Абабков А.А., Бизюк А.П., Володин Н.Н. Клиническая психология

Подождите немного. Документ загружается.

Глава 10. Становление и развитие клинической психологии • 291

непременным условием реализации принципов профилактического направ-

ления в медицине.

Отсюда неизбежная противоречивость в позициях, отражаемая рядом

работ по патопсихологии. С одной стороны, это стремление сохранить пато-

психологию в определенных, достаточно узких, рамках прикладной психо-

логической науки и в то же время, с другой, — тенденция к ее расширению

с признанием возрастающей роли перечисленных разделов медицины и зна-

чения психологии в их становлении. Так, например, в методических реко-

мендациях «О работе патопсихолога в психиатрической больнице», состав-

ленных Зухарем, Рубинштейн и Поперечной, подчеркивалось, что патопси-

хология является одной из прикладных областей психологии, направленной

на решение задач психиатрической клиники. В ряде других работ указы-

валось на значение патопсихологических исследований и деятельности па-

топсихолога также в терапевтической, хирургической и других соматичес-

ких клиниках, в психотерапевтической практике, профессиональной гигие-

не и т. п.

По-видимому, правильнее было считать патопсихологию лишь одним из

разделов медицинской психологии (Лебединский, Мясищев, и др.), при ес-

тественном стремлении последней распространять психологические знания на

возможно большее число аспектов медицины и здравоохранения. И это рас-

сматривалось не как ее недостаток, а как признание возрастающей роли пси-

хологии, прогрессивный и перспективный путь развития медицинской пси-

хологии.

Нельзя было поэтому согласиться и с попытками сужения медицинской

психологии до психологии соматически больного и выделения наряду с ней

как самостоятельных дисциплин врачебной и патологической психологии

(Зюбан).

Вот как видел медицинскую психологию в это время (1972) ведущий со-

ветский психиатр

Снежневский:

«Медицинская психология представляет

отрасль общей психологии, исследующую состояние и роль психической

сферы в возникновении болезней человека, особенностях их проявлений, те-

чения, исхода и восстановления. Медицинская психология в своем исследо-

вании пользуется принятыми в психологии описательными и эксперименталь-

ными методами. Она в свою очередь содержит следующие отрасли: а) пато-

психологию, изучающую психологическими методами расстройства психи-

ческой деятельности; б) нейропсихологию, изучающую психологическими

методами очаговые поражения головного мозга; в) деонтологию; г) психо-

логические основы психогигиены — общей и специальной; д) психологичес-

кие основы эрготерапии; е) психологические основы организации обслужи-

вания больных в стационарах, амбулаториях, санаториях. Возможны и другие

отрасли».

292 • Часть 3. Клиническая психология

Конкретные цели медицинской психологии формулировались следующим

образом (Лебединский; Мясищев, 1966; Кабанов, Карвасарский, 1978): изу-

чение психических факторов, влияющих на развитие болезней, их профи-

лактику и лечение; изучение влияния тех или иных болезней на психику;

изучение психических проявлений различных болезней в их динамике; изу-

чение нарушений развития психики; изучение характера отношений больно-

го человека с медицинским персоналом и окружающей микросредой; разра-

ботка принципов и методов психологического исследования в клинике; со-

здание и изучение психологических методов воздействия на психику челове-

ка в лечебных и профилактических целях.

В соответствии с указанными целями в качестве предмета медицинской

психологии рассматривались (Карвасарский) особенности психической дея-

тельности больного в их значении для патогенетической и дифференциаль-

ной диагностики болезни, оптимизации ее лечения и предупреждения (со-

хранения и укрепления здоровья).

Подобное формулирование целей и предмета медицинской психологии со-

ответствовало усиливающейся тенденции к использованию ее идей и методов

для повышения качества и интенсификации диагностического и лечебного

процесса в различных областях медицины со всеми неизбежными на данном

этапе трудностями, обусловленными неодинаковой степенью развития того

или иного ее раздела.

Наиболее разработанными в это время были такие разделы медицинской

психологии, как патопсихология, возникшая на стыке психологии, психопа-

тологии и психиатрии

(Зейгарник,

Поляков и др.), и нейропсихология, сфор-

мировавшаяся на границе психологии, неврологии и нейрохирургии (Лурия,

Хомская и др.).

