Абабков А.А., Бизюк А.П., Володин Н.Н. Клиническая психология

Подождите немного. Документ загружается.

Глава

11.

Теоретико-методологические

основы клинической психологии • 313

который реализуется доктриной информированного согласия — самоопреде-

ление пациента зависит от степени его информированности. Врач обязан снаб-

дить больного не только всей интересующей его информацией, но и той, о

которой, в силу своей некомпетентности, пациент может не подозревать. При

этом решения пациента носят добровольный характер и соответствуют его соб-

ственным ценностям. Из этого и вытекает нравственный стержень взаимоот-

ношений «врач-пациент» в биоэтике — принцип уважения личности. Боль-

шое значение приобретает также вопрос об определении начала и конца жизни.

Конфликт «прав», «принципов», «ценностей», а по сути человеческих жиз-

ней и судеб культуры — реальность современного общества. Конфликт «права

плода на жизнь» и «права женщины на аборт», или правовое сознание па-

циента, восходящее до осознания «права на достойную смерть», вступающее

в противоречие с правом врача исполнить не только профессиональное пра-

вило «не навреди», но и заповедь — «не убий». В отношении аборта как

уничтожения того, что может стать личностью, существует три нравственных

позиции: консервативная — аборты всегда аморальны и могут быть разре-

шены лишь при угрозе жизни женщины; либеральная — умеренная — аб-

солютное право женщины на аборт, безотносительно к возрасту плода и уме-

ренная — оправдание аборта до наступления определенного развития эмб-

риона (до стадии развивающегося плода — 12 недель, когда ткань мозга ста-

новится электрически активной).

Активность мозга служит также и критерием смерти. Современная интен-

сивная терапия способна поддерживать жизнь пациентов, не способных ни к

самостоятельному дыханию, ни к мыслительным процессам. Поэтому возни-

кают новые нравственные проблемы, связанные с пациентами, находящими-

ся на грани жизни и смерти. Вопрос об эвтаназии обычно возникает, когда

пациент необратимо утратил сознание; умирая, испытывает интенсивные не-

переносимые страдания, вынуждающие медиков поддерживать пациента в

полубессознательном состоянии или когда

новорожденный

имеет анатомичес-

кие и физиологические дефекты, несовместимые с жизнью. Существует боль-

шой диапазон мнений: от полной легализации права врача прерывать жизнь

больного с его согласия («активная эвтаназия»), до полного неприятия эвта-

назии как акта, противоречащего человеческой морали. Существует вариант

так называемой «пассивной

эвтаназии»,

когда используется принцип неле-

чения, исключающий сам акт умерщвления (отключение искусственных си-

стем, обеспечивающих жизнедеятельность, прекращение введения лекарствен-

ных Препаратов и т. д.).

Этические проблемы аборта и эвтаназии связаны с моральными аспекта-

ми репродукции и трансплантации. Современная технология репродукции

жизни определяет качественно новые формы взаимоотношений между суп-

ругами, родителями и детьми, биологическими и социальными родителями.

314 • Часть 3. Клиническая психология

Трансплантология открывает новые проблемы определения грани жизни и

смерти из-за моральной альтернативы спасения жизни реципиенту и ответ-

ственностью за возможное убийство обреченного на смерть донора.

В 90-х гг. XX в. биоэтика стала понятием, включающем всю совокупность

социально-этических проблем современной медицины, среди которых одной

из ведущих оказывается проблема социальной защиты права человека не толь-

ко на самоопределение, но и на жизнь. Биоэтика играет важную роль в фор-

мировании у общества уважения к правам человека.

Юдин полагает, что «биоэтику следует понимать не только как область

знаний, но и как формирующийся социальный институт современного обще-

ства». Конкретной формой разрешения возможных противоречий в области

биомедицины являются биоэтические общественные организации (этические

комитеты), объединяющие медиков, юристов, специалистов по биоэтике,

священников и др., обеспечивающие разработку рекомендаций по конкрет-

ным проблемным ситуациям медико-биологической деятельности, будь то ее

теоретическая или практическая сторона.

