Абабков А.А., Бизюк А.П., Володин Н.Н. Клиническая психология

Подождите немного. Документ загружается.

714 • Часть 3. Клиническая психология

Паралингвистические компоненты общения. Вербальная коммуника-

ция сочетается с использованием таких паралингвистических явлений, как

покашливание, стоны, вздохи, зевота и др. Разнообразные звуки, издаваемые

человеком в процессе общения, не являются речью, но несут определенную

смысловую нагрузку, выражая состояние, настроение собеседника, его отно-

шение к передаваемому сообщению. Среди параметров паралингвистичес-

кой коммуникации выделяют 4 значимых признака: громкость речи, ее темп,

ритм, пауза. Громкость речи сама по себе не является способом психологи-

ческого воздействия. Но легче говорить громко, если при этом мы одновре-

менно повышаем частоту речи. Сочетание громкости и частоты речи воспри-

нимается как признак конфликтных взаимоотношений и вызывает ответную

агрессивную реакцию. Сказанное на фоне громкой речи еще более гром-

ким голосом также вызывает в ответ агрессию. То, что на фоне громкой речи

сказано более тихим голосом, вызывает ответную реакцию в виде внимания.

Имеет значение и эмоциональная значимость раздражителя: молодая кор-

мящая мать может крепко спать под звуки громкой музыки, но она просы-

пается от малейших звуков, издаваемых ее ребенком. Если же плачет не ее

ребенок, то, скорее всего, она не проснется. В зависимости от психического

состояния речь может быть быстрой или медленной. Ускоренная речь встре-

чается обычно в трех случаях: человек говорит быстро, если он встревожен

и взволнован; если он говорит о личных трудностях; если он пытается уго-

ворить или убедить собеседника. В клинике ускоренная речь — чаще все-

го признак тревоги, но может встречаться и при маниакальном возбужде-

нии

(F30),

больной так быстро произносит отдельные фразы, что «прогла-

тывает» окончания, не успевая закончить фразу. Замедленная речь может

свидетельствовать об усталости, унынии и печали. Наблюдается она и у лиц

с чертами высокомерия и снобизма, навязывающих окружающим неудобный

для них медленный темп речи. Медленная речь характерна для депрессив-

ных (F32) и

астенизированных

(R53) пациентов. Когда человек говорит на

трудную для себя тему, он начинает заикаться, запинаться, неправильно стро-

ит предложения, в речи появляются лишние слова «вот», «значит», «так ска-

зать», «стало быть», «как говорится» и т. п. Чем больше в речи запинок,

подобных слов, тем меньше степень доверия к полученной информации и

менее компетентным кажется говорящий. Напротив, чем правильнее, орга-

низованнее речь, тем больше степень доверия к полученной информации и

более компетентным кажется говорящий. Паузы часто используются в речи,

когда хотят подчеркнуть значение сказанных слов. Пауза придает большую

весомость произнесенным фразам. Однако слишком долгая пауза вызыва-

ет напряжение, и чем дольше она продолжается, тем уровень напряжения

выше. Паузы сознательно используют психотерапевты при работе с группой

больных. Они помогают не только повышать групповое напряжение, но и

Глава 18. Психологическое сопровождение • 715

провоцировать эмоциональную «разрядку» с отреагированием и последу-

ющей релаксацией.

Фаза ориентации. На протяжении контактной фазы врач стремится рас-

положить к себе больного, принимая естественную, асимметричную, открытую

позу, контролируя жесты и мимические реакции лица, интонации голоса, гром-

кость, темп и ритм речи. Одновременно он учитывает невербальные особен-

ности поведения пациента, оценивая его позу, мимику, жесты, и это позволяет

составить представление об особенностях состояния больного. Контактная фаза

очень короткая, она длится несколько секунд и заканчивается с началом вер-

бального контакта между врачом и пациентом. Обычно контактная фаза

завершается, когда врач задает свой первый вопрос: «На что Вы жалуетесь?».

С этого вопроса начинается вторая фаза общения между врачом и больным —

фаза ориентации.

