Савельев В.С. (ред) 80 лекций по хирургии

Подождите немного. Документ загружается.

Опухоли легкого

5. Паратрахеальные (верхние и нижние).

6. Претрахеальные (ретрокавальные) и ретротрахе-

альные.

7. Передние средостенные (превенозные, преаорто-

каротидные).

8. Высокие средостенные (в зоне верхней апертуры

грудной клетки).

• III. Нижние средостенные узлы.

9. Нижние трахеобронхиальные (бифуркационные,

подкаринальные).

Ю.Параэзофагеальные.

11.Узлы легочной связки.

Существует закономерность и последовательность

лимфогенного регионарного метастазирования рака

правого и левого легких и их долей. В некоторых ситу-

ациях (ранее перенесенные воспалительные заболева-

ния) последовательность метастазирования нарушает-

ся, т.е. метастазы могут поражать лимфатические узлы

последующего этапа, минуя первоначальные группы

узлов («скачущий» вариант метастазирования), и по-

ражение метастазами узлов против тока лимфы (ретро-

градное метастазирование).

Гематогенные метастазы рака легкого локализуются

чаще всего в печени, головном мозге, костях и надпочеч-

никах. Быстрое и обильное метастазирование особенно

характерно для мелкоклеточного рака легкого и мало-

дифференцированной аденокарциномы.

Классификация рака легкого

по стадиям и в системе TNM

В настоящее время общеприняты Международные

классификации рака легкого по системе TNM (1997,

2002).

Т— первичная опухоль.

ТХ — недостаточно данных для оценки первичной

опухоли, наличие которой доказано только на основа-

нии выявления клеток рака в мокроте или в смыве из

бронхов. Рентгенологически и бронхоскопически опу-

холь не визуализируется;

ТО — первичная опухоль не определяется;

Tis — внутриэпителиальный (преинвазивный) рак

(carcinoma in situ);

Tl — микроинвазивный рак, или опухоль до 3 см в

наибольшем измерении, окруженная легочной тканью

или висцеральной плеврой, без поражения последней и

бронхоскопических признаков инвазии проксимальнее

долевого бронха;

Т2 — опухоль более 3 см в наибольшем измере-

нии, или распространяющаяся на главный бронх не

менее чем на 2 см от киля бифуркации трахеи (carina

trachealis), или прорастающая в висцеральную плевру,

или сопровождающаяся ателектазом, но не всего лег-

кого;

ТЗ — опухоль любого размера, непосредственно

распространяющаяся на грудную стенку, диафрагму,

медиастинальную плевру, перикард; или опухоль, рас-

пространяющаяся на главный бронх, менее чем на 2 см

от киля бифуркации трахеи, но без вовлечения послед-

него, или опухоль с ателектазом всего легкого;

Т4 — опухоль любого размера, непосредственно

распространяющаяся на средостение, сердце (миокард),

магистральные сосуды (аорта, общий ствол легочной

артерии, верхняя полая вена), трахею, пищевод, тела

позвонков, киль трахеи; или опухоль со злокачест-

венным цитологически подтвержденным плевральным

выпотом.

N — регионарные лимфатические узлы.

NX — регионарные лимфатические узлы не могут

быть оценены;

N0 — нет метастазов во внутригрудных лимфати-

ческих узлах;

N1 — метастатическое поражение ипсилатеральных

пульмональных, бронхопульмональных и/или лимфа-

тических узлов корня легкого, включая их вовлечение

путем непосредственного распространения самой опу-

холи;

N2 — метастатическое поражение ипсилатеральных

средостенных лимфатических узлов;

N3 — поражение контралатеральных средостеных

и/или корневых лимфатических узлов, прескаленных

и/или надключичных на стороне поражения или проти-

воположной стороне.

М — отдаленные метастазы.

MX — отдаленные матастазы не могут быть оце-

нены;

МО — нет отдаленных метастазов;

Ml — отдаленные метастазы имеются.

Категория «М» может быть дополнена в соответст-

вии со следующей номенклатурой: PUL — легкое,

PER— брюшная полость, MAR— костный мозг, BRA —

головной мозг, 0SS — кости, SKI — кожа, PLE — плевра,

LYM — лимфатические узлы, АОР — почки, SADP — над-

почечники, HEP — нечень, ОТН — другие.

pTNM — постхирургическая патогистологическая

классификация.

Требования к определению категории рТ, pN, pM анало-

гичны таковым при определении категорий Т, N, М.

«G» — гистопатологическая градация.

GX — степень дифференцировки клеток не может

быть оценена;

G1 — высокая степень дифференцировки;

25 КО лекций по хирургии

641

Онкохирургия

G2 — умеренная степень дифференцировки;

G3 — низкодифференцированная опухоль;

G4 — недифференцированная опухоль.

Группировка рака легкого по стадиям, согласно

Международной классификации по системе TNM

(1997, 2002*):

Стадия

Скрытый рак

тх

МО

0 Tis

МО

Т2

МО

НА

МО

ПВ

Т2

ТЗ

МО

ША

Т1

Т2

ТЗ

N1-2

МО

ШВ

Т любое

Т4

N любое

МО

Т любое

N любое

•Согласно последней классификации: Т4 — отдельный (вто-

рой) опухолевый узел в топ же доле легкого; Ml — одиночные

опухолевые узлы в разных долях (иисилатерально и контра-

датералыю); pNO — гистологическое исследование л нмфаден-

эктомпческого операционного препарата должно включать

изучение 6 лимфатических узлов и более

До последнего времени при мелкоклеточном раке

применяли систематизацию, предложенную в 1973 году

Veteran's Administration Lung Cancer Study Group: «локали-

зованный процесс» — поражение гемиторакса, ипсила-

теральных средостенных и надключичных лимфатических

узлов, контралатеральных корневых узлов, специфичес-

кий экссудативный плеврит на стороне поражения; «рас-

пространенный процесс»— поражение обоих легких и

метастазы в отдаленных органах. Между тем многолетние

исследования, проведенные в МНИ0И им. П. А. Герцена,

показали, что и мелкоклеточный рак легкого имеет локо-

регионарную стадию развития,определяющую возмож-

ность хирургического компонента комплексного лечения.

