Абабков А.А., Бизюк А.П., Володин Н.Н. Клиническая психология

Подождите немного. Документ загружается.

724 • Часть 3. Клиническая психология

друзей, развлечений, привычной обстановки; у него нет уверенности в отно-

шении характера, прогноза и исхода заболевания, его последствий для даль-

нейшей жизни, трудоспособности, супружеских и семейных взаимоотношений.

В условиях стационара наблюдается самый широкий диапазон адаптивных

психологических реакций пациентов в зависимости от пола, возраста, особен-

ностей темперамента, свойств личности, социального положения, профессии,

нозологической принадлежности, тяжести состояния, проводимой терапии.

Можно выделить несколько основных этапов психологической адаптации

больных.

В первые дни пациенты обычно чувствуют себя неуверенно; они могут быть

смущены и растеряны, проявлять реакции беспокойства и тревоги. Конечный

и Боухал называют этот период «активной адаптацией»: больные начинают

осваивать режим и распорядок дня в отделении, активно ищут дополнитель-

ной информации, указаний, инструкций, обращаются к персоналу, прояв-

ляя поведение зависимости и потребность в эмоциональной поддержке. По

данным чешских авторов, около 75% всех госпитализированных адаптиру-

ются в течение 5 дней. Быстрее адаптируются больные, госпитализирован-

ные повторно. Они привыкают к новым условиям уже в течение первого дня,

проведенного в отделении. Первичная ориентация в ситуации сменяется по-

степенным «вхождением» в роль больного: пациент привыкает соблюдать

режим, проходить обследования, консультации специалистов, подвергаться

осмотру, разнообразным манипуляциям. Меняется ритм и содержание его

повседневной жизни: больной терпеливо ждет своей очереди возле кабине-

тов в ожидании диагностических или терапевтических процедур; легко вклю-

чается в разговоры других пациентов, обсуждающих темы, касающиеся бо-

лезней; привыкает к тому, что в определенное время ему измеряют темпера-

туру, артериальное давление, дают лекарства. Темы бесед с посетителями со-

средотачиваются вокруг обследований, результатов анализов, перспектив

лечения. Меняется круг общения. Больные знакомятся

друг

с другом, рас-

сказывают не только о своем самочувствии и общем течении болезни, но и о

своих жизненных трудностях, психологических проблемах. Формируются

микросоциальные группы пациентов, объединенных возрастом, социальным

статусом, профессией, пребыванием в одной палате. Чаще всего сближаются

больные с близкими интересами, взглядами, привычками, со сходными бо-

лезнями и приблизительно одного возраста.

Появляются индивидуальные внутригрупповые нормы, связанные с отно-

шением к больничному режиму, к персоналу, друг к другу. Больные, напри-

мер, привыкают в определенное время смотреть вместе телевизор, отдыхать.

Новый пациент, попадая в такую сложившуюся микрогруппу, перенимает ее

образ жизни, привычки, ритуалы. Вследствие длительной госпитализации под

воздействием доминирующей роли «больного» могут нивелироваться инди-

Глава 18. Психологическое сопровождение •

725

видуальные различия; пациенты приобретают неуловимые черты сходства в

походке, позах, интонациях голоса. В то же время в поведении больных про-

являются их индивидуальные особенности. Наиболее активные пациенты чаще

вступают в контакт с персоналом, помогают ему следить за выполнением

режима, врачебных назначений. Больные так называемого «материнского

типа» проявляют заботу о беспомощных и растерянных пациентах, которые

или действительно нуждаются в большей помощи и участии, или добиваются

ее, намеренно создавая впечатление слабости, например, для

того,

чтобы выз-

вать сочувствие холодно относящихся к ним родственников. Пассивные, флег-

матичные лица привыкают дольше к новым условиям жизни, держатся обо-

собленно, по собственной инициативе в контакт вступают редко, методично

выполняя назначения и подчиняясь терапевтическим процедурам. Прочно

войдя в роль «больного», пациент испытывает большие или меньшие психо-

логические трудности на этапе завершения лечения. Часть больных, опасаясь

после выписки из стационара остаться без привычной медицинской помощи,

стремятся отсрочить день выписки, продлить состояние психологической за-

щищенности, которое они обрели в больнице, ссылаясь на необходимость по-

вторных анализов и не вполне «нормальное» самочувствие. Такие пациенты

иногда становятся проблемой для врача, который испытывает по отношению

к ним амбивалентные чувства: привыкнув к пациенту, врачу бывает трудно

лишить его своей опеки, но в то же время он понимает, что больной просто

испытывает страх перед самостоятельной жизнью вне стационара.

