Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных

Подождите немного. Документ загружается.

ГЛАВА 2

ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

У БЕРЕМЕННЫХ

Болезни органов дыхания не препятствуют зачатию и встре-

чаются у беременных женщин с такой же частотой, как и у не-

беременных репродуктивного возраста. Физиологические изменения

в системе дыхания, газообмена и энергообмена во время беременнос-

ти находятся под выраженным влиянием половых стероидных гормо-

нов (Прибылова Н.Н., 1982; Зак И.Р., 1985). Благодаря им увеличи-

ваются глубина дыхания, жизненная емкость легких, минутный

объем дыхания, минутная вентиляция легких, уменьшается остаточ-

ный объем легких, падает общее легочное сопротивление, происхо-

дит расширение просвета бронхов и улучшение их проходимости.

По мере развития беременности снижается концентрация углекислого

газа в крови и увеличивается в выдыхаемом воздухе.

ХНЗЛ - хронические неспецифические заболевания легких, (хрони-

ческий бронхит, эмфизема легких, бронхиальная астма, бронхоэктати-

ческая болезнь и др.), по данным ВОЗ, занимают третье место среди

причин заболеваемости, инвалидности и смертности населения после

сердечно-сосудистых заболеваний и злокачественных новообразова-

ний. Велика роль половых гормонов в развитии патологических процес-

сов в легких. ХНЗЛ женщины болеют в 3-7 раз реже, чем мужчины. Это

объясняется, в частности, тем, что эстрогены и прогестерон повышают

клеточный и гуморальный иммунитет, обладают противовоспалитель-

ными свойствами, стимулируют пролиферацию эпителия, усиливают ле-

чебное действие антибиотиков, подавляют легочную инфекцию, повы-

шают устойчивость к вирусным заболеваниям, улучшают трофику тка-

ней. В эксперименте показано, что эстрогены стимулируют синтез кор-

тикостероидов надпочечниками у самок. Прогестерон является стимуля-

тором дыхания у больных эмфиземой, при легочном сердце, ожирении с

дыхательной недостаточностью. Согласно данным, приведенным в обзо-

ре литературы Н.Н. Прибыловой (1982), при ХНЗЛ установлено по-

170

вышение активности эстрогенов и содержания прогестерона, а при раз-

витии декомпенсированного легочного сердца - значительное угнетение

продукции прогестерона и экскреции прегнандиола. Возможно, у боль-

ных ХНЗЛ повышение продукции эстрогенов связано с периферическим

превращением андрогенов в эстрогены в печени, жировой ткани и лег-

ких. Повышением концентрации эстрогенов в крови у больных ХНЗЛ

можно объяснить ряд особенностей течения у них легочно-сердечной не-

достаточности: малые размеры сердца при хроническом легочном серд-

це, редкость нарушений ритма сердца, низкую частоту инфарктов мио-

карда и гипертонической болезни, атеросклероза, поскольку эстрогены

обладают антисклеротическим и антиаритмическим действием.

Многие из приобретенных заболеваний легких отягощают развитие

беременности и родов, изменяют характер своего течения под влиянием

беременности, являются причиной рождения больных детей и перина-

тальной смертности. Так, Е.А.Пальчик и соавт. (1991) диагностировали

гестоз, угрозу прерывания беременности у больных ХНЗЛ в 2,2-3 раза

чаще, чем у здоровых женщин. А.В.Микаэлян (1993) у беременных с

ХНЗЛ констатировала нарушение состояния плода и новорожденного,

выражавшееся во внутриутробной гипотрофии у 30%, дезадаптацион-

ные расстройства в раннем неонатальном периоде у 61%, высокой пери-

натальной смертности (29%о), обусловленных тяжестью легочной пато-

логии. Н.М.Мазурская и соавт. (1996) на основании своих исследова-

ний пришли к заключению, что у беременных, больных ХНЗЛ, состоя-

ние внутриутробного плода и новорожденного нарушается пропорцио-

нально глубине патологических изменений функции внешнего дыхания.

