Савельев В.С. (ред) 80 лекций по хирургии

Подождите немного. Документ загружается.

Мониторинг в хирургии

Мониторинг

сердечно-сосудистой системы

Прежде чем начинать изложение различных инс-

трументальных методов мониторинга сердечно-сосу-

i диетой системы, подчеркнем, что глаза, руки и уши

i анестезиолога являются первостепенными мони-

торными «инструментами». При предварительном

осмотре анестезиолог выявляет наличие или отсутс-

твие патологических отклонений со стороны кожных

покровов и слизистых, определяет степень наполнения

вен, тургор кожи, наличие отеков нижних конечностей.

Пальпация пульса на лучевой и сонной артериях поз-

воляет выявить наличие артефактов измерения ЭКГ и

избежать, в частности, ненужной сердечно-легочной

реанимации при исчезновении на экране монитора

комплекса QRS. Большое значение имеет наблюдение

за работой сердца при открытой грудной клетке, паль-

пация хирургом различных отделов сердца и крупных

сосудов. Многие кардиохирурги путем осязания могут

достаточно точно определить давление в аорте и легоч-

ной артерии, увидеть степень наполнения полых вен, по

цвету предсердий получить представление о степени

оксигенации, наличии или отсутствии шунтирования

крови и т.д. Если анестезиолог вынужден находиться

у ножного конца операционного стола, то он должен

заранее подготовиться, чтобы иметь доступ к сосудам

нижних конечностей без нарушения стерильности. То

же самое следует делать для возможности осмотра

шейных вен, глазных яблок, зрачков, ротовой полости

и т.д. Снижение диуреза должно заставить анестезио-

лога подумать о гиповолемии, уменьшении сердечного

выброса или перегибе (выпадении) мочевого кате-

тера. Завершая данный раздел, еще раз подчеркнем,

что клиника должна быть на первом месте даже у

самых больших любителей приборно-инструментально-

го обеспечения безопасности больного.

А. Стетоскопия (фонендоскопия)

Как метод постоянного мониторинга функции сер-

дца и легких стетоскопию во время хирургической

операции предложил Harvey Cushing в 1908 г. Несмотря

на почти вековую историю, этот метод включен в стан-

дарты Американской ассоциации анестезиологов (ASA),

хотя надо признать, что с появлением новой техники его

клиническое применение существенно уменьшилось.

В практике используется прекордиальный или пищевод-

ный стетоскоп (фонендоскоп). Анестезиолог при этом

имеет возможность постоянно слышать тоны сердца и

дыхание. Были попытки электронного усиления звуков.

30 ИОлскиий по хирургии

Однако в каждодневной практике это не привилось.

Внутрипищеводный датчик располагался на расстоянии

25—30 см от передних зубов. Метод достаточно безопа-

сен, однако у ряда больных описаны осложнения в виде

гипоксии (попадание в трахеобронхиальное дерево,

повреждения глотки и пищевода и др.)

Б. Мониторинг частоты

сердечных сокращений

Для этих целей в основном используется ЭКГ.

Современные мониторы, измеряя значения R-R интерва-

лов, вычисляют частоту сердечных сокращений каждые

5—15 секунд. Однако в условиях операционной име-

ются существенные электрические помехи от работы

других электроприборов и прежде всего электрокоа-

гулятора. Порой аппарат может вместо R-волны зафик-

сировать высокую Т-волну или даже Р-зубец и дать

неправильный результат.

В, Мониторинг частоты пульса

В периоперационном периоде мониторинг частоты

пульса более помехозащищен, чем контроль частоты сер-

дечных сокращений по ЭКГ. Однако здесь надо учитывать

возможный дефицит пульса, наблюдаемый при наруше-

ниях ритма сердца. В современных приборах высокого

класса анестезиолог имеет возможность видеть и часто-

ту пульса, вычисляемую по кривой плетизмограммы или

кривой инвазивного артериального давления, и частоту

сердечных сокращений по кривой ЭКГ.

Г. Мониторинг

артериального давления

Так же как и частота сердечных сокращений, вели-

чина артериального давления является одним из

основных гемодинамических параметров мониторинга

кровообращения. Различают два способа измерения

артериального давления: непрямой (неинвазивный)

и прямой (инвазивный). Примером непрямого измере-

ния является сфигмоманометр Riva-Rocci, состоящий

из эластической манжетки и ртутного манометра, изме-

ряющего давление в манжетке. Как только давление в

манжетке достигает уровня, при котором пульс исчеза-

ет, определяют систолическое артериальное давление.

Модификацией этого метода является способ опреде-

ления систолического давления, когда кровоток возоб-

новляется после дефляции манжетки. Аускультация с

помощью стетофонендоскола артерии в локтевом сгибе

дистальней манжетки позволяет определить как систо-

801

Общие вопросы хирургии

лическое (момент, когда начинаются появляться тоны

Короткова), так и диастолическое (момент, когда тоны

исчезают) давление. Необходимо знать, что последнее

не происходит при недостаточности аортального кла-

пана. Кроме того, этот простой метод в определенных

случаях может дать неверные результаты. В частности,

при выраженном атеросклерозе сосудов, кардиогенном

шоке, при применении больших доз вазопрессоров,

дрожи и ознобе. Другой источник ошибок связан с быс-

трой дефляцией манжетки. Скорость дефляции должна

составлять не более 5 мм рт. ст. в секунду. Во время

анестезии определение АД проводится в среднем один

раз в 5—10 минут и чаще, если этого требуют обстоя-

тельства.

Среднее АД, необходимое для расчета сосудистого

сопротивления, при ручном измерении вычисляется по

следующей формуле:

Средн. АД = (Сист. АД + (2 х Диаст. АД)/3

Кроме того, для выявления точек систолического

и диастолического давления применяется методика,

основанная на принципе Допплера. При этом опре-

деляется кровоток по плечевой артерии до манжетки

или оцениваются движения стенки самой артерии.

