Савельев В.С. (ред) 80 лекций по хирургии

Подождите немного. Документ загружается.

Хирургия панкреонекроза

Диагностика

Основные критерии своевременной диагностики

панкреатогенной инфекции, по нашим данным, за пос-

ледние годы не претерпели кардинальных изменений:

гипертермия свыше 37,8°С, парез желудочно-кишечно-

го тракта в сочетании с регидностью мышц передней

брюшной стенки, лейкоцитоз более 12 х 10

/л и лейко-

цитарный индекс интоксикации, превышающий 6 еди-

ниц, тяжесть состояния больного по шкале APACHE II

более 12 баллов убедительно свидетельствуют в пользу

развития инфицированных форм панкреонекроза.

Использование систем-шкал,разработанных B.C. Са-

вельевым и В.И. Филиным, атак же систем Ranson,

APACHE II считаем настоятельно необходимым для

простой, выполнимой в реальном режиме времени, кор-

ректной оценки степени тяжести состояния больного

панкреонекрозом в динамике наблюдения за больным.

Наряду с обязательными методами обследования

больного панкреонекрозом (ультрасонография, видео-

лапароскопия) в программу дополнительного обследо-

вания должны быть включены:

• транскутанные пункции объемных жидкостных

образований, выполняемые под контролем ультра-

сонографии с последующим бактериологическим

исследованием биоматериала;

• определение в плазме крови больного концен-

трации прокальцитонина, являющегося универ-

сальным биохимическим маркером выраженности

системной воспалительной реакции и тяжести

бактериальной инфекции.

Учитывая известные трудности дифференциаль-

ной диагностики стерильного и инфицированного

некротического процесса с использованием комплек-

са методов лабораторной и инструментальной диа-

гностики, прокальцитониновый тест является высо-

кочувствительным лабораторным методом в решении

этих злободневных диагностических проблем. Так,

концентрация прокальцитонина более 1,8 нг/мл при

двух последовательных ежедневных исследованиях

в сочетании с клиническими, лабораторными и

инструментальными признаками свидетельствует о

достоверном развитии панкреатогенной инфекции, что

требует срочного хирургического лечения.

В отношении компьютерной диагностики следует

сказать о том, что этот метод пока еще не доступен

большинству хирургических учреждений. В связи с

этим мы придерживаемся мнения, что компьютерная

томография должна применяться в качестве допол-

нительного метода исследования по определенным

показаниям:

• отсутствие положительной динамики в состоянии

больного на фоне проводимого лечения;

• неадекватное дренирование имеющегося гной-

но-некротического очага или появление «новых»

очагов, топография которых требует уточнения

для выбора доступа и оптимального метода хирур-

гического лечения.

Транскутанную пункцию жидкостного образования

под контролем ультрасонографии и определение в

крови концентрации прокальцитонина рекомендуем е

качестве первоочередных диагностических меропри-

ятий при малейшем подозрении на эндогенное инфи-

цирование очагов некротической деструкции, а имен-

но— при ухудшении или отсутствии улучшения в

состоянии больного в динамике комплексного лечения,

о чем свидетельствуют сохраняющиеся или развивши-

еся симптомы системной воспалительной реакции и

полиорганных нарушений.

Лечение

На сегодняшний день незыблемым остается принцип

дифференцированного хирургического лечения пан-

креонекроза в доинфекционную фазу заболевания и

при развитии инфицированных форм. Если показания к

операции при инфицированных формах панкреонекро-

за не вызывают сомнений и в этом вопросе все хирурги

единодушны, то при отсутствии признаков инфицирова-

ния, говорящих о стерильном характере некротического

процесса, имеются противоречия. Они касаются показа-

ний, оптимальных сроков и режимов оперативного вме-

шательства, доступов, методов дренирующих операций

в забрюшинном пространстве и брюшной полости.

С учетом этих аспектов показанием к операции при

панкреонекрозе являются:

в инфицированный панкреонекроз и/или панкреа-

тогенный абсцесс, септическая флегмона забрю-

шинной клетчатки, гнойный перитонит;

• стойкая или прогрессирующая полиорганная дис-

функция/недостаточность, сохраняющиеся сим-

птомы системной воспалительной реакции неза-

висимо от факта инфицирования при проведении

компетентной базисной консервативной терапии.

Панкреатогенный (ферментативный, абактери-

альный) перитонит является показанием к лапа-

роскопической санации и дренированию брюшной

полости. Важно особо отметить, что факт инфициро-

вания некротических тканей является важным, но не

единственным показанием к операции. В тех ситуациях,

когда заболевание манифестирует развитием стойкой

системной воспалительной реакции, дыхательной, мио-

451

Абдоминальная хирургия

кардиальной и почечной недостаточности, сопровож-

дается развитием шока, особенно в ранние сроки забо-

левания, а данные клинических, лабораторных и инс-

трументальных методов исследования свидетельствуют

в пользу развития распространенного некроза в ПЖ, ЗК

и БП и не представляют убедительной информации об

инфицировании, промедление с оперативным лечением

считаем неоправданным. Такая тактика обоснована

теми фактами, что распространенные формы стериль-

ного панкреонекроза при отсутствии их инфицирова-

ния, являются мощным генератором неконтролируемого

синтеза про- и антивоспалительных медиаторов вос-

паления, инициирующих и поддерживающих выражен-

ную воспалительную реакцию, панкреатогенный шок и

полиорганную недостаточность. Безусловно, что при

развитии гиподинамической фазы шока, прогрессирую-

щей почечной недостаточности абсолютных показаний

к широкой лапаротомии нет. В такой ситуации преиму-

щество должны получить методы лапароскопического

дренирования брюшной полости, транскутанных вмеша-

тельств под контролем ультрасонографии, лапаротомии

из мини-доступов в сочетании с активными средствами

детоксикации. Абсолютный отказ от представленных

методик хирургического лечения в этих наблюдениях в

угоду общеизвестным представлениям, что большинс-

тво больных со стерильным панкреонекрозом успешно

выздоравливают при проведении только консерватив-

ных мероприятий, по нашему мнению, является необос-

нованным заблуждением.