Одной из особенностей сочетания ХНЗЛ и беременности является

частое рождение детей с клиническими проявлениями внутриутробной

бактериальной инфекции. По данным Л.Э.Кузьменко (1994), это ос-

ложнение обнаружено у 27,4% новорожденных. Группу высокого рис-

ка по развитию внутриутробной инфекции составляют беременные с

хронической пневмонией, хроническим бронхитом и сочетанием его с

бронхиальной астмой инфекционно-аллергического генеза, имеющими

частые обострения во П-Ш триместрах беременности. Риск реализации

внутриутробного инфицирования в инфекционный процесс повышает-

ся при присоединении таких акушерских осложнений, как гестозы и

угроза прерывания беременности, дородовое излитие околоплодных

вод и длительный (более 12 ч) безводный промежуток. Внутриутробно-

му инфицированию в наибольшей мере подвержены новорожденные,

родившиеся у матерей с ХНЗЛ в состоянии асфиксии, с признаками

внутриутробной гипотрофии и синдромом задержки развития плода.

171

Несмотря на то, что ХНЗЛ страдает 10% населения (Путов Н.В.,

1993; Федосеев Г.Б., 1993), преимущественно женщины, акушерские

проблемы у этой категории больных разработаны мало. Важнейшие

из этих заболеваний будут рассмотрены в данной главе.

К заболеваниям органов дыхания относятся и патологические про-

цессы в верхних дыхательных путях. Особой предрасположенности к

инфекционным болезням у беременных не существует, но заболевания

инфекционной, вирусной природы во время беременности нередко про-

текают тяжелее. Инфекционные процессы привлекают внимание акуше-

ров еще и потому, что они оказывают неблагоприятное влияние на

плод. Снижение специфической и иеспецифической резистентности орга-

низма иод влиянием интоксикации, стресса и т. д. при клинически выра-

женной острой инфекционной вирусной болезни и даже при вирусоноси-

тельстве нарушает равновесие между вирусом и иммунологическим ме-

ханизмом и вызывает тяжелые последствия для матери и плода.

Вирус вызывает заражение матери, развитие инфекционного про-

цесса в ее организме, проникает через плаценту, повреждает ее, инфи-

цирует плод, в результате чего наступает внутриутробная смерть пло-

да или гибель его после рождения, формирование пороков развития.

Возбудители вирусных инфекционных заболеваний способствуют

увеличению кровопотери после аборта и в родах. Вирус гриппа благо-

приятствует развитию воспалительных заболеваний внутренних поло-

вых органов, активизируя стафилококковую инфекцию. Поражение

плаценты непосредственно вирусом или опосредованно через актива-

цию стафилококковой инфекции происходит уже на 8-9 неделе бере-

менности.

К.А.Мартынов, Б.Л.Гуртовой (1984) выявили некоторые законо-

мерности у беременных и рожениц с острыми инфекционными вирус-

ными заболеваниями. Эти болезни не только представляют опасность

для беременной женщины сами по себе, но многократно повышают

риск прерывания беременности. В процессе родов у таких больных

не удается обнаружить каких-либо осложнений. Искусственное пре-

рывание беременности в любом сроке может привести к ухудшению

течения инфекционного заболевания. Роды в остром периоде вирус-

ной болезни, особенно преждевременные, оказывают неблагоприят-

ное воздействие на плод и новорожденного, что находит свое выра-

жение в более низких показателях физического развития и повышен-

ной заболеваемости. У женщин с острыми инфекционными болезнями

отмечается увеличение частоты осложнений в послеродовом периоде.

172

ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

С острой патологией дыхательных путей у беременных приходит-

ся встречаться каждому акушеру-гинекологу и терапевту, работаю-

щему в родовспомогательном учреждении. Мы наблюдали острые

респираторные заболевания в разные периоды гестационного процес-

са у 356 из 1000 пациенток женской консультации (Шехтман М.М.,

Тимофеева О.А., 1986).

Грипп - самое частое инфекционное заболевание у беременных. Во

время эпидемий заболевают 30-40% населения. Каждые 3-4 года грип-

пом переболевает практически все население. Смертельные исходы от

гриппа и ОРЗ составляют 0,6% населения. В.И.Исаков и соавт. (1994)

обращают внимание на отсутствие благоприятных сдвигов в леталь-

ности от гриппа, которая остается стабильной в последнее десятиле-

тие на фоне значительного снижения летальности от большинства ин-

фекционных болезней. Чаще всего смерть при гриппе наступает от ос-

ложнений, в первую очередь от пневмонии, регистрируемой в период

эпидемий у 15-21% всех госпитализированных больных гриппом.