Патопсихология, согласно Зейгарник, изучает закономерности распада пси-

хической деятельности и свойств личности в сопоставлении с закономернос-

тями формирования и протекания психических процессов в норме.

До настоящего времени дискуссионным остается вопрос о разграничении

предмета патопсихологии и психопатологии как раздела психиатрии. Труд-

ности такого разграничения неизбежны, так как обе науки имеют дело с

одним и тем же объектом — нарушениями психической деятельности. Пред-

ложение Платонова понимать под психопатологией те патологические изме-

нения психики, которые изучает патопсихология, вряд ли могло быть при-

нято. Правильно отмечал Блейхер, что психопатология не сводится к пато-

логическим изменениям психики. Это наука, не только описывающая кли-

нические проявления нарушений психики, но и изучающая их механизмы,

в том числе и психологические. Не убедительно звучало замечание ряда ав-

торов, что патопсихология исследует нарушения психической деятельности,

сопоставляя их с закономерностями формирования и протекания психичес-

Глава 10. Становление и развитие клинической психологии • 293

ких процессов в норме. Трудно себе представить в любой области медици-

ны, в том числе в психиатрии, изучение патологических расстройств без об-

ращения к норме. Суммируя ряд высказываний наших ведущих психиатров

и патопсихологов (Снежневский, Зейгарник, Поляков и др.), различие между

психопатологией и патопсихологией можно видеть в том, что первая, буду-

чи клинической дисциплиной, оперирует медицинскими категориями (этио-

логия, патогенез, симптом, синдром) и общепсихопатологическими критери-

ями (возникновение, исход, прогноз болезни), основываясь при этом глав-

ным образом на клиническом методе, в то время как патопсихология изуча-

ет закономерности нарушений психической деятельности, пользуясь в основ-

ном своими, психологическими, методами и понятиями.

Задача нейропсихологии, согласно взглядам Лурия, основателя этой от-

расли психологии, — изучение мозговых механизмов психической деятель-

ности человека с привлечением новых, психологических, методов для то-

пической диагностики локальных поражений мозга. Несколько позже Лу-

рия видел задачу нейропсихологии как одного из разделов медицинской пси-

хологии в квалификации симптома — выделении фактора, лежащего в

основе нарушения, и описании особенностей той структуры измененной пси-

хической деятельности, которая возникает в результате очагового пораже-

ния мозга.

Решение традиционных для условий психиатрической, неврологической

и нейрохирургической клиник задач (топической и дифференциальной ди-

агностики, оценки структуры и степени нервно-психических расстройств,

экспертных задач и др.) в связи с развитием концепции реабилитации в

медицине в 60-70 гг. было дополнено исследованиями личности и социаль-

ной среды больного в целях получения данных для построения наиболее

эффективных психотерапевтических и реабилитационных программ. Изме-

нялась относительная значимость отдельных задач, решаемых медицинской

психологией. Это касалось, например, задач по топической диагностике в

неврологической и нейрохирургической клиниках. Усовершенствование ди-

агностической техники с помощью современных методов (рентгеновской ком-

пьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и др.) несколь-

ко уменьшило ценность собственно психологических (нейропсихологических)

методов.

На развитие медицинской психологии оказали влияние исследования по

теории и практике реабилитации. Процесс реабилитации Кабанов понимал

как системную деятельность, направленную на восстановление личного и

социального статуса больного (полного или частичного) особым методом,

главное содержание которого состоит в опосредовании через личность ле-

чебно-восстановительных воздействий и мероприятий. Он обусловил акту-

альность разработки (наряду с патопсихологией и нейропсихологией) тре-

294 • Часть 3. Клиническая психология

тьего чрезвычайно важного раздела медицинской психологии — психоло-

гических основ психотерапии и реабилитации. Эффективное использование

психотерапии в лечебных, а также в психогигиенических и психопрофилак-

тических целях потребовало дальнейшей разработки психологических и со-

циально-психологических основ психогигиены и психопрофилактики (Рох-

лин).