Это позволило рекомендовать для обозначения распро-

страненности опухолевого процесса и при данной гис-

тологической структуре рака легкого классификацию по

стадиям и Международной системе TNM.

Клиническая семиотика

Клиническая симптоматика зависит от клинико-

анатомической формы и гистологической структуры,

локализации, размеров и типа роста опухоли, характе-

ра метастазирования, сопутствующих воспалительных

изменений в бронхах и легочной ткани.

При центральном раке легкого группы клиничес-

ких симптомов по патогенетическому механизму под-

разделяют на: 1) первичные, или местные, симптомы,

обусловленные появлением в просвете бронха первич-

ного опухолевого узла (кашель, кровохарканье, одышка

и боли в грудной клетке); эти симптомы, как правило,

ранние; 2) вторичные симптомы, которые развива-

ются в результате сопутствующих бронхогенному раку

осложнений воспалительной природы либо обусловле-

ны регионарным или отдаленным метастазированием,

вовлечением соседних органов (эти симптомы обычно

более поздние и появляются при относительно распро-

страненном опухолевом процессе); 3) общие симпто-

мы (слабость, утомляемость, похудание, снижение тру-

доспособности и др.), являющиеся следствием общего

воздействия на организм развивающейся опухоли и

сопутствующих воспалительных осложнений.

Характер симптомов, время их проявления и степень

выраженности определяются исходной локализацией

опухоли в одном из бронхов, формой ее роста (эндо- или

перибронхиального) и распространенностью процесса.

Чем крупнее пораженный бронх, особенно при экзофит-

ном (эндобронхиальном) росте опухоли, тем ярче началь-

ные симптомы заболевания и тяжелее клиническая кар-

тина осложнений, обусловленных стенозом бронха(ов).

Наиболее характерной чертой в клинической кар-

тине центрального рака легкого являются признаки

обтурационного пневмонита (повышение температуры),

который имеет ряд типичных черт: быстротечность,

рецидивирование, а также развитие на фоне сегментар-

ного или долевого ателектаза со специфической рент-

генологической семиотикой. У мужчин старше 50 лет,

особенно курящих, появление рецидивирующего пнев-

монита позволяет предположить рак легкого.

Объективное обследование (наружный осмотр, пер-

куссия, аускультация) имеет при раке легкого второсте-

пенное значение, особенно при его распознавании на

ранних этапах заболевания. В поздней стадии клини-

ческая картина центрального рака осложняется симп-

томами его распространения за пределы пораженного

легкого с вовлечением в процесс плевры, возвратно-

го и диафрагмального нервов, а также метастазами в

отдаленных органах. Эти признаки, естественно, имеют

не столько диагностическое, сколько прогностическое

значение. В таких случаях методы физикального иссле-

дования могут сыграть ведущую роль, заменив более

сложные методики.

Периферический рак легкого долгое время про-

текает без клинических симптомов и, как правило,

распознается довольно поздно. Первые симптомы выяв-

ляются лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать

642

Опухопи легкого

давление на рядом расположенные структуры и органы

или прорастает их. Наиболее характерными симпто-

мами периферического рака легкого являются боли в

грудной клетке и одышка.

Прорастание бронха сопровождается кашлем и

кровохарканьем, но эти симптомы не являются ран-

ними, как при центральном раке. Нередко отмечаются

симптомы общего воздействия опухоли на организм

больного: слабость, повышение температуры, утомляе-

мость, снижение трудоспособности и др.

В более поздней стадии заболевания, когда опухоль

распространяется на крупный бронх и суживает его

просвет, клиника периферического рака становится

сходной с таковой центрального. На данной стадии

заболевания результаты физикального исследования

одинаковы при обеих формах рака легкого. Однако,

в отличие от центрального рака, при рентгенологичес-

ком исследовании на фоне ателектаза выявляется тень

самой периферической опухоли. При периферическом

раке опухоль нередко распространяется по плевре с

образованием плеврального выпота.

«Полостная» форма периферического рака являет-

ся результатом некроза, расплавления тканей в центре

опухоли. Эта форма рака сопровождается признаками

воспалительного процесса (кашель, необильное отхож-

дение мокроты, кровохарканье, повышение темпера-

туры). Деструкция в опухоли чаще наблюдается у лиц

мужского пола, в возрасте старше 50 лет и при больших

размерах опухолевого узла.

Рак верхушки легкого представляет собой разно-

видность периферического рака. Его клиническая симп-

томатика является результатом прорастания опухоли

через купол плевры плечевого сплетения, поперечных

отростков и дужек нижних шейных позвонков, а так-

же симпатического нерва (боли в плечевом суставе

и плече). Прогрессирует атрофия мышц дистальных

отделов предплечья и развивается синдром Бернара—

Горнера (миоз, птоз, энофтальм). Данный симптомоком-

плекс, описанный Pancoast в 1924 г., может наблюдаться

при различных опухолевых процессах, локализующихся

в верхней апертуре грудной клетки (по словам самого

автора, при опухолях верхней легочной борозды).