Больной и лекарства. Современная медицина располагает большим ар-

сеналом разнообразных лекарственных средств, который увеличивается с

каждым годом. Это позитивное явление имеет свою негативную сторону:

среди врачей появляется тенденция назначать больному различные лекар-

ства, в то время как можно было бы обойтись двумя-тремя средствами.

Большое количество лекарств, назначенных врачом, может испугать боль-

ного. Часто он не принимает лекарства совсем или принимает избиратель-

но по собственному выбору, те, которые считает нужными. Такое поведе-

ние объясняется страхом пациентов, полагающих, что слишком большое

количество медикаментов вредно для организма, либо они думают, что стра-

дают тяжелой неизлечимой болезнью. Проведенные исследования показы-

вают, что около 20% всех медикаментов остаются неиспользованными, так

как пациент не принимает назначенное лекарство или применяет его непра-

вильно (изменяет дозы, частоту приема). Некоторые больные, не доверяя

фармакотерапии, принимают лекарства только в самом крайнем случае.

В среднем 20-30% пациентов не выполняют краткосрочные медицинские ре-

комендации и до 50% не делают этого при долгосрочном лечении. Больные

забывают около 50% информации, полученной от врача общего профиля,

в 60 % случаев неправильно воспринимают врачебные рекомендации. По-

726 • Часть 3. Клиническая психология

добные проблемы возникают обычно в том случае, если в процессе профес-

сионального общения «врач-больной» не был достигнут так называемый

«комплайенс». Термин «комплайенс», заимствованный из англоязычной ли-

тературы, означает «согласие», то есть взаимопонимание и согласие с ме-

дицинским режимом и с назначенным лечением, сформированные в процессе

взаимодействия врача и пациента. Важнейшим фактором, повышающим

согласие пациента с врачом, является информирование больного о целях про-

водимой терапии, о правилах приёма лекарств, возможных побочных дей-

ствиях медикаментов. Лечебные предписания должны быть максимально

простыми, особенно в том случае, если они делаются пожилым пациентам.

Многим больным полезно давать лечебные рекомендации в письменном виде,

чтобы они могли спокойно изучить их в домашней обстановке. Чем разно-

образнее методы лечения и лекарства, рекомендуемые врачом, тем ниже

уровень согласия с лечением. Харди называет «таблетоцентризмом» подход,

при котором лекарства назначаются механически, на основе жестких алго-

ритмов и схем, отражающих зависимость между отдельными заболевания-

ми и лекарственными средствами, которые при этих болезнях обычно сле-

дует назначать. При этом не учитывается важнейший фактор — характер

взаимоотношений между пациентом и лечащим врачом. Лекарство, выпи-

санное одним врачом, может не оказывать воздействия, в то время как тот

же самый препарат, выписанный другим, с которым у пациента сложились

доверительные профессиональные отношения, основанные на сотрудничестве,

оказывается эффективным.