Основной недостаток метода присущ и другим аускуль-

тативным способам. Небольшое смещение ультразву-

кового датчика может привести к потере информации,

поэтому этот метод широкого распространения не полу-

чил (Mathew 3. and Newman M., 2001).

Автоматическое периодическое измерение

артериального давления

Такой способ широко вошел в клиническую прак-

тику после того, как появились специальные приборы,

в автоматическом режиме измеряющие артериальное

давление в избранные анестезиологом промежутки

времени. Большинство из них работают по осцилло-

метрическому принципу. Во время дефляции манжетки

прибор определяет как абсолютные значения давления

в манжетке, так и небольшие осцилляции его, связанные

с прохождением крови в плечевой артерии под манжет-

кой во время систолы. Появление осцилляции соответс-

твует моменту определения систолического давления,

максимальная амплитуда их — среднего артериального

давления, а исчезновение— диастолического давле-

ния. Методика неинвазивного измерения артериально-

го давления хотя и является безопасной, тем не менее

сопровождается осложнениями в виде болей, петехий

и более обширных кровоизлияний, отека конечнос-

ти, венозного стаза, тромбофлебита, периферической

нейропатии и др. Эти осложнения чаще возникают у

больных с высокой степенью гипертензии и длительном

применении режима непрерывного измерения. В этих

случаях длительный период измерения с частыми цик-

лами инфляции/дефляции приводит к ухудшению пер-

фузии конечности и указанным выше осложнениям.

Очевидно также, что осложнения наблюдаются чаще

у больных с депрессией сознания и уже имеющимися

явлениями периферической нейропатии.

Прямое измерение артериального давления

Методика проведения катетера по проводни-

ку Сельдингера уже давно применялись физиолога-

ми и ангиографистами для катетеризации артерий.

В анестезиологии впервые эта методика введена в кли-

ническую практику в 1949 г. Eather с соавт. Современная

эра катетеризации артерии для прямого мониторинга

артериального давления начинается с 1961 г., когда

P.O.. Barr сообщил о клиническом применении тефло-

новой иглы-канюли, различные модификации которой

применяются до настоящего времени. Сегодня мето-

дика прямого измерения артериального давления в

основном применяется в кардиоанестезиологии и по

прямым показаниям у тяжелых больных при операциях

и интенсивной терапии. Введение катетера в лучевую

(чаще всего левую) артерию позволяет не только пос-

тоянно мониторировать артериальное давление, но и

брать пробы артериальной крови для газоанализа.

Не останавливаясь на технике пункции лучевой арте-

рии, отметим абсолютную необходимость проведения

теста Аллена, предложенного в 1929 г. и позволяющего

устанавливать наличие анастомозов между локтевой

и лучевой артериями. Тест Аллена проводится в тех

случаях, когда больной находится в сознании. Во время

анестезии или у пациента в бессознательном состоянии

большую помощь в оценке анастомозов локтевой и

лучевой артерий оказывает контроль плетизмограм-

мы большого пальца при пережатии лучевой артерии.

Резкое уменьшение амплитуды плетизмограммы может

свидетельствовать о недостаточности анастомозиро-

вания. В сомнительных случаях лучше прибегнуть к

допплеровским методикам исследования сосудистых

кровотоков или выбрать для пункции другую артерию

(правую лучевую или бедренную).

Для прямого измерения артериального давления

используют специальные иглы-канюли или катетеры,

изготовленные из тефлона, полиуретана или силикона,

но не полиэтилена, которыми до сих пор пользуют-

ся российские анестезиологи. При пункции артерии

можно пройти ее насквозь, затем медленно потянуть

катетер на себя до появления пульсирующей струи

крови и далее ввести катетер в просвет артерии. Однако

надо иметь в виду, что многократные попытки пункции

802

Мониторинг в хирургии

в одном месте могут привести к повреждению стенки

артерии и последующему тромбозу. Специальные иссле-

дования, проведенные Welch с соавт. в 1974 г., показа-

ли, что на наружной стенке полиэтиленового катетера

прилипает до 570 мг тромботических масс, в то время

как на полиуретановых и силиконовых 20 и 30 мг соот-

ветственно, частота же катетерного сепсиса в б раз выше

(LowderlN., 1982).

Достоинством прямого инвазивного измерения арте-

риального давления является то, что после введения

канюли или катетера в артерию постоянно в реальном

масштабе времени ведется мониторное наблюдение за

ним. Анестезиолог на мониторе постоянно видит ана-

логовую кривую артериального давления и цифровые

значения систолического, среднего и диастолическо-

го артериального давления. Диапазон клинического

использования прямого мониторинга артериального

давления достаточно широк. Кроме указанных выше

показаний метод используется при операциях в услови-

ях искусственной гипотермии и гипотензии, когда ожи-

дается большая кровопотеря, при ожидаемой инфузии

вазоактивных препаратов, при политравме и т.д. Кроме

того, анализ кривой артериального давления исполь-

зуется для управления аппаратом внутриаортальной

баллонной контрпульсации у больных с сердечной

недостаточностью.

Если по той или иной причине лучевую артерию не

удается пунктировать, то можно использовать доступ

через локтевую артерию с предварительным проведени-

ем теста Аллена. Однако хотелось бы отметить, что тех-

нически пункция локтевой артерии более сложна, чем

лучевой. Неплохие результаты дает пункция плечевой

артерии (Barnes R.W. et al., 1976), но лучше применять

специализированные катетеры типа Микролидеркат

фирмы Vigon (ФРГ, Франция). Согласно данным Bazard

(1990), из 3000 катетеризации плечевой артерии только

у одного больного была проведена тромбэктомия. Из

других артерий, которые иногда используют для пун-

кции и мониторинга артериального давления, укажем

на a. femoralis, a. axillaries, a. dorsalis pedis, a. tibialis

posterior. Давление в первых двух имеет форму кривой,

близкой к аортальной, они достаточно широки для

введения катетера. Однако инфекционные осложнения

при их длительной катетеризации, а также обширные

гематомы встречаются чаще, чем при использовании

лучевой артерии. Что касается a. dorsalis pedis, то из-

за малого размера, даже при нормальном артериаль-

ном давлении, в 13—20% случаев артерию невозможно

пунктировать (Husum В., 1979). Кроме того, сравнение

одновременно измеренного давления в a. dorsalis pedis

и плечевой артерии показывает, что систолическое дав-

ление в первой всегда выше приблизительно на 10 мм

рт. ст., а диастолическое ниже на 15—20 мм рт. ст.