Атипичные клинико-анатомические формы рака лег-

кого встречаются реже. Медиастинальная форма рака

легкого проявляется множественными метастазами в

лимфатических узлах средостения, при этом первич-

ную опухоль в легком всеми доступными клинически-

ми методами выявить не удается. Рентгенологически

она симулирует опухоль средостения с клиническими

признаками сдавления его органов и сосудов (синд-

ром сдавления верхней полой вены (отечность лица и

шеи, расширение вен передней грудной стенки и шеи,

цианоз), охриплость, афония, поперхивание жидкой

пищей и др.). Карциноматоз характеризуется множест-

венными узлами в легких, когда первичный узел рака

не известен. Клинически он проявляется одышкой и

общими симптомами, а рентгенологически напоминает

милиарный туберкулез легких и другие диссеминиро-

ванные заболевания.

При раке легкого выделяют группу паранеоплас-

тических синдромов, связанных с гиперпродукцией

гормонов (синдром секреции адренокортикотропного,

антидиуретического, паратиреоидного гормонов, эст-

рогенов, серотонина). Эти синдромы в большей степени

характерны для мелкоклеточного рака. Рак легкого

может сопровождаться тромбофлебитом, различными

вариантами нейро- и миопатии, своеобразными дерма-

тозами, нарушениями жиролипидного обмена.

Гормоноподобные субстанции — своеобразные мар-

керы малигнизации; их можно обнаружить радиоим-

мунологическими методами. Чаще всего наблюдается

секреция опухолью АКТГ или его метаболических пред-

шественников. Уровень кортикостероидов в сыворотке

крови и моче таких больных нередко выше, чем при

синдроме Кушинга, и его труднее блокировать медика-

ментозное Клинически у 3—5% больных раком легкого

выявляются артралгический и ревматоидный синдро-

мы, легочная остеоартропатия, гинекомастия, невриты,

дерматомиозиты, сосудистые тромбозы. Подобные про-

явления часто исчезают после излечения больного.

Рак легкого первоночально часто может прояв-

ляться своеобразным синдромом — гипертрофической

легочной остеоартропатией Мари—Бамбергера, заклю-

чающейся в утолщении и склерозе длинных трубчатых

костей голеней и предплечий, мелких трубчатых костей

кистей и стоп, припухлости суставов (локтевых, голе-

ностопных), колбовидном утолщении концевых фаланг

пальцев кистей («барабанные палочки»).

Диагностика

При установлении диагноза рака легкого решающая

роль принадлежит специальным методам исследова-

ния. В зависимости от клинико-анатомической формы

рака обязательные и дополнительные методы исследо-

вания должны быть применены в определенной после-

довательности.

Обязательные методы исследования (первичная

диагностика):

1. Общеклиническое обследование.

2. Рентгенологическое исследование органов груд-

ной клетки:

643

Онкохирургия

ш рентгенографию в двух проекциях (прямой и боко-

вой);

• контрастное исследование пищевода для оцен-

ки состояния бифуркационных лимфатических

узлов;

• томо(зоно)графию:

— в прямой проекции в срезе бифуркации трахеи

(оценка состояния трахеи, главных и промежу-

точного бронхов, а также основных групп внут-

ригрудных лимфатических узлов);

— в косых проекциях (получение изображения

верхнедолевых бронхов и их сегментарных вет-

вей) — при центральном раке;

— в боковой проекции (получение изображения

промежуточного, нижнедолевых и среднедоле-

вого бронхов) — при центральном раке;

— прицельную в прямой и (или) боковой про-

екциях (в срезе патологической тени) — при

периферическом раке;

• компьютерную томографию.

3. Цитологическое исследование мокроты (3—5 ана-

лизов), особенно после бронхоскопии.

4. Бронхологическое исследование с получением

материала для морфологического исследова-

ния (отпечатки опухоли, прямая биопсия — при

центральном раке; зондирование бронхов под

рентгнологическим контролем — при перифе-

рическом раке, катетеризационная биопсия,

транстрахеобронхиальная пункция лимфатичес-

ких узлов).

5. Трансторакальную (чрескожную) пункцию опухо-

ли — при периферическом раке.

6. Ультразвуковое исследование брюшной полости,

забрюшинного пространства, надключичных зон.

Для уточняющей диагностики нередко необходимо

применение по показаниям специальных дополнитель-

ных методов исследования.

Дополнительные методы

(уточняющая диагностика)

1. Рентгенологическое исследование:

• рентгеноскопия — изучение функциональных

симптомов,подвижности тени по отношению к

другим органам и структурам;

• суперэкспонированная рентгенография;

• бронхография;

ш ангиография (ангиопневмонография, селективная

ангиография бронхиальных артерий);

• диагностический пневмоторакс;

• исследование скелета грудной стенки (КТ и МРТ);

• компьютерная томография других органов.

2. Радионуклидные методы (сканирование костей

и других органов).

3. Чреспищеводное УЗИ (эндосонография).

4. Хирургические методы:

• пункция или биопсия (прескаленная) надключич-

ных лимфатических узлов;

• медиастиноскопия;

• парастернальная медиастинотомия;

• лапароскопия или диагностическая лапаротомия;

• диагностическая видеоторакоскопия;

• диагностическая торакотомия.

5. Пункция костного мозга.

6. Лабораторные исследования (определение опу-

холевых маркеров и др.).

Необходимо отметить, что при мелкоклеточном и

крупноклеточном раке легкого к обязательным мето-

дам, наряду с перечисленными, следует относить сцин-

тиграфию костей, сканирование и/или компьютерную

томографию головного мозга, пункцию или трепаноби-

опсию костного мозга.

На основании результатов перечисленных исследо-

ваний устанавливают клинико-анатомическую форму

заболевания, стадию и по системе TNM гистологичес-

кую структуру опухоли, степень ее дифференцировки,

фунциональные возможности жизненно важных орга-

нов и систем организма больного.