Формирование зависимости. Другой важный психологический аспект ме-

дикаментозной терапии — это проблема зависимости от лекарственного пре-

парата. Всемирная Организация Здравоохранения установила ряд критери-

ев, позволяющих отличить токсикоманию (F13, F15, F16, F18) от привыка-

ния к лекарству. Для токсикомании характерны следующие критерии, от-

сутствующие при наличии зависимости: мучительная потребность в средстве,

которое больной стремится добыть любым путем; необходимость постепенного

повышения дозы; физическая и психическая зависимость от средства; вред-

ные воздействия, оказываемые токсикоманией на личность и на ее взаимоот-

ношения с социальной средой и др. Привыкание к лекарству отличается сле-

дующими особенностями: необходимость постоянного приема лекарства для

улучшения самочувствия; повышение дозы при этом возможно, но не обяза-

тельно; психическая зависимость формируется, в то время как физической

зависимости нет; вредные воздействия на личность и характер ее взаимоот-

ношений с окружающими возможны, но касаются преимущественно самого

индивида и менее выражены. О физической зависимости можно говорить,

когда без таблеток больные вообще не могут существовать: при отсутствии

соответствующих лекарств у них появляются разнообразные соматовегетатив-

Глава 18. Психологическое сопровождение • 727

ные и психические симптомы, которые устраняются лишь путем приема дан-

ных препаратов. Часто встречается психологическая зависимость от психо-

тропных средств, прежде всего от транквилизаторов и снотворных. Наблю-

даются случаи психологической зависимости от анальгетиков, особенно при

хронических болевых синдромах. В самом широком смысле явления зависи-

мости от лекарств встречаются при лечении многих заболеваний (особенно

тех, которые отличаются хроническим и прогрессирующим течением), а также

практически во всех случаях заместительной терапии. Характерной чертой

такого рода зависимости является обострение или ухудшение течения забо-

левания при отмене лекарственных средств, используемых для его лечения,

например, обострение коллагеноза (М30-М36) при отмене кортикостерои-

дов и противовоспалительных средств, учащение приступов эпилепсии (G40)

и развитие эпилептического статуса (G41) при отмене противоэпилептичес-

ких средств. В такого рода случаях зависимость больного от лекарств опре-

деляется прежде всего эффективностью препаратов при лечении различных

форм патологии и не является следствием немедицинского использования в

целях специфического воздействия на психику.

Эффект плацебо. Феномен плацебо, связанный с медикаментозным ле-

чением, известен давно. В 30-е годы прошлого столетия для контроля дей-

ствия лекарств больным стали давать фармакологически нейтральные, ин-

дифферентные «лекарственные формы» (таблетки, драже, капли, инъекци-

онные препарата), имитирующие лекарства. Они получили название «пла-

цебо» — от латинского выражения «буду нравиться».

результате приема

плацебо у больных часто наблюдали изменения состояния, которые стали

обозначаться как плацебо-эффект. Шапиро определяет плацебо следующим

образом: «Плацебо — это в первую очередь психологическое, физиологичес-

кое или психофизиологическое действие медикаментов или лечения, которое

не состоит ни в какой или только в минимальной связи с фармакологичес-

ким действием лекарств или лечебных мероприятий». На практике резуль-

тат действия плацебо может проявиться в том, что одно и то же лекарство,

назначенное разными врачами, может давать различный эффект, что лекар-

ство может благоприятно действовать и на такие болезни, которые не явля-

ются прямым показанием для

его

назначения. Действие одного и

того

же ле-

карства может проявляться по-разному на различных этапах терапии. Опыт

показывает, что инъекции бывают более эффективными, чем перорально при-

меняемые препараты; лекарства в яркой упаковке, цветные действуют луч-

ше, чем бесцветные; препараты с выраженным вкусом — лучше, чем безвкус-

ные. Конечный и Боухал приводят данные о том, что эффект плацебо отме-

чается у 35 % больных. По мнению авторов,

анальгетические

препараты мож-

но заменить применением плацебо у 30-50 % пациентов, при головных бо-

лях

(G44)

— у 60 %, при астме (F54) — у 40 % можно облегчить течение

728 • Часть 3. Клиническая психология

приступа. Урванцев приводит цифры, характеризующие средний процент по-

ложительных реакций на плацебо при некоторых заболеваниях: неврозах

(F40-F48) - 34 %, алкоголизме (F10)

22 %, стенокардии

(120)

- 18

дисменорее (N94.6) — 24 %, гипертонии (НО) -- 17 %, рассеянном склерозе

(G35)

24 %.