Важную роль в объективизации показаний к опера-

ции играет использование интегральных шкал оценки

тяжести состояния больного с деструктивным панкре-

атитом. Использование этих систем-шкал позволяет

еще раз убедить себя и коллег в правильности приня-

того решения, а предполагаемую операцию выполнить

в соответствии со степенью тяжести состояния боль-

ного.

Основной задачей первой операции является

мобилизация всех очагов некротической деструк-

ции в забрюшинном пространстве (декомпрессия),

полноценная некр- или секвестрэктомия, отграни-

чение (компартаментализация) всех некротических

зон от свободной брюшной полости, обеспечение

адекватного оттока экссудата (дренирование) с пла-

нированием последующего вмешательства в опре-

деленные сроки. Нам представляется, что настойчивое

стремление удалить одномоментно, на одной операции

все некротические ткани, даже прибегая к резекции

ПЖ, не имеет ни теоретического, ни практического

обоснования. 06 этом четко свидетельствует истори-

ческий опыт, когда при выполнении геми- и панкреатэк-

томий летальность превышала 50%. Большая по объему

операция может быть выполнена спустя несколько

суток (24—48—72 ч) после первой операции, когда сте-

пень тяжести состояния больного будет сколько-нибудь

сопоставима с тяжестью внутрибрюшного воспалитель-

но-некротического процесса.

Хирургические доступы представлены классически-

ми вариантами: срединная или двухподреберная лапа-

ротомия. Срединная лапаротомия может быть дополнена

синхронной люмботомией, что определяется локализа-

цией и характером поражения ЗК. Необходимо отметить

что, несмотря на травматичность двухподреберного

доступа, его основным преимуществом является тех-

ническое «удобство» мобилизации флангов ободочной

кишки и «свобода» манипуляций в таких менее доступ-

ных областях ЗК, как парапанкреатическая клетчатка в

зоне хвоста ПЖ, параколон слева у больных с ожирени-

ем, выраженным парезом ободочной кишки.

Техническое решение этапа некрсеквестрэктомии

однотипно и предполагаетее выполнение в максимально

возможном объеме с сохранением естественных отгра-

ничивающих структур — брюшины мезентериального

синуса и брыжейки ободочной кишки. Особое значение

необходимо придавать мобилизации соответствующих

сегментов ободочной кишки по латеральному контуру и

выбору метода дренирующих операций в забрюшинном

пространстве, т.к. избранный уже на первой операции

метод дренирования существенно определяет выбор

режима оперативной тактики.

В настоящее время используют три основных метода

дренирующих операций при панкреонекрозе, которые

обеспечивают различные условия для дренирования ЗК

и БП в зависимости от распространенности, глубины и

характера поражения ПЖ, ЗК и БП.

Предлагаемые методы дренирующих операций

включают определенные технические способы наруж-

ного дренирования различных отделов забрюшинной

клетчатки и брюшной полости, что обязательно пред-

полагает выбор определенных тактических режимов

повторных вмешательств:

• программируемых ревизий и санаций всех зон

некротической деструкции и инфицирования в

различных отделах забрюшинного пространства

(«по программе»), проводимых в соответствии

с интраоперационными находками и тяжестью

состояния больного в разном объеме и временном

интервале;

• неотложных и вынужденных повторных вмеша-

тельств («по требованию») вследствие имеющихся

и/или развившихся осложнений (продолжающа-

яся секвестрация, неадекватное дренирование,

452

Хирургия поннреоиекроза

кровотечение и т.д.) в динамике патоморфологи-

ческой трансформации зон некроза/инфекции в

ЗКи БП.

Методы дренирующих операций забрюшинного про-

странства при ланкреонекрозе классифицируют следу-

ющим образом: 1) «закрытый»; 2) «открытый»; 3) «по-

луоткрытый». Основным критерием выбора метода дре-

нирующих операций является четкая и своевременная

верификация распространенности и факта инфицирова-

ния некротических тканей в ПЖ, ЗК и БП.

«Закрытый» метод дренирующих операций, полу-

чивший свое развитие и утверждение в 1980—1990 гг.

прошедшего столетия, включает активное дрениро-

вание ЗК и БП в условиях анатомической целостнос-

ти полости сальниковой сумки и брюшной полости.

Техническое решение этого метода обеспечено имп-

лантацией нескольких многоканальных силиконовых

дренажных конструкций для введения антисептических

растворов фракционно или капельно в очаг некроти-

ческой деструкции (инфекции) с постоянной актив-

ной аспирацией. «Закрытый» метод дренирования

предполагает выполнение повторных вмешательств

только «по требованию», в которых нуждается 30—

40% больных панкреонекрозом. Контроль за очагом

деструкции/инфекции и функцией дренажей осущест-

вляется по результатам клинико-лабораторных, ультра-

звуковых, КТ-данных, «жесткой» и «мягкой» видеоопти-

ческой техники, фистулографии.

