Абабков А.А., Бизюк А.П., Володин Н.Н. Клиническая психология

Подождите немного. Документ загружается.

794

Часть 3. Клиническая психология

певтического сообщества, проработка экзистенциальных проблем, связан-

ных со смертью. Мероприятия по психологическому обеспечению лечебно-

го процесса должны предусматривать, наряду с другими, и профилактику

«синдрома эмоционального сгорания» персонала.

Роль клинического психолога в общей системе оказания медицинской

помощи. В соответствии с современной концепцией организации психологи-

ческой помощи в здравоохранении, клинический психолог — это специалист

с базовым высшим психологическим образованием, получивший дополнитель-

ное образование по клинической психологии.

Положения о клиническом психологе и ряд других документов, исполь-

зование которых необходимо для практической организации психологичес-

кой помощи в учреждениях здравоохранения, утверждены приказом Минз-

драва России от 30.10.95

г.

№294 «О психиатрической и психотерапевтичес-

кой помощи» и Приказом Минздрава России от

26.11.96

г. № 391 «О подго-

товке медицинских психологов для учреждений, оказывающих психиатричес-

кую и психотерапевтическую помощь».

Ниже представлены рекомендации по организации работы клинического

психолога в психотерапевтическом кабинете, психоневрологическом диспан-

сере, психотерапевтическом отделении, а также в других подразделениях пси-

хотерапевтической и психиатрической служб.

Клинический психолог работает в тесном содружестве с врачом-психиат-

ром и врачом-психотерапевтом, другими специалистами бригады, осуществ-

ляющими оказание психотерапевтической и психиатрической помощи. Он

самостоятельно проводит необходимые

консультативно-диагностические,'

пси-

ходиагностические,

иснхокоррекционные

мероприятия в лечебных, реабили-

тационных, психопрофилактических и психогигиенических программах для

пациентов с реакциями дезадаптации, стресса, неврозов (F40-F48) и дру-

гих непсихотических и психосоматических расстройств. Совместно с лечащим

врачом (психиатром, психотерапевтом, интернистом), в

качестве

консультанта

или сотрудника терапевтической бригады, клинический психолог принима-

ет участие в лечении и реабилитации больных с психическими и соматичес-

кими расстройствами в стадии ремиссии и с другой патологией, в развитии

которой существенную роль играют психосоциальные факторы.

Различия в

контингентах

обслуживаемых пациентов влияют на содержа-

ние индивидуальных психотерапевтических, психопрофилактических и ре-

абилитационных программ, средние сроки лечения и планирование работы

психотерапевтического учреждения (подразделения) предполагают преиму-

щественное применение тех или иных психотерапевтических методов.

Консультативно-диагностические мероприятия проводят по направлению

врача-психиатра или врача-психотерапевта в случаях первичного обращения

пациентов в психотерапевтический кабинет или другое психотерапевтическое

Глава 20. Организационные аспекты деятельности • 795

подразделение. В ряде случаев клинический психолог является первичным

консультантом и на этом этапе общения с пациентом осуществляет первич-

ную психодиагностическую работу. Особое значение консультативно-диаг-

ностическая функция клинического психолога приобретает в детских поли-

клиниках, психологических реабилитационных центрах. Здесь клинический

психолог, с использованием его специальной подготовки, рекомендует даль-

нейшее ведение пациента врачом-специалистом (детским психиатром, детским

неврологом). При обращении за психологической помощью людей с психо-

логическими проблемами без признаков патологии клинический психолог

может осуществлять функцию куратора по отношению к клиенту.

При уточнении показаний и противопоказаний для самостоятельного ве-

дения пациента клинический психолог по согласованию с врачом-психиат-

ром или врачом-психотерапевтом составляет и реализует индивидуальную

психокоррекционную программу. При необходимости врач-психотерапевт

поручает клиническому психологу проведение патопсихологического обследо-

вания для обеспечения дифференциальной клинической диагностики, пригла-

шает соответствующих специалистов-консультантов. По окончании консульта-

тивно-диагностических и первоочередных терапевтических мероприятий кли-

нический психолог дает психологическую оценку состояния пациента, произ-

водит разработку психологической составляющей функционального диагноза.