(Husum В. et al., 1979). Анестезиолог, мониториру-

ющий артериальное давление, должен знать, что

разница между показателями в периферической и

центральной артерии может достигать существен-

ных цифр. Особенно это проявляется при операциях с

искусственным кровообращением в сочетании с гипо-

термией, когда вазоконстрикция, вызванная холодом,

сменяется на вазодилятацию при активном согревании.

Осложнения при катетеризации артерий связаны с тех-

ническими причинами, свойствами материала, из кото-

рого сделан катетер, неправильным подбором диаметра

катетера, введением последнего не в просвет артерии,

проколами задней стенки с развитием гематом и инфек-

ционных осложнений. Прямое измерение артериально-

го давления требует тщательного ухода за катетером,

применения систем постоянного промыва гепаринизи-

рованными растворами, и тогда процент осложнений

будет минимальным: 0,1% или меньше (Mandel et al.,

1977; Slogoff et al., 1983). Последний автор у 25% боль-

ных обнаружил уменьшение кровотока после удаления

катетера из лучевой артерии.

Д. Мониторинг центрального

венозного давления

Это наиболее частое измерение, которое проводят

анестезиологи-реаниматологи. Оно показано при всех

больших операциях, особенно связанных с большой

кровопотерей, переливанием больших количеств жид-

кости и кровезаменителей. Без катетера для измерения

центрального венозного давления трудно правильно

лечить больного в отделениях интенсивной терапии.

Взятие проб крови, временный гемодиализ, навязы-

вание сердечного ритма, катетеризация и мониторинг

давления в легочной артерии, проведение парентераль-

ного питания и химиотерапии, контроль за газами крови

и др. — вот тот неполный перечень возможностей, пре-

доставляемых анестезиологу при катетеризации цент-

ральных вен. Чаще всего катетер проводят, пунктируя

правую внутреннюю яремную или подключичную вены.

Следует подчеркнуть, что катетеризацию внутрен-

ней яремной и подключичной вен следует проводить

с соблюдением всех правил асептики и антисептики,

т.е. с мытьем рук в специальных растворах, надеванием

стерильных перчаток, маски, широкой обработкой шеи

дезинфицирующими растворами йода и др., обкладыва-

нием стерильными салфетками, полотенцем, простыня-

ми зоны предполагаемой пункции. Не касаясь техники

проведения катетера, укажем, что строгий педантичный

803

Общие вопросы хирургии

уход за ним — залог длительного и безопасного исполь-

зования. Большую пользу приносят 2- или 3-просветные

катетеры, т.к. они дают возможность через один просвет

брать пробы крови, через два других переливать несов-

местимые растворы и препараты. Серьезную проблему

подчас создает тромбообразование в просвете катете-

ра. Ни под каким предлогом не следует пытаться «про-

толкнуть» тромб. Движение поршня шприца должно

быть только «на себя». Клинические мультицентровые

испытания нового средства, содержащего урокиназу,

проводимого в ряде клиник России в 2002 г., показали

высокую эффективность этого препарата по растворе-

нию тромба и восстановлению проходимости просвета

катетера. Альтернативой правой внутренней яремной

вене является левая, хотя анатомические особенности

хуже, чем справа. В частности, купол плевры слева

стоит выше, что увеличивает возможность пневматорак-

са. Риск повреждения внутригрудного лимфатического

протока при левом доступе анатомически существенно

выше. Это не означает, что левый доступ не следует

применять, но к нему следует прибегать только после

правой катетеризации.

В экстренных ситуациях, особенно при сердечно-

легочной реанимации, политравме и др., катетеризация

подключичной вены проще. Она имеет ряд преимуществ:

меньший риск инфекции, чем яремный или бедренный

доступы, простота катетеризации, особенно при травме

шейного отдела позвоночника, когда используют иммо-

билизационный воротник, а также больший комфорт

больного при длительном парентеральном питании или

проведении курса химиотерапии. Осложнения этого

доступа связаны с опасностью пневмо- и гемоторакса

(2%), повреждением подключичной артерии (5%) (Hoyt,

1985; Mensfield et al., 1998).

Реже для катетеризации центральных вен исполь-

зуют наружную яремную вену, которая расположена

поверхностно, и риск возникновения пневмоторакса

и повреждения артерии при ее пункции минимален.

Однако для прохождения в верхнюю полую вену тре-

буются манипуляции со специальным J-образным про-

водником, т.к. прямой проволочный проводник из-за

наличия венозного клапана и резкого поворота часто не

достигает цели. Это, к сожалению, наблюдается у каж-

дого пятого больного, что ограничивает более частое

применение этого доступа, который только на первый

взгляд проще других.

К использованию бедренной вены для измерения

центрального венозного давления прибегают когда

имеется ожог, травма шеи или головы и груди, или когда

остальные вены уже использованы. Пункция бедренной

вены проводится на 2 см ниже пупартовой связки и 1 см

804

медиальнее бедренной артерии. Обычно применяют

два типа катетеров, длинный— до 70 см или корот-

кий — до 20 см. В зависимости от этого регистрируют

давление либо в зоне впадения нижней полой вены в

правое предсердие, либо в общей подвздошной вене.

Потенциальным риском катетеризации бедренной вены

для измерения центрального венозного давления явля-

ется тромбообразование, инфекционные осложнения и

повреждения бедренной артерии и вены с внутрибрю-

шинным кровотечением или образованием обширной

гематомы.

Помимо вышеназванных существуют специальные

катетеры, которые проводят в центральные вены через

периферические (так называемые РКС-катетеры).

