Абабков А.А., Бизюк А.П., Володин Н.Н. Клиническая психология

Подождите немного. Документ загружается.

734 • Часть 3. Клиническая психология

механизма рационализации получили название «кислый виноград» и «слад-

кий лимон». Защита по типу «кислого винограда» заключается в обесце-

нивании недостижимого, снижении ценности того, что субъект получить не

может. Защита по тину «сладкого лимона» имеет своей целью не столько

дискредитацию недосягаемого объекта, сколько преувеличение ценности того,

чем человек реально обладает. Механизмы рационализации наиболее часто

используются в ситуациях потери, защищая от депрессивных переживаний.

10. Сублимация — психологическая защита посредством десексуализа-

ции первоначальных импульсов и преобразования их в социально приемле-

мые формы активности. Агрессивность может сублимироваться в спорте,

эротизм — в дружбе, эксгибиционизм (F65.2) — в привычке носить яркую

броскую одежду.

Совпадающее поведение

(копииг-поведение).

В последние десятилетия

в зарубежной психологии широко обсуждается проблема преодоления кон-

фликта в формах его компенсации или совпадающего поведения (копинг-

поведения). Понятие «копинг», или преодоление стресса, рассматривается как

деятельность личности по поддержанию или сохранению баланса между

требованиями среды и ресурсами, удовлетворяющими требованиям. Копинг-

поведение реализуется посредством применения

копинг-стратегий

на основе

личностных и средовых

копинг-ресурсов.

Оно является результатом взаимо-

действия блока копинг-стратегий и блока копинг-ресурсов. Копинг-страте-

гии — это актуальные ответы личности на воспринимаемую угрозу, как способ

управления стрессом. Относительно стабильные личностные и социальные

характеристики людей, обеспечивающие психологический фон для преодо-

ления стресса и способствующие развитию копинг-стратегий, рассматриваются

в качестве

копииг-ресурсов.

Одним из самых важных средовых копинг-ресурсов является социальная

поддержка в виде информации, приводящей субъекта к утверждению, что

его любят, ценят, заботятся о нем, и что он является членом социальной сети

и имеет с ней взаимные обязательства. Как показывают исследования, лица,

получающие разные виды поддержки от семьи, друзей, значимых для них

людей, отличаются более крепким здоровьем, легче переносят повседневные

жизненные трудности и заболевания. Социальная поддержка, смягчая вли-

яние стрессоров на организм, тем самым сохраняет здоровье и благополучие

индивида, облегчает адаптацию и способствует развитию человека. К лич-

ностным копинг-ресурсам относят Я-концепцию, локус контроля, восприя-

тие социальной поддержки, низкий нейротизм, эмпатию, аффилиацию и

другие психологические характеристики. С когнитивной сферой связаны такие

стратегии, как отвлечение и проблемный анализ, с эмоциональной — эмо-

циональная разрядка, оптимизм, пассивное сотрудничество, сохранение са-

мообладания, с поведенческой — отвлечение, альтруизм,

активное

избегание,

поиск поддержки, конструктивная активность.

Глава

18.

Психологическое сопровождение • 735

Копинг-поведение,

наряду с механизмами психологической защиты, рас-

сматривается в качестве важнейших форм адаптационных процессов и реа-

гирования индивидов на стрессовые ситуации. Отличие защитных механиз-

мов и механизмов совладания проводится по параметрам «активность-кон-

структивность» и «пассивность-неконструктивность». Психологическая за-

щита пассивна и неконструктивна, в то время как копинг-механизмы актив-

ны и конструктивны. Карвасарский отмечает, что если процессы совладания

направлены на активное изменение ситуации и удовлетворение значимых

потребностей, то процессы компенсации и, в особенности, психологической

защиты направлены на смягчение психического дискомфорта. Наиболее про-

дуктивными копинг-стратегиями больных считаются: сотрудничество (паци-

ента с врачом в лечебно-диагностическом процессе); активный поиск поддер-

жки (в социальной или терапевтической среде); разумная степень игнори-

рования болезни; проблемный анализ. Использование копинг-стратегий, как

и механизмов психологической защиты, различается в зависимости от нозо-

логической принадлежности пациентов. Так, для больных неврастенией

(F48.0) на начальных стадиях заболевания характерно использование таких

копинг-механизмов, как уход в деятельность, переключение, активное пре-

одоление болезни (активный образ жизни). Для пациентов с

фобическими

расстройствами (F40) более типичными копинг-стратегиями являются: про-

блемный анализ, поиск информации или пассивное сотрудничество. Боль-

ные истерическим неврозом (F44) или истероидной формой психопатии

(F60.4) используют преимущественно механизмы психологической защиты,

в частности, вытеснение и отрицание.