При выполнении психодиагностических мероприятий клинический пси-

холог

руководствуется

задачами, поставленными лечащим врачом, или соб-

ственными целями и планами реализации индивидуальной лечебной и реа-

билитационной программы.

Психокоррекционная работа клинического психолога проводится по

индивидуальному плану. На начальных этапах ведения пациента большое

значение имеет создание психотерапевтического контакта, атмосферы дове-

рия со стороны пациента. Психотерапевтическая программа составляется для

достижения лечебного эффекта в оптимальные сроки. Для этого использу-

ют методы индивидуальной, семейной, групповой психотерапии, меропри-

ятия по созданию психотерапевтической среды и (или) терапевтического

поля. Проведение отдельных психотерапевтических и

социотерапевтических

мероприятий клинический психолог осуществляет совместно с другими со-

трудниками психотерапевтического кабинета или отделения — специалистом

по социальной работе (социальным работником), методистом по арттерапии,

инструктором по трудовой терапии. В сотрудничестве с ними клинический

психолог использует методические и нормативные документы, в частности,

методические рекомендации о сотрудничестве врача-психотерапевта и кли-

нического (медицинского) психолога, утвержденные Приказом Минздрава

России от

26.11.96

г. № 391 «О подготовке медицинских психологов для уч-

реждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь»

796 •

Часть

Клиническая психология

(Приложение 3), а также рекомендации лечащего врача — руководителя

бригады.

В ходе реабилитационной работы клинический психолог ведет группы

суппортивной (поддерживающей) психотерапии, проводит заседания клуба

бывших пациентов, осуществляет периодические консультации с семьей па-

циента, проводит различные виды тренинга, принимает участие в работе

социального работника, по поручению врача участвует в проведении других

социально-реабилитационных мероприятий (терапия средой, терапия заня-

тостью, решение социальных вопросов и др.).

Учитывая высокую эффективность использования психологических и пси-

хотерапевтических методов при осуществлении мероприятий первичной, вто-

ричной и третичной психопрофилактики, клинический психолог принимает

также участие в проведении психопрофилактических мероприятий. Это осо-

бенно необходимо при проведении первичной профилактики применительно

к психически здоровым людям: работа со средствами массовой информации

по пропаганде здорового образа жизни и достижений психотерапии и психо-

логического консультирования; формирование современного имиджа психоте-

рапевтических учреждений; встречи клинических психологов и специалистов

по социальной работе с населением; лекции и беседы на предприятиях и в ме-

дицинских учреждениях; издание популярной литературы. Важным направ-

лением деятельности учреждений психотерапевтического и психиатрического

профиля по первичной профилактике психических расстройств является ак-

тивная методическая и практическая работа с врачами всех специальностей по

ознакомлению с основами психотерапии. Контакты с лечебно-профилактичес-

кими учреждениями позволяют своевременно выявлять больных с психичес-

кими расстройствами, которые обращаются в территориальные поликлиники.

Важной стороной этого сотрудничества является проведение психопрофилак-

тических мероприятий с самими медицинскими работниками для повышения

уровня их психологических знаний, предотвращения конфликтов с пациента-

ми и их родственниками, профилактики так называемой профессиональной

деформации («синдрома эмоционального сгорания»).

Необходимо создание в психотерапевтических учреждениях условий для

обращения за помощью психически здоровых лиц с психологическими про-

блемами. Для этой цели можно использовать группы личностного роста, се-

минары и тренинги, развивающие практические и коммуникативные умения.

Привлечение указанных лиц благотворно влияет на имидж учреждений пси-

хиатрической и психотерапевтической помощи, снижает «порог обращаемос-

ти» населения на территории обслуживания, увеличивает вероятность ран-

ней обращаемости страдающих психическими расстройствами.

Существующая практика показывает, что затраты труда врачей-психоте-

рапевтов и клинических психологов могут измеряться несколькими способами.

Глава 20. Организационные аспекты деятельности • 797

На основе измерений числа посещений пациентов на день приема. При

этом на основе хронометража устанавливают фактическое среднее время

приема одного пациента, которое определяет план приема на врачебную

должность или должность клинического психолога.

