Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных

Подождите немного. Документ загружается.

то выраженная; насморк постоянный днем и ночью, но ночью симпто-

матика может быть более выражена.

Лечение аллергического ринита предусматривает устранение ал-

лергена к фармакотерапию. Вне беременности применяется также

специфическая иммунотерапия, беременным противопоказанная.

Если больные знают, какие аллергены вызывают у них обостре-

ние ринита (пыльца растений, лекарственные препараты, дым улич-

ный или сигаретный и т. д.), они активно стремятся избегать их. Не-

обходимо всячески поддерживать в этом пациенток.

Для лечения аллергического ринита используют блокаторы Н

(

гистаминовых рецепторов, стабилизаторы мембран тучных клеток и

глюкокортикоидные препараты местного и общего действия.

Блокаторы Н^гистаминовых рецепторов (антигистаминные пре-

параты) применяют перорально или местно (в виде капель в нос). Ди-

медрол (0,05 г в таблетке) по 1/2-1 таблетке 2 раза в день или по 2-3

капли в нос 2-3 раза в день. Капли имеют следующую пропись:

ОтеогоН 0,02

ЕрЬеёпт г.уагосЫопс1 0,1

01. Решсошт 10 т1

01. МепгЬае %П. III

Фенкарол назначают внутрь по 0,025-0,05 г после еды 3-4 раза в

день в течение 10-20 дней; не рекомендуется принимать в первом три-

местре беременности. Доза дипразина (пипольфена) 0,025 г 2-3 раза в

день в таблетках. Диазолин назначают по 0,05-0,1-0,2 г 1-2 раза пос-

ле еды. Димебон также принимают внутрь по 0,01-0,02 г 2-3 раза в

день независимо от приема пищи. Супрастин принимают во время

еды в таблетках по 0,025 г 2-3 раза в день. Тавегил и бикафрен бе-

ременным и кормящим грудью родильницам противопоказан.

Антигистаминные препараты первого поколения широко использу-

ются для лечения аллергического ринита. Однако они обладают спо-

собностью проникать через гематоэнцефалический барьер и оказывать

не всегда желательное седативное действие, проявляющееся, в частно-

сти, сонливостью, общей слабостью. В меньшей степени этим свой-

ством обладают фенкарол, димебон и диазолин. Антигистаминные пре-

параты второго поколения лишены седативных свойств. К ним отно-

сятся цитеризин (в таблетках 0,01 г 1 раз в день вечером или по 1/2

таблетки утром и вечером), кларитин (0,01 г 1 раз в день в виде таб-

летки или 2 чайные ложки сиропа); кларитин противопоказан при лак-

тации. Астемизол, терфенадин беременным противопоказаны.

180

Таблица 17

Эффективность различных препаратов в лечении аллергического ринита

Группы препаратов

Зуд,

чихание

Выделения

Заложенность

носа

Нарушение

обоняния

Антигистаминные средства

+++

перорально

Местные сосудосуживающие

+++

средства

Местные глкжокортикоиды

+++ +++

Глюкокортикоиды перорально

+++

+++ +++

Глюкокортикоидом для местного (эндоназального) применения

является альдецин, содержащий беклометазона дипропионат. Это до-

зированный аэрозоль (1 доза содержит 50 мг активного вещества).

Выпускается вместе с мундштуком и носовым аппликатором.

Глюкокортикоиды внутрь принимают в дозах, эквивалентных

максимум 20 мг преднизолона в I триместре и 30 мг - во И-Ш тримес-

трах и после родов.

Как видно из таблицы 17, при аллергическом рините наименее эффек-

тивны местные сосудосуживающие средства. Тем не менее препараты

этой группы назначают. Их применяют в виде капель в нос: 2-3% раствор

эфедрина гидрохлорида, 0,1% раствор нафтизина (санорина), 0,1% ра-

створ галазолина. Обычно их вводят по 1-2 капли несколько раз в день в

течение 5-7 дней, затем устраивают перерыв на несколько дней, посколь-

ку сосудосуживающий эффект ослабевает (явления тахифилаксии).

БРОНХИТ

У беременных преобладает первичный бронхит, развивающийся

вследствие инфекционного, вирусного поражения бронхов при охлаж-

дении тела. Поэтому он часто сочетается с ларингитом, трахеитом, ос-

трым респираторным заболеванием. Гораздо реже встречается вторич-

ный бронхит, например, как осложнение тифа, туберкулеза и др. Брон-

хит может быть аллергическим: в этом случае он нередко сопровожда-

ется астмоидным компонентом. Астмоидный бронхит отличается от

бронхиальной астмы многолетним продуктивным кашлем, приступы

удушья присоединяются значительно позже. При бронхиальной астме

наблюдается обратная картина. Причиной бронхита могут быть

производственные вредности, в частности химические, физические,

пылевые раздражители дыхательных путей.