Активное слушание. В ответ на вопрос врача больной начинает излагать

свои жалобы, рассказывает о неприятных болевых ощущениях, о характере

и времени возникновения боли, о разнообразных

переживаниях

дискомфор-

та, связанных для него с его болезненным состоянием. Часто, рассказывая о

симптомах заболевания, пациент использует элементы интерпретации, обыч-

но очень субъективные, в которых раскрывается эмоциональная значимость

для него симптомов. Прежде чем перебить больного и начать проводить оп-

рос по традиционной схеме, задавая уточняющие вопросы, врачу следует

вначале просто послушать то, что пытается передать ему собеседник. Быва-

ет, что, принимая большое количество пациентов каждый день, врач, еще не

слыша своего очередного больного, уже заранее предполагает, что именно тот

хочет ему сказать. Поэтому так важно, не перебивая некоторое время боль-

ного, просто послушать его и постараться услышать в этом свободном рече-

вом потоке то, что хочет сказать пациент. При этом актуализируется такой

профессиональный навык врача, как активное слушание, то есть активное

восприятие и осознание, с одновременным структурированием речевого со-

общения и выделением в нем отдельных смысловых единиц, всей полноты

поступающей информации, а не выборочная фиксация: фактов, которые на-

строен услышать врач. Слушая пациента, следует некоторое время не пере-

бивать его, не задавать вопросов и не делать замечаний, которые могут по-

мешать больному излагать свои жалобы, не подсказывать дополнительные

детали, внушающие неосознаваемые установки и ожидания врача, способные

изменить всю картину в целом. Слушая таким образом больного, врач по-

лучает первое представление о нем.

Катарсис. Свободно излагая жалобы такому внимательному и професси-

ональному слушателю, как врач, больной уже испытывает некоторое облегче-

ние просто от того, что его внимательно, доброжелательно, не прерывая, выслу-

шали. В фазе ориентации врач, предоставляя пациенту возможность свободно

716 • Часть 3. Клиническая психология

высказываться, может в определенной степени обеспечить реализацию такого

терапевтического механизма, как катарсис. Понятие катарсиса ввел еще Арис-

тотель, который утверждал, что через сочувствие и страх трагедия добивается

очищения (катарсиса) духа. Как синоним в русском языке употребляется термин

«отреагирование». За

отреагированием,

как правило, следует уменьшение эмо-

ционального напряжения и чувство облегчения. Катарсис в психоанализе, рас-

сматриваемый в качестве одного из центральных терапевтических механизмов,

определяется как освобождение от негативного эмоционального опыта (нега-

тивных эмоциональных переживаний) путем отреагирования этого опыта (этих

переживаний). Частичное отреагирование в беседе с врачом отрицательных

эмоциональных переживаний, связанных с болью, страданием, физическим

дискомфортом, снижает у пациента уровень напряжения и тревоги. Активное

слушание жалоб больного в фазе ориентации — элемент психотерапевтичес-

кого воздействия, знакомый каждому врачу.

Коррективный эмоциональный опыт. Второй психотерапевтический

элемент, содержащийся в фазе ориентации — это приобретаемый больным

коррективный эмоциональный опыт. Для каждого человека привычно реа-

гировать на тревогу собеседника собственной тревогой, на печаль — своей

собственной печалью, на агрессию — агрессией и т. д. Реагируя таким обра-

зом, мы неосознанно фиксируем негативное состояние партнера по общению,

его страх, печаль, усиливаем и подкрепляем его. В то же время, не реагируя

соответствующими состоянию собеседника эмоциями, не подкрепляя, не фик-

сируя это состояние, мы наблюдаем, что оно само

по

себе начинает изменять-

ся. Встречая доброжелательную, принимающую позицию врача, который не

осуждает, не оценивает, но и не подкрепляет, не усиливает эмоциональных

реакций больного, пациент приобретает новый эмоциональный опыт, позволя-

ющий ему изменить эмоционально-негативное состояние, снизить уровень на-

пряжения, почувствовать себя психологически более комфортно. Корректив-

ный опыт связан с тем, что больной, не встречая осуждения или оценки со

стороны врача, перестает бояться собственных эмоций, связанных с теми или

иными болезненными ощущениями, и начинает свободнее их выражать.