На выделение в качестве самостоятельного раздела медицинской психо-

логии претендовал и комплекс проблем, относящихся к исследованию при-

роды, методов лечения и предупреждения так называемых психосоматичес-

ких расстройств, значимость которых в структуре заболеваемости населения

постоянно возрастала. Психосоматическим исследованиям с использованием

психологических методов посвятили свои монографические работы Губачев,

Зайцев, Гоштаутас,Соложенкин, Березин и др.

Перспективными оказались исследования психосоматических зависимос-

тей путем использования методологии психофизиологического подхода, ис-

токи которого содержатся в трудах Сеченова, Павлова, Введенского, Ухтом-

ского. Значительным вкладом в разработку этой методологии явились тру-

ды Бехтерева и Мясищева. Представители этого направления задолго до

возникновения концепции стресса фактически изучали его психофизиологи-

ческие и психосоматические особенности, хотя и описывали полученные ре-

зультаты в рамках иных понятий. Естественно поэтому, что с возникновени-

ем и развитием концепции эмоционального стресса и осознанием его значе-

ния для психосоматической проблемы интерес к этой методологии возрастал,

и она получала все большее распространение в нашей стране. Применение

психофизиологического эксперимента в сочетании с психологическим мето-

дом позволило лучше изучить механизмы избирательных реакций отдельных

соматических систем на социально-средовые воздействия. Результаты этих ис-

следований представлены в монографии Карвасарского

(1980).

Сегодня клиническая психология является самой популярной из приклад-

ных отраслей психологической науки. Так, в Американской психологичес-

кой ассоциации, наиболее многочисленной и влиятельной психологической

организации в мире, семь из восьми подразделений занимаются теоретичес-

кими и прикладными проблемами психического здоровья. В нашей стране

бум клинической психологии только начинается. Огромный дефицит специ-

алистов этой области в здравоохранении постепенно начинает восполняться

за счет увеличения курсов и кафедр в вузах, обучающих клинических пси-

хологов. Образуются ассоциации психологов, способствующие консолидации

специалистов для решения организационных, методических и практических

проблем. Интерес к этой области знания постоянно растет. В рейтинге, про-

веденном американским журналом «Деньги», психология занимает четвер-

тое место в списке 50 наиболее перспективных профессий XX в.

Глава

ТЕОРЕТИКО

- МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ

ОСНОВЫ

КЛИНИЧЕСКОЙ

психологии

Общая характеристика клинической психологии. В связи с социально-по-

литическими изменениями в России и устранением идеологических барьеров

в последнее десятилетие возник вопрос о сближении отечественной и миро-

вой психологии, что потребовало, в частности, пересмотра понятий «медицин-

ская» и «клиническая» психология.

Клиническая психология как организация исследователей и практиков

представлена Американской ассоциацией клинической психологии с 1917 г.,

а в немецкоязычных странах — с середины прошлого века. В международ-

ном руководстве по клинической психологии под общей редакцией Перре и

Бауманна приводится следующее ее определение: «Клиническая психоло-

гия — это частная психологическая дисциплина, предметом которой являют-

ся психические расстройства и психические аспекты

соматических

расстройств

(болезней). Она включает следующие разделы: этиологию (анализ условий

возникновения расстройств), классификацию, диагностику, эпидемиологию,

интервенцию (профилактику, психотерапию, реабилитацию), охрану здо-

ровья, оценку результатов». В англоязычных странах кроме понятия «кли-

ническая психология» в качестве синонима используется термин «патологи-

ческая психология» (Abnormal Psychology).

Шрамль одним из первых в немецкоязычных странах предложил пони-

мать клиническую психологию шире, чем просто психологию в клинике:

«Клиническая психология — это применение знаний, техник и методов ос-

новных психологических специальностей, а также смежных с ними дисцип-

лин, таких как глубинная психология, социология и социальная педагогика

в широком клиническом поле: от консультационных бюро и специализиро-

ванных воспитательных учреждений до больниц».

Наряду с клинической психологией в университетах ряда западных стран

преподается и медицинская психология. Содержание ее может быть разным.

Оно включает применение знаний и методов психологии для решения про-

298 • Часть 3. Клиническая психология

блем медицины (прежде всего связанных с пациентом и взаимоотношениями

врач — пациент). В более широком смысле к ней относят предупреждение

болезней (профилактику) и охрану здоровья. В других случаях медицин-

ская психология (поведенческая медицина) исследует психические аспекты

соматических расстройств.