Психологические (поведенческие) реакции больных на заболевание.

В зависимости от способа адаптации пациента к заболеванию, от сформиро-

ванной им внутренней картины болезни, от используемых механизмов психо-

логической защиты, копинг-стратегий в практике врача встречаются самые

различные психологические реакции на заболевание, которые реализуются

в соответствующих формах поведения.

Диссимуляция.

Одна из возможных форм психологического реагирова-

ния в ситуации болезни. Отдавая себе отчет в том, что он болен, пациент

сознательно скрывает симптомы болезни и прикладывает значительные уси-

лия, чтобы скрыть их: продолжает выполнять в прежнем объеме свои профес-

сиональные, семейные, социальные обязанности. Несмотря на то, что по мере

развития заболевания скрывать симптомы становится все труднее, пациент

упорно продолжает держаться выбранной им линии поведения. Во врачеб-

ной практике поведение диссимуляции часто встречается в тех случаях, ког-

да болезнь угрожает потерей трудоспособности, профессионального, социаль-

ного, материального статуса: например, открытая форма туберкулеза

(А.

15)

у лектора или преподавателя; хроническая почечная недостаточность (N18)

736 • Часть 3. Клиническая психология

у моряка загранплавания. Часто в таких случаях больные начинают исполь-

зовать копинг-стратегию отвлечения или ухода в деятельность. Реакция дис-

симуляции встречается также у лиц, страдающих «социально непрестижны-

ми» болезнями, испытывающих стыд, страх и чувство вины перед окружаю-

щими. Диссимуляция характерна для больных венерическими заболевания-

ми (А50-А64) и особенно СПИДом, К лицам, страдающим СПИДом (В20-

В24), окружающие действительно относятся негативно, часто жестоко, обвиняя

их в аморальности, распущенности, асоциальном образе жизни. По наблюде-

ниям Александровой, известны случаи, когда соседи таких больных переста-

вали общаться с ними и даже самовольно предпринимали попытки их высе-

ления, поджигая двери, разбивая окна. В таких ситуациях больные реагиро-

вали либо усилением чувства вины и стыда, либо обнаруживали агрессивное

поведение, что приводило к конфликтным ситуациям. Поведение диссиму-

ляции может наблюдаться при психических заболеваниях, что связано не

только со страхом перед осуждением со стороны окружающих, но и с соци-

альными последствиями болезни, накладывающими ограничения на опреде-

ленные профессии. Реакция диссимуляции встречается у онкологических боль-

ных, которые предпочитают переносить боль и дискомфорт, связанный с бо-

лезнью, чем подвергаться хирургическому лечению, проходить курсы химио-

терапии.

Аггравация — преувеличение симптомов, тяжести состояния, демонстриру-

емое больным. При аггравации пациенты стараются представить реально су-

ществующее заболевание или болезненное состояние более тяжелым и опасным,

чем это есть на самом деле. Аггравация может наблюдаться у лиц с истероид-

ными чертами характера. Болезнь используется такими пациентами с демон-

стративно-шантажными целями: для того, чтобы привлечь к себе внимание,

вызвать сочувствие, добиться каких-либо выгод, манипулируя чувствами ок-

ружающих людей. Поведение аггравации характерно для пожилых пациен-

тов, которые, испытывая страх одиночества, боясь в любой момент оказаться

в беспомощном состоянии, стремятся привлечь к себе внимание врачей, меди-

цинского персонала, продлить срок пребывания в стационаре. Аггравация не

является полностью бессознательной психологической реакцией: цель и при-

чины такого поведения могут быть осознаны больными.