Применение всего арсенала методов дианостики у

каждого больного нецелесообразно. Необходим инди-

видуальный план обследования, который включал бы

минимальное число диагностических процедур и одно-

временно обеспечивал бы необходимую информацию.

Рентгенологическое исследование — один из

основных методов диагностики опухолей легкого, поз-

воляющее у 80% больных диагностировать заболева-

ние, предположить характер опухоли, определить ее

распространенность, выяснить состояние внутригруд-

ных лимфатических узлов.

Рентгенологическая семиотика основных двух форм

рака легкого состоит из сочетания анатомических изме-

нений и функциональных нарушений, обусловленных

возникшей в легком опухолью и сопутствующими вос-

палительными изменениями. Следовательно, симптомы

рака легкого являются отображением как самой опу-

холи, так и нарушения бронхиальной проходимости,

вовлечения в опухолевый процесс сосудистой системы

легких, соседних органов и структур, а также воспали-

тельных осложнений.

Решающее значение в рентгенологической диагности-

ке центрального рака легкого имеют проявления стено-

за бронха (сегментарного или долевого): экспираторная

эмфизема, гиповентиляция, ателектаз, отчетливо видимые

644

Опухоли легкого

на обзорных рентгенограммах в прямой и боковой про-

екциях (рас 1). Эти симптомы раньше обнаруживают при

эндобронхиальном росте опухоли. При экзобронхиальном

ее росте опухоль увеличивается вначале экспансивно

в форме узла, и лишь по достижении им определенных

размеров, при сдавлении или прорастании бронха, рент-

генологически проявляются нарушения бронхиальной

проходимости. Томография, особенно в специальных про-

екциях, позволяет получить исчерпывающую информацию

о состоянии бронхиального дерева (стеноз, окклюзия,

протяженность поражения), характере и степени рас-

пространения опухоли на легочную ткань, окружающие

органы и структуры (средостение, плевра, грудная стенка,

диафрагма, внутригрудные лимфатические узлы).

Рис. 1. Рентгенограмма в боковой проекции при центральном

раке верхней доли левого легкого (ателектаз переднего сегмента)

Экспираторная эмфизема сохраняется 1—2 месяца,

гиповентиляция — б—8 месяцев, и ателектаз — 4—

8 месяцев. Следовательно, от появления первых сим-

птомов заболевания до установления рентгенологи-

ческого диагноза рака легкого проходит в среднем

20—24 месяца.

Современные возможности комьютерной томогра-

фии (КТ) позволяют не только диагностировать цент-

ральный рак до появления симптомов нарушения вен-

тиляции легочной ткани, но выявлять начальные его

формы, включая перибронхиально растущие опухоли.

При сравнительной оценке рентгенографии и КТ в диа-

гностике центрального рака легкого отмечено превос-

ходство последней на 63,6%. Наиболее эффективными

методами первичной диагностики центрального рака

легкого следует считать фибробронхоскопию и КТ, при-

чем перибронхиально растущие опухоли значительно

лучше визуализируются с помощью данного метода.

Диагностика периферического рака легкого сложна

вследствие схожести его рентгенологических симптомов

с проявлениями многих заболеваний. Рентгенологиче-

скую диагностику этой формы рака легкого у абсолют-

ного большинства больных начинают с анализа патоло-

гических изменений, ранее обнаруженных на флюорог-

раммах. Распространенное мнение о преимущественно

шаровидной форме периферического рака легкого отно-

сится к опухолям, диаметр которых превышает 3—4 см.

Опухоль диаметром до 2 см чаще представляет собой

полигональную тень в легочной паренхиме с неодинако-

выми по протяженности сторонами, напоминая звездча-

тый рубец. Относительно редко опухоль с самого начала

имеет овальную или округлую форму. Характерна нечет-

кость, как бы размытость контуров тени. Опухолевая

инфильтрация окружающей легочной ткани приводит

к образованию вокруг узла своеобразной лучистос-

ти — так называемой «corona maligna». Подобная кар-

тина лучше всего выявляется на томограммах, особенно

комьютерных (рис. 2).

Наиболее характерной КТ-картиной периферичес-

кого рака легкого до 3 см в диаметре при стандартной

методике исследования является образование шаро-

видной (59,7%) или овоидной (32,3%) формы со спику-

лообразными (45,2%) либо мелкобугристыми (30,6%)

контурами, преимущественно однородной структуры

(75,8%). Симптом «лимфогенной дорожки» к корню или

плевре, чаще характерный для рака легкого, опреде-

ляется не во всех наблюдениях (19,4 и 30,5% соответс-

Рис. 2. Компьютерная томограмма при периферическом раке

нижней доли левого легкого

645

Оннохирургия

твенно). Реакция висцеральной плевры над перифериче-

сим узлом — «пупковидное втяжение плевры», которую

раньше считали патогномоничным симптомом первичного

рака легкого, выявлется только в 30% случаев. По мере

увеличения размеров опухоли (свыше 3 см) чаще выяв-

ляют неправильно округлую (68,7%) или многоузловую

(18,7%) форму новообразования, появляются крупнобуг-

ристые очертания (24,2%) и неоднородность структуры

(94,5%) за счет участков некроза или распада.

Медленное увеличение тени в размерах, наличие каль-

цинатов на ее фоне, как и отсутствие «дорожки» к корню,

вовсе не являются основанием для исключения диагноза

периферического рака. Наибольшие трудности для диа-

гностики представляет пневмониеподобная форма пери-

ферического рака легкого, особенно бронхиолоальвео-

лярного. По мере роста опухоли в процесс вовлекаются

бронхи, возникает вентильный стеноз, гиповентиляция,

ателектаз, и рентгенологическая картина соответствует

таковой при центральном раке. Важно определение рас-

пространения опухоли на крупные сосуды корня легкого

(легочные артерия и вены) с прорастанием перикарда,

вплоть до левого предсердия, грудной стенки и диафраг-

мы. При этой гистологической форме рака тень малоин-

тенсивная, но хорошо видна на томограммах.