181

Острым бронхитом чаще болеют весной и осенью в сырую, хо-

лодную погоду, когда сопротивляемость организма снижена и име-

ются предпосылки для расстройства лимфо- и кровообращения в сли-

зистой оболочке бронхов. Заболевание начинается с катаральных из-

менений в верхних дыхательных путях, что проявляется насморком,

кашлем. Постепенно кашель усиливается, становится мучительным,

сопровождается болями в грудной клетке. Мокрота вначале отсут-

ствует, затем она появляется в умеренном количестве, слизистая или

слизисто-гнойная, отделяется с трудом. Беременность не предраспола-

гает к заболеванию бронхитом, но свойственное периоду беременнос-

ти набухание слизистой оболочки бронхов затрудняет отхаркивание.

В первые дни болезни может отмечаться субфебрилитет, однако

нередко температура остается нормальной. Интоксикация прояв-

ляется слабостью, недомоганием, снижением трудоспособности. При

обследовании легких перкуторный звук не изменен, выслушивается

везикулярное дыхание с рассеяными сухими, свистящими хрипами. В

крови появляются умеренный нейтрофильный лейкоцитоз и увеличен-

ная СОЭ. Заболевание продолжается от 1 до 4 нед. На течение бере-

менности острый бронхит существенного влияния не оказывает, но

возможно внутриутробное инфицирование плода.

В лечении острого бронхита большое значение имеют средства,

облегчающие кашель. Это прежде всего назначение частого теплого

питья: горячий чай с медом или лимоном, молоко с содой или боржо-

мом, липовый чай. Питье смягчает неприятные ощущения в горле и

за грудиной, облегчает отхаркивание. Но этими методами лечения

обычно не удается ограничиться. Возникает необходимость в отхар-

кивающих лекарственных препаратах. Они разжижают мокроту, де-

лают ее менее вязкой, облегчают выведение мокроты из дыхатель-

ных путей, увеличивают продукцию сурфактанта в клетках бронхов.

Сурфактантная система способствует выведению микробов из альве-

ол и мелких бронхов, не имеющих реснитчатого эпителия, поддержи-

вает форму альвеол, предотвращая ателектаз. Все патологические

процессы в легких приводят к подавлению продукции сурфактанта.

Отхаркивающие средства относятся к двум группам.

1) Секретомоторные вещества - это препараты рефлекторного дей-

ствия на уровне раздражения желудка: терпингидрат, бензоат натрия,

ипекакуана, термопсис, иодид калия или иодид натрия, хлорид аммо-

ния, бикарбонат натрия, эфирные масла (масло камфоры, чабреца, ти-

мьяна и др.), щелочные ингаляции. Микстуру из термопсиса применяют

в любом сроке беременности. Более эффективная микстура из корня

182

ипекакуаны обладает раздражающим действием на слизистую обо-

лочку желудка и вызывает тошноту, что нежелательно при наличии

раннего токсикоза беременных. Иодид калия и иодид натрия бере-

менным не назначают, тж. препараты иода обладают тератогенным

и фетотоксическим действием.

2) Бронхосекретолитические средства (муколитики). Они раство-

ряют слизь и другие компоненты бронхиального секрета, способ-

ствуя его выведению. Нередко они эффективнее препаратов первой

группы. К муколитикам относятся: бромгексин (бисольвон, флега-

мин, мукодекс), амброксол (амбросан, трисолвин), химотрипсин,

иодид калия. В таблице 18 представлены основные муколитики, при-

меняемые у беременных. Недостаточная разовая и суточная доза

этих препаратов значительно снижает эффект.

Следует иметь в виду, что к 4-му дню болезни все отхаркиваю-

щие средства увеличивают выделение мокроты; это явление наблю-

дается и без лечения, хотя и менее выраженно.

Для подавления мучительного кашля рекомендуется слизистый отвар

алтейного корня. Кодеин и этил морфина гидрохлорид (дионин) беременным

противопоказаны, так как они проникают через плаценту и угнетают ды-

хательный центр плода. Для снятия бронхоспазма могут быть использова-

ны эуфиллин - 0,15 г 3 раза в день, эфедрин - 0,05 г 3 раза в день.