Анозогнозия — неосознавание болезни, ее симптомов. Больной «скрыва-

ет» свое заболевание не только от окружающих людей, но и от самого себя.

Как бы ни были очевидны признаки болезни для других людей, он утверж-

дает, что здоров, не нуждается в медицинской помощи и отказывается обра-

щаться к врачам.

Чаще всего анозогнозия встречается при алкоголизме

(F10).

Страдающий

алкоголизмом убежден в том, что он здоров, полностью контролирует прием

спиртного и в любой момент может бросить пить, если посчитает нужным.

Глава 18. Психологическое сопровождение • 737

В основе реакции анозогнозии при алкоголизме лежит постепенное сниже-

ние критики к своему состоянию, наблюдающееся при этом заболевании по

мере его развития. Лечение больных алкоголизмом становится возможным

только с преодолением анозогнозических установок, когда пациент с помо-

щью врача или психолога начинает осознавать симптомы своего заболевания.

Реакция анозогнозии может наблюдаться также у врачей при наличии у них

тяжелого соматического заболевания. Так, показано, что в США врачи, за-

болевшие раком, обращаются за специализированной медицинской помощью

в среднем на год позже, чем другие больные, так как долгое время не при-

знают наличие заболевания, отказываются видеть очевидные для окружаю-

щих симптомы болезни.

Реакция «ухода в

болезнь»

заключается в том, что пациент, фиксируясь

на своем болезненном состоянии, ставит его в центр собственных интересов,

отношений, игнорируя все, что не связано с заболеванием. Такая погружен-

ность в болезненные переживания, захваченность всей личности происходя-

щими в организме изменениями обычно сопровождается неудачами в жизни,

конфликтными субъективно неразрешимыми проблемами. Болезнь избавля-

ет от необходимости разрешать сложные жизненные ситуации, служит оправ-

данием профессиональной или личной несостоятельности, приобретая таким

образом значение «условной приятности», «условной желательности». Реак-

ция «ухода в болезнь» может формироваться у лиц с истероидными чертами,

завышенный уровень притязаний которых при недостаточных способностях

и отсутствии длительного волевого усилия не позволяет им добиваться по-

ставленных целей, признания и восхищения со стороны окружающих. Нали-

чие заболевания дает таким пациентам возможность получать внимание, со-

чувствие и заботу, удовлетворяя в определенной степени эгоцентрические ин-

тересы истероидной личности (F60.4). Психологическая реакция «ухода в

болезнь» может наблюдаться также у лиц астено-невротического типа с их

высокой чувствительностью, непереносимостью чрезмерных нагрузок (физи-

ческих, эмоциональных, интеллектуальных) и склонностью к ипохондрии. При

астено-невротической акцентуации (F60.7) характерны высокая чувствитель-

ность и низкие нейрофизиологические пороги, вследствие чего любой, самый

незначительный раздражитель, малейший дискомфорт в организме приобретает

значение сверхсильного сигнала. Такие лица легко реагируют на изменение

самочувствия эмоцией тревоги и посвящают свое время и силы

излечению

сохранению здоровья. Любые другие жизненные ценности и цели играют

второстепенную роль.

«Социальная престижность» болезни. В формировании психологичес-

кой реакции пациента на заболевание принимает участие такой важный

фактор, как его «социальная престижность», то есть отношение к нему и к

болезням в данной социальной группе. В разных странах и культурах к

738 •

Часта

3. Клиническая психология

болезням относились по-своему. В Древней Спарте, где господствовал культ

красивого здорового тела, как указывается в отдельных исторических источ-

никах, стариков и больных сбрасывали в море с высокой отвесной скалы.

Психически больных в Средневековой Европе сжигали на кострах, изгоняя

из них «бесов», «ересь» и «нечистую силу». В настоящее время в европей-

ской культуре отношение к болезни более чем терпимое: разговоры о здоро-

вье, о различных заболеваниях, как собственных, так и других людей, яв-

ляются темой светских бесед. Негласно болезни делятся на «престижные», о

них можно говорить в обществе, и «непрестижные», которые обычно стара-

ются скрыть. К «престижным» болезням относится, например, ишемическая

болезнь сердца

(120-125):

стенокардия

(120),

и, в особенности, инфаркт ми-

окарда

(121).