2. В качестве единицы измерения трудовых затрат используют условный

законченный случай, оцениваемый на основе разработанных и унифициро-

ванных медико-экономических стандартов и клинико-статистических групп.

Это более сложный вариант планирования объема медицинской и психоло-

гической помощи, учитывающий специфику и технологию организации всей

системы здравоохранения региона. В этом случае определяют параметры

времени и методы, необходимые для лечения пациентов с определенным

диагнозом до выздоровления и подтвержденные применением критериев улуч-

шения состояния больного. При выздоровлении или улучшении состояния па-

циент переводится в соответствующую клинико-статистическую группу.

3. Промежуточный вариант, учитывающий разработанные условные еди-

ницы для измерения затрат труда врачей и психологов. Каждому элементу

работы врача (и психолога) присваивают определенное количество условных

единиц. Например, первичная встреча — 5 баллов, проведение симптомати-

ческой психотерапии — 10 баллов, личностно-ориентированной психотера-

пии — 25 баллов. Далее проводят анализ количества баллов, «отработанных»

за определенное время.

Два последних варианта оценки трудовых затрат позволяют осуществлять

более гибкое управление лечебным процессом, создавать контрактные усло-

вия оплаты труда, исходя из интенсивности и качества проведенных мероп-

риятий. В настоящее время эти более сложные системы организации помощи

создаются в некоторых регионах Российской Федерации. Они требуют бо-

лее широкого привлечения интеллектуальных и экономических ресурсов с

использованием компьютерной техники.

Практика организации работы врача-психотерапевта и клинического пси-

холога в психотерапевтическом кабинете показывает, что основное время при-

ходится на индивидуальный прием пациентов. Продолжительность приема

одного пациента составляет 50 мин. Десятиминутный перерыв для отдыха

позволяет переключиться на прием другого пациента. В рабочем графике

выделяется время для первичного приема (впервые обратившихся пациен-

тов) и время для повторного приема (пациентов, уже проходящих психо-

терапию). При распределении общего времени одна его треть отводится на

первичных пациентов, а две трети — на повторных. Следовательно, при

общей продолжительности рабочего дня 5 ч 40 мин, врач-психотерапевт при-

нимает ежедневно 1-2 первичных пациентов и 2-3 повторных.

В графике работы выделяется время для групповой психотерапии. Про-

должительность занятия группы составляет в среднем 1 ч 30 мин. Перерыв после

798 • Часть 3. Клиническая психология

работы с группой — 15 мин. Групповая психотерапия может проводиться че-

рез день. Более интенсивной она бывает при наличии должности клиническо-

го психолога, который принимает участие в ведении тренинговых групп и груп-

повой психотерапии. Продолжительность сеансов

семейно-супружеской

пси-

хотерапии соответствует продолжительности группового занятия.

При планировании работы на неделю врач-психотерапевт вносит в свой

график и проведение других мероприятий: выделяет специальное время для

осуществления мер психопрофилактики вне психотерапевтического кабинета

(лекции, встречи с населением, работа со средствами массовой информа-

ции), клинико-терапевтических конференций, встреч с пациентами психо-

терапевтического кабинета с участием клинического психолога, социально-

го работника (специалиста по социальной работе) и консультанта (супер-

визора). Планируют также осуществление психопрофилактических меро-

приятий в коллективе лечебно-профилактического учреждения.

При проведении психодиагностической работы эмпирически принятой нор-

мой является 2,5 полных исследования пациентов в день. В зависимости от осо-

бенностей лечебно-профилактического учреждения, график работы клиничес-

кого психолога может включать психодиагностические и

психокоррекционные

(психотерапевтические) мероприятия с соответствующим расчетом времени.