В большинстве случаев острый бронхит удается ликвидировать без

применения антибактериальных препаратов. При необходимости их ис-

пользования в I триместре беременности следует назначать пенициллин

(1 ООО 000-2 000 000 ЕД в сутки) или ампициллин (0,5 г 4 раза в день);

со II триместра могут применяться цефалоспорины (кефзол, цепорин,

цефуроксим) по 0,5-1 г 4 раза в сутки, сульфаниламидные препараты,

но не пролонгированного действия, так как последние вызывают в ряде

случаев ядерную желтуху у плода. Такие антибиотики, как стрептоми-

цин, левомицетин (хлорамфеникол) и тетрациклиновые производные

противопоказаны на всем протяжении беременности и после родов,

Таблица 18

Муколитики

Название препарата

Форма выпуска

Разовая доза

Суточная доза

Мукалтин

50 мг в таблетке 50 мг 200 мг

Бромгексин

8 мг в таблетке

16 мг 64 мг

Амброксол

30 мг в таблетке 30 мг 90 мг

Химотрипсин

раствор для ингаляций

10 мг

20 мг

183

поскольку стрептомицин нарушает функцию вестибулярного и кох-

леарного аппаратов плода, левомицетин угнетает кроветворение у

плода, а тетрациклины обладают тератогенным действием и ведут к

гипоплазии и прокрашиванию молочных зубов. Из физических мето-

дов лечения наиболее просты и эффективны горчичники и банки. По-

казаны ингаляции соды, эуфиллина, десенсибилизирующие средства:

димедрол, супрастин и др.

Хронический бронхит - заболевание, характеризующееся кашлем

с мокротой и одышкой, продолжающееся не менее 3 мес. в году на

протяжении 2 лет подряд при исключении других болезней верхних

дыхательных путей, бронхов и легких, которые могли бы обусловить

эти симптомы (определение экспертов ВОЗ).

Хронический бронхит течет длительно, годами, с периодами обостре-

ний и ремиссий. Он может быть следствием повторяющихся катаров верх-

них дыхательных путей или острого бронхита, длительного курения, вды-

хания производственной пыли, дыма, газа. Присоединение инфекции ве-

дет к углублению процесса, распространению его на перибронхиальную

ткань. Заболевание характеризуется длительными периодами кашля,

обычно со скудной мокротой: слизистой, слизисто-гнойной или гнойной.

При обильном отделении мокроты можно думать о развитии бронхо-

эктазов. Кашель вызывает боли в грудной клетке и в животе.

Наблюдаются потеря массы тела, слабость, иногда при обострениях

субфебрилитет, лейкоцитоз и повышенная СОЭ. В легких выслушивает-

ся жесткое дыхание с рассеянными сухими хрипами, могут появиться и

влажные хрипы, когда хронический бронхит осложняется перифокаль-

ной пневмонией. Тяжесть бронхита постепенно нарастает. Вначале (I

стадия) это простой, неосложненный катаральный бронхит (необструк-

тивный), которому свойственен частый кашель с небольшим количе-

ством слизисто-гнойной мокроты, без затруднения дыхания (кашель по-

является, если количество секрета превышает 20 мл в сутки). Следую-

щей (И-й) стадией является обструктивный, осложненный бронхит, ха-

рактеризующийся помимо кашля со слизистой или слизисто-гнойной

мокротой еще и одышкой при физической нагрузке. Постепенно появля-

ются признаки нарушения бронхиальной проходимости за счет спасти-

ческого компонента или скопления большого количества мокроты

(астмоидный бронхит). III стадия - гнойный бронхит - является, по-суще-

ству, этапом перехода в бронхоэктатическую болезнь. Хронический

бронхит - это исходное состояние для развития пневмосклероза, эмфизе-

мы легких, бронхиальной астмы, бронхоэктатической болезни, дыха-

тельной, легочно-сердечной недостаточности, легочной гипертензии.