Они повышают социальный статус человека, свидетельствуя о

таких его социально-одобряемых психологических качествах, как ответствен-

ность, обязательность, трудолюбие, чувство долга. Пациенты с заболевания-

ми сердечно-сосудистой системы вызывают уважение, внимание со стороны

окружающих людей, сочувствие, готовность помочь. Для этой категории боль-

ных заболевание также может приобретать значение «условной желательнос-

ти». В то же время такие болезни, как геморрой

(184),

язвенный колит (F54),

являются

«непрестижными»,

их обычно скрывают от окружающих. Для фор-

мирования психологической реакции пациента на заболевание имеет значение

и то, как к нему относятся родственники, друзья, значимые лица из окруже-

ния заболевшего. Пациент, лишенный внимания и заботы со стороны близких,

стремится скорее вернуться к профессиональной деятельности, чтобы возвра-

тить себе утраченное вследствие болезни расположение членов семьи.

Симуляция. Поведение симуляции не является реакцией на заболевание,

так как оно отсутствует. Симуляция определяется как сознательное предъяв-

ление симптомов болезни, которым данное лицо не страдает. Симуляция

наблюдается в тех случаях, когда болезнь приносит человеку какую-либо

выгоду: избавляет его от необходимости нести военную службу, позволяет

получить группу инвалидности и т. п. Поведение симуляции наблюдается

преимущественно у двух категорий лиц: либо у людей с низким уровнем

образования, не информированных в области медицины, наивных и соци-

ально незрелых, либо, напротив, у лиц опытных, искушенных, имеющих

медицинское образование или работающих в здравоохранении (психологов,

педагогов, социальных работников), которые хорошо изучили изображаемый

ими вид патологии.

«Трудные» больные. Каждый больной по-своему труден для врача. Па-

циенты имеют разный профессиональный, материальный, социальный ста-

тус, отличаются семейным положением, жизненным опытом, своими психо-

логическими трудностями, возможно, комплексами, страданиями, скрыты-

ми проблемами. Каждый по-своему реагирует на болезнь, боль, на прием

Глава 18. Психологическое сопровождение • 739

лекарств, визиты врача. Пациенты с высоким социальным статусом и при-

вычкой к чрезмерному контролю поведения, стремясь «сохранить

лицо»,

не

сообщают врачу до конца свои переживания, сомнения и страхи, опасаясь

выглядеть «слабыми» или даже

«симулянтами».

Образованные лица с вы-

соким интеллектуальным потенциалом в контексте взаимоотношений с леча-

щим врачом часто подчеркивают свою значимость, пускаются в длительные

рассуждения «по любому поводу», что может мешать врачу представить точ-

ную картину болезни. К «трудным» относятся интровертированные больные,

замкнутые на своем внутреннем психологическом мире, с трудностями вступ-

ления в контакт, отвечающие односложно и лаконично, опуская важные для

врача подробности и детали, которые обнаруживаются лишь при длитель-

ном и тщательном целенаправленном расспросе. Пожилые люди с наруше-

ниями психической деятельности на фоне прогрессирующего атеросклероза

(170)

со снижением памяти, нарушением концентрации внимания, с интел-

лектуальным снижением или с неадекватными эмоциями, не соответствую-

щими физическому состоянию (например, пациенты в состоянии эйфории при

наличии тяжелого соматического заболевания), — все эти больные также

бывают трудными на определенных этапах лечебно-диагностического процесса.

Наиболее сложными больными, общение с которыми требует больше всего

времени и терпения, являются депрессивные пациенты (F32) с высоким рис-

ком суицидального поведения, врачи по профессии и лица с тревожно-мни-

тельной акцентуацией характера.