В нашей стране специальность «клиническая психология» (022700) ут-

верждена Министерством образования Российской Федерации в 2000 г. (при-

каз № 686). В соответствии с государственным образовательным стандартом

клиническая психология — специальность широкого профиля, имеющая

межотраслевой характер и участвующая в решении комплекса задач

системе здравоохранения, народного образования и социальной помощи

населению.

Деятельность клинического психолога направлена на повышение психи-

ческих ресурсов и адаптационных возможностей человека, на гармонизацию

психического развития, охрану здоровья, профилактику и психологическую

реабилитацию.

Объектом клинической психологии является человек с трудностями адап-

тации и самореализации, связанными с его физическим, социальным и ду-

ховным

состоянием.

Предметом профессиональной деятельности клинического психолога яв-

ляются психические процессы и состояния, индивидуальные и межличност-

ные особенности, социально-психологические феномены, проявляющиеся в раз-

личных областях человеческой деятельности.

Клинический психолог в указанных выше областях выполняет следую-

щие виды деятельности: диагностическую, экспертную, коррекционную, про-

филактическую, реабилитационную, консультативную, научно-исследова-

тельскую и некоторые другие.

Взаимосвязь клинической психологии с другими науками. Любая на-

ука развивается во взаимодействии с другими науками и под их влиянием.

В этом переплетении различных наук и отраслей друг с другом в полной мере

отражаются обусловленные научно-технической революцией взаимосвязанные

тенденции: к выделению в самостоятельные области знаний, с одной сторо-

ны, и с другой, — интегративные тенденции, приобретающие в настоящее

время ведущую роль и заключающиеся в активном использовании новыми

отраслями пограничных дисциплин. Эти взаимодействия могут быть «гори-

зонтальными» , примером чего является клиническая психология как одна из

психологических дисциплин. Но большее значение, как считает Платонов,

имеют «вертикальные» взаимодействия, например, клинической психологии

с философией. Философия шире методологии конкретной науки, которую

она включает как философское учение о методах познания и преобразова-

ния действительности, применении принципов мировоззрения к процессу

Глава

11.

Теоретике-методологические

основы клинической психологии • 299

познания. Базисными науками для клинической психологии являются общая

психология и психиатрия.

Психиатрия относится к медицине, но теснейшим образом соприкасается

с клинической психологией. Предметом научных исследований, как клини-

ческой психологии, так и психиатрии являются психические расстройства, а

клиническая психология, кроме того, занимается такими нарушениями, ко-

торые по своей значимости не равноценны болезни (например, проблемы

супружества и партнерства), а также психическими аспектами соматических

расстройств.

Перре и Бауманн полагают, что в этом отношении клиническая психоло-

гия и психиатрия близки, даже если учесть по-разному расставленные ак-

центы в их подходе к предмету исследования. Психиатрия, как частная об-

ласть медицины, больше учитывает соматическую плоскость психических

расстройств; в клинической же психологии основными являются психологи-

ческие аспекты. Всеобъемлющее понимание психических расстройств возможно

только при наличии комплексных биопсихосоциальных моделей. Поэтому

разрабатываемые подходы иногда не имеют выраженных различий и неред-

ко реализуются при совместных исследованиях.

Клиническая психология оказывает влияние на развитие теории и прак-

тики психиатрии, неврологии,

нейрохирургии,

внутренних болезней и дру-

гих медицинских дисциплин.

Патопсихологические расстройства часто проявляются в экстремальных

условиях, которые изучаются и другими психологическими науками, на-

пример, авиационной и космической психологией. В связи с этим был пред-

ложен термин — экстремальная психология. По мнению Платонова, пато-

психология изучает анормальную личность в нормальных условиях, а экст-

ремальная психология изучает нормальную личность в анормальных усло-

виях.

.;,-,

ГУЛ

•• ,;•;•:; • :-.:::-,

<Ш

.1'

r..b

•

Патопсихология граничит и с нейропсихологией. Предметом последней

является изучение динамической локализации психических функций, соот-

ношение психологических функциональных структур с морфологическими

мозговыми макро- и микроструктурами в норме, но понимаемыми через па-

тологию.