При хроническом бронхите, как и при других хронических заболе-

ваниях бронхолегочной системы, возникает дыхательная недостаточ-

ны

ность - патологическое состояние, обусловленное нарушением обмена

газов между организмом и окружающей средой. Дыхательная недоста-

точность может быть острой и хронической. Хроническую дыхатель-

ную недостаточность Б.Е.Вотчал разделил на 4 степени: I степень -

одышка появляется при необычных нагрузках (короткий бег, быстрый

подъем по лестнице); II степень - одышка появляется при обычных на-

грузках повседневной жизни; III степень - одышка появляется при ма-

лых нагрузках (одевание, умывание); IV степень - одышка появлется в

покое. Позже возникают чувство нехватки воздуха, головная боль,

потеря аппетита, бессонница, потливость. Появляются диффузный ци-

аноз, изменение показателей функции внешнего дыхания (частоты ды-

хания, минутного объема дыхания и др.). Дыхательная недостаточ-

ность свойственна осложненному и гнойному хроническому бронхиту.

Хронический бронхит нередко сочетается с эмфиземой легких, а по-

рой и с бронхиальной астмой; в этих случаях говорят о хроническом

обструктивном заболевании легких. Поскольку это заболевание чаще

встречается у мужчин (в основном курильщиков) старше 50 лет, оно не

имеет отношения к экстрагенитальной патологии у беременных.

Беременность является фактором, ухудшающим течение хроничес-

кого бронхита (Пальчик Е.А., Сидоренко И.А., 1998). Л.Г.Молчанова

и соавт. (1996) обследовали 125 беременных с хроническим бронхитом.

Обострение процесса возникало у 42,3% женщин с одинаковой часто-

той в разные сроки беременности. У 80% больных развилась картина

угрожающего прерывания беременности, причем при более тяжелой -

обструктивной форме бронхита вдвое чаще, чем при необструктивной.

При обструктивном хроническом бронхите чаще возникал гестоз

(32,7%). Следствием нарушения функции внешнего дыхания и значи-

тельных изменений микроциркуляторного русла легких явилось разви-

тие хронической внутриутробной гипоксии плода (у 28,8%). У больных

с хроническим обструктивным бронхитом это осложнение возникало в

3,5 раза чаще, чем у больных необструктивным бронхитом. Беремен-

ность закончилась преждевременными родами у 18,4% женщин. Факто-

рами риска явились обострение хронического процесса в легких, нарас-

тание обструктивного синдрома и тяжесть заболевания. Эти же факторы

неблагоприятно влияли на состояние плода и новорожденного. Гипок-

сия плода и асфиксия новорожденного были наиболее частыми ослож-

нениями в родах у женщин с хроническим бронхитом (20%), в 2-3 раза

чаще при обструктивном, чем при необструктивном. В послеродовом

периоде обострение бронхита возникло у 17,6% женщин.

В.А.Заболотнов (1992) также обратил внимание на большую час-

тоту акушерских осложнений у женщин с хроническим обструктивным

185

бронхитом (угроза прерывания беременности у 20%, гестоз - у 25%,

хроническая фето-плацентарная недостаточность - у 36,7%, преждев-

ременные роды - у 8,3%, дородовое излитие околоплодных вод - у

26,7%, слабость родвых сил - у 10%, патологическая кровопотеря - у

30%). Он же наблюдал обострение хронического обструктивного

бронхита чаще в первой половине беременности и объяснял это им-

мунологическими сдвигами: глубоким дефицитом Т-лимфоци-

тов, особенно клеток с супрессивной активностью, снижением уров-

ня фибронектина и активности интерлейкина-2 на фоне повышения

концентрации циркулирующих иммунных комплексов и активности

интерлейкина-1. Длительность хронического обструктивного заболе-

вания легких более 7 лет и обострение его во время беременности, а

также наличие дыхательной недостаточности увеличивают частоту

осложнений во время беременности, родов и в послеродовом перио-

де. Беременность и роды усугубляют латентные нарушения иммун-

ного и фибринолитического статуса, функцию дыхательной систе-

мы, провоцируют обострение бронхо-легочных заболеваний.

Неосложненный хронический бронхит не является противопока-

занием для беременности и родов. При более тяжелых формах с дыха-

тельной недостаточностью беременность переносится труднее. Больным

нельзя курить, необходимо трудоустроить их, рекомендовать одеваться

в соответствии с погодой, так как простуда, как правило, вызывает

обострение хронического бронхита. Больные нуждаются в обследова-

нии и лечении зубов, придаточных пазух носа, поскольку они могут

быть причиной хронического бронхита. Медикаментозные средства и

физические методы воздействия используют те же, что и при лечении

острого бронхита. При бронхоспазме назначают препараты, аналогич-

ные применяемым при бронхиальной астме. О.В.Данцигер и соавт.