В настоящее время эти катетеры вводятся для длитель-

ного парентерального питания и химиотерапии и могут

длительно использоваться, т.к. сделаны из нетром-

богенного силикона. Для кратковременных процедур

РКС-катетеры используют при измерении центрального

венозного давления или давления в легочной артерии.

Материалом для этих катетеров может быть не только

силикон, но и полиуретан.

Выше были указаны основные осложнения, кото-

рые могут возникнуть в результате мониторинга цен-

трального венозного давления. В связи с тем, что эта

методика широко распространена, приводим другие

возможные осложнения, связанные с пункцией вен.

Это повреждение артерий, гематомы, гемоторакс, гемо-

медиастинум, артериальная тромбоэмболия, пневмото-

ракс, подкожная эмфизема, хилоторакс, повреждение

нервов, плечевого сплетения, диафрагмального нерва,

звездчатого узла, паралич голосовых связок, пункция

трахеи с повреждением манжетки эндотрахеальной

трубки (Bernard et al., 1974; Heath et al., 1998; Goldfarb

et al., 1982 и др.).

Осложнения, связанные с катетеризацией: каню-

ляция артерии, повреждение вен, повреждение кла-

панов вен, тромбирование катетера и эмболия, обра-

зование тромбов на проводнике, аритмии, вызванные

проведением проводника, воздушная эмболия легочной

артерии (Klipper et al., 1974; Oishi et al., 1994; Jmai et

al., 1994).

Поздние осложнения, связанные с длительной

катетеризацией: поздние сосудистые повреждения,

артериовенозные фистулы, ложные аневризмы, перфо-

рация правого предсердия и правого желудочка сердца,

верхней полой вены, тампонада сердца, тромбозы вен,

тромбоэмболия легочных артерий, синдром верхней

полой вены, гидроторакс, флебиты, бактериемия, гриб-

ковые поражения, сепсис, поломка катетера — эмболия,

миграция катетера и др. (Danenberg et al., 1995; Canon

Мониторинг в хирургии

et al., 1994; Pierce, 1989; Wenzel et al., 1999; Calron et

al., 1995).

E. Мониторинг давления

в легочной артерии

Выше была отмечена выдающаяся роль двух кар-

диологов J. Swan и W. Ganz, создавших и внедривших

специальный многопросветный катетер с баллоном на

конце, который, как парус, после введения в венозное

русло заносит его в легочную артерию. В оригинале

катетер предназначался для измерения давления в

легочной артерии и так называемого давления закли-

нивания легочной артерии. В последующем катетер был

модифицирован для измерения сердечного выброса

термодилюционным методом, для постоянной инфу-

зии препаратов, проведения ангиографии, получения

внутрисердечной ЭКГ, проведения предсердной или

желудочковой электростимуляции, вычисления легоч-

ной воды и фракции выброса правого желудочка, опре-

деления венозной сатурации и т.д. За прошедшие три

десятилетия метод прочно вошел в клиническую прак-

тику операционных и отделений интенсивной терапии.

Достаточно сказать, что ежегодно производится свыше

2 млн катетеров на сумму 2 млрд долларов (Dalen et al.,

1996). Комплекс параметров центральной гемодинами-

ки, получаемый с помощью катетера Свана—Ганца, дал

возможность анестезиологам-реаниматологам спасти

миллионы жизней, ибо фундамент успеха этой специ-

альности — точная своевременная диагностика и оцен-

ка в реальном времени результата терапии. Применение

катетера Свана—Ганца обоснованно у больных в сер-

дечной хирургии, политравме, обширных ожогах и в

общей хирургии у больных с сопутствующими тяжелы-

ми нарушениями функции сердечно-сосудистой систе-

мы. В кардиохирургии показаниями для катетеризации

легочной артерии являются: дилатационная кардиоми-

опатия, клапанная болезнь сердца, аневризма левого

желудочка, выраженная ишемическая болезнь сердца,

глобальная или региональная дисфункция левого желу-

дочка, ранние стадии инфаркта миокарда, дисфунк-

ция клапана, связанная с ишемией, идиопатический

гипертрофический субаортальный стеноз, выраженные

заболевания легких, легочная гипертензия, легочная

эмболия.

Параметры, регистрируемые и рассчитываемые при

применении катетера Свана—Ганца, являются наибо-

лее информативными и составляют комплекс парамет-

ров так называемого «физиологического профиля».

Катетер, прежде всего, позволяет измерить сердеч-

ки выброс, давление в легочной артерии, давление

заклинивания легочной артерии, косвенно отражающее

давление преднагрузки левого желудочка, давление в

правом предсердии (преднагрузка правого желудочка),

насыщение гемоглобина кислородом и его парциальное

давление в смешанной венозной крови. Производные

гемодинамические параметры, такие, как сердечный

и ударный индекс, системное и легочное сосудистое

сопротивление, индексированная мощность левого и

правого желудочка, коронарное перфузионное давле-

ние, позволяют анестезиологу точно диагностировать

функцию сердечно-сосудистой системы и оценивать

эффект проводимой терапии. Другие производные пара-

метры позволяют определять состояние респираторной

функции и транспорта кислорода кровью. При нормаль-

ном состоянии малого круга сопротивление легочному

кровотоку низкое и давление в легочной артерии к

концу диастолы соответствует давлению в легочных

венах и левом предсердии (Bouchard et al., 1971; Falicov

et al., 1970; Lappas et al., 1973 и др.). В этих условиях

диастолическое давление в легочной артерии довольно

точно отражает давление заклинивания и может приме-

няться для постоянного мониторинга давления предна-

грузки левого желудочка. Сточки зрения мониторинга

постоянное измерение диастолического давления в

легочной артерии имеет преимущество перед измере-

нием давления заклинивания, т.к. последнее измеряют

периодически и, кроме того, с раздуванием баллончика

катетера связан ряд осложнений.

Для проведения катетера Свана—Ганца в настоящее

время чаще всего используют доступ через правую

внутреннюю яремную вену. Этот доступ характеризу-

ется прямым, коротким путем к правым отделам сердца

и простотой управления во время установки катетера.