При «полостной» форме периферического рака

на рентгеновских снимках и комьютерных томограммах

видна толщина стенок полости, внутренняя их повер-

хность шероховатая, бугристая, часто наблюдаются

перемычки, воспалительные явления в окружающей

легочной ткани (рис. 3). В подобных случаях рентгено-

Рис. 3. Компьютерная томограмма в легочном окне при «полост-

ной» форме периферического рака нижней доли правого легкого

646

логического исследования недостаточно, поэтому пока-

заны инструментальные методы диагностики.

Рентгенологическая диагностика периферического

рака верхушки легкого несложна. Тень имеет слегка

дугообразно выпуклую книзу границу, верхние очертания

сливаются с окружающими тканями, может наблюдаться

деструкция задних отрезков I—III ребер, поперечных

отростков нижних шейных и верхних грудных позвонков.

Характерен клинический синдром Панкоста.

Медиастинальная форма рака легкого рентгено-

логически характеризуется значительным расширением

тени верхнего средостения вследствие симметричного

или одностороннего увеличения средостенных лимфа-

тических узлов, нередко сопровождающегося клини-

ческими признаками компрессионного медиастиналь-

ного синдрома. Контуры тени средостения, как прави-

ло, полицикличные, реже прямые, слегка волнистые.

Увеличение лимфатических узлов одноименного корня

легкого позволяет предположить, в первую очередь,

медиастинальную форму рака легкого.

Для милиарного карциноматоза легких на рен-

тгенограммах, особенно компьютерных томограммах,

характерна картина множественных мелко- и сред-

неочаговых теней в легочной ткани при почти пол-

ном отсутствии легочного рисунка. Отсутствие опухоли

других органов позволяет утверждать, что речь идет

о данной первичной атипической форме рака легкого.

Дифференциальную диагностику необходимо прово-

дить с множественными метастазами опухолей других

органов, милиарным туберкулезом, пневмокониотичес-

кой и другими легочными диссеминациями.

Все рентгенологические данные нобходимо рас-

сматривать в сочетании с результатами детального

клинического обследования и других методов диагнос-

тики (эндоскопического, хирургического и др.). Однако

решающее значение в подтверждении диагноза рака

легкого имеют морфологические (гистологический,

цитологический) методы.

Цитологическое исследование мокроты является

одним из первых диагностических мероприятий у боль-

ных с легочной патологией и одновременно простым

способом подтверждения диагноза. Раковые клетки

обнаруживают у 52—88% больных центральным и у

33—61% периферическим раком легкого. Выявляемость

рака по мокроте, полученной после бронхоскопии,

возрастает соответственно до 94 и 73%, а корреляция

цитологических и гистологических данных в отношении

типа рака легкого отмечается в 82% наблюдений.

Бронхологическое исследование относят к основным

и обязательным методам диагностики рака легкого. Оно

позволяет не только визуально исследовать гортань, тра-

Опухоли легкого

Рис. 4. Эндофото при цент-

ральном раке левого легкого

на уровне деления верхнедоле-

вого бронха на сегментарные

хею и все бронхи, увидеть

непосредственно опухоль,

определить границы ее

распространения, косвен-

но судить об увеличении

лимфатических узлов

корня легкого и средосте-

ния, но и произвести био-

псию для гистологическо-

го исследования, получить

материал (браш-биопсия,

мазки-отпечатки, соскоб

или смыв из бронхиаль-

ного дерева, транстрахео-

бронхиальная пункция)

для цитологического изу-

чения, т.е. морфологичес-

ки подтвердить диагноз и

уточнить гистологическую

структуру опухоли (рис. 4).

Морфологическая верификация диагноза достигается в

98—100% при центральной и в 66% при периферической

форме заболевания. Информативность цитологического

исследования пунктатов увеличенных средостенных лим-

фатических узлов при транстрахеобронхиальной пункции

достигает 92%.

Различают прямые (анатомические) и косвенные

(функциональные) бронхоскопические признаки рака

легкого.

К прямым анатомическим признакам рака отно-

сят: 1) инфильтраты слизистой оболочки в виде воз-

вышения с бугристой, шероховатой или ровной повер-

хностью; 2)бугристые, папилломатозные опухолевые

разрастания различной формы и цвета с грибовидной

гранулематозной и бугристой поверхностью; 3) суже-

ние просвета бронха эксцентрического или концентри-

ческого характера с ригидностью стенок. Эти признаки

характерны для центрального рака с эндобронхиальным

ростом и периферического с прорастанием бронхов.

Косвенными анатомическими признаками рака

являются: 1) седлообразная, уплощенная шпора бифур-

кации трахеи и главных бронхов; 2) уплотнение стенок

бронхов, определяемое инструментальной пальпацией;

3) деформация гребня межсегментарной или субсегмен-

тарной шпоры; 4) стертость рисунка хрящевых колец;

5) рыхлая, отечная с локальной гиперемией, легко кро-

воточащая слизистая оболочка; 6) ограниченное расши-

рение сосудов петлеобразного характера. Эти признаки

бывают при центральном раке с перибронхиальным рос-

том, периферическом с подрастанием к стенкам бронхов

и метастазах во внутригрудных лимфатических узлах.

Косвенные функцинальные признаки рака выра-

жаются в: неподвижности одной из половин гортани,

стенок трахеи и бронхов, локальном выпячивании мем-

бранозной части крупных бронхов; ограничении или

отсутствии респираторной подвижности устьев сегмен-

тарных бронхов; отсутствии передаточной пульсации

сердца и крупных сосудов.