Современная модификация «закрытого» метода дре-

нирования предполагает применение вариантов лапа-

роскопической «закрытой» оментобурсоскопии и сана-

ции полости сальниковой сумки и различных отделов

забрюшинной клетчатки. С использованием лапароско-

пической техники выполняют лапароскопию, декомп-

рессию желчного пузыря, санацию и «закрытое» дрени-

рование брюшной полости. В последующем с использо-

ванием специально разработанного инструментария из

мини-лапаротомного доступа осуществляют осмотр ПЖ,

парапанкреатической клетчатки, некр- или секвестрэк-

томию в полном объеме и формируют панкреатооменто-

бурсостостому. Начиная с 3—5-го дня после предыду-

щей операции с интервалом 1—3 сут, выполняют про-

граммируемую этапную санацию. В межоперативном

периоде проводят «закрытый» лаваж полости сальни-

ковой сумки и забрюшинной клетчатки. Технический

прогресс позволяет применять методы эндоскопическо-

го дренирования и санации забрюшинного пространс-

тва через поясничный внебрюшинный доступы. Все

большее распространение получают малоинвазивные

хирургические методы транскутанного пункционного

дренирования различных отделов ЗК, желчного пузыря

под контролем ультрасонографии и КТ. Апробированные

в клинической практике малоинвазивные вмешатель-

ства легко выполнимы, малотравматичны и эффектив-

ны при обоснованном показании и соблюдении мето-

дологии. При неэффективности вышеперечисленных

методов дренирования при ланкреонекрозе показана

лапаротомия.

Методы «открытого/полуоткрытого» хирургического

лечения получили свое развитие в начале 1980-х го-

дов и в течение последующих десятилетий постоянно

совершенствовались.

Основными показаниями к «открытому/полуоткры-

тому» методу дренирования забрюшинного пространс-

тва являются:

ш распространенные, крупномасштабные формы

панкреонекроза в сочетании с поражением раз-

личных отделов забрюшинной клетчатки;

• инфицированный панкреонекроз и/или панкреа-

тогенный абсцесс в сочетании с крупноочаговы-

ми формами инфицированного панкреонекроза,

предполагающими продолжительную во времени

и по масштабу секвестрацию.

«Открытый» метод дренирующих операций при

ланкреонекрозе предполагает выполнение про-

граммируемых ревизий и санаций забрюшинного

пространства и имеет два основных варианта тех-

нических решений, определяемых преимущественным

масштабом и характером поражения ЗК и БП:

• панкреатооментобурсостомия + люмботомия;

• панкреатооментобурсостомия +лапаростомия.

Показанием к панкреатооментобурсостомии + люм-

ботомии является инфицированный и стерильный рас-

пространенный панкреонекроз в сочетании с некроти-

ческим поражением парапанкреатической, параколиче-

ской и тазовой клетчатки. Панкреатооментобурсостома

может включать фиксацию фрагментов желудочно-

ободочной связки к париетальной брюшине в верхней

трети лапаротомной раны по типу марсупиализации и

дренирование всех зон некроза/инфекции дренажами

Пенроза в комбинации с многопросветными трубчатыми

конструкциями. Дренаж Пенроза, именуемый в отечес-

твенной литературе как «резиново-марлевый тампон»,

пропитывают антисептиками и мазями на водораство-

римой основе. Такое техническое решение хирурги-

ческого вмешательства обеспечивает в последующем

беспрепятственный доступ к этим зонам и выполнение

этапных некр- или секвестрэктомий в программируе-

мом режиме с интервалом 48—72 ч в зависимости от

интраоперационных данных и интегральной тяжести

состояния больного. Этапная замена дренажей Пенроза

позволяет устранить их существенный недостаток, свя-

453

Абдоминальная хирургия

занныи с кратковременной дренажной функцией и

экзогенным (ре)инфицированием. По мере очищения ЗК

от некрозов, секвестров и детрита, уменьшения очага

деструкции до минимальных размеров, при появлении

грануляционной ткани показан переход к «закрытому»

методу дренирования.

При развитии распространенного гнойного перито-

нита и крайней степени тяжести состояния больного,

при распространенном инфицированном панкреонекро-

зе в сочетании с обширным поражением ЗК, тяжелым

сепсисом, септическим шоком показана лапаростомия с

последующим проведением программируемых некр- и

секвестрэктомий и санаций забрюшинной клетчатки,

брюшной полости через 12—48 ч.

«Полуоткрытый» метод дренирования, известный с

1960-х годов, при панкреонекрозе предполагает уста-

новку трубчатых многопросветных дренажных конс-

трукций в комбинации с дренажем Пенроза. В этих

условиях лапаротомную рану ушивают послойно, а ком-

бинированную конструкцию дренажей выводят через

широкую контрапертуру в пояснично-боковых отделах

живота (люмботомия). Такого рода операции получи-

ли название «традиционных», когда смена дренажных

конструкций, как правило, отсрочена на 5—7 суток. При

крупномасштабном некрозе и секвестрации, сложной

топографии формируемых каналов зачастую создают-

ся условия для неадекватного дренирования очагов

некроза/инфекции и повторные операции у 30—40%

больных выполняют с опозданием во времени в режиме

«по требованию». Поэтому для предупреждения этих

осложнений потенциал дренирования забрюшинной

клетчатки можно повысить, если производить адек-

ватную замену дренажей в режиме «по программе», не

реже чем через 48—72 ч, пропитывать дренаж Пенроза

антисептическими растворами, совмещать с сорбен-

тами или мазями на водорастворимой основе. Уже в

1980—1990 гг. реализация адекватной хирургической

тактики в условиях «полуоткрытого» метода наружного

дренирования при панкреонекрозе была достигнута

при использовании только программируемого режима

оперативных вмешательств с использованием преиму-

ществ малоинвазивных эндоскопических вмешательств.

Режим «по требованию» в этой ситуации признан неэф-

фективным, не имеющим ни теоретического, ни практи-

ческого обоснования.