«Токсическое

плацебо»,

то есть неприятные побочные действия плацебо,

чаще всего наблюдаются психиатрами у больных неврозами. Подробно эф-

фекты «токсического плацебо» впервые были описаны Вольфом: рвота, по-

нос, аллергические реакции. Другие авторы указывают на такие симптомы,

как сухость слизистых оболочек, сердцебиения, отеки, крапивницы, разви-

вающиеся после приема плацебо. Эти реакции, которые часто не вполне кор-

ректно называются «фармакофобией», до известной степени связаны с отно-

шением к лекарствам. Фобия означает навязчивый страх, с которым боль-

ной безуспешно борется, отдавая себе отчет в том, что этот страх является

бессмысленным и напрасным. Фармакофобия — это патологическое опасе-

ние, страх, в основе которого лежит представление о том, что лекарство

—

яд, который отравляет человека.

Психологическое воздействие выписки. По мере улучшения состояния

больного его готовят к выписке: сокращается количество лекарственных

средств, завершаются курсы физиотерапии, лечебной физкультуры или мас-

сажа, режим пребывания в стационаре становится более свободным, боль-

ному разрешаются домашние отпуска. Проводится завершающее диагнос-

тическое обследование и, получив результаты исследований, врач назнача-

ет дату выписки. Оказавшись перед необходимостью изменения образа

жизни, больной испытывает сложные, неоднозначные чувства. С одной сто-

роны, он рад вернуться домой, в привычную домашнюю обстановку, за-

няться работой. С другой — пребывание в больнице, где он чувствовал себя

в полной безопасности, защищенным; где он был объектом внимания и за-

боты, делает его менее уверенным в себе и самостоятельным, приучив под-

чиняться установленному режиму, ориентироваться на мнение врачей. Пред-

стоящая смена ролей (из роли «больного» в роль «отца семейства»,

«мужа», «руководителя») вызывает определенное беспокойство. В ряде

случаев больные всеми силами стараются отодвинуть выписку под различ-

ными предлогами, ссылаясь на сохранившуюся астению, колебания кровя-

ного давления, демонстрируя поведение аггравации (сознательное преуве-

личение симптомов заболевания). Поведение аггравации наиболее часто

встречается среди одиноких пожилых людей, которые боятся оказаться без

помощи и поддержки, и всеми силами стремятся удержать на себе внима-

ние медицинского персонала, ссылаясь на различные дискомфортные ощу-

щения и не вполне положительные, по их мнению, результаты анализов.

Глава 18. Психологическое сопровождение • 729

В связи с наличием подобных психологических реакций у пациентов перед

предстоящей выпиской из стационара наблюдается синдром

госпитализма.

Синдром госпитализма определяется как совокупность психических и со-

матических расстройств, обусловленных длительным пребыванием индивида

в больничном стационаре в отрыве от близких людей и дома. Этот феномен

впервые был описан у младенцев и детей, долго находившихся в больнице, у

которых он был обусловлен преимущественно разлукой с матерью. Наибо-

лее часто влияния, ведущие к госпитализму,

объединяют

под названием пси-

хической депривации.

Лангмайер

и Матейчек дают следующее определение:

это «состояние, развивающееся вследствие такой жизненной ситуации, когда

субъекту не предоставлены условия для удовлетворения его витальных пси-

хических потребностей в достаточной мере и в течение достаточно длительно-

го времени». Психическая депривация может проявляться в сенсорной обла-

сти — бедностью впечатлений из-за недостатка разнообразных ощущений; в

эмоциональной области — при недостаточности тепла, любви, заботы, эмоци-

ональной поддержки, а также в интеллектуальной сфере — в связи с умень-

шением стимулов, способствующих упражнению и развитию умственных спо-

собностей.

К симптомам госпитализма у детей относятся: замедление психического

и физического развития, отставание в овладении собственным телом и речью,

пониженный уровень адаптации к окружению, ослабленная сопротивляемость

к инфекциям. Последствия госпитализма у младенцев и детей являются дол-

говременными и зачастую могут быть необратимыми, приводя к смерти в

тяжелых случаях. Госпитализм взрослых людей характеризуется социальной

дезадаптацией, утратой интереса к труду и трудовых навыков, уменьшени-

ем и ухудшением контактов с окружающими, тенденцией к затяжному тече-

нию заболевания. Если пожилой или хронически больной человек в течение

длительного времени находится в больнице, его жизнь там и само заболева-

ние становятся «стилем жизни», он отвыкает от жизни дома и прикладывает

значительные усилия, чтобы вновь вернуться в больницу. Среди более мо-

лодых пациентов выраженную тенденцию к госпитализму обнаруживают

больные неврозами, лица с психопатией, в особенности, больные психозами,

которых больница защищает от жизненных потрясений и проблем.