Грипп - острое вирусное заболевание, передаваемое воздушно-ка-

пельным путем. Выделяют 3 серологических типа вируса гриппа: А, В

и С, антигенные свойства их изменчивы. Вирус проникает через дыха-

тельные пути, поражает цилиндрический эпителий респираторного

факта, особенно трахеи. Повышение проницаемости сосудистой стен-

ки приводит к нарушению микроциркуляции и геморрагическим ос-

ложнениям (петехиальная сыпь на коже и слизистой оболочке щек и

мягкого неба, кровоизлияния в склеры глаз, реже - кровохаркание, но-

совые кровотечения, геморрагическая пневмония, энцефалопатия).

Грипп снижает иммунологическую резистентность и тем самым способ-

ствует обострению хронических инфекционных заболеваний (ревма-

тизм, пиелонефрит, холецистит и др.). Больной заразен с первых часов

заболевания до стихания катаральных явлений, т. е. в течение 5-7

дней. При. осложнении гриппа пневмонией вирус исчезает на 10-14

день и позже. Если вирус гриппа размножается только в носоглотке,

возможна эпидемиологически опасная бессимптомная форма болезни.

Инкубационный период продолжается 12-24 ч. Болезнь начинается

остро: с повышения температуры до 38-40° С, озноба, выраженной об-

щей интоксикации, которая характеризуется головной болью, слабос-

тью, разбитостью, болями в мышцах рук, ног, пояснице, болью в гла-

зах, адинамией. Головная боль ощущается в лобной и височной облас-

тях, надбровных дугах, глазных яблоках. Боль усиливается при движе-

нии глазами. Могут возникнуть головокружения, тошнота, рвота. Ка-

173

таральные симптомы появляются нередко не сразу, а на 3 сутки от

начала лихорадки. Характерны першение в горле, сухой кашель, за-

ложенность носа. Насморк может и не развиться. Лихорадка длится

3-5 дней, температура снижается критически. Падение температуры

сопровождается обильным потоотделением. Позднее может быть бо-

лее или менее длительный субфебрилитет. У 20-25% больных грипп

протекает с субфебрильной температурой.

При осмотре отмечаются гиперемия лица, шеи, зева, инъекция со-

судов склер, потливость, брадикардия. Язык обложен. Может быть

петрев 1аЫа1еБ. У некоторых больных появляется понос. При иссле-

довании крови выявляют лейкопению и нейтропению. В лихорадоч-

ный период в моче могут появиться белок, эритроциты, цилиндры.

При гриппе характерно развитие картины трахеобронхита (ка-

шель, жесткое дыхание, сухие хрипы над трахеей). Трахеобронхит

продолжается до 10-12 дней. Самым частым осложнением, возникаю-

щим у 10% больных гриппом, является пневмония. Она может быть

интерстициальной, вызванной вирусом гриппа, или бактериальной.

Судить о характере пневмонии без данных рентгеноскопии невозмож-

но. Однако существуют и некоторые клинические различия. Отсут-

ствие бронхиального дыхания и крепитации, появление прожилок

крови в мокроте указывает на вирусный, интерстициальный харак-

тер пневмонии. Если в мокроте обнаружена патогенная флора, а рен-

тгенологически выявляется инфильтрация легкого, это указывает на

присоединение к гриппу очаговой бактериальной пневмонии. Грипп

дает и такие осложнения, как синусит, миокардит, отит.