Эти рекомендации подтверждаются данными систе-

матизированного литературного анализа, показавшего,

что в условиях применения «традиционных» методов

хирургического лечения инфицированных форм пан-

креонекроза летальность максимальная и превышает

40%. Вместе с тем при «открытом» методе дренирова-

ния летальность снижена в два раза и существенно не

отличается от таковой при использовании «закрытых»

дренирующих операций при инфицированных формах

панкреонекроза. Успех хирургического лечения пан-

креонекроза во многом определяется адекватностью

этапа(ов) некр- и секвестрэктомий и последующего уст-

ранения резидуальных и реккурентных очагов некроза

и инфицирования, что практически зависит от техни-

ческого решения и обеспечения определенного метода

дренирующей операции в забрюшинной пространстве.

Так при «открытом» дренировании забрюшинной клет-

чатки адекватность вмешательства гарантирована пла-

номерными ревизиями и некр- или секвестрэктомиями.

При «закрытых» дренирующих операциях их эффектив-

ность достигается активным лаважем-санацией ЗК, при-

влечением методов точной и ранней инструментальной

диагностики (ультрасонография, КТ, видеолапароско-

пия, фистулография) резидуальных очагов деструкции

и инфицирования, а также своевременным выполнени-

ем релапаротомий, повторных дренирований различных

отделов забрюшинной клетчатки «по требованию».

Не случайно средние сроки госпитализации (60 сут.)

и длительности пребывания в отделении интенсивной

терапии (30 сут.) эквивалентны при различных такти-

ческих подходах.

Таким образом, представленные методы хирур-

гического лечения панкреонекроза не являют-

ся конкурирующими, так как при обоснованных

показаниях и соблюдении методологии призваны

обеспечить адекватную санацию всех зон некроти-

ческой деструкции и панкреатогенной инфекции.

Перспективным направлением научно-практических

исследований является сравнительная оценка эффек-

тивности различных методов хирургического лечения,

втом числе и с использованием малоинвазивных тех-

нологий, которая должна быть построена на принципах

доказательной медицины.

В заключение отметим, что составляющие «хирур-

гического успеха» ведения больных панкреонекрозом

должны включать и такой немаловажный фактор, как

лечение в специализированных хирургических центрах,

•имеющих определенный опыт, квалифицированных спе-

циалистов и соответствующее оснащение.

Литература

1. Вашетко Р.В., Толстой А.Д., Курыгин А.А., Стойко Ю.М., Крас-

норогов В. Б. Острый панкреатит и травмы поджелудочной

железы. СПб., 2000, 309 с.

2. Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград,

2000, 327 с.

454

Хирургия паннреонекроза

j Нестеренко Ю.А., Лищенко А.Н., Михайлусов Ю.А. Гнойно-

некротические осложнения острого панкреатита. М., МЗ

рф,

1998,

170 с.

4. Савельев B.C., Гельфанд В.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З.,

Орлов Б.Б., Цыденжапов Е.Ц. Оптимизация лечения пан-

нреонекроза— роль активной хирургической тактики

и рациональной антибактериальной терапии / Анналы

хирургии, 2000, № 2, с. 12—16.

5. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич

С.З., Сергеева Н.А., Бражник Т.Б., Саганов В.П. Роль прокаль-

цитониноеого

теста

диагностике

оценке

тяжести

инфицированных форм панкреонекроза/ Анналы хирургии,

2001, № 4, с. 44—49.

6 Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З.,

Цыденжапов Е.Ц., Орлов Б.Б. Панкреонекроз — актуальные

вопросы классификации, диагностики и лечения/ Consilium

medicum, 2000, /V? 7, с. 293—298.

7. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурне-

вич С.З., Орлов Б.Б., Саганов В.П. Клинико-морфо-

логическая характеристика панкреонекроза в свете

хирургического лечения / Анналы хирургии. 2001, № 3,

с. 58—62.

8. Филимонов МЛ., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Орлов Б.Б.,

Цыденжапов Е.Ц.. Острый панкреатит. Пособие для врачей

(под ред. академика РАН. и РАМН B.C. Савельева). М., 2000,

с. 59.

9. Pancreatic Diseases. Ed. Jonson СМ., Imrie C.W. Springer.

1999, p. 1—253,

10. Tellado J.M., Christou N.V. Intra-abdominal infections. Madrid,

«Harcourt» 2000. p. 219—246,

455

СПАЕЧНАЯ БОЛЕЗНЬ БРЮШИНЫ

В.В. Плечев, В.М. Тимербулатов, П.Г. Корнилове

Спаечная болезнь брюшины (СББ) остается одной из

сложных и до конца не решенных проблем абдоминальной

хирургии. Значимость ее растет в связи с постоянным уве-

личением числа и объема операций на органах брюшной

полости и забрюшинного пространства. Частота реци-

дива болезни достигает порой 60—70%, а острая спаеч-

ная кишечная непроходимость (ОСКН) занимает первое

место среди других форм непроходимости кишечника.

Профилактика и лечение спаечной болезни, особенно в

случаях неоднократного рецидива, а также сочетания ее

с послеоперационными вентральными грыжами (ПВГ),

представляются в клинической практике также весьма

сложной задачей, что связано в первую очередь с тяжес-

тью и многоликостью самого заболевания и отсутствием

надежных методов предупреждения рецидивов. Об акту-

альности проблемы в целом свидетельствует и тот факт,

что в США ежегодно по поводу спаечной болезни госпита-

лизируется до 300 000 больных, при этом затраты только

на лечение составляют более 1 млрд долларов. И это в той

стране, где спаечная болезнь брюшины долгое время не

признавалась как отдельная нозология.