Психологическая адаптация больного к заболеванию. Если заболева-

ние приобретает хроническое течение, то образ жизни пациента, связанный с

исполнением им роли «больного», во многом сохраняется: ограничения в диете,

в физических и эмоциональных нагрузках, в режиме труда и отдыха, под-

держивающей терапии. Насколько строго и пунктуально пациент будет при-

держиваться рекомендаций врача, во многом зависит от субъективной оцен-

ки им своего состояния, от того, что он сам думает о своей болезни, как оце-

нивает перспективы выздоровления и свою роль в этом процессе. Субъективная

730 • Часть 3. Клиническая психология

сторона заболевания разными авторами обозначается различным образом:

Годьдшейдер использует термин «аутопластическая картина заболевания»,

Мясищев

и Скворцов — «отношение к болезни», Краснушкин и Рохлин —

«сознание болезни», Либих применяет понятие «концепция болезни», Лако-

сина и Ушаков — «реакция на заболевание». Наиболее распространенным

и общепринятым термином, обозначающим субъективную сторону отражения

в сознании больного патологического процесса, является термин «внутрен-

няя картина болезни», предложенный Лурия в монографии «Внутренняя

картина болезни и ятрогенные заболевания».

Внутренняя картина болезни. Внутренней картиной болезни Лурия на-

зывает «весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из

весьма сложных сочетаний восприятий и ощущений, эмоций, аффектов, кон-

фликтов, психических переживаний и травм». В современной литературе чаще

используют более простое определение: внутренняя картина болезни — это

вся сумма ощущений, переживаний, представлений, связанных с заболева-

нием. В структуре внутренней картины болезни Лурия выделяет 4 компо-

нента: сенситивный, отражающий локальные боли и расстройства; эмоцио-

нальный; рациональный и

мотивационный,

или волевой, связанный с созна-

тельными целенаправленными действиями по преодолению болезни.

Петровский и Ярошевский определяют внутреннюю картину болезни как

«возникающий у больного целостный образ своего заболевания». С психо-

логической точки зрения формирование этого целостного образа осуществля-

ется в несколько этапов. При возникновении дисгармонии, нарушении согла-

сованной деятельности различных органов и систем, появлении признаков

морфофункциональных расстройств развиваются субъективные состояния с

ощущениями необычного, неопределенного характера. Эти ощущения, буду-

чи предвестниками соматической болезни, обусловливают состояние, обозна-

чаемое как дискомфорт. Нарушения психофизиологического тонуса, измене-

ния настроения в ряде случаев могут быть ранним симптомом отдельных форм

соматических заболеваний. Наряду с диффузными (неопределенными) субъек-

тивными ощущениями дискомфорта, возможен локальный дискомфорт (в

области сердца, желудка, кишечника). Дальнейшее развитие заболевания

может сопровождаться перерастанием дискомфорта в болевые ощущения.

По современным представлениям, боль — это своеобразное психофизио-

логическое состояние человека, которое возникает в результате воздействия

сверхсильных раздражителей, вызывающих органические или функциональ-

ные изменения в организме. В качестве сигнала неблагополучия боль вызы-

вает разнообразные индивидуальные реакции. Реакция на боль, ее субъек-

тивная оценка изменяются в зависимости от внешних условий, индивидуаль-

ных особенностей личности, отношения к болевым ощущениям. Ожидание и

опасение боли, усталость и бессонница повышают чувствительность к ней.