Исторический и логический анализ развития этики врачевания приводит

к следующему выводу. Современной формой медицинской этики является био-

медицинская этика, работающая ныне в режиме всех четырех исторических

моделей — модели Гиппократа и Парацельса, деонтологической модели и

биоэтики. Связь научно-практической деятельности и нравственности

—

одно

из условий существования и выживания современной цивилизации.

Современная клиническая психология во всех своих разделах опирается

на общемедицинские этические принципы. Вместе с тем, клинический пси-

холог в своей деятельности сталкивается со специфическими этическими воп-

росами.

Во-первых, это вопрос о необходимости информирования испытуемого о

целях и содержании психологического обследования перед его проведением.

Клинический психолог обязан соблюдать конфиденциальность при обсуж-

дении результатов исследования, получить согласие пациента при целесооб-

разности ознакомления с

его

результатами других специалистов, помимо

лечащего врача, проявлять корректность при проведении исследования либо

в случае отказа от последнего.

Во-вторых, должно соблюдаться правило «границ» (граница как предел

приемлемого поведения). Учитывая специфику межличностного взаимодей-

ствия между клиническим психологом и пациентом, необходимо четко опре-

делять профессиональные границы общения при психологическом консуль-

тировании и во время психотерапевтических встреч, так как «пересечение»

границы может привести к деструкции лечебного процесса и нанести вред

пациенту. Диапазон нарушения границ профессионального взаимодействия

весьма широк: от сексуального контакта с больным до советов, рекоменда-

Глава

11.

Теоретико-методологические

основы клинической психологии •

31S

ций и вопросов, выходящих за рамки терапевтического контакта. Например,

во время приема у пациента ухудшилось состояние, ему была оказана необ-

ходимая медицинская помощь. Переживая по поводу случившегося, психо-

лог звонит вечером ему домой, чтобы узнать о здоровье. Больной счел это

нарушением «границ» и посягательством на его автономию (автономия оп-

ределяется как «личная

свобода»

или как «принцип свободного волеизъяв-

ления»). Однако при определенных обстоятельствах «нарушение границ»

может носить конструктивный характер, поэтому здесь важен учет контек-

ста взаимодействия. Так, больная, войдя в кабинет клинического психолога

и сообщив о гибели своего сына, наклоняется к груди психолога и последний

отвечает на этот ее порыв, выражая тем самым сочувствие горю пациентки.

Неспособность в таких ситуациях проявить эмпатическое сопереживающее

отношение скорее оттолкнет пациента и прервет межличностное взаимодей-

ствие. «Нарушение границ» возникает и тогда, когда пациента пытаются

использовать в личных целях несексуального характера.

В-третьих, сложным этическим вопросом может быть формирование эмо-

циональной привязанности пациента к клиническому психологу, являющейся

одной из характеристик профессионального межличностного взаимодействия.

Эта форма привязанности часто является основой сдерживания аффективных

нарушений, сопровождающих заболевание. Однако привязанность, превра-

щаясь в зависимость, вызывает негативные реакции у пациента, ведущие к

деструктивным формам поведения. Поэтому клинический психолог должен

тщательно контролировать взаимодействие с пациентом, осознавая свои про-

фессиональные действия, чтобы эмоциональная поддержка не препятствова-

ла обеспечению пациента средствами для самостоятельной борьбы с трудно-

стями и реализации своих жизненных целей.

Необходимо подчеркнуть, что интерес к биоэтике в последние десятиле-

тия настоятельно потребует дальнейшего развития этических основ современной

клинической психологии.

316 • Часть 3. Клиническая психология

рольные вопросы

Клиническая психология оказывает значительное влияние на развитие сле-

дующих отраслей медицины, кроме:

О психиатрии;

О нейрохирургии.

Теоретические и практические проблемы какой специальности не могут раз-

рабатываться без клинической психологии:

О фитотерапии;

О лучевой терапии.

3. Кем был предложен термин «биоэтика»?

О Доссе;

О Юдиным.

4. Клиническая психология оказывает значительное влияние на развитие сле-

дующих общетеоретических вопросов психологии, кроме:

О анализа компонентов, входящих в состав психических процессов;

изучения соотношения развития и распада психики;

философско-психологических

проблем;

О установления роли личностного компонента в структуре различных форм

психической деятельности.