Перспективны высокоинформативные специаль-

ные бронхологические методики: хромобронхоско-

пия, флюоросцентная бронхоскопия с использованием

дериватов гематопорфирина и криптонового лазера,

бронхорадиометрия с помощью кремневых датчиков.

Эти методики позволяют выявить рентгенонегативные и

самые начальные, доклинические формы центрального

рака— прединвазивный (carcinoma in situ) и микро-

инвазивный, т.е. повышают результативность истинно

ранней диагностики рака легкого.

Трансторакальную (чрескожную) пункцию опу-

холи под ультразвуковым, рентгенологическим или ком-

пьютернотомографическим контролем с цитологичес-

ким исследованием пунктата применяют при перифе-

рическом раке легкого и отсутствии морфологического

подтверждения другими методами. Диагноз рака удает-

ся подтвердить в 83%: при локализации опухоли в при-

корневой зоне — у 62%, в средней — у 79% и плащевой

зоне — у 88% больных. При диаметре новообразования

до 3 см (Т1) результативность метода составляет около

70%, более 3 см (Т2—ТЗ) — 85—90%. Shimizu К. с

соавт. (2006) приводят высокие показатели даже при

размерах опухоли менее 2 см: до 1 см результативность

пункции составяет 48,5%, от 1 см до 1,5 см — 62,5% и от

1,6 см до 2 см — 83,9%. Цитологическое исследование

пунктата в целом позволяет определить гистологи-

ческую структуру опухоли примерно у 65% больных,

причем в 40% случаев установить степень ее диф-

ференцировки. Возможны осложнения: пневмоторакс,

гидроторакс, кровохарканье. Описаны крайне редкие

осложнения — гемоторакс, воздушная эмболия, имп-

лантационное метастазирование. Метод не применя-

ют при патологической тени в единственном легком,

подозрении на эхинококковую кисту, геморрагических

диатезах, выраженной сердечно-сосудистой недоста-

точности и легочной гипертензии.

С целью морфологического подтверждения состо-

яния увеличенных трахеобронхиальных и бифурка-

ционных лимфатических узлов выполняют транстра-

хеобронхиальную пункцию при бронхологическом

исследовании или трансторакальную пункцию узлов

клетчатки переднего средостения при ультразвуковом

сканировании. В случае неинформативности исследо-

вания, для получения большего биопсионного мате-

647

Онкохирургия

риала из измененных тканей средостения с после-

дующим гистологическим исследованием, необходимо

выполнить медиастиноскопию или парастернальную

медиастинотомию. При медиастиноскопии возможно

удаление претрахеальных, паратрахеальных лимфа-

тических узлов, менее вероятна биопсия узлов суб-

аортальной и бифуркационной зон. Результативность

метода 69—81%. При наличии увеличенных бифурка-

ционных лимфатических узлов возможна чреспищевод-

ная пункционная биопсия.

Диагностическая торакотомия показана больным

с очаговым поражением легкого, когда совокупность

результатов перечисленных ранее методов не позволя-

ет исключить рак. Удельный вес этой операции среди

всех торакотомий по поводу рака легкого составляет

9%. У каждого второго пациента выявляют относитель-

но ранние (I—II) стадии заболевания, что дает возмож-

ность у 90% больных выполнить органосохранную опе-

рацию. С целью морфологической верификации харак-

тера процесса во время операции выполняют пункцию

или «тотальную биопсию» (плоскостная, клиновидная,

сегментарная резекция). Срочное интраоперационное

гистологическое исследование более информативно,

чем цитологическое.

В последние годы эту операцию заменяет видео-

торакоскопия с аналогичными результатами. Следует

отметить, что длительное динамическое наблюдение в

сомнительных случаях нецелесообразно, поскольку диа-

гностическая видеоторакоскопия или торакотомия менее

опасны, чем угроза пропустить ранний рак легкого.

С целью уточняющей диагностики, т.е. определения

символов N и М, применяют по показаниям дополни-

тельные методы исследования в зависимости от пос-

тавленной задачи. Последовательность их применения

должна планироваться от простых к более сложным

методикам. В задачу клинициста входит составление

правильного индивидуального плана обследования,

который включал бы минимальное число диагностичес-

ких процедур и одновременно обеспечивал бы необ-

ходимую информацию для верификации диагноза рака

легкого, стадирования (включая по системе TNM) и

выработки оптимальной лечебной тактики.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз рака легкого необхо-

димо проводить с большим числом заболеваний лег-

ких, средостения, плевры и грудной стенки. Наиболее

часто приходится его дифференцировать с хронической

неспецифической пневмонией, нагноительными про-

цессами в легких, туберкулезом, доброкачественными

опухолями и паразитарными кистами, очаговым пневмо-

склерозом, метастазами опухоли другой локализации.

Лечение

Лечебная тактика при раке легкого не однозначна.

Для правильного выбора метода лечения следует знать

основные факторы прогноза: стадию заболевания в

соответствии с Международной классификацией по

системе TNM, гистологическую структуру опухоли и

степень анаплазии, характер и тяжесть сопутствующих

заболеваний, функциональные показатели жизненно

важных органов и систем. Метод лечения сам по себе

является одним из решающих прогностических факто-

ров, значение которого тем больше, чем ближе вариант

к радикальному. При лечении больных немелкокле-

точным раком легкого применяют следующие методы:

хирургическое лечение, лучевую терапию, химиотера-

пию, комбинированное лечение (операция и лучевая

или химиотерапия), химио-лучевое лечение.