Техника пункции не отличается от таковой при установке

венозного катетера, но используется специальный плас-

тиковый интродюсер, позволяющий проводить катетеры

без центрального просвета. Современный интродюсер

представляет собой тонкостенную пластиковую канюлю,

проводимую в вену на жестком дилаторе по проводни-

ку. Он имеет гемостатический клапан, через который

проводится катетер Свана—Ганца, и дополнительный

боковой порт для инфузии растворов во время анес-

тезии. Перед установкой просветы катетера заполня-

ются стерильным гепаринизированным физиологичес-

ким раствором, проверяется целостность баллончика,

отсутствие «грыжевых» выпячиваний при его тестовом

раздувании, одевается специальный чехол, обеспечи-

вающий стерильность при смещении катетера во время

мониторинга. Проведение катетера осуществляется под

контролем ЭКГ и давления, регистрируемого с дисталь-

ного (желтого) порта. Смоченный дистальный конец

805

Общие вопросы хирургии

катетера мягко проводится через гемостатический кла-

пан интродюсера на глубину 20 см. Баллончик катетера

раздувается воздухом объемом 1,5 мл. В это время на

экране монитора определяется характерная М-образная

кривая центрального венозного давления со средним

значением его в 4 мм рт. ст. У пациента весом около 70 кг

на расстоянии 28—30 см при правильном прохождении

катетера появляется характерная кривая давления в

правом желудочке с систолическим давлением около

20 мм рт. ст., а диастолическим давлением, приближаю-

щимся к 0. При дальнейшем продвижении на расстоянии

44—45 см диастолическое давление резко повышается

до 8 мм рт. ст. и приобретает форму, характерную для

стандартной кривой легочно-артериального давления.

Довольно часто при прохождении выходного отдела

правого желудочка отмечается появление эктопических

сокращений, что связывается со стимуляцией оголенных

в этом месте проводящих путей. Анестезиолог дол-

жен, не останавливаясь, как можно быстрее проходить

этот отрезок. На расстоянии 54—55 см давление опять

приобретает М-образную форму со средними значе-

ниями, соответствующими диастолическому давлению

в легочной артерии (около 8 мм рт. ст.), и является

кривой давления заклинивания легочной артерии. При

рентгенологическом контроле дистальный конец кате-

тера Свана—Ганца чаще всего определяется в правой

ветви легочной артерии. После измерения и фиксации

в протоколе мониторинга значения среднего давления

заклинивания из баллончика удаляется воздух и кате-

тер оттягивается на 2 см, чтобы уменьшить возможность

касания телом катетера проводящих путей сердца.

Таким образом, анестезиолог при установке кате-

тера Свана—Ганца постоянно должен контролировать

соответствие формы кривых давления, получаемых с

дистального порта катетера, и соотносить их с рас-

стоянием до дистального конца его. Если после про-

ведения катетера на глубину более 30 см фиксируется

кривая центрального венозного давления, то это может

означать, что катетер или прошел в нижнюю полую

вену, или происходит образование петли. Необходимо

отойти назад на расстояние 20 см, повернуть катетер

по часовой стрелке и вновь попытаться пройти, ожидая

появления правожелудочковой кривой на расстоянии

28—30 см. Точно так же необходимо поступать при про-

хождении клапана легочной артерии, ожидая появле-

ния кривой легочной артерии на расстоянии 44—45 см.

Очень важной рекомендацией является плавное раз-

дувание баллончика катетера, под контролем формы

кривой давления с дистального порта катетера. Как

только появляется характерная кривая давления закли-

нивания, очень похожая на кривую центрального веноз-

806

ного давления, дальнейшее раздувание прекращается.

Это очень важно у пациентов старческого возраста с

атеросклерозом и высокой ломкостью сосудов малого

круга.

Осложнения катетеризации легочной артерии и

мониторинга. Часть из них мы рассмотрели выше—

они связаны с пункцией внутренней яремной вены.

Другая часть осложнений связана с проведением кате-

тера в легочную артерию. Поздние осложнения возни-

кают при длительном нахождении катетера в организме

больного. И наконец, последняя группа осложнений

связана с техническими измерительными средствами.

Число серьезных осложнений, согласно данным лите-

ратуры, невелико и составляет 0,16% (Shah D.M. et

al., 1984), а летальные исходы от катетеризации единич-

ны и происходят чаще всего на этапе освоения метода.

Из 5306 больных, подвергшихся операциям на сердце

с использованием катетера Свана—Ганца, у 4 больных

(0,07%) были серьезные осложнения с повреждением

правого желудочка или легочной артерии (Procaccini

et al., 1998). Наряду с серьезными осложнениями кли-

ницист должен знать о других осложнениях, которые

могут сопровождать мониторинг давления в легочной

артерии. К ним относятся аритмии (суправентрикуляр-

ные, фибрилляция предсердий, желудочковые аритмии

(тахикардия, экстрасистолия, фибрилляция), блокада

правой ножки пучка Гиса, поперечная блокада, воз-

душная эмболия и др. (Shaw T.J., 1979; Voukydis et al.,

1974; Sprung et al„ 1989). Более поздние осложнения,

связанные с длительным нахождением катетера в сосу-

дистом русле пациента, это: узлообразование, тромбоз

и тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт легкого и

пневмония, инфицирование, эндокардит, повреждение

клапанных структур, разрывы мелких сосудов, ложные

аневризмы (Cooper et al., 1998; Cobb et al., 1990 и др.).

Разрыв легочной артерии, по данным некоторых авторов,

наблюдается от 0,2 до 0,5% (Sige et al., 1981; Daniel et al.,

1983). Однако за более чем 30-летний период активного

применения в Центре хирургии катетеризации легочной

артерии мы не отметили ни одного случая этого грозного

осложнения. По данным Urshel с соавт. (1993), леталь-

ность при разрыве легочной артерии достигает 41%.