(1991) использовали для лечения хронического бронхита и других хро-

нических неспецифических заболеваний легких плазмоферез. Он воздей-

ствует на иммунитет, микроциркуляцию и реологию крови, способству-

ет элиминации из организма аномальных компонентов. Авторы после

третьего сеанса плазмофереза наблюдали улучшение состояния женщин,

которое выразилось в исчезновении приступов удушья, улучшении дре-

нажной функции бронхов, уменьшении одышки, связанной с физической

нагрузкой. Больные полностью отказались от лекарственных средств.

Течение беременности у них было нормальным.

В таблице 19 приведена схема лечения хронического бронхита в

зависимости от тяжести течения болезни (Новиков Ю.К., 1997, с кор-

рекцией на период беременности).

186

Таблица 19

Клинические проявления и лечение хронического бронхита

Роды у больных бронхитом протекают без осложнений. При ды-

хательной недостаточности I или II степени показана перинеотомия,

при III или IV степени - наложение акушерских щипцов.

При ХНЗЛ, особенно при длительном хроническом бронхите, от-

мечается высокий процент рождения детей с низкими массо-ростовы-

ми показателями. Длительная персистенция патогенных микроорга-

низмов в крови беременных с ХНЗЛ обусловливает увеличение час-

тоты внутриутробного инфицирования, а также рост гнойно-септи-

ческих осложнений в послеродовом периоде у родильниц и их ново-

рожденных (МИао М. et а1., 1995; МЭБО! М. ех а1., 1995).

187

Клинические проявления

Лечение

Кашель периодический, чаще в осенне- Предсезонно назначаются амброксол,

весенний период, с умеренным коли-

бромгексин 80-100 мг/сут , антиоксиданты

чеством светлой мокроты, которая часто (аскорбиновая кислота 2 г/сут., рутин

заглатывается, что расценивается как ее 2 г/сут.)

отсутствие. Отсутствие инфекционных

обострений и одышки

Появление инфекционных обострений с Базисная терапия круглогодично, меняются

катаральными проявлениями и/или с только дозы и частота приема препаратов

гнойной, слизисто-гнойной мокротой,

Назначение антибиотиков, чаще макроли-

интоксикацией дов (эритромицин, азитромицин, спирами-

цин и др.), антисептиков в ингаляциях

Присоединение симптомов бронхиаль-

Базисная терапия круглогодично При

ной обструкции: одышка, свистящие,

обострении интенсификация терапии:

жужжащие сухие хрипы, часто выхо- бронхолитики через небулайзер, муколити-

дящие на первое место в клинической ки в таблетках и ингаляционно, сочетание

картине заболевания муколитиков, кортикостероиды энтерально.

парентерально и ингаляционно в зависи-

мости от тяжести обструкции

При симптомах дыхательной недоста- Продолжение безисной и восстанавливаю-

точности и сопровождающих ее симпто- щей бронхиальную проходимость терапии.

мах легочной гипертензии (тахипноэ, ди-

Периферические вазодилататоры (блокато-

ффузный цианоз, расстройства сферы ры кальциевых каналов, нитраты). Прове-

сознания, акцент и раздвоение 2-го тона

дение кислородотерапии для устранения

на легочной артерии) альвеолярной гипоксии и гипоксемии

При подтвержденных анализом крови Гемодилюция с земещением объема крови

симптомах полицитемии и эритроцитоза реополиглюкином, прямые антикоагулянты

(багровые кожные покровы и слизистые)

и антиагреганты до нормализации анализов

крови

При симптомах легочного сердца и не- Проведение базисной терапии, восстанав-

достаточности кровообращения по боль-

ливающей бронхиальную проходимость в

шому кругу (акроцианоз, набухание шей-

полном объеме, кислородотерапия, сер-

ных вен, увеличение печени и появле- дечные гликозиды и мочегонные препараты

ние периферических отеков)

Кормление грудью при заболеваниях легких не противопоказано,

если больная не принимает антибиотики, влияющие на развитие ре-

бенка (аминогликозиды, стрептомицин, тетрациклин, левомицетин).

ПНЕВМОНИИ И ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ

Острая пневмония - это инфекционное заболевание, при котором

происходит образование воспалительного инфильтрата в паренхиме

легкого. В развитых странах заболеваемость пневмонией составляет

от 3,6 до 16 на 1000 человек (.юктеп С. еГ а!., 1993). В нашей стране,

как и в других странах, отмечается тенденция к росту заболеваемости

и летальности от пневмонии. В Советском Союзе летальность беремен-

ных и родильниц от болезней легких (преимущественно от пневмонии,

а не от туберкулеза или других хронических заболеваний) была на 3

месте (13%) после болезней сердца (28,5%) и острого вирусного гепа-

тита (18,6%) (Шехтман М.М., Токова З.З., 1991). После отделения от

России государств Средней Азии, Закавказья и Молдавии - основных

регионов, страдающих вирусным гепатитом, летальность от пневмо-

нии вышла на второе место. Среди причин смерти от инфекционных

болезней пневмония находится на первом месте (Вап£Г\ ¥. е! а1., 1995).

