Абабков А.А., Бизюк А.П., Володин Н.Н. Клиническая психология

Подождите немного. Документ загружается.

784 • Часть 3. Клиническая психология

торый облегчается более углубленной психологической подготовкой врача-

психотерапевта и социального работника.

Следующее звено психотерапевтической помощи — в стационарных и по-

лустационарных психотерапевтических отделениях, в том числе специализи-

рованных стационарных отделениях для лечения неврозов. Такие отделения

могут создаваться на базе многопрофильных и психиатрических больниц,

стационаров, психоневрологических диспансеров. Их задачей является про-

ведение интенсивной психотерапии пациентов с хроническими тяжелыми

формами невротических расстройств, непсихотическими психическими рас-

стройствами при органических заболеваниях головного мозга, пациентов, для

которых повседневное социальное окружение является условием декомпен-

сации и эмоционального стресса настолько, что это делает затрудненной или

почти невозможной их амбулаторную психотерапию. Доминируют в таком

отделении

личностно-ориентированные

методы, в частности, личностно-ори-

ентированная (реконструктивная) психотерапия. Предполагается значитель-

ная интенсификация лечебного процесса в сравнении с тем, который осуще-

ствляется амбулаторно. Пребывание пациента в отделении в течение дня или

части дня позволяет организовать распорядок работы отделения таким обра-

зом, что практически все проводимые мероприятия носят психотерапевтичес-

кий характер. При этом нередко стирается грань между социотерапевтичес-

ким и собственно психотерапевтическим воздействием, мотивация побужде-

ния пациентов к участию в психотерапии обусловлена эффективностью спе-

цифических и неспецифических мероприятий. В отделениях используются

различные виды групповой психотерапии, в проведении которой психолог

принимает даже более активное участие, чем врач-психотерапевт. Важней-

шей спецификой деятельности современного психотерапевтического отделе-

ния становится проведение комбинированного лечения, преимущественно

основанного на методах психотерапии, организация психотерапевтической

среды и психотерапевтического сообщества, создание интегративных психо-

терапевтических программ на основе бригадного взаимодействия и модели «те-

рапевтического поля». Психотерапевтические отделения, создаваемые в ле-

чебно-профилактических учреждениях, различаются по специфике контин-

гентов

обслуживаемых пациентов.

В качестве особого звена психотерапевтической помощи выступают так на-

зываемые психотерапевтические центры. Эти учреждения осуществляют раз-

нообразные виды психотерапевтической помощи, имеют кабинеты, специа-

лизирующиеся на проведении более сложных видов психотерапии (амбула-

торной, групповой, семейной, помощи детям и подросткам), а также днев-

ные стационары и стационарные психотерапевтические отделения. Такие

учреждения координируют психотерапевтическую и психологическую рабо-

ту на определенной территории и создают предпосылки для адекватного при-

Глава 20. Организационные аспекты деятельности • 785

менения всего комплекса психотерапевтических методов и психологических

вмешательств. В структуре психотерапевтических центров создаются

клини-

ко-психологические подразделения, которые помимо осуществления консуль-

тативной функции приобретают функции методического координатора ра-

боты

клинических психологов сети психотерапевтических кабинетов.

Взаимодействие клинического психолога и врача-психотера-

певта при проведении психотерапии. Дальнейшие перспективы раз-

вития психотерапевтической помощи открываются при условии привлечения

клинического психолога к проведению психотерапевтических мероприятий

в рамках бригадной модели оказания психотерапевтической помощи. Одна-

ко реализация возможностей такого подхода в настоящее время затрудняет-

ся тем, что пока не существует разработанных моделей взаимодействия этих

специалистов. Ни врачи-психотерапевты, ни клинические психологи к тако-

му сотрудничеству не готовы. Более того, наблюдается стремление каждого

из указанных специалистов вытеснить другого из психотерапевтического про-

странства. Нередко врачи-психотерапевты определяют в качестве основной

задачи участия психологов в психотерапевтическом процессе либо проведе-

ние только психодиагностики, либо применение вспомогательных форм пси-

хотерапии (арттерапия, телесно-ориентированная психотерапия и пр.). При

этом, как правило, врачи-психотерапевты мало используют в своей работе

психодиагностические заключения клинических психологов. Со своей стороны,

клинические психологи полагают, что врач должен «выписывать рецепты»

или, иными словами, проводить в основном биологические виды лечения. С од-

ной стороны, это столкновение интересов двух очень близких по своему про-

филю специалистов в рамках психотерапевтического процесса помогает уви-

деть методологические проблемы самой психотерапии. Наличие проблем та-

кого уровня означает, что вопросы применения тех или иных психотерапев-

тических методов и частных подходов уже не актуальны. Реальная практи-

ка показывает: если пациент и его психотерапевт (и врач, и психолог)

стремятся к достижению помощи, а не игре в метод (гештальт-психотерапия,

психоанализ), то требуется что-то большее, чем просто качественное приме-

нение психотерапевтической техники. С другой стороны, возникает вопрос о

смысле применения конкретного психотерапевтического подхода, который раз-

личен для психотерапевта-врача и клинического психолога.