Ж. Мониторинг производительности

сердца

Определение сердечного выброса термодилюцион-

ным методом — одно из главных преимуществ катете-

ризации легочной артерии. Метод широко вошел в кли-

ническую практику благодаря относительной простоте,

возможности многократного определения сердечного

Мониторинг ч хирургии

выброса при использовании безвредного холодного

раствора 5% глюкозы или физиологического раствора

поваренной соли.

В 90-е годы прошлого столетия термодилюционное

определение сердечного выброса получило дальнейшее

развитие в методике постоянного определения сердеч-

ного выброса (ССО). Метод был разработан Yelderman в

1992 г. и реализован впервые в коммерческом приборе

«Vigilance» фирмы «Baxter» США. Модификация катетера

Свана—Ганца, применяемая в этом приборе, состояла,

прежде всего, во встроенной в тело катетера 15-ваттной

спирали, включение и выключение которой находилось

под контролем компьютера прибора. Кровь, обтекающая

катетер, нагревается, перемешивается в правом желудоч-

ке и выбрасывается в легочную артерию. Термистр регис-

трирует небольшие — сотые доли градуса — изменения

температуры. Компьютер прибора сопоставляет мощность

импульса энергии (длительность включения спираль-

ки) и изменения температуры крови, вычисляя каждые

30 секунд кросскорреляционную функцию. Последняя

практически является восстановленной термодилюцион-

ной кривой, по которой и вычисляется сердечный выброс.

Цифры среднего сердечного выброса появляются через

3—6 минут (Nelson, 1997). Методика ССО, строго говоря,

не может претендовать на контроль сердечного выброса

в реальном масштабе времени, но с практической точки

зрения это постоянный мониторинг.

Настоящий постоянный мониторинг сердечного

выброса становится возможным с появлением новой

модификации катетера Свана—Ганца, показанной на

выставке ЕАСТА (2001) в Веймаре. В этом катетере,

кроме спиральки, на дистальном конце на определен-

ном расстоянии друг от друга встроены не один, а два

термистоа. Принцип метода основан на том, что при

постоя, ой эмиссии тепла спиралькой и постоянной

теплоемкости крови сердечный выброс является функ-

цией градиента температур между термистрами.

3. Постоянная оксиметрия

смешанной венозной крови

Содержание оксигемоглобина в смешанной венозной

крови (Sv0

) является важным параметром, опреде-

ляемым при заборе проб крови из дистального конца

катетера Свана—Ганца. Четыре детерминанты: Sa0

гемоглобин, сердечный выброс и системное потребле-

ние кислорода — определяют его величину. Важность

Sv0

как параметра для клинической практики состоит в

том, что он позволяет интегрально оценить соотношение

доставка/потребление кислорода организмом больно-

го. Модификация катетера Свана—Ганца, позволяю-

щая проводить фиброоптическую спектрофотометрию в

отраженном свете, появилась также в 1990-х годах, и до

настоящего времени это одна из наиболее дорогих моде-

лей катетера (200—240$). Этот катетер, работающий с

последней модификацией монитора Vigilance фирмы

Baxter, США, позволяет проводить в мониторном режиме

оксиметрию венозной крови, определять практически в

мониторном режиме без введения индикатора фракцию

выброса правого желудочка и постоянно монитори-

ровать сердечный выброс по методике ССО (Nelson L,

1997). Расчет производных параметров с отображением

их цифровых значений и трендов также осуществляет-

ся в мониторном режиме. В заключение следует ска-

зать, что дороговизна метода поднимает дискуссию по

соотношению цена/польза этой высокотехнологичной

и информативной методики с определением ее места

среди других более дешевых мониторных методик.

И. Волюметрический мониторинг

правого желудочка

Интерес к волюметрическому мониторингу право-

то желудочка появился после осознания клиничес-

кими физиологами, что центральное венозное давле-

ние, принимаемое за давление преднагрузки правого

желудочка, не находится в линейных соотношениях с

конечно-диастолическим давлением — истинным пара-

метром, определяющим преднагрузку правого желудоч-

ка. Более того, это соотношение может меняться при

изменении конечно-диастолической податливости под

влиянием ишемии миокарда, применении вазодилата-

торов и кардиотоников. Таким образом, стало ясно, что

точная диагностика состояния сократительной функции

правого желудочка, адекватная инфузионная терапия

невозможны без разработки методов волюметрическо-

го мониторинга правого желудочка.

Bing с соавт. (1951) были первыми, применившими

технику разведения индикатора для определения объ-

емов желудочков. В 1990-х годах все той же фирмой

Baxter была разработана простая, но революцион-

ная модификация катетера Свана—Ганца. Изменение

методики заделки термистра в тело катетера позволи-

ло значительно уменьшить постоянную времени цепи

измерения температуры крови с 400 до 95 м/сек. После

этого по нисходящему колену кривой терморазведения

стало возможно вычислять фракцию выброса и далее

конечно-диастолический и резидуальные объемы пра-

вого желудочка (Kay H et al., 1983). В последней моди-

фикации математического обеспечения отечественного

монитора МХ-04, кроме того, вычисляется конечно-диа-

столическая податливость и конечно-систолическая

Общие вопросы хирургии

жесткость правого желудочка. В определенных ситу-

ациях знание фракции изгнания правого желудочка

имеет большое значение для анестезиолога-реани-

матолога. В первую очередь это относится к боль-

ным с легочной гипертензией в сердечно-сосудистой

хирургии, при трансплантации сердца и легких, при

респираторном дистресс-синдроме взрослых, ише-

мии при инфаркте стенки правого желудочка, при

хронических обструктивных заболеваниях легких.

Следует подчеркнуть, что этот метод не информати-

вен, если ЭКГ R-волна не определяется, если R—R

интервал очень короток и период изгнания менее

100 м/сек или имеется аритмия, а также недостаточ-

ность трикуспидального клапана более 7%. Снижение

фракции изгнания правого желудочка наблюдается

после искусственного кровообращения, особенно у

больных с обструкцией правой коронарной артерии

(Boldt et al., 1988,1989).