При тяжелой токсической форме гриппа, встречающейся у 30-

40% больных, возникают резкая слабость, снижение слуха, наруше-

ния в центральной нервной системе, бессонница, заторможенность,

появляются ригидность затылочных мышц, судороги, расстройства

речи, походки, мимики. Глухость тонов сердца, расширение его вле-

во, ритм "галопа", изменения на ЭКГ указывают на тяжелую дистро-

фию миокарда. Снижается артериальное давление. Развивается ДВС-

синдром. Смерть наступает от геморрагичского отека легких или

фибриляции желудочков сердца. Ю.Н.Анисимова, Г.В.Трушникова

(1994) описывают тяжелые осложнения генерализованной гриппозной

инфекции в виде ДВС-синдрома, преждевременной отслойки плацен-

ты, инфекционно-токсического шока со смертельным исходом у мате-

ри и антенатальной гибелью плода. При сочетании гриппа и бере-

менности нарушения гемостаза проявились превалированием множе-

ственного тромбоза сосудов микроциркуляции почек, гипофиза, мио-

174

карда и других органов над геморрагиями, более характерными для

токсических форм гриппа.

Во время эпидемии гриппа диагноз установить не сложно. Вне

эпидемии грипп встречается редко, протекает легко и его трудно

дифференцировать с острым респираторным заболеванием другой

этиологии. Характер болезни может быть уточнен путем обнаруже-

ния вируса гриппа в слизи из зева и носа или при возрастании в 4 и

более раз титра специфических антител в сыворотке крови, взятой

дважды: в первые 6 дней заболевания и на 10-14-й день.

В таблице 16 приведены клинические дифференциально-диагнос-

тические признаки гриппа и других острых респираторных заболева-

ний (О.Л.Лкименко).

Женщины в последние месяцы беременности и перед родами менее

устойчивы к инфекциям, а потому более склонны к заболеванию грип-

пом. Чувствительность и восприимчивость беременных к инфекционным

заболеваниям повышена, у них чаще регистрируются тяжелые и ослож-

ненные формы гриппа. Под влиянием гриппозной инфекции резко сни-

жается сопротивляемость организма беременной, нарушаются функции

эндокринной и иммунной систем, что способствует активизации латент-

ных заболеваний, в том числе вирусно-бактериальной этиологии во вре-

мя беременности и после родов. Инфекционно-токсическое действие

гриппа способствует возникновению гиповитаминозов и гиперацидоза,

что в совокупности с другими нарушениями может привести к различ-

ным осложнениям, вплоть до прерывания беременности и гибели плода.

В плаценте женшин, перенесших грипп, находят тромбоз интер-

виллезного пространства, очаговые кровоизлияния в базальную

пластинку, оболочку, пуповину, которые, нарушая плацентарное

кровообращение, неблагоприятно влияют на плод и новорожденного.

Одни авторы допускают возможность прохождения вируса через пла-

центу, другие причиной прерывания беременности считают гипераци-

доз, гриппозную токсемию, ведущую к капилляритам, васкулитам.

Указывают и на прямое воздействие гриппозной инфекции на глад-

кую мускулатуру сосудов.

У женщин, перенесших грипп во время беременности, наблюдается

большая частота недонашивания, врожденных аномалий развития

плода и повышенный процент смертности детей. Осложнения чаще

возникают при заболевании женщин во второй половине беременнос-

ти, когда они менее устойчивы к инфекциям. Преждевременные роды

наступают у 16,5% рожениц. Часты послеродовые заболевания: пиело-

нефрит, эндометрит, мастит. В процессе родов не возникает осложне-

175

Таблица 16

Дифференциально-диагностические симптомы гриппа и других острых респираторных заболеваний

Признак

Грипп

Парагрипп

Аденовирусная

инфекция

Риносинцитиаль-

ная инфекция

Риновирусная

инфекция

Микоплазменная

инфекция

Инкубационный

1-3

дня

2-7 дней 2-13 дней 3-6 дней 1-6 дней

1-28 дней

период

Начало

Внезапное, с

ознобом

Постепенное

Острое Острое Постепенное

Внешний вид бо-

Одутловатость,

Обычный

Обычный,

Обычный, иногда

Обычный

Обычный,

льного

гиперемия лица,

конъюнктивит

иногда

конъюнктивит

бледность

иногда

конъюнктивит

Катаральные

Заложенность

Ларингит

Ринорея Бронхит Ринорея

Фарингит, брон-

явления носа, выделения

со 2-3

дня

хит, пневмония

Температура Высокая

Субфебрильная

Высокая

Умеренная

Субфебрильная Субфебрильная

тела

1-го

дня

или нормальная или нормальная или нормальная

Насморк

++ ++

+++

Ларингит

- -

Геморрагический

синдром

Головная боль

+++

± +

Боль в глазах

+ - -

- -

Боль в мышцах

± ±

Вялость, ади-

- -

намия

Примечание'. (+) - наличие признака; (++) - более выраженный признак; (+++) - ярко выраженный признак, (-) - отсут-