5. Какая этическая модель в клинической психологии получила наибольшее

развитие в последней четверти XX в.?

О модель Гиппократа;

Глава 11.

Теоретико-методологические

основы клинической психологии • 317

О модель Парацельса.

6. Какой принцип в клинической психологии может конкретизироваться как

этиология и патогенез психопатологических расстройств?

О принцип единства сознания и деятельности;

О принцип структурности.

7. Кто ввел в обращение термин «деонтология»?

О Декарт;

О Бубер.

Глава 12

НЕЙРОПСИХОЛОГИЯ

Основные понятия

Значение проблемы полноценного развития человека в контексте локализа-

ции психических функций определяется тем, что учение о системной орга-

низации деятельности мозга является основой решения важнейших вопросов

педагогики, медицины и психологии. Сложность и многогранность этой про-

блемы требует, чтобы ее разработка проводилась во многих направлениях,

синтезируя достижения всех смежных наук, учитывающих как конкретно-

методическую, так и общетеоретическую специфику исследования психичес-

ких явлений. Поэтому предметная сфера исследования связи материального

органического субстрата и идеального психического содержит понятия, тра-

диционно используемые в анатомии центральной нервной системы и физио-

логии высшей нервной деятельности, теории информации и теории систем,

общей и экспериментальной психологии, психофизиологии и патологии

анализаторных аппаратов, общей патопсихологии, специальной педагогике,

философии и ряде других областей. С общетеоретической точки зрения от-

ношение между мозгом как материальным источником психики и идеальны-

ми по содержанию психическими процессами может быть объяснено с помо-

щью четырех категорий.

Категория функции. Психика является функцией, деятельностью моз-

га, направленной на поддержание непрерывного приспособительного процесса

организма к внешней природной и физической среде, а человека как лично-

сти — к жизни в среде социальной, причем

регуляторный

и созидательный

компоненты этой деятельности являются лишь фрагментами более общего

процесса жизнеобеспечения. Морфофизиологическое единство мозга — это

форма пространственно-временной организации системы, которая сама, имея

генеральной функциональной целью адаптацию, является органическим эле-

ментом более общей системы — всего организма.

Категория отражения. Любой психический акт есть результат отраже-

ния в мозгу состояния внешней или внутренней среды организма. Между

Глава 12. Нейропсихология • 319

объектами и явлениями внешнего или внутреннего «физиологического» мира,

объективно обладающими определенными количественными и качественны-

ми характеристиками и их представлением в психике от конкретного образа

до абстрактной идеи, проходит многоступенчатый процесс воспроизведения в

материальных носителях (от периферического рецепторного аппарата до

эволюционно и онтогенетически поздних слоев коры больших полушарий)

особенностей взаимодействующих с организмом объектов в виде многократ-

ного перекодирования их информационных эквивалентов.

Категория информации. Все психические процессы информативны по

своей природе, причем получение информации (афферентация) и ее обра-

ботка мозгом (от элементарного сенсорного эффекта до понятийного мыш-

ления с его прагматическим и аксиологическим аспектами) приводит к по-

вышению упорядоченности психической деятельности, а двигательная и по-

веденческая активность, реализуемая через информационные эфферентные

потоки, активно реорганизует среду или приспосабливает к ней организм.

Психические процессы выполняют функцию управления, уменьшая энтро-

пийность,

а усвоение информации и ее канализация вовне через поведе-

ние сопровождаются многоступенчатыми преобразованиями. Эти процес-

сы затрагивают как оперативную информацию, так и хранящуюся в дол-

говременной памяти. Собственно человеческим и высшим аспектом инфор-

мационных отношений является знаковое опосредование всей внешней сре-

ды, предполагающее наличие значения и ценности для индивида той или

иной стимуляции, а также включение ее в смысловую канву опредмеченно-

го поведения.

Категория информации в нейропсихологии имеет и еще один аспект. Она

представляет собой определенную организацию состояний ее носителя —

мозга, которая обеспечивает возможность регулировать функции органов

системы (организма), в которой происходят информационные процессы.