Глава 18. Психологическое сопровождение • 731

В качестве элементарного переживания боль представляется наиболее близ-

кой к эмоции страха. Болевые ощущения оцениваются больным не только

как признак, симптом заболевания, но и как сигнал угрозы для жизни и воз-

можных последствий в виде инвалидизации, изменения профессионального, со-

циального статуса, материального положения. Эмоция страха, возникающая в

ответ на болевое воздействие, запускает целый комплекс эмоциональных реак-

ций, связанных с болезнью: чувство надежды, переживание печали, отчаяния,

безнадежности, скорби, тоски и т. д. Многочисленные эмоциональные фено-

мены, проявляющиеся на разных этапах формирования болезни, в ходе ее те-

чения, составляют эмоциональный компонент внутренней картины болезни.

Эмоциональные переживания стимулируют познавательную деятельность,

которая направлена на поиск информации и конструирование логической

схемы, концепции, объясняющей пациенту, что с ним происходит. На этапе

построения концепции важную информацию больной получает от врача.

Помимо медицинских работников, пациент начинает советоваться с родствен-

никами и знакомыми, которые переживали что-либо подобное; он читает

научно-популярные журналы по медицине; смотрит и слушает научно-попу-

лярные передачи. В результате сконструированная больным концепция за-

болевания (рациональный компонент внутренней картины болезни) может

оказаться субъективной и далекой от реальности. Свое представление о бо-

лезни пациент воплощает в конкретных действиях, направленных на преодо-

ление болезненного состояния: он идет на прием к врачу, к представителю

альтернативной медицины или занимается самолечением (мотивационный, или

волевой компонент внутренней картины болезни). Ташлыков рассматривает

внутреннюю картину болезни как систему психической адаптации больного

к своему заболеванию, имеющую в своей основе механизмы психологичес-

кой защиты и совладания. По мнению автора, внутренняя картина болезни

создается в защитных целях, для ослабления интенсивности негативных пе-

реживаний, связанных с болезнью, компенсации чувства вины, стыда, агрес-

сии. В структуре внутренней картины болезни Ташлыков выделяет познава-

тельный, эмоциональный и мотивационно-поведенческий аспекты.

Механизм психологической защиты. Представление о механизмах пси-

хологической защиты сформировалось в рамках психоаналитического направ-

ления в психологии. Согласно последователям этого направления, психоло-

гическую защиту составляет ряд специфических приемов переработки пере-

живаний, нейтрализующих патогенное влияние, которое эти переживания

могут оказывать. Представление о

психологической

защите

было

введено

Фрейдом и разрабатывалось его дочерью А. Фрейд. И психологической

литературе представлено различное понимание этого термина. Зачепицкий

определяет психологическую защиту как «пассивно-оборонительные формы

реагирования в патогенной жизненной ситуации», Бассин — как «психичес-

732 • Часть 3. Клиническая психология

кую деятельность, направленную на спонтанное изживание последствий пси-

хической травмы». Наиболее часто приводится определение Ташлыкова: за-

щитные механизмы — это «адаптивные механизмы, направленные на редук-

цию патогенного эмоционального напряжения, предохраняя от болезненных

чувств и воспоминаний и дальнейшего развития психологических и физио-

логических нарушений». Все защитные механизмы обладают двумя общими

характеристиками. Во-первых, они, как правило, бессознательны, то есть

действуют преимущественно на неосознаваемом уровне. Во-вторых, они ис-

кажают, отрицают или фальсифицируют реальность. Механизмы психоло-

гической защиты различаются по степени зрелости. Так, наиболее инфантиль-

ными, незрелыми механизмами считают вытеснение и отрицание — они ха-

рактерны для маленьких детей, а также для самого социально незрелого типа

личности —

истероидного.

Вытеснение является одной из центральных от-

личительных особенностей личности больного истерическим неврозом (F44),

истероидной формой психопатии (F60.4). Подростковому возрасту более свой-

ственны механизмы, занимающие промежуточное положение по степени зре-

лости: идентификация и изоляция. К наиболее зрелым защитным механиз-

мам относятся сублимация, рационализация, интеллектуализация. Чаще опи-

сывают следующие механизмы психологической защиты.