Час-

то нивелирование, выравнивание интенсивных эмоциональных реакций при-

водит к уменьшению интенсивности субъективного восприятия боли. Паци-

ент становится точнее в описаниях своих симптомов, что помогает врачу по-

лучить более полное представление о течении его болезни.

Сколько времени врач должен слушать свободный монолог больного? Не-

которые пациенты, если их не прерывать, могут говорить очень долго, все боль-

ше и больше погружаясь в детали своего страдания. Исследования, проведен-

ные американскими психологами, показали, что врач общей практики, задав

вопрос «На что Вы жалуетесь?», слушает ответ на него около 16 с, затем он

прерывает больного и задает ему

вопросы,

проверяя возникшее у него пред-

Глава 18. Психологическое сопровождение • 717

положение. К такому врачу, как показывает практика, больные возвраща-

ются редко, даже если с соматической стороны все необходимое было сдела-

но. Пациенты, переживая свое болезненное состояние как нечто уникальное,

ожидают от врача большего внимания, которое измеряется, в частности, и тем

временем, которое им было уделено. Если они психологически не удовлет-

ворены из-за того, что врач их не выслушал, то приходят к выводу, что он

не может поставить правильный диагноз и назначить эффективную терапию.

Опыт показывает, что 2-3 мин бывает достаточно, чтобы, с одной стороны,

получить за это время представление о больном и, с другой стороны, про-

явить внимание к его переживаниям и проблемам и готовность к его лече-

нию. Таким образом, вторая фаза установления профессиональных отноше-

ний «врач-больной» также достаточно короткая — 2-3 мин. Но уже на этом

этапе общения, когда врач слушает, а пациент свободно излагает свои жало-

бы, могут формироваться и оказывать своё воздействие на больного специ-

фические психологические феномены, оказывающие и психотерапевтический

эффект. Помимо механизмов катарсиса и коррективного эмоционального

опыта, к ним относятся проекции и контрпроекции.

Проекции и контрпроекции в отношениях «врач-больной». Как общий

механизм восприятия и интерпретации поведения и намерений других лю-

дей, проекция означает приписывание им своих собственных психологичес-

ких черт, перенос вовне, на окружающих, своих проблем. Например, тре-

вожный человек большую часть жизненных ситуаций, даже нейтральных по

своему смысловому содержанию, воспринимает как угрожающие, и не пото-

му, что эта угроза реально существует, а из-за тревоги, в соответствии с ко-

торой он интерпретирует все происходящее. Многие события в жизни нейт-

ральны или многозначны, но мы приписываем им то значение, которое они

приобретают в нашем субъективном мире, отражая индивидуальную психо-

логическую проблематику. Как сказал по этому поводу

Перлз,

«мы все живем

в доме, где стенами являются зеркала, и думаем, что смотрим наружу».

Во взаимоотношениях «врач-больной» пациент склонен приписывать врачу

те черты, которые должны помочь справиться с болезнью. Рассматривая

личность врача как значимую фигуру, обладающую определенными маги-

ческими способностями, пациент может его идеализировать, ожидая быстро-

го и эффективного излечения от всех недугов, надеясь подчас не только на

избавление от соматической болезни, но и, часто бессознательно, на разре-

шение своих психологических проблем. Практически всегда больной неосоз-

нанно ждет от врача чего-то большего, чем соматическое выздоровление. Это

ожидание помощи, не только в избавлении от болезни, но и в удовлетворе-

нии потребностей и надежд, неудовлетворенных ранее (потребностей в не-

жности, сочувствии, принятии), приводит к формированию переноса (транс-

фера) . Больной переносит на врача свой прошлый опыт отношений со зна-

718 • Часть 3. Клиническая психология

чимыми людьми, ожидания и надежды, которые существовали в этих отно-

шениях. Так, больной может относиться к своему лечащему врачу-женщине

так же, как в детстве он относился к матери, у которой искал помощи и под-

держки в неожиданных и трудных ситуациях, он может испытывать те же

чувства доверия, преданности, восхищения и любви.