Существующие юридические сложности (клинический психолог не мо-

жет заниматься по действующему законодательству психотерапией потому,

что это медицинская специальность, а психолог не имеет медицинского об-

разования), организаторы психиатрической и психотерапевтической служ-

бы в настоящее время намерены преодолеть созданием закона «О психоте-

рапии». Вместе с тем, проблема взаимодействия врача и психолога в пси-

хотерапевтическом процессе приобретает гораздо более широкий смысл. Ответ

786 • Часть 3. Клиническая психология

на вопрос о сути подобного взаимодействия врача и психолога представля-

ется весьма важным. От его разрешения, возможно, зависят пути дальней-

шего, по крайней мере, в организационном отношении развития психотера-

пии и психологической помощи.

В настоящее время предлагают различные варианты решения данного во-

проса.

Вариант первый. Психотерапия, осуществляемая клиническим психоло-

гом, идентична лечению у врача-психотерапевта. Специалисты ссылаются на

представления о психотерапии как интердисциплинарной области, которая

развивается совместно с медициной, психологией, психофизиологией и соци-

ологией. Такое формирование психотерапии как специальности предполагает,

что ее представители должны знать клинические и иные основы психотера-

пии, в первую очередь, психологические. Подобная аргументация вызывает

сомнения, потому что современная подготовка психотерапевтов с медицин-

ским и психологическим образованием принципиально различна. Врачи не-

достаточно образованы в фундаментальных и прикладных аспектах психо-

логии. То же можно сказать и о

психологах-по

отношению к клиническим

дисциплинам.

Вариант второй. Психотерапия — самостоятельная специальность, пря-

мо не зависящая от психологии и клинической психиатрии. Недостатком

данной концепции является то, что ею игнорируются существующие теоре-

тические предпосылки психотерапии, понимание различий между патологи-

ей и нормой. Вместе с тем, достаточно разработаны динамическое, поведен-

ческое и гуманистическое направления психотерапии. В каждом из указан-

ных направлений существуют общая методология, собственная интерпрета-

ция патологии и нормы, теории личности, методы лечения.

Вариант третий. Психотерапия -- использование психотерапевтичес-

ких методов по отношению к больным, а психологическая коррекция, психо-

логическая помощь, психологическое консультирование — это применение пси-

хотерапевтических методов по отношению к здоровым. При этом выделяют-

ся медицинские и психологические этапы психотерапии: «Чем больше пато-

логии, тем больше психотерапии, чем меньше патологии, тем больше психоло-

гии». Именно такой взгляд сыграл важную роль в развитии психотерапии и

клинической психологии в нашей стране. Недостатком подобной точки зре-

ния в настоящее время можно считать то, что используемый дихотомический

подход к применению медицинского и психологического вариантов психоте-

рапевтической помощи противоречит почти интуитивному пониманию того,

что страдающему человеку нужны врач-психотерапевт и клинический пси-

холог одновременно.

Резюмируя рассмотренные выше точки зрения, можно прийти к выводу,

что различия между клиническим (врачебным) и психологическим подходами

Глава 20. Организационные аспекты деятельности • 787

к психотерапии более сложные, чем это представляется на первый взгляд.

Между ними есть и общее, и существенные различия.

Ответ на вопрос о характере взаимодействия врача и психолога в рам-

ках психотерапевтического процесса может быть найден при рассмотрении

направленности, целей и мишеней психотерапии.

Направленность психотерапии. В самом общем смысле психотерапия

врача и психолога направлена на личность пациента и именно через личность

опосредуется вся система взаимодействия. Однако спецификой клинической

(врачебной) психотерапии может быть не просто направленность на личность

вообще, а работа с теми личностными механизмами, которые так или иначе

обусловлены патологическим состоянием. Врача интересует, какие личност-

ные процессы включены в механизм болезни и выздоровления и как реаги-

рует личность на болезненные проявления. Личностный аспект интересов врача

в психотерапии концентрируется на взаимовлиянии личности и болезни,

личности и телесных (психических и социальных) проявлений болезни. Та-

кое понимание направленности клинической (врачебной) психотерапии по-

зволяет ответить на вопрос: должен ли врач-психотерапевт применять, на-

пример, элементы экзистенциальной психотерапии. Ответ, который вытека-

ет из обоснования вышеназванной направленности психотерапии — следую-

щий: может и должен, если разрешение этого экзистенциального вопроса на-

прямую или хотя бы

существенно

связано с патогенетическими механизмами

заболевания. В противном случае врач не выполняет своих задач и перехо-

дит в сферу деятельности психолога.

Клинического психолога в такой плоскости аспект личность — болезнь ин-

тересовать не может, поскольку в рамках психологической парадигмы лю-

бые клинические феномены психологизируются. Например, какие страдания

в случае заболевания переживает человек, как он проявляет себя с учетом име-

ющейся болезни, как он в этом случае строит свои отношения с другими людь-

ми. В частности, это происходит потому, что в мировоззрении психолога

болезнь существует как некая абстракция, не подкрепленная клиническим

видением пациента и клиническим мышлением. Можно предположить, что

основой психологической психотерапии является личность человека и возмож-

ность ее реализации или, другими словами, психологов в большей степени

интересуют проявления личности и социума. С этой, психологической, точ-

ки зрения на психотерапию, болезненные механизмы также имеют значение,

но, очевидно, носят характер контекста.