Категория активности. Любой психический процесс своеобразно

ак-

тивен, что приводит к его явному или опосредованному воплощению в ре-

альном действии, либо в поведенческом акте. Феноменологически — это

то, что «оживляет» организм и может быть внешне или интроспективно на-

блюдаемо. Сама по себе эта психическая активность не существует без моз-

говой физиологической основы, берущей начало от общих обменных про-

цессов. Их энергетический компонент, в свою очередь, идет из внешней

среды, преобразуется и распределяется в собственно исполнительской час-

ти на потоки, обслуживающие соматические и психические функции орга-

низма.

Очевидно, что ни одна из вышеуказанных категорий отдельно, равно как

и их механическая интеграция, не может связать психику с ее материальным

носителем. Они являются различными сторонами диалектически многогран-

320 •

Часть

3. Клиническая психология

ного, эволюционно меняющегося, но целостного процесса высших форм жизни

в пространственно-временном континууме.

Нейропсихология — отрасль психологии, изучающая мозговую основу

психических процессов и их связь

отдельными системами головного моз-

га. В нейропсихологии выделяют несколько относительно самостоятельных

направлений, объединенных общими теоретическими представлениями, но от-

личающихся специфичностью методов и тактическими задачами.

Клиническая нейропсихология — является основным направлением, за-

дача которого заключается в изучении нейропсихологических синдромов,

возникающих при поражении того или иного участка мозга. Объектом ис-

следования в ней является мозг больного или травмированного человека, а

предметом исследования — причинно-следственные отношения между по-

вреждением (опухолью, кровоизлиянием, травмой — их локализацией,

объемом) и происшедшими изменениями со стороны психических процес-

сов различных уровней. Для качественной оценки тех или иных психичес-

ких потерь Лурия разработал комплекс методов клинического нейропсихо-

логического

обследования. Последние годы ознаменовались новым шагом в

развитии теоретических и экспериментальных исследований по разработке

и модификации методов топической диагностики очаговых поражений моз-

га (Вассерман).

Экспериментальная нейропсихология ставит своей задачей эксперимен-

тальное, в том числе аппаратурное изучение различных форм нарушений

психических процессов при локальных поражениях мозга, а также иссле-

дует распределение психических функций в их эволюционном контексте (на

мозге животных). Нередко требуется прибегать к травматичным способам

анализа связи между мозговой тканью и психическими функциями, а так-

же проводить допустимые аналогии между изменениями, возникающими у

экспериментального животного после выключения (разрушения) отдельных

мозговых структур и предположительными изменениями у человека с по-

добной формой патологии. Кроме того, в экспериментальной нейропсихо-

логии и нейрофизиологии используют метод непосредственного раздраже-

ния электротоком и бескровные методы — охлаждение, смазывание участ-

ков коры и мозга алюминиевой пастой и другими химическими препарата-

ми, временно отключающими функционирование определенных зон.

Реабилитационная нейропсихология. Реабилитация вообще — комплекс

мероприятий по восстановлению утраченных или ослабленных функций

организма, возникших в результате заболевания, повреждения или функци-

онального расстройства.

Реабилитационное направление в нейропсихологии занимается восстанов-

лением утраченных высших психических функций, обучением и перестрой-

кой нарушенных функциональных систем для выработки новых психологи-

Глава 12. Нейропсихология •

321

ческих средств, предполагающих нормальное функционирование человека

в бытовой, профессиональной и общесоциальной сферах. Это направление

включает обширный комплекс методов и приемов, с помощью которых, опи-

раясь на принципы динамической организации

высших

психических функ-

ций, проводят целенаправленные воздействия на ослабленные или утрачен-

ные в результате болезни или травмы функциональные системы, через кото-

рые реализуются жизненно важные перцептивные, когнитивно-интеллекту-

альные, эмоциональные-мотивационые, двигательные и поведенческие меха-

низмы.

Отвечая на требования практики о необходимости рассмотрения функции

в наличном состоянии, в процессах ее развития и распада, реабилитацион-

ная нейропсихология накопила большой опыт восстановительной работы при

последствиях черепно-мозговых травм, при различных расстройствах речи,

в сфере дефектологии, занимающейся проблемами воспитания и обучения,

а также коррекцией недостатков умственно отсталых детей и их социальным

приспособлением. Существенную роль реабилитационные мероприятия игра-

ют и при врожденных или приобретенных дефектах зрения и слуха.