ствие признака; (±) - признак встречается часто

ний, специфичных для ОРВИ. Прерывание беременности может при-

вести к обострению заболевания. Роды в остром периоде, особенно

преждевременные, оказывают неблагоприятное воздействие на плод

и новорожденного, что выражается в более низких показателях физи-

ческого развития и повышении их заболеваемости. Основная задача

акушера - предупредить досрочное прерывание беременности. Роды

ведутся через естественные родовые пути.

Плод, инфицированный вирусом гриппа, нередко погибает в ро-

дах при первых схватках. Повреждение плода инфекцией делает его

весьма чувствительным к воздействиям, которым он подвергается во

время родов. Поэтому его гибель в анте- и интранатальном перио-

дах, связанная с акушерской патологией, в немалой степени зависит

от заболевания матери гриппом.

Грипп является причиной фетопатий в поздние сроки беременности.

Что касается роли вируса в формировании эмбриопатий, то имеются

указания на появление пороков развития центральной нервной систе-

мы при заражении женщины гриппом в I триместре беременности.

Н.Г.Крутова и соавт. (1983) выявили хромосомные аберрации в сома-

тических клетках больных женщин, индуцированные вирусом гриппа.

Изучение адаптации новорожденных и детей раннего возраста, ин-

фицированных внутриутробно вирусом гриппа, показало, что 60% из

них имели отклонения в физическом и умственном развитии. У многих

детей наблюдались позднее прорезывание зубов, заикание, дефекты

речи, эндокринные нарушения, кожно-аллергические заболевания,

ОРЗ в периоде новорожденности, пневмония на фоне вирусной инфек-

ции. Относительно высокая заболеваемость и смертность детей в пер-

вые 3 года жизни связаны с нарушениями в системе иммуногенеза.

Грипп обычно не является показанием для прерывания беремен-

ности, однако женщине, уже имеющей детей и перенесшей грипп в

начале беременности, можно рекомендовать эту беременность пре-

рвать в срок до 12 нед.

Лечение беременной женщины, заболевшей гриппом, проводится в

домашних условиях. Показаниями для госпитализации в инфекционную

больницу являются тяжелая форма заболевания, пневмония, миокардит,

поражение центральной нервной системы. Больную следует изолиро-

вать. Посуду обезвреживают крутым кипятком. При отсутствии отеков

рекомендуется обильное питье, лучше щелочное (горячее молоко с бор-

жомом). Назначают жаропонижающие и обезболивающие средства

(ацетилсалициловая кислота, анальгин). Однако злоупотреблять жаро-

понижающими средствами не следует, т. к. лихорадка способствует

177

скорейшей гибели вируса гриппа. Рекомендуется полоскание горла

раствором бикарбоната натрия, фурациллина. Герпетические высы-

пания смазывают 0,5% оксолиновой мазью, при насморке закладыва-

ют ее в нос. Отхаркивающую микстуру, содержащую термопсис или

алтейный корень, назначают по столовой ложке 4 раза в день. Ас-

корбиновая кислота по 1 г в сутки и рутин способствуют профилак-

тике геморрагических осложнений.

При неосложненном течении гриппа назначать антибактериальные

средства не следует. Антибиотики, допустимые во время беременнос-

ти, и сульфаниламидные препараты требуются при осложнении гриппа

бронхитом, пневмонией, гайморитом, энцефалитом, отитом.

Находящимся в стационаре тяжелым больным назначают противо-

гриппозный у-глобулин (3-5 мл внутримышечно), внутривенно капель-

но вводят 6 мл сывороточного полиглобулина, плазму, полиглюкин,

гемодез, глюкозу. В нос вдыхают сухую противогриппозную сыворот-

ку с норсульфазолом и пенициллином по 0,5 г 3 раза в день. Назнача-

ют 30-50 мг преднизолона в сутки, полусинтетические препараты пе-

нициллина по 1 г через 4 ч. При появлении признаков отека мозга или

легких, энцефалита используют фуросемид (лазикс) по 20-40 мг в сут-

ки. При сердечной недостаточности и артериальной гипотензии приме-

няют коргликон, строфантин, кордиамин, эфедрина гидрохлорид.