В том случае, когда пациент переносит на врача положительные чув-

ства, связанные с позитивным опытом взаимоотношений в прошлом, гово-

рят о положительном переносе. Если же больной иереносит на врача не-

гативные чувства, связанные с прошлым отрицательным опытом построения

отношений, — чувства раздражения, недоверия, враждебности, то говорят

об отрицательном переносе. Например, это может быть связано с воспи-

танием в неблагополучной семье, в семье лиц, злоупотребляющих алкого-

лем или употребляющих наркотики, когда родители мало внимания уде-

ляют ребенку. В такой семье с первых лет жизни ребенок чувствует себя

беззащитным и заброшенным, а окружающий мир представляется враждеб-

ным и пугающим. Защищаясь, ребенок может вступить в агрессивную кон-

фронтацию не только с окружающими его людьми, но и с собственными

родителями, которые также несут в себе потенциальную угрозу. Если, не

находя защиты у родителей, ребенок продолжает искать у них сочувствия

и помощи, то в подобной ситуации могут складываться амбивалентные от-

ношения с матерью и отцом: ребенок будет испытывать к ним одновремен-

но нежность и страх, ненависть и любовь. Впоследствии, уже во взрослой

жизни, эта амбивалентность может проявиться в структуре значимых отно-

шений с другими

людьми.

Во взаимоотношениях с врачом пациент может спроецировать на него ам-

бивалентный эмоциональный опыт, переживая по отношению к нему чув-

ства настороженности и нежности, доверия и враждебности. Переносные ре-

акции больного — позитивные, негативные, амбивалентные — усложняют

коммуникацию с ним, влияют на эффективность взаимодействия.

Контрпроекции. Не только больной ассоциирует с образом врача прошлый

опыт эмоциональных отношений с другими людьми, но и врач бессознательно

переносит на больного свои ожидания, установки, связанные с прошлым об-

щением. Невольно опираясь на этот опыт, врач строит отношения с больным

соответствующим образом, ожидает от пациента определенного поведения, эмо-

циональных реакций. Феномен переноса врачом на больного опыта прошлых

эмоциональных отношений с соответствующими ожиданиями, установками в

отношении поведения больного, называется

коитрпереносом

(антитрансфе-

ром). Как и перенос, контрперенос может быть положительным или отри-

цательным, в зависимости от того, какие эмоции, негативные или позитив-

ные, какие установки и ожидания врач переносит на своего пациента. Отно-

шения, складывающиеся между врачом и больным, это обычно смесь реаль-

Глава 18. Психологическое сопровождение • 719

ных впечатлений и реакций

друг

на друга, с одной стороны, и, с другой —

разнообразных взаимных реакций переноса, воспоминаний, ассоциаций.

Условно можно ожидать различных сочетаний переносных и контрпере-

носных реакций. Например, положительный перенос больным на врача чувств,

своих установок и ожиданий может сочетаться с контрпереносом врача на

больного положительного эмоционального опыта. В этом случае врач и боль-

ной с самого начала расположены друг к другу, испытывают взаимную сим-

патию и доверие. Такая ситуация обеспечивает хороший психологический

контакт, взаимопонимание, эффективное сотрудничество, и в то же время воз-

никает вероятность формирования более близких, эмоциональных, неформаль-

ных взаимоотношений: отношений дружбы, зависимости, любви, что может

приводить к нарушениям профессиональной этики со стороны врача. Возмож-

но сочетание отрицательных переноса и контрпереноса. В отношениях «врач-

больной» устанавливается взаимная антипатия, непонимание, враждебность,

следствием чего явится невозможность построить доверительные взаимоотно-

шения на основе сотрудничества. Феномен, который в межличностных взаи-

моотношениях обозначается термином «психологическая несовместимость»,

имеет в своей основе чаще всего взаимные отрицательные переносы и контр-

переносы. В каждой ситуации знакомства с новым человекам, при обнару-

жении в отношении него определенных чувств и ожиданий полезно подумать,

откуда эти чувства и ожидания возникли, с какой ситуацией из прошлого они

связаны. Понимание и устранение переносных реакций позволяет строить от-

ношения с реальным человеком, а не с собственным травматичным (или, на-

против, благополучным) опытом прошлого. По окончании фазы ориентации

врач получает первичное представление о больном, после чего общение «врач-

больной» переходит в третью фазу — фазу аргументации.