Тревожно-мнительные больные. Эти пациенты постоянно заняты обду-

мыванием трудностей, проблем, которые могут встретиться в будущем. Они

озабочены возможными рецидивами, осложнениями болезни, побочными

действиями лекарств. Постоянно во всем сомневаются и буквально пресле-

дуют своими сомнениями и колебаниями лечащего врача, по малейшему по-

воду обращаются за дополнительными разъяснениями к медицинскому пер-

соналу. Прежде чем принять назначенное врачом лекарство, тревожно-мни-

тельные больные тщательно изучают все показания, противопоказания, по-

бочные действия препарата, обсуждают необходимость принятия именно этого,

а не какого-либо другого средства со сходным механизмом действия. Но даже

после многократного обдумывания и проговаривания всех деталей терапии

(препараты, время, дозы и длительность приема) с медицинским персона-

лом у пациентов остаются сомнения, которыми они делятся с окружающи-

ми. Назначение каждой новой диагностической или терапевтической проце-

дуры заставляет их насторожиться: у больных вновь и вновь возникают со-

мнения в правильности диагностики и адекватности проводимого лечения.

Если быстрого эффекта, ожидаемого от приема лекарств, не наступает, то

пациенты вновь обращаются к врачу со своими страхами, сомнениями и ко-

лебаниями. Таких больных весь медицинский персонал знает по имени-от-

740 • Часть 3. Клиническая психология

честву, им стараются отпускать процедуры и дают принимать лекарства в

одно и то же фиксированное время, чтобы избежать ненужных объяснений.

Однако они постоянно и во всем сомневаются, обращаются все с новыми про-

блемами. Часто и после выписки без достаточных оснований продолжают по-

сещать врача, требуя к себе внимания. Поскольку они не верят в правиль-

ность лечения и возможность выздоровления, тревожно-мнительная акцентуа-

ция характера у таких больных ухудшает прогноз любого заболевания.

Депрессивные

6олы1ые.

Депрессия в психологии описывается как утра-

та жизненной перспективы. Планы и программы, надежды и мечты о буду-

щем придают смысл настоящему. Сегодняшний день важен и осмыслен по-

тому, что он является шагом на пути достижения поставленной цели. Когда

человек теряет перспективу, цели и задачи будущей жизни, то и настоящее

начинает казаться ему лишенным смысла. «Депрессивная блокада» может

приводить к мыслям о суициде. Не случайно поэтому врач-психиатр, решая

вопрос о выписке депрессивного пациента, задает ему вопрос: «Каковы Ваши

планы на будущее?» Если больной на этот вопрос ответить не может, то это

часто означает, что депрессивное состояние

(F32)

еще сохраняется.

Тяжелое соматическое заболевание, если оно неизлечимо, в большинстве

случаев сопровождается формированием депрессивных переживаний: буду-

щее кажется безнадежным и бесперспективным. У больного, потерявшего на-

дежду на выздоровление, возможны суицидальные тенденции. Высокий уро-

вень депрессии отмечается у больных хронической почечной недостаточностью

(N18), проходящих лечение гемодиализом, у пациентов, перенесших инфаркт

миокарда

(121),

у онкологических больных. Случается, что, закончив какую-

либо важную работу, достигнув значимой цели, к которой пришлось идти мно-

гие годы, отказывая себе в удовольствиях и отдыхе, добившись, наконец, ус-

пеха, человек вдруг обнаруживает у себя растерянность и пустоту, отсутствие

каких-либо целей и дальнейших перспектив. Вместо чувства гордости и тор-

жества он переживает опустошенность и безразличие ко всему. Вместе с разо-

чарованием может прийти болезнь. В этом смысле инфаркт миокарда называ-

ют иногда «болезнью достижения». Однако депрессивное состояние с суици-

дальной настроенностью может развиться и при иных ситуациях, например,

когда заболевание препятствует достижению значимых целей (овладению

профессией), делая жизнь бессмысленной и лишенной перспектив. В подоб-

ных случаях перед врачом встает вопрос о возможности прогнозировать су-

ицидальное поведение депрессивных больных. Шведские авторы описыва-

ют так называемый «пресуицидальный синдром», то есть ряд признаков в

поведении, настроении, самочувствии пациентов, позволяющих с определенной

степенью достоверности прогнозировать у них суицидальные действия.

Пресуицидальный

синдром.

Первые признаки депрессивного состояния

у больного — снижение активности, инициативы в контактах с персоналом

Глава 18. Психологическое сопровождение • 741

и другими больными, утрата ранее значимых социальных интересов. Боль-

ные перестают смотреть телевизор, читать газеты, интересоваться новостями.