В последнее десятилетие в качестве самостоятельного научного направле-

ния выделена поведенческая неврология (Behavioral Neurology). Киршнер

определяет поведенческую неврологию как область неврологии, изучающую

влияние заболеваний мозга на поведение человека и, особенно, на высшие

корковые или когнитивные функции. Диагностика включает методы клини-

ческой психологии и нейропсихологии, что объединяет данные дисциплины.

Психофармакология также связана с клинической психологией, поскольку

и та, и другая изучают психопатологические расстройства и способы их ле-

300 • Часть 3. Клиническая психология

чения. Кроме того, лекарственное лечение всегда оказывает на пациента по-

ложительное или отрицательное психологическое действие (например, пла-

цебо-эффект).

В настоящее время в систему общей клинической диагностики включена

психологическая диагностика (прежде всего в психиатрии). Последняя близка

к судебно-медицинской психологии и судебной психиатрии, но здесь следу-

ет иметь в виду также юридическую психологию.

Областью клинической психологии в определенной мере является психо-

логическая трудовая экспертиза, которая подразделяется на профориентацию,

профконсультацию,

профотбор и трудоустройство инвалидов. Психологичес-

кая трудовая экспертиза в целом является разделом самостоятельной отрас-

ли психологии — психологии труда. Медико-психологическая профориен-

тация и профконсультация подростков связаны с педиатрией и школьной

гигиеной, также как в отношении пожилых людей — с гериатрией и психо-

гигиеной. Психогигиену можно рассматривать и как самостоятельную дис-

циплину, пограничную с гигиеной, и как раздел клинической психологии.

Успешно развивается медицинская педагогика — смежная с медициной,

психологией и педагогикой область. Ее предметом служит обучение, воспи-

тание и лечение больных детей — дефектопедагогика с отраслями олигоф-

рено-, сурдо- и тифлопедагогики.

В настоящее время в качестве самостоятельной медицинской специаль-

ности выделена психотерапия. Теоретические и практические проблемы

психотерапии не могут разрабатываться без клинической психологии. С точ-

ки зрения западной клинической психологии психотерапия считается ее

частной областью, и таким образом постулируется идея об особой близости

между психологией и психотерапией. В более узком смысле психотерапия

представляет собой частный случай клинико-психологической интервенции

(вмешательства). Последняя характеризуется, прежде всего, специфично-

стью своих методов: их исходный пункт находится в психической плоско-

сти, то есть в переживании и поведении, которые и являются предметом

психологии как науки. Клинико-психологическое вмешательство характе-

ризует не этиология расстройства или постановка цели, а его методы. Сле-

довательно, оно может быть и при соматических нарушениях.

Положение об особой близости психотерапии и клинической психологии

нередко оспаривают, считая, что с научной точки зрения психотерапия ближе

к медицине. При этом приводят следующие аргументы: 1) лечение больных

является задачей медицины, 2) психотерапия является лечением больных;

отсюда следует, что психотерапия — это задача медицины. Данное положе-

ние опирается на тот факт, что во многих странах психотерапия воспринима-

ется именно как терапия, и право заниматься ею получают врачи. Благодаря

соответствующим законам, клинические психологи с дополнительной

специ-

Глава

11.

Теоретико-методологические основы клинической психологии • 301

ализацией имеют право заниматься психотерапией, однако главенство врача

в психотерапии практически не оспаривается в большинстве стран до сих пор.

С близостью психотерапии к психологии не согласны также некоторые пси-

хологи и психотерапевты, ориентированные на глубинную или гуманистичес-

кую психологию. Они считают психотерапию отдельной гуманистической, а

не медицинской, дисциплиной, которая опирается на психологию, медицину,

философию, теологию. Отсюда логично вытекает и требование о специаль-

ной профессиональной подготовке по психотерапии (например, обучение в

университете или вузе соответствующего профиля), либо специализация по

психотерапии на базе любого гуманитарного образования (таков закон о пси-

хотерапии в Австрии).

Активно развивающейся отраслью современной психологии является со-

циальная психология, в центре исследований которой находится человек в

его взаимоотношениях с социальным окружением, поэтому ее влияние на

клиническую психологию несомненно.