Обучение специалистов в области клинической психологии. Процесс

интеграции клииико-психологической помощи в учреждения здравоохране-

ния ставит задачи разработки основных принципов и методов подготовки и

повышения квалификации в области клинической психологии. Важнейшей

задачей является создание и реализация так называемого непрерывного об-

разования в виде последовательной системы взаимосвязанных учебных про-

грамм, позволяющих осуществлять планомерную базовую и дополнительную

подготовку клинических психологов. Программы непрерывного обучения и

примерные тематические учебные планы подготовки по специальности кли-

нической (медицинской) психологии представлены в приказе Минздрава Рос-

сии от 26.11.96 г. № 391 «О подготовке медицинских психологов для учреж-

дений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь».

Приказом

Министерства образования Российской Федерации от 02.03.2000 г.

№ 686) утверждена специальность «клиническая психология». Обучение стро-

ится на основе Государственного образовательного стандарта высшего про-

фессионального образования по специальности 022700 «Клиническая психо-

логия», утвержденного Министерством образования Российской Федерации

марта

2000

г.

В настоящее время подготовка клинических психологов для работы в уч-

реждениях здравоохранения состоит из двух основных разделов:

додиплом-

ная подготовка по специальности клиническая психология в медицинских

вузах, в университетах и иных высших образовательных учреждениях и

Глава 20. Организационные аспекты деятельности • 799

дополнительная подготовка (переподготовка) психолога по клинической

психологии в медицинских научных и высших образовательных учреждениях.

Опыт оказания психологической помощи с привлечением психологов, име-

ющих дополнительную подготовку по клинической психологии, показал

достаточно высокую эффективность их деятельности. Это обусловлено рядом

обстоятельств. Во-первых, сама логика и история развития клинической пси-

хологии предполагает реальную стажировку психологов с учетом особенно-

стей их работы в условиях лечебно-профилактических учреждений различ-

ного профиля. Динамика развития системы охраны психического здоровья

предполагает переподготовку психологов по клинической психологии для

работы не только в учреждениях здравоохранения, но и в учреждениях об-

разования, социального обслуживания, социальной защиты и др.

Клинический психолог должен профессионально владеть всем спектром

подходов и методов, которые обеспечат его успешную психодиагностическую

и психокоррекционную работу с различными категориями пациентов, обра-

тившихся за помощью в указанные учреждения. Это не исключает в даль-

нейшем необходимости усовершенствования клинических психологов в усло-

виях специализированных клиник.

Учитывая значительный дефицит кадров клинических психологов, суще-

ствующая система подготовки предполагает возможность использования спе-

циалистов с различным базовым психологическим образованием.

Исходя из уровня додипломной психологической подготовки предусмат-

ривается соответствующий объем дополнительной подготовки и переподготов-

ки, который позволяет восполнить недостающие курсы Государственного об-

разовательного стандарта (табл. 12).

Для психолога, обучающегося на факультете клинической психологии,

послевузовское дополнительное образование (очное или очно-заочное) про-

должается до 1 года; для выпускника факультета психологии другой спе-

циализации — до 2 лет, для психолога, имеющего второе высшее образо-

вание (укороченная программа высшего образования) — до 2 лет. Кроме

того, допустимо обучение специалиста по клинической психологии с дру-

гим базовым высшим образованием, защитившего кандидатскую диссерта-

цию по психологической специальности, путем переподготовки продолжи-

тельностью до 2 лет.

Содержанием дополнительной подготовки (переподготовки) психологов

по клинической психологии является освоение теоретико-методологических,

клинических, нейрофизиологических и психологических основ клинической

психодиагностики, психотерапии и психокоррекции, психопрофилактики в

различных клинических группах пациентов. Основными принятыми формами

последипломного обучения являются лекции, практические занятия, семина-

ры, научно-практические конференции и др.

800 • Часть 3. Клиническая психология

Таблица

Этапы подготовки клинического психолога

(специальность 022700 «Клиническая психология»)

1-й вариант

№ п/п Этап подготовки

Среднее или

среднсспециальное

образование

Высшее образование по специальности

«Клиническая психология»

на факультете клинической психологии

11ослевузовское

очное или очно-заочное

дополнительное образование по специ-

альности «Клиническая психология»

продолжительностью до 1 года в учреждениях

последипломного образования, имеющих

лицензию на проведение послевузовского

образования

Циклы

общего

и тематического

усовершенствования по клинической

психологии

Документ об образовании

Аттестат о среднем образовании

Диплом о высшем образовании

по специальности «Психолог.