Они пассивно подчиняются медицинскому персоналу, на вопросы отвечают

кратко и лаконично. Депрессивный пациент может часами лежать в постели

в «позе эмбриона», отвернувшись лицом к стене. Постепенно снижаются ви-

тальные потребности: больные перестают ходить в столовую, принимать пищу;

у них появляются нарушения сна в виде ранних утренних пробуждений с

тревогой и невозможностью уснуть. Возникают диспепсические расстройства,

запоры, у женщин — нарушения менструального цикла. Для выраженного

депрессивного состояния (F32) характерна так называемая «триада Прото-

попова»: тахикардия, запоры, расширение зрачков. В этот период у больных

могут возникать суицидальные мысли и суицидальные действия. Осуществ-

ляя задуманное, пациенты становятся более активными, расспрашивая персо-

нал, врачей о действии лекарств, о возможности отравления при приеме того

или иного средства. Наблюдая за медицинским персоналом, депрессивные па-

циенты выбирают время, когда надзор за ними ослаблен, и место, где можно

беспрепятственно совершить суицид. При демонстративно-шантажных суи-

цидах, в отличие от истинных, напротив, время и место выбираются таким

образом, чтобы вероятность помощи была наибольшей. Оживление активнос-

ти больного с депрессивными чертами, которое полностью связано с выбором

способа совершения суицида, является для медицинского персонала сигналом

о опасности, когда необходимо принять срочные меры по предотвращению

суицидальных действий (усиление надзора, консультация психиатра, психо-

терапевта).

Врач как больной. Медицинские знания могут быть защитой от непра-

вильного отношения к болезни, неверного способа приема лекарств и могут

помогать при индивидуальной профилактике заболеваний. В то же время ин-

формированность о возможности разнообразных осложнений, неблагоприят-

ном течении болезней беспокоят врача и часто гораздо сильнее, чем неспеци-

алиста, не имеющего медицинского образования. Теоретически состояние

здоровья врачей и медицинских работников должно было бы быть лучше,

чем у остального населения. Но практически, по данным различных иссле-

дователей, ситуация складывается противоположным образом. Обычно вра-

чи недооценивают у себя начальные признаки заболеваний. Врачи, заболев-

шие раком, проводят первое обследование гораздо позже, чем другие боль-

ные. Они склонны переносить на ногах простудные заболевания (грипп,

ангину), выходят на работу, не закончив лечения, предпочитают лечиться

симптоматически. Достоверно чаще, чем у других пациентов, у них наблю-

даются осложнения и рецидивы болезни. Психологическая реакция врача на

свое заболевание представлена двумя этапами. Первый —

анозогнозический

—

обусловлен нежеланием осознавать наличие и тяжесть симптомов. Неосозна-

742 • Часть 3. Клиническая психология

вание

болезни может длиться достаточно долго — до нескольких недель.

Второй этап — панических реакций - связан с переоценкой серьезности

признаков болезни, ожиданием осложнений, с пессимистическим взглядом в

отношении диагноза и прогноза. На этом этапе врач становится «трудным»

больным: он постоянно добивается повторных обследований, консультаций

специалистов, занимается самолечением, не доверяет в полной мере своему

лечащему врачу, подозревая, что тот обманывает его, скрывая тяжесть и без-

надежность

положения.

Подобное поведение можно объяснить тем, что, в

отличие от «наивного» пациента, который думает, что существует лекарство

от всех болезней (достаточно правильно определить заболевание, как сразу

станет ясно, чем его лечить), врач лишен этих счастливых иллюзий. Забо-

левший врач, понимая ограниченные возможности медицины, которая не все-

гда и не все болезни может быстро распознать и эффективно вылечить, не-

редко подозревает, что он болен еще не известным или плохо изученным за-

болеванием, от которого нет эффективного лекарства, при котором возможны

тяжелые осложнения, часто приводящие к летальному исходу. Он не дове-

ряет своему лечащему врачу, потому что работая врачом сам, всей правды о

состоянии своих пациентов им не говорил, сообщая лишь то, что считал нуж-

ным. Теперь, оказавшись в роли больного, врач начинает думать, что и от него

скрывают тяжесть состояния и неблагоприятный прогноз. Под влиянием этих

мыслей он становится подозрительным, недоверчивым, тревожным. При об-

щении с таким пациентом, желательно, относясь с уважением к его професси-

ональному статусу, создать ему по возможности лучшие условия в стациона-

ре: разрешить пользоваться телефоном, поместить в отдельную палату или в

палату с меньшим числом больных, предоставить более свободный режим и

доступ посетителей.