Зарубежная клиническая психология связана и с другими дисциплина-

ми, смысл и содержание которых новы для отечественной психологии и ме-

дицины, поэтому следует кратко остановиться на понимании некоторых из

них: поведенческой медицины, психологии здоровья, общественного здоро-

вья.

Поведенческая медицина (Behavioral Medicine) — междисциплинарная

научно-исследовательская и прикладная область. В своем подходе к проблемам

здоровья и болезни ориентируется на биопсихосоциальную модель. Осуще-

ствляемый в ее рамках синтез достижений науки о поведении и биомедицин-

ских наук призван

помочь

успешному решению проблемы здоровья-болезни

и использованию этих достижений в профилактике, интервенции и реаби-

литации.

Психология здоровья (Health Psychology) — научный, психологический

и педагогический вклад в: 1) профилактику и охрану здоровья; 2) предот-

вращение и лечение болезней; 3) выявление форм поведения, повышающих

риск заболевания; 4) постановку диагноза и выявление причин нарушения

здоровья; 5) реабилитацию; 6) совершенствование системы здравоохранения.

Программы последипломного обучения клинической психологии показы-

вают, что в США поведенческую медицину и психологию здоровья относят

к сфере клинической психологии. В последнее время в психологии здоровья

делают акцент на профилактике, ориентированной на модели здоровья, что

позволит этой области в скором времени стать отдельной специальностью.

Общественное здоровье (Public Health) или популяционная медицина

(эквивалентный термин) — междисциплинарная область исследовательской

и практической деятельности, занимающаяся повышением общего уровня здо-

ровья населения (предупреждением болезней, продлением жизни, улучше-

302 • Часть 3. Клиническая психология

нием самочувствия) посредством общественных мероприятий или влиянием

на систему здравоохранения в целом.

Следует подчеркнуть значение клинической психологии для развития са-

мой психологии — как науки, изучающей факторы, закономерности и ме-

ханизмы психики. Зейгарник выделяет несколько аспектов подобного влия-

ния на развитие общетеоретических вопросов психологии: решение пробле-

мы соотношения социального и биологического в развитии психики; анализ

компонентов, входящих в состав психических процессов; освещение вопроса

о соотношении развития и распада психики; установление роли личностного

компонента в структуре различных форм психической деятельности.

Рассматривая здоровую и больную личность в биопсихосоциальном един-

стве, можно увидеть взаимосвязи клинической психологии с другими науч-

ными дисциплинами и предметами, но здесь можно было бы ограничиться

лишь перечислением некоторых из них. К

ним

относятся: социология, ант-

ропология, этнография, культурология, история, филология и лингвистика

(нейролингвистика, психолингвистика), математика и статистика и др.

Методологические принципы клинической психологии. Методология —

это система принципов и способов организации и построения теоретической

и практической деятельности, объединенная учением об этой системе. Она

имеет разные уровни: философский, общенаучный, конкретно-научный,

которые находятся во взаимосвязи и должны рассматриваться системно.

Методология тесно связана с мировоззрением, поскольку ее система предпо-

лагает мировоззренческую интерпретацию основ исследования и его резуль-

татов. Методология собственно клинической психологии определяется конк-

ретно-научным уровнем и связана с мировоззренческой позицией исследова-

теля (например, ориентированной на динамическое, когнитивно-поведенчес-

кое, гуманистическое или диалектико-материалистическое понимание лично-

сти, поведения, психопатологии).

Методология включает конкретно-научные приемы исследования: наблю-

дение, эксперимент, моделирование и др. Они в свою очередь реализуются

в специальных процедурах — методиках получения научных данных. Яв-

ляясь психологической дисциплиной, клиническая психология опирается на

методологию и методы общей психологии. Методы, то есть пути познания, —

это способы, посредством которых познается предмет науки. Психология, как

каждая наука, применяет систему частных методов или методик. Основные

методы психологии, как считал Рубинштейн, — это не внешние по отноше-

нию к ее содержанию операции, не извне привносимые формальные приемы.

Раскрывая закономерности, они сами опираются на основные закономернос-

ти предмета науки. Так, метод поведенческой психологии отличен от метода

психологии сознания, поэтому последнюю называют интроспективной пси-

хологией.