Профилактика гриппа проводится во время эпидемий. Иммунизация

женщин живой или инактивированной противогриппозной вакциной не

влияет на течение беременности. Проводят профилактику и человечес-

ким лейкоцитарным интерфероном. Профилактическое лечение реманта-

дином беременным и лактирующим родильницам противопоказано.

Острый катар верхних дыхательных путей вызывается респира-

торно-синцитиальным вирусом, который выделяет больной человек

при кашле, чихании, разговоре. Больной заразен в течение 5-7 дней

от начала болезни. Чаще болеют в холодное время года. У взрослых

катар верхних дыхательных путей протекает сравнительно легко.

Инкубационный период длится 3-5 дней. Заболевание, в отличие от

гриппа, развивается постепенно. Самочувствие в первые дни остается

хорошим. Температура субфебрильная, отмечается воспаление лишь

верхних дыхательных путей: ринит, фарингит (кашель, осипший или ох-

рипший голос). Явления интоксикации отсутствуют или выражены не-

значительно. В дальнейшем при присоединении бронхита, пневмонии со-

стояние ухудшается. Но у взрослых эти осложнения редки. Объективно

наблюдаются ринит, отечность и гиперемия слизистой зева и задней

стенки глотки. В легких выслушивается везикулярное дыхание, при

178

присоединении бронхита появляются сухие хрипы. Лабораторно-им-

мунологическая диагностика, позволяющая идентифицировать вирус,

разработана, но существенного значения не имеет и в клинической

практике не применяется.

С лечебной целью рекомендуется частое теплое питье чая, моло-

ка с содой, с медом. Полоскание горла шалфеем. Закапывание в нос

капель нафтизина, галазолина, отхаркивающая микстура с алтейным

корнем, ипекакуаной, термопсисом, бикарбонатом натрия. Полезны

горчичники на область грудины и между лопаток. Антибиотики и ан-

тибактериальные препараты принимать не следует. При ухудшении

состояния, усилении кашля, прогрессировании лихорадки, подозре-

нии на бронхит или пневмонию назначают лечение, описанное ниже

в соответствующих разделах этой главы.

Нередко беременные жалуются на хронический насморк и сооб-

щают, что у них аллергический ринит, которым они страдают в тече-

ние ряда лет. В многофакторной этиологии ринита аллергии принадле-

жит ведущее место. Заболеваемость аллергическим ринитом (сезонным

и круглогодичным) возросла и охватывает в настоящее время 20%

взрослого населения (Ильина Н.И., 1997). По данным эпидемиологи-

ческих исследований, в различных странах распространенность ал-

лергического ринита колеблется от 4 до 32%. Отмечается рост забо-

леваемости полинозом и в России. Наиболее высокие показатели за-

болеваемости отмечены в Краснодарском крае, признанном самой

аллергенной зоной России и СНГ из-за распространения сорняка ам-

брозии. В Северо-Кавказском регионе полиноз, аллергический ринит

составляет 80% в структуре аллергических заболеваний.

Аллергический ринит часто сочетается с другими заболеваниями

верхних дыхательных путей: с бронхиальной астмой, синуситами,

средним катаральным отитом, полипозом носа.

Проявления аллергического ринита обусловлены гиперчувстви-

тельным ответом иммунной системы.

Больных ринитом можно разделить на две группы: те, у кого преоб-

ладают выделения из носа и чихание, и те, у кого преобладает заложен-

ность носа. Больные аллергическим ринитом относятся обычно к первой

группе. Для них характерно чихание, особенно приступообразное (па-

роксизмальное); ринорея с водянистым отделяемым (больше из носа, чем

в носоглотку); зуд в носу; дневной ритм (хуже днем, лучше ночью); на-

сморк часто сопровождается конъюнктивитом. При неаллергическом

рините чихание редкое или полностью отсутствует; густая слизь (чаще

стекающая в глотку); отсутствие зуда в носу; заложенность носа, час-

179