Фаза аргументации. Основное содержание фазы — получение дополни-

тельной информации, которое может быть вербальным (расспрос больного, раз-

нообразные уточняющие вопросы, которые появляются по ходу беседы, по мере

изложения пациентом своих жалоб) и невербальным (осмотр больного). Впе-

чатление, полученное при первом контакте, остается у врача в процессе после-

дующего общения, в определенном смысле определяя тот угол зрения, под ко-

торым он оценивает выявляемые признаки заболевания. Фаза аргументации —

наиболее активная фаза общения. Длительность ее может быть различной, в

зависимости от состояния больного, от его индивидуально-психологических ха-

рактеристик, нозологической принадлежности болезни.

Сбор информации обычно начинается с вербального общения, с расспро-

са пациента. В процессе вербальной коммуникации врач постепенно сокра-

щает физическую дистанцию: в какой-то момент беседы он наклоняется ближе

к больному или касается его руки, избегая резких движений и грубых при-

косновений. Давая пациенту возможность привыкнуть к сокращению меж-

720 • Часть 3. Клиническая психология

личностного расстояния, врач таким образом готовит его к физическому кон-

такту (пальпация, перкуссия, аускультация). Необходимо помнить, что в боль-

шинстве случаев больные эмоционально реагируют на первый физический

контакт с врачом. Известно, что когда врач первый раз измеряет артериаль-

ное давление своему пациенту, то оно всегда выше, чем при последующих

встречах. Повышение артериального давления отражает психологическую

реакцию больного на прикосновение, на первый физический контакт.

Осмотр больного, связанный с физическим контактом, осуществляется

легче, если он естественно включен в процесс вербальной коммуникации.

После осмотра врач задает в заключение еще несколько вопросов, демонст-

рируя таким образом больному, что он не только исследует соматические

функции, но также придает большое значение и психологической, субъек-

тивной стороне патологического процесса, учитывая личностные особеннос-

ти своего пациента. Такой подход придает профессиональному общению

«врач-больной» индивидуальные черты, формируя доверительность во вза-

имоотношениях между ними. В процессе расспроса и осмотра пациента врач,

мысленно перебирая все возможные гипотезы, которые были сформулиро-

ваны в фазе ориентации, отбрасывает ложные, останавливаясь на двух-трех

наиболее вероятных в свете новой полученной информации гипотезах. Та-

ким образом возникает предварительный диагноз. Получение информации

о больном предполагает умение врача формулировать вопросы. Вопросы де-

лят на закрытые и открытые. Закрытые вопросы используют для получе-

ния конкретной информации и обычно предполагают ответ в двух словах,

подтверждение или отрицание. Например: «Сколько Вам лет?», «Можете

ли Вы прийти в это же время в понедельник?» и т. д. Открытые вопросы

дают возможность углубленного, развернутого ответа, могут включать

ие

только описание, но и оценку симптома, его субъективное значение для

пациента, дополнительные подробности и детали: «Расскажите подробнее о

боли», «в чем проявляются затруднения Вашего дыхания?» Для того, чтобы

предварительный диагноз, полученный при расспросе и осмотре пациента в

фазе аргументации, стал окончательным, обычно необходимо проведение до-

полнительных лабораторных исследований. Задача врача

—

не только вы-

писать соответствующие направления, но и мотивировать больного к про-

хождению всех необходимых диагностических процедур. Для этого, во-пер-

вых, необходимо убедить больного в том, что результаты исследований не-

обходимы для правильной постановки диагноза, назначения соответствую-

щей терапии, быстрого улучшения самочувствия, эффективного излечения.

Во-вторых, если диагностическая процедура неприятна и болезненна (фиб-

рогастроскопия, бронхоскопия), следует в общих чертах рассказать больно-

му, в чем заключается исследование, предупредить о возможных

неприят-

Глава 18. Психологическое сопровождение • 721

ных ощущениях, с которыми тем не менее возможно и необходимо спра-

виться.