1. Вытеснение. Механизм вытеснения был описан еще Фрейдом, кото-

рый считал его центральным в формировании невротических расстройств

(F40-F48). Вытеснение — это механизм психологической защиты, посред-

ством которого неприемлемые для личности импульсы (желания, мысли, чув-

ства), вызывающие тревогу, становятся бессознательными. Вытесненные (по-

давленные) импульсы, не находя разрешения в поведении, тем не менее,

сохраняют свои эмоциональные и психовегетативные компоненты. При вы-

теснении содержательная сторона психотравмирующей ситуации не осозна-

ется, а вызванное ею эмоциональное напряжение воспринимается как немо-

тивированная тревога.

2. Отрицание — механизм психологической защиты, который заключа-

ется в отрицании, неосознавании (отсутствии восприятия) какого-либо пси-

хотравмирующего обстоятельства. Как процесс, направленный вовне, «отри-

цание» часто противопоставляется «вытеснению» как психологической защите

против внутренних, инстинктивных требований и побуждений. В качестве

механизма психологической защиты отрицание реализуется при любых вне-

шних конфликтах и характеризуется выраженным искажением восприятия

действительности, когда индивид не воспринимает информацию, противоре-

чащую

его

основным установкам, представлению о мире и самом себе.

3. Реактивные образования. Этот вид психологической защиты нередко

отождествляется с гиперкомпенсацией. К реактивным образованиям относится

замена «Эго» — неприемлемых тенденций на прямо противоположные. На-

Глава 18. Психологическое сопровождение •' 733

пример, преувеличенная любовь ребенка к одному из родителей может быть

преобразованием социально недопустимого чувства ненависти к нему. Жа-

лость или заботливость могут рассматриваться как реактивные образования

по отношению к бессознательной черствости, жестокости или эмоционального

безразличия.

4. Регрессия — возврат на более раннюю стадию развития или к более

примитивным формам поведения, мышления. Например, истерические реак-

ции типа рвоты, сосания пальцев, детского лепета, излишняя сентименталь-

ность, предпочтение «романтической любви» и игнорирование сексуальных

отношений у взрослого человека идут в ход, когда «Эго» не в состоянии при-

нять реальность такой, какая она есть. Регрессия, как и реактивные образо-

вания, характеризует инфантильную и невротическую личность (F60.9).

5. Изоляция — отделение аффекта от интеллектуальных функций. Не-

приятные эмоции блокируются таким образом, что связь между определен-

ным событием и его эмоциональным переживанием в сознании не выступает.

По своей феноменологии этот механизм психологической защиты напомина-

ет синдром отчуждения в психиатрии, для которого характерно пережива-

ние утраты эмоциональной связи с другими людьми.

6. Идентификация — защита от угрожающего объекта путем отожде-

ствления себя с ним. Так, маленький мальчик бессознательно старается по-

ходить на отца, которого боится, и тем самым заслужить его любовь и ува-

жение. Благодаря механизму идентификации достигается также символическое

обладание недостижимым, но желаемым объектом. Идентификация может

происходить практически с любым объектом — другим человеком, живот-

ным, неодушевленным предметом, идеей и пр.

7. Проекция. В основе механизма проекции лежит процесс, посредством

которого неосознаваемые и неприемлемые для личности чувства и мысли ло-

кализуются вовне, приписываются другим людям. Агрессивный человек скло-

нен, оценивая самого себя как личность сенситивную, ранимую и чувстви-

тельную, приписывать окружающим агрессивные черты, проецируя на них

ответственность за социально неодобряемые агрессивные тенденции. Хорошо

известны примеры ханжества, когда индивид постоянно приписывает дру-

гим собственные аморальные стремления.

Замеще?ше

(смещение). Действие этого защитного механизма проявля-

ется в своеобразной «разрядке» подавленных эмоций, обычно враждебности

и гнева, направленных на более слабых, беззащитных (животных, детей, под-

чиненных). При этом субъектом могут совершаться неожиданные, в ряде слу-

чаев бессмысленные действия, которые разрешают внутреннее напряжение.

9. Рационализация — псевдоразумное объяснение человеком своих же-

ланий, поступков, в действительности вызванных причинами, признание

которых грозило бы потерей самоуважения. Наиболее яркие проявления