Несмотря на повышенный интерес к этой проблеме,

до настоящего времени продолжает просматриваться

тенденция, даже среди ведущих клиник страны, опери-

ровать этих больных только в случае возникновения у

них острой спаечной кишечной непроходимости (ОСКН).

При других формах болезни зачастую придерживаются

консервативной тактики лечения и, купируя болевой

приступ, отказываются от дальнейшего обследования

и планового оперативного лечения их, считая это бес-

перспективным. Однако после выписки продолжаются

неоднократные поступления этих больных в различные

лечебные учреждения с развитием стойкой инвалиди-

зации. С другой стороны, недостаточное обследование

больных, проходящих под маркой СББ, зачастую приводит

к диагностическим ошибкам, даже при явной органичес-

кой патологии органов желудочно-кишечного тракта, не

связанной со спаечным процессом. Имеет место неоправ-

данный отказ хирургов от тщательной ревизии брюшной

полости и разъединения спаечных сращений, в том числе

при герниопластике у больных ПВГ, ограничиваясь мани-

пуляциями только в зоне грыжевого дефекта, порой даже

без вскрытия грыжевого мешка, хотя известно, что ПВГ

сочетаются со спаечной болезнью в 75—90% случаев и

даже при адекг-атно выполненном грыжесечении каждый

шестой больной оперируется повторно по поводу ОСКН в

ближайшие 5 лет.

Брюшинные спайки в медицине известны более 200

лет. Одним из первых сообщений о спаечных процессах

брюшной полости является работа выдающегося англий-

ского анатома и хирурга Дж. Пунтера, в которой описаны

3 случая спаек брюшной полости после ранений живота

(«Кровь, воспаление и огнестрельные раны», 1793). Он

же указал на наличие вещества, скрепляющего петли

кишечника— клейковину (фибрин). Впервые в отечест-

венной литературе о внутрибрюшинных сращениях упо-

минает В.П. Добровольский в 1838 г. Значительно позже,

в 1870 г. Г.М. Минх представил более подробное описа-

ние спаек брюшной полости. Ввиду малочисленности

наблюдений в то время не могли ставиться конкрет-

ные задачи по лечению и предупреждению брюшинных

спаек. Этот период может быть назван первым этапом в

изучении данной патологии.

Второй этап связан с деятельностью известных гине-

кологов Koltenbach (1874), Wels (1878) и Martin (1888).

Эти авторы, имея опыт выполнения сотен чрезбрюшин-

но произведенных гинекологических операций, обра-

тили внимание на образование послеоперационных

брюшинных спаек. Например, Wells на первую тысячу

чревосечений наблюдал 11 случаев непроходимости

кишечника спаечного происхождения. Для развития

учения о хирургическом лечении спаечной болезни

брюшины имел большое значение гинекологический

конгресс (1886), на котором вопросы «внутрибрюшин-

ного сращения» были актуальной темой.

Большой вклад в изучение проблемы спаечной

формы непроходимости кишечника был внесен отечест-

венными учеными И.Н. Оболенским (1895), Д. Нольчини

(1898), А. Своехотовым (1900), Э.Я. Кутинским (1901) и

Г.Р. Цейдлером (1904). Крупным обобщением в этой облас-

ти явилась монография В.Г. Цеге-фон-Мантейфеля, вышед-

шая в 1913 г. В ней впервые былоуказано на необходимость

обязательного устранения механического препятствия при

спаечных формах непроходимости кишечника.

Во второй половине XX века издан ряд ценных

отечественных монографий (Чухриенко Д.П., 1958;

Щекотов Г.М., 1966; Альтшуль А.С, 1962; Петров В.И.,

1964; Норенберг-Чарквиани Л.Е., 1969) по непроходи-

мости кишечника, в которых нашли отражение некото-

рые вопросы спаечной ее формы. Между тем интересы

456

Спаечная болезнь брюшины

практической хирургии заставили обратить внимание

ученых на чрезвычайную актуальность проблемы спа-

ечной болезни брюшины. Во многом результатом этого

явились монографии К.С. Симоняна (1966), Н.И. Блинова

(1968), Д.П. Чухриенко, И.С. Белого и В.Л. Бондаренко

(1972), Н.Г. Гагауллина (1975), Р.А. Женчевского (1989),

в которых на основании экспериментальных исследо-

ваний и собственных наблюдений освещаются вопросы

этиологии и патогенеза, клиники и диагностики, лечения

и профилактики спаечной болезни брюшины. Ценность

этих работ для практического врача неоспорима. Однако

ряд положений, приведенных в них, в настоящее время

требуют пересмотра, иного толкования и решения.

Клиника госпитальной хирургии Башкирского госу-

дарственного медицинского университета около 40 лет

активно занимается вопросами лечения больных СББ.

В 1976 году на базе клиники создан Республиканский

центр по лечению этих больных, а с 1996 года функциони-

рует Российский Федеральный центр пластической абдо-

минальной хирургии, где проводится целенаправленное

изучение вопросов патогенеза, диагностики, лечения

и реабилитации больных спаечной болезнью. По мере

накопления клинического опыта, изучения особенностей

различных форм СББ было обращено внимание на нали-

чие закономерностей в течении данного заболевания, не

нашедших отражения в литературе и не имеющих четких

объяснений с позиций традиционных представлений о

генезе болезни. Дальнейшее изложение материала явля-

ется результатом многолетнего опыта лечения более 4000

больных спаечной болезнью брюшины. Конечно, многие

положения нельзя считать догмой, и они могут носить

дискуссионный характер, однако они базируются на пов-

седневном лечебном опыте, многочисленных экспери-

ментальных и клинических исследованиях, выполненных

на протяжении нескольких последних десятилетий.