Фаза корректировки. Встреча с больным должна иметь завершение не

только в профессиональном плане, но и в психологическом. Важно, какими

словами врач заканчивает беседу. Известный в психологии «эффект края»

говорит о том, что лучше всего запоминаются начало и конец встречи. В памяти

больного должны сохраниться самые первые и последние слова врача, вну-

шающие надежду. Последняя фаза общения «врач-больной», завершающая

встречу, несет в себе лишь психологическую нагрузку. Задача этой фазы —

оказать больному эмоциональную поддержку, внушить надежду на быстрый

и благополучный исход событий. В фазе корректировки, как и в контакт-

ной фазе, невербальное поведение врача — его поза, жесты, взгляд, мими-

ческие реакции, интонации голоса — имеют большое значение. Важно со-

держание заключительной фразы, например, «Сделаем все возможное, чтобы

Вам помочь», или «Теперь нас с Вами трое: Вы, я и Ваша болезнь. Если Вы

будете на моей стороне, то мы ее победим». У каждого врача со временем вы-

рабатывается своя собственная заключительная фраза, привычно завершаю-

щая встречи с больным. Она является частью профессионального «имиджа»,

произносится спокойным и уверенным голосом, сопровождается доброжела-

тельным взглядом, жестом, провожающим и одновременно приглашающим па-

циента на следующую встречу.

Сообщение диагноза и прогноза больному. Чего же ждет больной от

врача? Больной не знает, что с ним случилось, и поэтому хочет услышать

название болезни, диагноз: ничто так не питает страх, как неопределенность.

Пациент также хочет знать, что ему самому надо сделать, чтобы выздоро-

веть; какими должны быть диета и режим, какие лекарства и процедуры

принимать, сколько времени продлится лечение, есть ли перспективы на

выздоровления и полнее восстановление трудоспособности. Ему необходимы

ободрение и эмоциональная поддержка: он хочет услышать, что болезнь его

не так уж страшна, как кажется, и что ему можно помочь. Сообщая диаг-

ноз, лучше говорить понятным и простым языком, не употребляя терминов,

которые имеют устрашающий оттенок. Известный английский хирург Кэл-

нан писал: «Любой ценой избегайте устрашающих диагнозов. Да, конечно,

больной может заявить, что он хочет знать всю правду, но

смягчить

правду

милосердием — вот достойная практика. Когда дело идет о том, чтобы сооб-

щить больному его диагноз, такт и человечность должны стоять на первом

месте. Лучше сказать о сердечном приступе, чем о тромбозе коронарных

артерий; новообразование лучше, чем рак; повышенное давление лучше, чем

гипертония, и головные боли на нервной почве лучше, чем невроз тревоги.

Эти слова не только более щадящие, но и понятны». Проблема сообщения

диагноза особенно остро встает при тяжелых, неизлечимых заболеваниях (рак,

722 • Часть 3. Клиническая психология

СПИД). Одна категория больных, догадываясь о тяжести своего состояния,

предпочитает делать вид, что ничего страшного не происходит, продолжает

принимать лекарства, выполнять назначения врача, вести с ним беседы о воз-

можных сроках выписки. Создается впечатление, что такие пациенты сами

начинают в это верить. Часть больных пытаются убедить врача, что им не-

обходимо знать правду, пусть самую страшную и безнадежную, они сумеют

пережить это известие, чтобы достойно, в отведенные для них сроки, закон-

чить начатые дела, попрощаться с друзьями и родными, психологически под-

готовить себя к финалу, подведя итоги прожитой жизни. Такая позиция пси-

хологически кажется вполне понятной и даже убедительной. Однако в каж-

дом конкретном случае врач задает себе вопрос: «А действительно ли этот

пациент хочет знать правду? Может быть, за подобным желанием скрывает-

ся тайная надежда, что врач пощадит его чувства, успокоит и обнадежит?»