Хирургическое лечение больных с резектабель-

ными формами рака легкого является радикальным,

наиболее обнадеживающим методом, дающим реаль-

ные перспективы полного излечения. К абсолютным

онкологическим противопоказаниям к операции на

легком при раке относят: морфологически потверж-

денные метастазы в отдаленных органах (исключая

надпочечник и головной мозг) и лимфатических узлах;

обширное прорастание опухоли или метастазов в аорту,

верхнюю полую вену, пищевод и противоположный

главный бронх, что не позволяет выполнить их резек-

цию; метастатическое поражение париетальной плевры

со специфическим плевритом. Комбинированная опера-

ция с резекцией бифуркации трахеи, предсердия, пище-

вода, аорты, верхней полой вены нередко позволяет

выполнить радикальное оперативное вмешательство.

Среди противопоказаний к оперативному вмеша-

тельству наибольшее значение придают функциональной

недостаточности жизненно важных органов и систем

больного, т.е. «функциональной неоперабельности»:

некомпенсированная сердечная недостаточность II и

III степени; выраженные органические изменения в сер-

дце; гипертоническая болезнь III ст.; почечная или пече-

ночная недостаточность. Перечисленные противопока-

зания имеют относительный характер и необоснованный

отказ от операции может лишить больного перспектив

выздоровления. Современные возможности анестезио-

логии и интенсивной терапии позволяют предотвратить

нарушения функции органов и систем, особенно при

адекватной предоперационной подготовке. Отказ от опе-

рации с онкологических позиций также должен быть

648

Опухоли легкого

серьезно мотивирован. Этот вопрос неоходимо решать

коллегиально с обязательным участием торакального

хирурга, имеющего опыт хирургического лечения рака

легкого.

Основными условиями радикализма операции явля-

ются: удаление единым блоком легкого или доли и всех

ипсилатеральных регионарных внутрилегочных и средо-

стенных лимфатических узлов с окружающей клетчаткой

в пределах здоровых тканей; отстояние линии пересе-

чения бронха на 1,5—2 см от видимого края опухоли;

отсутствие опухолевых клеток в краях пересеченных

бронха, сосудов и дополнительно резецированных орга-

нов и тканей. Выбор объема и характера операции зави-

сит от локализации и распространенности первичной

опухоли, ее отношения к окружающим органам и струк-

турам, состояния внутригрудных лимфатических узлов.

Основными операциями при раке легкого являются

пневмонэктомия и лобзктомия, а также их вариан-

ты (расширенная и комбинированная операция, лоб-

зктомия с циркулярной резекцией бронхов и др.).

Пятилетняя выживаемость больных после хирургического

лечения при IA стадии (T1N0M0) составляет 53—82%, IB

стадии (T2N0M0) — 45—69%. Бронхопластические опе-

рации расширяют возможности хирургического метода и

способствуют повышению резектабельности, составляю-

щей до 20% среди впервые выявленных больных раком

этой локализации. В последние годы с успехом приме-

няют альтернативные методы эндоскопического лечения

carcinoma in situ и микроинвазивного рака: лазерная

деструкция, электроэксцизия опухоли, фотодинамичес-

кая терапия, иногда в сочетании с лучевой терапией.

При периферическом раке легкого и размерах опу-

холи до 3 см у высокоселективной группы больных

(низкие функциональные резервы и т.д.) допустима

классическая сегментэктомия с раздельной обработкой

элементов корня сегмента, обязательным удалением

бронхопульмональных, корневых и средостенных лим-

фатических узлов.

При II стадии немелкоклеточного рака легкого,

т.е. при распространении опухоли на главный бронх

дистальнее 2 см от киля трахеи, перикард, врастании

периферического узла в структуры грудной стенки,

диафрагму без регионарных и отдаленных метаста-

зов, а также при меньшем размере первичной опухоли,

но с метастазами во внутрилегочных и/или корне-

вых лимфатических узлах основным методом лечения

также остается хирургический. Пятилетняя выжива-

емость больных составляет в среднем 50%: при ПА

(T1N1M0) — 32—59% и ИВ (T2N1M0J3N0M0) — 32—

69%. У пациентов с метастазами в лимфатические узлы

N1 пятилетняя выживаемость существенно варьирует в

зависимости от уровня их поражения. Так, при пораже-

нии только бронхопульмональных узлов она составляет

53—64%, а указанных и корневых узлов — 30—39%.

Объем операции сам по себе не влияет на отдален-

ные результаты, т.к. лобэктомию или пневмонэктомию

выполняют по общим онкологическим принципам.

Наиболее сложной и многочисленной группой явля-

ются пациенты с местно-распространенным НМРЛ, мета-

стазами в средостенных лимфатических узлах и/или

распространением опухоли на органы и структуры средо-

стения (ША, ШВ стадия). За последние два десятилетия

расширены показания к хирургическому лечению этой

сложной категории больных за счет выполнения комби-

нированных операций. Условно мы их подразделяем на:

трахеобронхопищеводный тип (резекция бифуркации

трахеи, мышечной стенки пищевода); сосудисто-пред-

сердный тип (резекция перикарда, предсердия, верхней

полой вены, аорты и ствола легочной артерии); парие-

тально-диафрагмальный тип (резекция париетальной

плевры, грудной стенки и диафрагмы). Обязательными

условиями операций являются радикальность резекции

смежного органа или структуры и удаление всех внут-

ригрудных регионарных коллекторов с лимфатическими

узлами средостения, т.е. расширенная медиастинальная

лимфаденэктомия. Пятилетняя выживаемость больных

немелкоклеточным раком легкого (T1-4N2M0, T3N1M0,

T4N0M0) после комбинированного лечения в среднем

составляет 18,5%, колеблясь от 13 до 30%. Широкий

диапазон в результатах выживаемости больных местно-

распространенным резектабельным НМРЛ Ш-А-В стадии

обусловлен в первую очередь гетерогенностью группы

как по символу «Т», так и особенно символу «N2» — мета-

статическому поражению средостенных лимфатических

узлов. Неблагоприятными прогностическими факторами

у этой группы больных являются: полиорганные резек-

ции, поражение нескольких зон средостенных лимфати-

ческих узлов, локализация первичной опухоли в нижних

долях, особенно с метастазами одновременно в узлах

нижнего и верхнего средостения.