Применение современных

компьютерных и телекоммуни-

кационных технологий для целей

мониторинга

Как видно из представленного выше, даже при

мониторинге сердечно-сосудистой системы анесте-

зиологу в условиях дефицита времени приходится

решать ряд сложных технических и диагностических

задач. Именно из-за этого важна разработка сис-

тем компьютерного мониторинга для операционной с

использованием последних достижений компьютерных

и телекоммуникационных технологий. Компьютерный

сбор информации во время операции, с ее интегра-

цией на экране одного монитора компьютера, разра-

ботка систем безбумажного ведения анестезиологи-

ческой документации, компьютерный телемониторинг

физиологических параметров оперируемого пациента,

визуализация деятельности хирурга с организацией

удаленного доступа с использованием технологии

Internet — основные составляющие реального исполь-

зования возможностей компьютеров в анестезиологии.

Опыт интраоперационного применения компьютерных

технологий в Российском научном центре хирургии

показывает, что комплексный компьютерный монито-

ринг в анестезиологии возможен только при наличии

следующих условий:

а полный комплекс микропроцессорной следящей

аппаратуры, обеспечивающий стандарт «монито-

ринга безопасности»;

• мониторно-компьютерная система сбора, обра-

ботки информации и автоматического ведения

анестезиологической карты;

• компьютерная сеть, объединяющая компьюте-

ры операционной с компьютерами клинических

отделений и лабораторий с организацией безбу-

мажной технологии ведения анестезиологической

документации (Intranet);

• удаленный и мобильный мониторинг параметров

пациента и действий анестезиолога с применени-

ем технологии Internet;

• система видеоконференцсвязи на базе сетевого

компьютера с телекоммуникацией по протоколу

TCP/IP и ISDN.

Что касается первого пункта, то это наиболее доро-

гая составляющая часть компьютерного мониторинга

в операционной. Стандарт обеспечения операционных

РНЦХ РАМН следящей аппаратурой: пульсоксиметр,

комплексный газоанализатор, аппарат автоматическо-

го неинвазивного измерения артериального давления,

мониторный канал ЭКГ, факультативно-акселлеромет-

рический контроль нервно-мышечной проводимости.

При операциях на сердце дополнительно контролируют

три инвазивных параметра давления, термодилюцион-

ное определение сердечного выброса, ЭЭГ, температуру

тела в двух анатомических областях.

Только комплексность и стандартизация следящей

аппаратуры позволяют перейти к следующему этапу

применения компьютерных технологий в операцион-

ной. В РНЦХ РАМН первая реализация автоматического

ведения анестезиологической карты была осуществле-

на в 1975 г. на базе комплекса Симфония. В 1992 г. было

разработано математическое обеспечение для персо-

нального компьютера, и с 1994 г. в Центре отменено

ручное ведение анестезиологической карты. Анализ

применения компьютерных анестезиологических карт

показал, что они обеспечивают полную, точную регис-

трацию динамики физиологических параметров паци-

ента и действий анестезиолога, экономят время анес-

тезиологической сестры для основной работы, позво-

ляют долговременно хранить информацию, являются

базисом научных исследований, получают безопасность

анестезии и могут быть основой юридической защиты

анестезиолога. Следующим этапом стала разработка

компьютерной сети, объединяющей четыре операци-

онные, отделение интенсивной терапии и клинические

отделения РНЦХ; сетевые ПК в каждой операционной

для сбора аналоговой и цифровой информации с мони-

торных анестезиологических приборов с математичес-

ким обеспечением автоматического ведения анестези-

ологической карты. Система применена для компью-

808

Мониторинг

терного сопровождения 1800 операций на открытом

сердце. В операционных кардиокорпуса организована

стройная система сбора, редактирования и архивиро-

вания видеоинформации, собираемой с помощью циф-

ровых камер. Цифровые камеры Olimpus 1400, стериль-

ные субминиатюрные видеокамеры, ПК с видеоплатой

захвата изображения используются для создания архи-

ва хирургической видеоинформации. Хирург с исполь-

зованием стерильного бокса или его помощник во

время операции делают снимки. По окончании опера-

ции через интерфейсный кабель видеофайл операции

записывается в дисковой памяти центрального сервера,

проходит процедуру графического редактирования и

далее используется врачами при составлении протоко-

ла операции, научной работе и составлении компьютер-

ных презентаций еженедельных отчетов руководителей

хирургических отделений.

Для удобства пользования архивом разработана

специальная программа одновременного просмот-

ра анестезиологической информации (компьютерная

карта) и хирургической видеоинформации. Эта про-

грамма позволяет в системе Intranet легко пользовать-

ся накопленной информацией с любого компьютера

сети. Программа обеспечивает поиск по дате опера-

ции, номеру операционной, фамилии больного, хирурга,

анестезиолога и т.д.

Цифровые фото операционного поля позволяют

хирургу фиксировать исходную патологию и результаты

хирургической операции.

Телемониторинг. Фото в формате JPEG с данными

о дате, времени и номере операционной составляли

отдельный файл информации, хранимой на сервере

Центра. В 1999 г. был установлен специальный сервер с

математическим обеспечением для объединения анес-

тезиологической и хирургической видеоинформации и

обеспечения удаленного доступа врачам по Internet.

Этот сервер реализован с использованием операцион-

ной системы Linux. Linux — многозадачная, компактная

и не предъявляющая повышенных требований к ресур-

сам операционная система.

Сервер обеспечивает интерфейс с сетью Internet.

Адрес WWW-сервера, обслуживающего теледоступ к анес-

тезиологическому архиву http://oper.med.ru/oper.html.

Информация о наличии цифровых фотографий отоб-

ражается в комментариях анестезиолога с привязкой по

времени. Врач на своем домашнем компьютере имеет

возможность просмотреть как анестезиологическую

информацию, так и цифровые фотографии операци-

онного поля любой операции и обсудить ее резуль-

таты с коллегой, находящимся в любой точке мира.