Возможно, на самом деле больной таким образом требует:

«Обещайте

мне, что

я не умру». В отношении тяжелых, умирающих больных, как правило, врач

занимает щадящую позицию и, даже сообщая о неизлечимой болезни, делает

это так, чтобы сохранить у пациента надежду, рассказывая о возможности

длительной ремиссии или о недавно предложенном новом лекарственном сред-

стве, оказывающем терапевтическое действие, способное замедлить течение

болезни и даже привести к полному излечению. Поступая таким образом, врач

не обманывает своего пациента, так как действительно с полной уверенностью

не может прогнозировать течение и исход заболевания В то же время, вера

больного и его желание выжить действительно могут активизировать защит-

ные силы организма, отдалить исход, или, по крайней мере, придать смысл

последним дням

его

жизни. Общение с умирающим больным, практически

лишенное смысла с профессиональной точки зрения, не должно прерываться,

выполняя функцию психологической поддержки больного. Иногда медицин-

ские работники, зная, что пациент обречен, начинают избегать его, перестают

расспрашивать о его состоянии, следить за тем, чтобы он принимал лекарства,

выполнял гигиенические

процедуры.

Умирающий

человек оказывается в оди-

ночестве. Общаясь с умирающим больным, важно, не нарушая привычного

ритуала, продолжать выполнение назначений, спрашивать больного о само-

чувствии, отмечая каждые, пусть самые незначительные, признаки

улучше-

ния состояния, выслушивать жалобы пациента, стараться облегчить его

«уход», не оставляя один на один со смертью.

Психология терапевтического процесса

Болезнь как самостоятельная психотравма. Заболевание, особенно тяжелое,

связанное с угрозой инвалидизации, становится самостоятельной психичес-

кой травмой. Под психической травмой понимают жизненное событие, затра-

Глава 18. Психологическое сопровождение • 723

гивающее значимые стороны существования человека и приводящее к глубо-

ким психологическим переживаниям. Болезнь может стать препятствием для

реализации жизненных планов, ограничивая сферу деятельности, круг инте-

ресов, изменяя характер и содержание общения, влияя на направленность и

ценностные ориентации личности. На начальных стадиях заболевший чело-

век, как правило, находится в растерянности, не понимая, что с ним происхо-

дит, насколько происходящее серьезно и к каким последствиям может при-

вести. Он напуган, не может планировать события своей жизни, теряет чув-

ство контроля над ситуацией. По мере установления диагноза и лечения пер-

воначальный страх пациента сменяется беспокойным ожиданием изменений.

Если быстрого улучшения состояния не происходит, он начинает сомневаться

в правильности диагноза и адекватности терапии. Может пошатнуться его

доверие к врачу, от которого больной требует объяснений и точного прогноза

на будущее. Чаще такого прогноза врач дать не может, и пациент продол-

жает находиться в состоянии неопределенности и ожидания, испытывая бес-

покойство и тревогу. Последняя усиливается, если больной улавливает лю-

бые, самые незначительные негативные изменения в своем самочувствии; из-

менения, связанные с побочным действием лекарств, со сменой погоды (при

наличии метеочувствительности), с естественными физиологическими процес-

сами в организме (например, менструальные циклы у ж:енщин).

Колебания самочувствия, особенно в самом начале терапии, часто приво-

дят к сомнениям больного, неуверенности в возможности излечения, в ком-

петентности лечащего врача. Пациент оказывается в ситуации, которая счи-

тается одной из самых трудных — в ситуации неопределенности и ожида-

ния с дефицитом информации и непрогнозируемым исходом. Естественной,

наиболее частой эмоциональной реакцией является тревога. В такие перио-

ды для больного особенно важна твердая позиция врача, простые, логичес-

ки ясные объяснения, его уверенность и оптимизм. Пациент ищет во враче

«психологическую опору» и успокаивается, если видит с его стороны неиз-

менную заинтересованность, внимательность, эмпатическую позицию. В слу-

чае, когда болезнь приобретает хроническое течение, периоды неувереннос-

ти и беспокойства появляются все чаще, накладывая своеобразный психоло-

гический отпечаток на эмоциональные реакции и поведение больного. Хро-

ническое соматическое заболевание может рассматриваться в качестве само-

стоятельной психической травмы, приводящей к эмоциональным нарушениям

и формированию наслаивающихся на основное заболевание невротических

симптомов.

Психологическое воздействие госпитализации. Влияние госпитализации,

когда пациент попадает в принципиально новую для него социальную ситу-

ацию, может быть различным. Наступает резкая перемена образа жизни:

больной изолирован от работы, от семьи, лишен привычного круга общения,