Основные модели построения взаимоотношений «врач-больной». Вза-

имоотношения врача и больного в каждом конкретном случае складываются

индивидуально, в зависимости от особенностей состояния и личности паци-

ента, от его нозологической принадлежности и от индивидуально-психоло-

гических особенностей врача. На формирование взаимоотношений влияют

половые и возрастные различия, уровень образования, социальный статус.

Тем не менее, обобщая многообразие видов описанного в литературе ролево-

го поведения врача и пациента, можно выделить три модели их взаимоотно-

шений: руководство, партнерство и контрактную модель.

Руководство. Основной, базовой моделью отношений «врач-больной» в

медицине остается руководство — властная, авторитарная модель с жесткой

структурой при ведущей роли врача. Врач доминирует в этих взаимоотно-

шениях, занимает активную лидерскую позицию, определяет стратегию и так-

тику лечения; все решения по ключевым вопросам лечебно-диагностическо-

го процесса принимает он сам и берет на себя всю полноту

ответственное-

Глава 18. Психологическое сопровождение • 743

ти: как юридическую, так и моральную и психологическую. В случае мо-

дели руководства больной остается подчиненным, сравнительно малоактив-

ным, зависимым, пассивным объектом терапии. Сокращение психологичес-

кой дистанции с пациентом при этом недопустимо: приятельские, дружес-

кие и, тем более, любовные и сексуальные отношения между врачом и боль-

ным рассматриваются как нарушения профессиональной этики со стороны

врача. Модель руководства — ведущая в клинике внутренних болезней, в

акушерстве и гинекологии, стоматологии, хирургии, травматологии.

Партнерство. Партнерская модель взаимоотношений «врач-больной»

более демократична. Как модель неавторитарного сотрудничества, терапев-

тического союза она предполагает активное участие пациента в лечебном

процессе. При этом предполагается определенная степень ответственности

и самостоятельности больного, его участие в принятии решений, определе-

нии стратегии и тактики лечения. В основе взаимоотношений лежит эмпа-

тический подход к пациенту. Сопереживание определяет большую степень

психологической близости, чем при модели руководства. Однако и здесь

личные отношения остаются нежелательными. Партнерская модель исполь-

зуется в медицине в ряде особых ситуаций: при решении вопроса об опе-

рации, в особенности, при вероятности летального исхода; в случае, когда

в роли пациента оказывается врач или лицо с высоким социальным ста-

тусом. Подобная модель взаимоотношений широко используется в психо-

терапии.

Контрактная модель. В условиях платной медицины сложилась кон-

трактная (договорная) модель взаимоотношений «врач-больной». Она по-

зволяет структурировать и контролировать лечебный процесс обоим его уча-

стникам. В рамках контрактной модели врач и пациент приступают к ле-

чению на основе соглашения (контракта) относительно общего понимании

болезни, ее причин, особенностей течения и прогноза, стратегии лечения. Это

соглашение может быть определено уже при первой встрече. Врач, с учетом

потребностей и возможностей больного, а также задач терапии, прогнозиру-

ет с определенной долей вероятности выраженность эмпатической коммуни-

кации, определяет оптимальный уровень власти в отношении пациента, меру

его ответственности за ход и результаты лечения. Юридическую ответствен-

ность за результаты лечения в любом случае несет врач, но психологичес-

кая ответственность в определенной степени лежит на больном. Оплачивая

медицинские услуги, пациент получает право выбирать врача. Он полагает,

что, заключая контракт, располагает гарантиями на квалифицированную по-

мощь и ее доступность (установленное совместно расписание посещений), пра-

во на прерывание курса лечения и смену врача. Больной ожидает, что врач

будет согласовывать с ним важнейшие этапы лечения. Врач же предъявля-

ет к пациенту требования сотрудничества в процессе терапии, выполнения