Из всего обилия классификаций патоморфоло-

гии спаек, мы считаем наиболее приемлемой клас-

сификацию, в основе которой лежат понятия, введен-

ные Д.Н. Балаценко: 1) паутинно-пленчатые спайки,

2) плоскостные, 3) тяжевые, 4) смешанные формы

брюшинных спаек.

По клиническому течению болезни в тече-

ние многих лет в клинике принята классификация

Н.Г. Гатауллина (1967).

1. Латентная форма. Спайки длительное время

не проявляют себя клинически. Продолжительность

латентного периода болезни может варьировать и свя-

зана с состоянием компенсаторных возможностей орга-

нов, вовлеченных в спаечный процесс. В последующем

брюшинные спайки проявляют себя в виде одной из

ниженазванных форм.

IS &0 лскиий по хирургии

2. Спаечная болезнь с преобладанием болевого

синдрома — наиболее распространенная форма. Боли

могут сопровождаться различного рода дискинезиями

кишечника, чаще носят тупой характер, усиливаются

при физической нагрузке, погрешностях в диете, порой

протекают по типу спастических болей.

3. Спаечная болезнь с преобладанием желу-

дочно-кишечного дискомфорта. Для данной формы

характерны дистонические расстройства со стороны

желудочно-кишечного тракта— в виде нарушения

аппетита, вздутия кишечника, чаще после пищевой

нагрузки, тошноты, рвоты, расстройства стула, как пра-

вило, запоры. Болевые ощущения не постоянны и появ-

ляются на высоте вздутия.

4. Спаечная непроходимость кишечника. Данная

форма болезни, как правило, возникает остро, внезап-

но, с характерной симптоматикой острой кишечной

непроходимости и является неизбежным завершением

одной из вышеуказанных форм. Относительно редко ее

удается купировать консервативными мероприятиями;

как правило, данная форма болезни требует экстренно-

го хирургического вмешательства.

Патогенез

Следует напомнить основные причины, приводящие

к развитию спаечной болезни брюшины, т.к., на наш

взгляд, это имеет не только академический интерес, но

и большое практическое значение, особенно для начи-

нающих хирургов.

Ведущими моментами являются: механические пов-

реждения брюшины в результате продолжительной,

а порой травматичной операции; влияние химических

агентов, физические повреждения мезотелия во время

операции; охлаждение, перегревание и высушивание

брюшины; наличие инородных тел в брюшной полости,

даже грубый шовный материал, салфетки, дренажи;

кровоизлияние в брюшную полость; инфекция; нали-

чие десерозированных участков брюшины; ишемия и

некробиотические изменения тканей; послеоперацион-

ный парез кишечника. Поэтому вполне понятно, что чем

больше сочетаний указанных факторов имеет место во

время операции, тем больше вероятность возникнове-

ния спаечных сращений в брюшной полости.

Применяемые в настоящее время методы первичной

профилактики образования спаек, направленные на

устранение вышеназванных факторов, не всегда дают

желаемый результат. В патогенезе же СББ, обусловлен-

ной уже развившимся спаечным процессом в брюшной

полости, много неясных и неучтенных моментов при

большом многообразии клинических проявлений.

457

Абдоминальная хирургия

Сложность определения ведущего патогенетиче-

ского звена ставит врачей в тупик перед выбором

метода лечения и порождает неуверенность в плановой

хирургической санации этих больных. Возникновение

различных симптомокомллексов болезни принято объ-

яснять в основном обширностью спаечного процесса,

его локализацией и деформацией кишечной трубки.

Логическим подтверждением для клиницистов данной

гипотезы в генезе СББ является развитие ОСКН по типу

механической непроходимости.

Результаты экспериментальных исследований, целе-

направленного клинико-рентгенологического обследо-

вания более 500 больных, сопоставление полученных

данных с операционными находками, интраоперацион-

ными исследованиями микроциркуляции с применением

радиоизотопного, люминесцентного, гистологического и

других методов, а также гистологическое и гистохимичес-

кое изучение кишечной стенки позволяют, на наш взгляд,

расширить понимание патогенеза спаечной болезни.

1. Не следует умалять роль механического факто-

ра в генезе СББ с развитием деформации кишечной

трубки, образованием двустволок и осевых ротаций.

В начальных стадиях болезни гипермоторику супрас-

тенотических отделов необходимо рассматривать как

компенсаторный временный механизм с развитием в

дальнейшем декомпенсации и признаков хронической

кишечной непроходимости.

2. Тракционный болевой фактор обуславливает реф-

лекторный спазм сосудов стенки близлежащей кишки,

приводящий в короткие сроки к органическим измене-

ниям сосудистой стенки, а также морфофункциональным

нарушениям сегмента кишечника. Возникший в результа-

те этого энтерит вначале протекает по гипермоторному

типу. По мере истощения нервно-мышечного аппарата на

фоне прогрессирующего ухудшения микроциркуляции

нарастают явления гипотонии с эпизодами псевдоилеу-

са и нарушениями резорбтивно-секреторной функции.

В некоторых случаях ишемия может приводить к образо-

ванию вторичных рубцовых стенозов кишки.

3. Хроническая лигатурная инфекция в послеопе-

рационном рубце нашими исследованиями обнаружена

в 74,5% случаев. Имеющееся лимфогенное сообщение

слоев передней брюшной стенки с забрюшинными про-

странствами и корнем брыжейки дополняется вновь

образованными лимфатическими сосудами висцеро-

париетальных спаек. Это является одним из ведущих

механизмов возникновения мезаденита у 3/4 больных,

ускоряющего и поддерживающего, в свою очередь, раз-

витие энтерита. В ряде случаев такой мезаденит может

являться самостоятельной причиной энтерита и стой-

ких необъяснимых болей в животе.