Клинический психолог.

Преподаватель психологии»

Диплом о переподготовке

Удостоверение о прохождении

цикла общего и тематического

усовершенствования

Документ об образовании

Аттестат о

среднем

образовании

Диплом о высшем образовании

2-й вариант

№ п/п Этап подготовки

1. Среднее или

среднеспециальное

образование

2. Высшее образование по специальности

«Психология» на факультете психологии по специальности «Психолог.

Преподаватель психологии» или

приравненный к нему

3. Послевузовское очное или очно-заочное Диплом о переподготовке

дополнительное образование по специ-

альности «Клиническая психология»

продолжительностью до 2 лет в учреждениях

последипломного образования, имеющих

лицензию на проведение послевузовского

образования

4. Циклы общего и тематического Удостоверение о прохождении

усовершенствования цикла

по дисциплинам клинической психологии

Глава 20. Организационные аспекты деятельности • 801

Окончание табл. 12

3-й вариант

№

п/п Этап подготовки

1. Среднее или

среднеспециальное

образование

2. Высшее образование по гуманитарной

специальности

Второе высшее образование

по специальности

«Психология»

на факультете психологии

или защищенная

кандидатская диссертация по

психологической специальности

3. Послевузовское очное или очно-заочное

дополнительное образование по специ-

альности «Клиническая психология»

продолжительностью до 2 лет

в учреждениях последипломного

образования, имеющих лицензию

на проведение послевузовского

образования

4. Циклы общего и тематического

усовершенствования

по дисциплинам клинической

психологии

Документ об образовании

Аттестат о среднем образовании

Диплом о высшем образовании

Диплом о втором высшем

образовании по специальности

«Психолог. Преподаватель

психологии» или приравненный

к нему. Диплом кандидата

психологических наук

Диплом о переподготовке

Удостоверение о прохождении

цикла

В последнее время больше внимания обращается на необходимость рас-

ширения выбора методов обучения психологическим основам психотерапии

для освоения учащимися психотерапевтических техник. Необходимость ис-

пользования таких форм подготовки и повышения квалификации, в кото-

рых акцент был бы сделан на развитие чувствительности клинического пси-

холога к явлениям и процессам, происходящим в

его

взаимоотношениях с па-

циентом, оправдывается необходимостью развивать умение использовать об-

ратную связь с пациентом, организовать гибкое и эффективное общение, осоз-

нание психологом влияния собственных установок, наклонностей и ценностей

на процесс взаимоотношений с пациентом.

В разной степени этим целям соответствуют формы обучения в тренинго-

вых психотерапевтических группах. На участие в тренингах при дополни-

тельном образовании отводится более 500 ч. Тренинговые психотерапевтические

группы можно разделить на следующие типы: методические тренинговые груп-

пы, ориентированные на обучение методам психотерапии; тренинговые

груп-

802 • Часть 3. Клиническая психология

пы, ориентированные на групповую динамику; тренинговые группы, ори-

ентированные на личностное развитие.

Цель методических тренинговых групп — овладение отдельными мето-

дами и приемами психотерапии. У клинического психолога должно быть со-

здано представление о диагностическом и терапевтическом потенциале отдель-

ных методик в работе с различными контингентами больных. Оптимальная

численность участников методических тренинговых групп — 10-15 человек.

Общая продолжительность работы группы зависит от метода психотерапии.

Цель тренинговых групп, ориентированных на групповую динамику (ди-

намические тренинговые группы), заключается в ознакомлении участников

с групповой динамикой на собственном опыте, повышении чувствительности

к групповым процессам, усвоении навыков распознавания и анализа груп-

повых феноменов, а также использовании групповой динамики в психоте-

рапевтических целях. Оптимальная численность динамических тренинговых

групп — 10-12 человек. В такие группы могут включаться специалисты

разного уровня подготовки. Продолжительность занятий в группах — не менее

24 ч, оптимальная продолжительность — 40 ч.