Конфиденциальность информации обеспечивается

в хирургии

кодированием входа в сервер и отсутствием фамилий

больных при доступе через Internet.

В системе теледоступа предусматривается возмож-

ность получения цифровых файлов первичных данных и

дальнейшей обработки стандартными статистическими

программами.

Мобильный компьютерный мониторинг на рассто-

янии до 100 метров внутри здания при транспорти-

ровке больного в отделение интенсивной терапии

осуществляется с применением радиоразвязки пере-

дачи данных по последовательному интерфейсу RS

232С. Доступ к информации через Internet позволил

создать систему мобильного мониторинга с использо-

ванием функции SMS мобильного телефона. Сервер,

выставляющий информацию в формате html в Internet,

соединяется сервером MTS и посылает на мобильный

телефон SMS. Врач каждые 30 минут получает инфор-

мацию о проводимой операции и текущих параметрах

гемодинамики больного на свой мобильный телефон.

Включение функции роуминга мобильного телефона

обеспечивает получение этой информации в любой

точке мира. Таким образом, врач всегда в курсе состо-

яния пациента, руководитель отделения может конт-

ролировать время подачи больного в операционную,

время окончания операции, начало экстренной опера-

ции в любое время суток.

С 2001 года системы удаленного компьютерного

мониторинга были дополнены стандартными компью-

терными системами видеоконференцсвязи, работающи-

ми как по протоколу Н320 (ISDN) (1-й BRI 501 4010882),

так и Н323 (TCP/IP). Системы видеоконференцсвязи

применяются для удаленного обучения анестезиологов

как технике анестезии, так и чтению лекций на рассто-

янии. 16 октября 2001 г. академик РАМН А.А. Бунятян

впервые прочел лекцию для сертификационного цикла

анестезиологов г. Якутска по каналам ISDN. Нельзя не

отметить, что последний стандарт телекоммуникации

требует наличия специальной выделенной линии связи

и во всем мире все больше вытесняется системами с

пакетной передачей данных по протоколу Н.323 или IP

(Internet Protocol). Пакетная передача имеет следую-

щие преимущества: не нужна электрически постоянно

соединенная линия связи, пользователь, подключенный

к сети, сразу может подключиться через нее, и ему не

нужно проводить дорогую в установке, поддержке и

сервисе линию ISDN. Особенно это актуально для г. Мос-

квы, где создана постоянно расширяющаяся московская

волоконнооптическая сеть (Комкор), объединяющая

большое количество медицинских учреждений города.

При этом сеть в сочетании с современными система-

ми IP-видеоконференцсвязи позволяет на скоростях

809

Общие вопросы хирургии

1 мегабит/сек получать высококачественную аудио-

визуальную связь. Московская телемедицинская сеть

использовалась для консультирования пациентов 23-й

ГК8 кардиохирургами РНЦХ. В первой операционной

г 4

иокорпуса была установлена система видеокон-

ференцсвязи (IP адрес в сети Комкор 192.168.220.3),

которая позволила организовать постоянный круглосу-

точный видеомониторинг операционного поля и рабо-

чего места анестезиолога. Сочетание компьютерного

телемониторинга физиологических систем пациента,

действий анестезиолога, зафиксированных в компью-

терной карте (через Internet), и аудиовизуальной связи

позволяет проводить эффективный контроль, консуль-

тацию и наставничество ведущими анестезиологами

обучающихся врачей-анестезиологов, используя один

персональный компьютер.

Опыт применения видеоконференцсвязи и видеомо-

ниторинга в операционной показывает, что они могут

стать составной частью разрабатываемых мониторно-

компьютерных систем для анестезиолога и реальной

основой нового направления развития анестезиоло-

гии — телеанестезии.

Литература

1. Barnes R.W., Foster E.J., Janssen G.A., et al. Safety of brachial

arterial catheters as monitors in the intensive care unite —

Prospective evaluation with the Doppler ultrasonic velocity

detector. Anesthesiology. 1976, v. 44, p. 260.

2. Barr P.Q. Percutaneous puncture of the radial artery with a

multipurpose Teflon catheter for indwelling use. Acta Phisiol

Scand. 1961, v. 51, p. 343.

3. Bing R., Heimbecker R., Falholt W. An estimationof the

residualvolume of blood in the right ventricle and diseased

heart in vivo. Am. Heart. J. 1951, v. 42, p. 483.

4. Bouchard R.J., Cault J.H., Ross J. Evaluation of pulmonary

arterial end-diastolic pressure as an estimate of left

ventricular end-diastolic pressure in patients with normal

and abnormal left ventricular perfrmance. Circulation. 1972

44, p. 1072.

5. Falicov R.E., Resnekov L. Relationship of the pulmonary artery

end diastolic pressure to the left ventricular end diastolic

pressure and mean filling pressures in patients with and

without left ventricular dysfunction. Circulation. 1970, v. 42,

p. 65.

6. Goldfarb G., Lebrec D. Percutaneous cannulation of the

internal jugular vein in patients with coagulopathies: an

experience based on 1000 attempts. Anesthesiology. 1982,

56, p. 321.

7. Husum В., Palm Т., Eriksen J. Percutaneous cannulation of the

dorsalispedis artery. Br. J. Anaeth. 1979, v. 51, p. 1055.

8. Kay H., Afshari M., Barash P. et al: Measurment of ejection

fraction by thermal dilution techniques. J. Surg. Rev. 1983,

34, p.

337.

9. Lappas D., Lell W.A., Gabel J.C., et al. Measurement of left-

atrial pressure in surgical patients — pulmonary-capillary

wedge and pulmonary artery diastolic pressures compared

with left-atrial pressure. Anesthesiology. 1973, v. 38, p. 394.

10. Mathew J. and Newman M., 2 ed. Cardiac anesthesia 2001,

p. 46.

11. Shaw T.J. The Swan-Ganz pulmonaryartery catheter.

Anaesthesia. 1979, v. 34, p. 651.

12. SlogoffS., Keats A.S., Arlund С On the safety of radial artery

cannulation.

810