4. Хронический энтерит, независимо от его природы,

более чем у 50% больных приводит к возникновению

синдрома раздраженной толстой кишки (СРТК), харак-

терным для которого при СББ является быстрое разви-

тие декомпенсации толстой кишки, гипотонии и миоген-

ной дилатации. Поэтому возникновение у этих больных

приступов толстокишечного псевдоилеуса также можно

считать закономерным. Гипотония правого фланга толс-

той кишки приводит у большинства больных к недоста-

точности баугиневой заслонки и развитию вторичного

рефлюксэнтерита.

5. Развивающаяся декомпенсация по гипотоничес-

кому типу как тонкой, так и толстой кишки неизбежно

влечет за собой повышение внутрикишечного давления,

что еще больше усугубляет нарушение интрамурально-

го кровообращения и замыкает «порочный» круг.

Исходя из вышеизложенного, очевидно, что свое-

временная диагностика и определение ведущего пато-

генетического звена в течении болезни определяют

правильность выбора дальнейшей тактики. Наиболее

эффективным направлением представляется плановая

хирургическая санация этих больных до наступления

декомпенсации желудочно-кишечного тракта.

Клиника и диагностика

Многообразие клинических симптомов у больных

спаечной болезнью зависит от различных факторов,

ведущими из которых принято считать локализацию

и обширность процесса, а также состояние компен-

саторно-приспособительных реакций организма. На

основе клинико-экспериментальных исследований и

установленных параллелей с операционными наход-

ками, мы сочли целесообразным несколько расширить

и детализировать классификацию Н.Г. Гатауллина в

плане ведущих патогенетических комплексов, наиболее

характерных для каждой формы болезни. Это позволит

практическим врачам при наличии той или иной формы

проявления СББ более четко и целенаправленно про-

водить обследование, выбирать оптимальный метод

лечения и объем хирургического пособия.

Клиническая классификация спаечной

болезни брюшины

• I. Латентная форма.

• II. Болевая форма: синдром большого сальника;

патологическая фиксация тонкой кишки с раз-

витием рефлекторного энтерита (спастическая

фаза); синдром раздраженной толстой кишки —

спастическая фаза.

458

Спаечная бопеть брюшины

т III. Желудочно-кишечный дискомфорт: абдоми-

нально-ишемическая форма с явлениями тонко-

кишечного псевдоилеуса; синдром раздраженной

толстой кишки; атоническая фаза; функциональ-

ный долихоколон с развитием толстокишечного

псевдоилеуса; вторичный рефлюкс-энтерит.

• IV. Хроническая рецидивирующая кишечная непро-

ходимость: субкомпенсированный стеноз тонкой

кишки; спаечная деформация толстой кишки.

• V. Острая спаечная кишечная непроходимость.

• VI. Послеоперационные вентральные грыжи в

сочетании с одной из форм болезни.

Несмотря на то что данная классификация, на наш

взгляд, достаточно полно отражает основные причи-

ны проявления симптомокомплексов и форм болезни,

в клинической практике чаще имеет место сочетание

нескольких патогенетических звеньев.

Следует отметить, что при всех формах спаечной

болезни имеют место нарушения интрамурального кро-

вообращения, значительно ускоряющие декомпенсацию

органа и создающие неблагоприятный фон при любом

методе лечения.

Наличие в анамнезе перенесенных операций, пос-

леоперационного рубца на передней брюшной стенке в

сочетании с вышеуказанной симптоматикой дает возмож-

ность заподозрить спаечную болезнь. Перед врачом при

обследовании таких больных стоят три основные задачи:

1. Провести дифференциальную диагностику с

другими заболеваниями органов брюшной полости и

забрюшинного пространства.

2. С помощью комплексного рентгенологического

обследования установить факт наличия спаечного про-

цесса в брюшной полости.

3. Определить ведущее патогенетическое звено и

выработать тактику дальнейшего консервативного или

хирургического лечения.

Весь комплекс обследования необходимо сплани-

ровать таким образом, чтобы с помощью современных

лабораторных и инструментальных методов по возмож-

ности одновременно решать несколько задач. Гастро-

дуоденофиброскопия, ультразвуковое исследование,

фиброколоноскопия, электроэнтерография и другие

методики дают возможность выявить сопутствующую

патологию и перейти к основному этапу диагностики.

Использование ультразвукового исследования (УЗИ)

для диагностики СББ может рассматриваться как начальный

этап исследования, помогающий ориентироваться в оценке

состояния желудочно-кишечного тракта. Диагностическая

ценность метода в этом плане достигает 92%.

Пневмопариетография на фоне искусственного

пневмоперитонеума, двойного и тройного контрасти-

рования кишечника позволяет обнаружить фиксацию

тонкой кишки, большого сальника, желудка к передней

и боковым стенкам брюшной полости (рис. 1).

Рис. 1. Пневмоперитонеограмма больного спаечной болезнью

брюшины

Проведением пассажа бариевой взвеси по кишеч-

нику при наличии межпетельных спаек выявляются

необычное расположение петель, их деформация,

ограничение смещаемости, неравномерность просвета,

зазубренность контуров кишки, угловая деформация,

сближение стенок с затрудненным их разъединением,

образование конгломератов. Замедленный пассаж конт-

растной массы может являться признаком нарушения

проходимости кишечной трубки. Однако в клинике у

многих больных имеет место ускоренный пассаж бария

до слепой кишки, что связано, по-видимому, с хрони-

ческим энтеритом и является косвенным его рентгено-

логическим признаком. Кроме того, обычная методика

пассажа недостаточно информативна для диагностики

субкомпенсированных стенозов тонкой кишки. Это свя-

зано прежде всего с тем, что жидкая контрастная взвесь

легко преодолевает участки даже выраженного суже-

ния, благодаря компенсаторной избыточности моторной

активности супрастенотических отделов кишки, особен-

но в начальную компенсаторную стадию болезни, а воз-

никающие наслоения контрастированных петель друг на

друга могут значительно затруднять диагностику.