Тренинговые группы, ориентированные на личностное развитие (лично-

стные тренинговые группы), имеют различные названия: лабораторный тре-

нинг, тренинг сенситивности, группы развития личности, группы личност-

ного роста и т. д. Личностное развитие, личностный рост, основанный на

самопознании, является непременным условием профессионального совершен-

ствования клинического психолога. Основной целью групп личностного ро-

ста является развитие самопознания -- познание самого себя, становление

адекватной самооценки, отношения к себе, развитие саморегуляции. Опти-

мальная численность групп личностного тренинга — 10-12 человек. Продол-

жительность занятий — не менее 30 ч (оптимально — 60 ч). Опыт показы-

вает, что наиболее эффективной формой организации работы является ма-

рафон (несколько дней подряд по 8-10 ч).

В качестве эффективной формы подготовки клинических психологов по-

лучают распространение группы Балинта. Занятия проводятся в малых груп-

пах (до 12 человек). Каждый должен принять участие не менее чем в 30 за-

нятиях, во время которых обсуждаются проблемы, реально возникающие у

психотерапевтов в процессе проводимой ими индивидуальной и групповой

психотерапии. Каждый участник занятий представляет несколько подобных

ситуаций из своей практики. Возникающие проблемы обсуждаются группой

(различные способы понимания ситуации, анализ поведения клинического

психолога в

его

взаимоотношениях с пациентом и др.).

Важнейшим компонентом подготовки в области психотерапии является су-

первизия — надежный способ повышения качественной психотерапевтической

подготовки. В отличие от врачей-психотерапевтов, супервизия при обучении

Глава 20. Организационные аспекты деятельности • 803

клинического психолога затрагивает два основных аспекта работы: проведе-

ние психодиагностики и использование психотерапевтических методов.

В зависимости от этапа обучения или предпочтений преподавателя и уча-

щегося могут использоваться различные соотношения таких технических под-

ходов, как дидактический или когнитивный, поведенческий, гуманистический,

динамический или личностный.

••'•;••••.;

•••

Дидактический подход позволяет заполнить пробел в знаниях и опыте

клинического психолога при их прямой передаче или с помощью активного

совместного обсуждения проблем. Подвергаемый

супервизии

получает реко-

мендации и указания по проведению работы в клинике, диагностике лично-

сти, определению и выбору психотерапевтических мишеней и методов.

В центре такой ориентации на обучение главным объектом анализа явля-

ется пациент. Данный вариант супервизии применяется на начальных эта-

пах обучения. Преобладание такого подхода к супервизии может, однако,

приводить к недостаточному формированию инициативы и самостоятельно-

сти обучаемого клинического психолога.

Поведенческий подход позволяет учащемуся перенять конструктивные спо-

собы мышления и поведения преподавателя, который на основе моделирова-

ния и положительного подкрепления ускоряет освоение нового опыта. Од-

нако и при этом подходе супервизор занимает лидирующую, директивную

позицию, что ограничивает развитие индивидуального стиля проведения

психотерапии.

Динамический или личностный подход наполнен обсуждениями с супер-

визором незамеченных вначале и обнаруженных супервизором мешающих пси-

хотерапии установок, эмоциональных реакций, стереотипов поведения как

у пациента, так и у обучаемого клинического психолога. Следует подчерк-

нуть, что в данных случаях речь идет лишь о выявлении у обучаемого «сле-

пых пятен», а не об анализе

интерпретации его неосознаваемых эмоцио-

нальных и защитных реакций.

Необходимым элементом обучения является также гуманистический под-

ход, позволяющий супервизору создать доверительную атмосферу отноше-

ний с обучающимся, учебный союз по типу сотрудничества, совместного ис-

следования психотерапевтического процесса с использованием при необходи-

мости эмоциональной поддержки и эмпатической проработки переживаний

клинического психолога. В ряде случаев полезным оказывается использова-

ние аудиовидеозаписи, анализ которой позволяет прояснить некоторые сто-

роны психотерапевтического процесса.

Важной формой супервизии, особенно на начальном этапе обучения, яв-

ляется групповая супервизия по типу балинтовских групп.

Супервизия в ходе психотерапевтической подготовки клинических пси-

хологов осуществляется в три этапа, и в соответствии с образовательным стан-