Послеоперационная летальность — основной пока-

затель в оценке непосредственных результатов хирур-

гического лечения больных раком легкого. В последние

два десятилетия прогресс в хирургии привел к замет-

ному снижению летальности, составляющей 3,2—6,2%.

В МНОЙ им. П.А. Герцена послеоперационная леталь-

ность за период 1980—2005 гг. составляет 3,2%: после

расширенно-комбинированной пневмонэктомии —

5,3%, пневмонэктомии — 2,7%, лобэктомии и ее вари-

антов — 1,9% и сублобарной резекции — 1,5%.

В плане комбинированного лечения при метаста-

тическом поражении внутригрудных лимфатических

649

Онкохирургия

узлов проводят лучевую терапию, полихимиотерапию

или химио-лучевое лечение. Самостоятельную луче-

вую (химио-лучевую) терапию по радикальной про-

грамме применяют при нерезектабельном местно-рас-

пространенном (ША-В стадии) немелкоклеточном раке

легкого или как альтернативу хирургического лечения

при функциональной неоперабельности, а также отказе

пациента от операции на ранних стадиях (I—II) опу-

холевого процесса. По сводным данным литературы,

более 5 лет после только лучевой терапии немелкокле-

точного рака легкого

I—II

стадии переживают до 32%

больных, а при местно-распространенном процессе

6—12%. Использование при лучевой терапии в качест-

ве радиомодификатора химиопрепаратов позволяет в

целом повысить отдаленные результаты при

I—II

ста-

диях до 43%. Совершенствование лучевых установок,

современные методики облучения позволяют добиться

лучших результатов: 91% пятилетней выживаемости

при I стадии и 64% — при II стадии.

При немелкоклеточном раке легкого IV стадии воз-

можна лишь лекарственная противоопухолевая или

симптоматическая терапия.

Мелкоклеточный рак легкого (МРЛ), в отличие

от немелкоклеточных форм, характеризуется ранним

интенсивным лимфогенным и гематогенным метастэ-

зированием и плохим прогнозом. У 80—90% больных

изначально диагностируют распространенный опухоле-

вый процесс. Поэтому многие годы мелкоклеточный рак

считали «терапевтическим».

Следует отметить, что обследование больных МРЛ,

его стадирование в целом не отличаются от таковых

при НМРЛ. Сочетанное применение полихимиотерапии

и лучевой терапии при МРЛ давно получило всеобщее

признание и подтверждено многочисленными рандоми-

зированными исследованиями. Общая 5-летняя выжи-

ваемость больных составляет 5—12%.

В последние годы при I—II стадиях, особенно

неовсяноклеточном морфологическом подтипе МРЛ,

признают возможность хирургического компонента в

сочетании с пред- и послеоперационной полихимиоте-

рапией. Пятилетняя выживаемость после такого лече-

ния составляет 28—36%, лучшие (45—49%) результаты

при отсутствии регионарных метастазов.

Первичные злокачественные

неэпителиальные опухоли легких

Первичные злокачественные неэпителиальные опу-

холи легких (ПЗНОЛ) — собирательное понятие, объ-

единяющее различные клинически по-разному проте-

кающие заболевания (саркомы, злокачественные лим-

фомы и др.). Частота этой патологии составляет до 4%

среди оперированных больных со злокачественными

опухолями легких.

Первичные злокачественные неэпителиальные опу-

холи легких, подобно немелкоклеточному раку, делят

на центральные и периферические. Клинический опыт

диагностики и лечения более 150 больных с подобными

опухолями позволяет нам предложить следующую кли-

нико-анатомическую классификацию.

Центральная форма.

1. Эндобронхиальная.

2. Перибронхиальная.

3. Смешанная.

Периферическая форма.

1. Одноузловая.

2. Многоузловая.

3. Пневмониеподобная (инфильтративная).

4. Множественные пневмониеподобные инфильтраты.

Данные мировой литературы и многолетний опыт

МНИОИ им. П.А. Герцена позволяют на основании кли-

нического течения и отдаленных результатов лечения

с учетом гистологических классификаций опухолей

мягких тканей (ВОЗ, 1969) и легких (ВОЗ, 1999) выделить

основные морфологические группы злокачественных

неэпителиальных опухолей:

1. Саркомы (мягкотканные, хондросаркома, остео-

саркома).

2. Злокачественные опухоли лимфоидной ткани

(болезнь Ходжкина, неходжкинская лимфома,

солитарная плазмацитома).

3. Карциносаркома.

4. Злокачественная параганглиома.

5. Бластома.

6. Неклассифицируемые саркомы.

Чаще наблюдаются мягкотканные саркомы: мио-

генные (лейомиосаркома, рабдомиосаркома), ангиоген-

ные (злокачественная гемангиоперицитома или геман-

гиоэндотелиома), злокачественная фиброзная гистио-

цитома, злокачественная шваннома, фибросаркома,

липосаркома.

По ряду параметров многие варианты сарком сходны

с немелкоклеточным раком легкого. Отличительными от

рака легкого признаками являются: более молодой воз-

раст пациентов (средний возраст 43,5 года, что на 15 лет

меньше, чем при раке); каждый третий больной моложе

40 лет; болеют одинаково часто мужчины и женщины,

их соотношение 1,2 : 1; преимущественно (81%) пери-

ферическая клинико-анатомическая форма (узловая,

пневмониеподобная); более длительный анамнез забо-

левания; значительно меньшая частота метастазиро-

650