В нашей клинике разработан способ диагностики

стенозов тонкой кишки, применяемый у пациентов с

симптоматикой частичной кишечной непроходимости,

который может быть использован и для дифференци-

ального диагностирования с тонкокишечным псевдо-

илеусом. После подготовки кишечника больной выпи-

вает натощак 100 мл жидкой бариевой взвеси, вместе

с которой проглатывает желатино-бариевую капсулу

диаметром 10 мм, что соответствует половине просвета

нормально функционирующей тонкой кишки. Через 2,

4 и при необходимости через 6 часов производится

459

Абдоминальная хирургия

рентгеноконтроль и по отставанию (задержке) про-

движения капсулы от контрастной взвеси констати-

руется наличие стеноза тонкой кишки (рис. 2). При

отсутствии органических причин, препятствующих пас-

сажу, капсула продвигается в составе бариевой взве-

си. Информативность данной методики подтверждена

операционными находками в виде резких деформаций

с нарушением проходимости кишечной трубки более

чем на половину ее просвета.

Рис. 2. Рентгенограмма пассажа рентгеноконтрастной капсу-

лы и бариевой взвеси по кишечнику

При нарушенном пассаже капсулы, наличии боле-

вого синдрома и эпизодов псевдоилеуса, связанных с

пищевой нагрузкой, требуется обследование с целью

выяснения роли сосудистого компонента в генезе

указанного симптомокомплекса. Нитроглицериновый

тест, широко применяемый для дифференциальной

диагностики абдоминально-ишемического синдро-

ма, в данном случае недостаточно информативен, т.к.

кратковременность действия препарата (20 мин) не

позволяет провести функциональную пробу на протя-

жении всего периода тонкокишечного пищеварения.

С этой целью нами широко применяется компламин

(ксантинола никотинат) в дозе 0,3 г вместе с приемом

пищи. Препарат, как показали эксперименты, обладает

наиболее стабильным и стойким (2 часа) брыжеечным

вазодилататорным эффектом. В случае купирования

болей и вздутия живота на высоте пищеварения можно

говорить о роли нарушения интрамурального кровооб-

ращения в генезе энтеральной недостаточности и про-

водить коррекцию назначением этого же препарата по

1—2 таблетке 3 раза в день курсом до 10 дней.

Следующим важным этапом в диагностике является

оценка функционального состояния толстой кишки,

фазность изменения которого имеет свои клинические

проявления, включая спастические боли и явления

толстокишечного псевдоилеуса. Спастическая фаза

СРТК кратковременна и, как правило, довольно быст-

ро переходит в дистоническую и атоническую фазы.

В эту стадию болезни прием спазмолитиков приводит

к относительной нормализации клинической картины,

а применение медикаментозной терапии по методике,

разработанной в НИИ проктологии МЗ СССР, может зна-

чительно улучшить состояние больного.

Мы считаем целесообразным во всех случаях, когда

имеются нарушения стула и задержка газов, проводить

ирригографию, при которой можно объективно оценить

атоническую фазу СРТК с явлениями миогенной дила-

тации отдельных сегментов и развития функциональ-

ного долихоколона. Рентгенологическим признаком в

данном случае будет отсутствие сократимости или ее

снижение на отдельных участках после опорожнения

кишечника. Кроме того, ирригография дает возмож-

ность диагностировать недостаточность баугиневой

заслонки и рефлюкс-энтерит. Отказ от своевременного

лечения в эту стадию приводит к развитию морфоло-

гических изменений в стенке толстой кишки и значи-

тельно обостряет течение болезни. Известные способы

диагностики активности колита, основанные на изу-

чении степени экскреции растворимого белка через

кишечную стенку, трудоемки и требуют специальной

сложной методики. Нами для диагностики активности

колита для обоснования фазы заболевания предложен

и внедрен экспресс-метод.

Больному после очистительной клизмы однократно

парентерально (внутримышечно или внутривенно) вво-

дится антибиотик тетрациклинового ряда, обладающий

свойствами люминофора (тетрациклин, морфоциклин Б,

тетраолеан) в количестве 0,1—0,25 г. Через 1 час про-

изводится забор мазка марлевым шариком на палочке

из ректосигмоидного отдела кишки (можно во время

ректороманоскопии). Выбор времени забора исклю-

чает возможность попадания люминофора в составе

желчи или с пищевыми массами, даже при ускоренной

эвакуации, что составляет минимум 6—8 часов. Таким

образом, препарат в просвете толстой кишки в указан-

ные сроки может появиться только путем пропотевания

через патологически измененную слизистую. Осмотр

мазка проводится в темном помещении в лучах источ-

ника ультрафиолетового излучения. Наличие харак-

терного для данного препарата свечения говорит об

активности воспалительно-деструктивного процесса

кишечной стенки. Гистологические исследования био-

птатов у больных при свечении мазка подтвердили

объективность экспресс-метода.

Наличие положительного теста говорит о выражен-

ных морфофункциональных нарушениях толстой кишки

и диктует необходимость проведения всего комплекса

лекарственной терапии, в том числе в плане предопе-

460