Спектр приемов, которыми пользуется реабилитационная нейропсихоло-

гия, включает разнообразные системы воспитания, обучения и активации ос-

лабленных психических или двигательных функций, тренировки на фор-

мирование или укрепление сенсорно-перцептивных аппаратов, внимания, мо-

торики, разработку режимов игровой, учебной или трудовой деятельности,

подбор стимульного материала, разработку способов психологической ди-

агностики и контроль за эффективностью восстановления функции или ком-

пенсации дефекта, возникшего в связи с мозговыми расстройствами.

Психофизиологическая нейропсихология — отвечает за исследование пси-

хических процессов с помощью объективных методов, использующих для ана-

лиза физиологические показатели. Это

механограмма,

миограмма, плетиз-

мограмма, электроэнцефалография

(ЭЭГ),

позволяющая в результате совре-

менной компьютерной обработки получать представления о ее «карте».

Помимо традиционных, в клинических условиях используются такие уточ-

няющие локализацию поражения методы, как магнитно-резонансная томо-

графия, позитронно-эмиссионная томография и др. К числу специальных

приемов относятся метод вызванных естественной стимуляцией потенциалов

и стереотаксические эксперименты с прицельным погружением тончайших

электродов в отдельные нейроны. В клинике это позволяет с помощью вво-

димых радиоактивных веществ уничтожать патологические очаги в глубине

мозга или функционально «переучивать» группы нейронов.

Четких границ между указанными направлениями не существует, а но-

вый методический арсенал и теоретические выводы, рожденные в рамках

одного из них, становятся достоянием других.

322 •

Часть

3. Клиническая психология

Общие принципы функционирования мозга человека

Психофизиологическая и психическая работа мозга как системы подчиняет-

ся определенным принципам и законам, требующим введения ряда специ-

альных понятий и категорий. Реализуемые на разных уровнях функциони-

рования центральной нервной системы (ЦНС), эти принципы и законы яв-

ляются обязательными для анализа и интерпретации тех или иных наруше-

ний, возникающих при локальных поражениях мозга.

Существенную

роль

в понимании последовательности фаз становления

высших психических функций сыграла культурно-историческая теория раз-

вития функций, разработанная Выготским и развитая в трудах Лурия и

Леонтьева.

При анализе основных теоретических тенденций, существовавших в пси-

хологии первой трети XX в., было обращено внимание на то, что над каж-

дой относительно элементарной функцией надстраивается своеобразный «вто-

рой этаж» высших функций: над механической памятью — логическая, над

непроизвольным вниманием — произвольное, над воспроизводящим вообра-

жением — творческое, над образным и ассоциативным мышлением — поня-

тийное и целенаправленное, над низшими чувствами — высшие и т. п. Од-

нако связь этих двух уровней не выяснялась и они рассматривались как струк-

турно рядоположенные и функционально не связанные. Возникновение от-

дельных высших психических процессов нередко приурочивалось к какому-

либо возрастному периоду, без объяснения того, почему оно оказалось

возможным именно в данный период и как именно возник и стал развивать-

ся тот или иной процесс. Особенно гибельно, по мнению Выготского, такая

постановка вопроса о высших психических функциях (ВПФ) отражалась на

детской психологии.

В противовес подобной позиции был выдвинут как важнейший для пси-

хологии исторический принцип понимания психических процессов, то есть

принцип неразрывной их связи с воздействиями социальной среды. В соот-

ветствии с этим принципом, поведение культурного взрослого человека яв-

ляется результатом двух различных процессов: биологической эволюции

животных и исторического развития человечества. В филогенезе оба эти про-

цесса представлены как самостоятельные и независимые линии развития, но

в онтогенезе они слиты воедино, так как ребенок сразу после рождения на-

ходится под определяющим воздействием окружающей его социальной сре-

ды. Новая, собственно человеческая система поведения формируется при

наличии определенной биологической зрелости, но без изменения биологи-

ческого типа человека. ВПФ представляют собой то, чем становятся низ-

шие функции под воздействием культуры. Этим определяется необходимость

изучения психических функций в их развитии, начиная от рудиментарных

форм, в той или иной степени представленных у человека, и кончая

вые-