Женщины болеют пневмонией несколько реже мужчин.

Наблюдается сезонный характер заболеваемости пневмонией, в

том числе и среди беременных: чаще болеют в холодное время года.

Переохлаждение является провоцирующим фактором. Эпидемии грип-

па способствуют учащению пневмоний, вызванных вирусами гриппа

А, В, С, парагриппа, аденовирусами и т.д. Наличие чисто вирусных

пневмоний признается не всеми. Считают, что вирусы служат кондук-

торами, которые готовят "почву" для присоединения бактериальной и

микоплазменной флоры (Дворецкий Л.И., 1996). Другим важным пред-

располагающим к пневмонии фактором является курение (более 15-18

сигарет в день): нарушается мукоцилиарный клиренс, повышается хе-

мотаксис макрофагов и нейтрофилов, разрушается эластическая

ткань, снижается эффективность механической защиты. К сожалению,

не все женщины бросают курить во время беременности.

А.Г.Чучалин (1995), Л.И.Дворецкий (1996) рекомендуют следую-

щую клиническую классификацию пневмоний:

внебольничная (домашняя) приобретенная;

внутрибольничная (нозокомиальная);

на фоне иммунодефицитных состояний;

атипичные пневмонии.

188

В акушерской практике чаще всего приходится иметь дело с пер-

вой группой пневмоний. Деление пневмоний на внебольничные и внут-

рибольничные объясняется прежде всего этиологическими различиями.

Пневмония бывывает крупозной, когда поражается целая доля

или несколько долей легкого, или очаговой, если воспалительный

процесс захватывает только дольки, сегменты или ацинусы легочной

доли. В последние годы классическое циклическое течение крупоз-

ной пневмонии встречается редко. Это связано с ранним применени-

ем антибиотиков. Поскольку клиническая картина крупозной пнев-

монии стала похожа на клинику очаговой пневмонии, а лечение в

обоих случаях практически одинаковое, мы считаем возможным ос-

тановиться только на очаговой пневмонии. К очаговой пневмонии

относятся бронхопневмония, или катаральная пневмония, когда про-

цесс с бронхов переходит на легочную ткань. Заболевание может

быть как бы продолжением катара верхних дыхательных путей, ост-

рого бронхита. Очаговыми являются послеоперационные пневмонии

и застойные пневмонии у больных с сердечной недостаточностью.

Течение пневмонии у беременных бывает нередко более тяжелым в

связи со снижением дыхательной поверхности легких, высоким стояни-

ем диафрагмы, ограничивающей экскурсии легких, дополнительной на-

грузкой на сердечно-сосудистую систему. Однако оно может быть и

стертым, без высокой лихорадки, выраженных явлений интоксикации,

патологических сдвигов в крови. Начало болезни обычно постепенное.

Может наблюдаться и острое начало болезни с озноба, лихорадки по-

слабляющего типа (чередование периодов повышения и снижения тем-

пературы). Больную беспокоят кашель с небольшим количеством слизи-

сто-гнойной мокроты, общая слабость, головная боль. Дыхание умерен-

но учащено (до 28-30 в 1 мин.). Сохраняется легочный перкуторный

звук или выявляется притупление на 01раниченном участке легких. Ды-

хание везикулярное с мелкопузырчатыми хрипами, иногда - сухими.

Хрипы выслушиваются непостоянно, они могут исчезать при глубоком

дыхании или после кашля. При расположении очага воспаления в обла-

сти медиастинально-диафрагмального угла хрипы не выслушиваются.

Выявляется умеренная тахикардия (до 110 ударов в мин.). Лейкоцитоз

не обязателен, СОЭ повышена. При рентгенологическом исследовании

выявляются очаговые инфильтративные затемнения. Иногда рентгено-

логическая картина - единственное свидетельство пневмонии, аускуль-

тативно-перкуторные признаки могут отсутствовать. Интоксикация

мало выражена. Температура снижается постепенно, обычно в течение

первой недели заболевания. Повторный подъем температуры свиде-

189