Если согласиться с таким способом рассмотрения проблемы, возникает воп-

рос о разработке типологии состояний, относящихся к компетенции каждого

из двух указанных специалистов. Опыт медицины дает возможность осуще-

ствить «привязку» клинического (врачебного) понимания личности и болез-

ни к существующим клиническим их классификациям. Что

лее

касается кли-

788 • Часть 3. Клиническая психология

нического

психолога в психотерапии, то приходится признать, что такой воз-

можности в настоящее время у него пока нет. Не существует классифика-

ции психологических проблем, сложностей и конфликтов, сопоставимой с

медицинской

классификацией.

Большинство психологов, работая со своими

клиентами, ориентируются главным образом на четыре сферы, порождаю-

щие психологические проблемы: сферу семейных отношений, профессиональ-

ную, сферу микро- и макроотношений.

Мишени психотерапии. Отмечая специфику направленности клиничес-

кой (врачебной) и психологической психотерапии, можно выделить для рас-

смотрения и более частные

вопросы.

Врач, планируя процесс психотерапии, не может отказаться от клиничес-

кого видения больного, отражающего «длинник» проявлений болезни по раз-

делам: анамнез — клиническое состояние

—

диагноз — терапия — прогноз.

При таком подходе к исследованию случая вся врачебная психотерапия уже

оказывается клинической. Актуализируется и значимость контрактных вза-

имоотношений врач-пациент. Контракт заключается с поправкой на реаль-

ные возможности психотерапии по отношению к конкретной клинической кар-

тине. Общими мишенями клинической (врачебной) психотерапии становят-

ся специфика внутренней картины болезни и механизмы участия личности в

симптомообразовании.

Клинический психолог меньше интересуется историей возникновения и

происхождения существующих патологических проявлений. Для психолога

основным является вопрос: как при наличии определенных условий реали-

зуются различные функции или их система? Его видение пациента (клиен-

та) охватывает лишь «поперечный срез» проявлений всех возможностей че-

ловека при том или ином состоянии психического и физического здоровья.

Мишенью работы психолога становятся механизмы воспроизводства проблем

в различных плоскостях функционирования личности, механизмы реализа-

ции человеческих возможностей.

Следовательно, целью клинической (врачебной) психотерапии является

выздоровление человека, целью психологической психотерапии — наиболее

полная реализация его возможностей.

Приведенные данные о специфике клинической (врачебной) и психоло-

гической психотерапии не относятся к способам применения психотерапии.

Они показывают, что психотерапия используется с различными целями. Не

затрагиваются и общие механизмы психологической адаптации (защитные ме-

ханизмы, копинг-поведение, механизмы

компенсации),

которые учитываются

при использовании конкретных методов психотерапии. Например, работа

различной направленности может проводиться по отношению к формам пси-

хологической защиты (психодинамическая психотерапия) или

копииг-пове-

дению (когнитивно-поведенческая психотерапия).

Глава 20. Организационные аспекты деятельности • 789

Организация работы клинического (медицинского) психоло-

га в психотерапевтических подразделениях. Психотерапевтичес-

кий кабинет является основным структурным подразделением в системе пси-

хотерапевтической службы и основной формой организации психотерапев-

тической помощи. В территориальных поликлиниках психотерапевтические

кабинеты начали создаваться с 1986 г. на основании приказа Минздрава

России от 19.12.86 г.

№

903. Содержание и порядок работы психотерапевти-

ческого кабинета определяются приказом Минздрава России от 30.10.95 г.

№ 294. Психотерапевтические кабинеты создаются в территориальных поли-

клиниках, в специализированных центрах гастроэнтерологического, карди-

ологического, пульмонологического и другого профиля, а также в многопро-

фильных

больницах.В

задачи психотерапевтического кабинета в территори-

альной поликлинике входят: проведение консультативной помощи

пациен-

там, направленным участковыми врачами-терапевтами и другими врачами-

специалистами; отбор больных для психотерапии в условиях поликлиники;

лечение пациентов с неосложненными формами неврозов (F40-F48), други-

ми непсихотическими состояниями, психическими и психосоматическими за-

болеваниями в ходе осуществления индивидуализированных комплексных те-

рапевтических и реабилитационных программ; направление больных для ле-

чения в психоневрологический диспансер или другое специализированное уч-

реждение, оказывающее психиатрическую и психотерапевтическую помощь.

Прием ведет врач-психотерапевт, который осуществляет общее руковод-

ство работой кабинета, привлекая клинического психолога и специалиста по

социальной работе (социального работника) для психологического обследо-

вания пациента и проведения психотерапевтических и социотерапевтических

мероприятий. Психотерапевтический кабинет обеспечен техническими сред-

ствами для проведения необходимых диагностических и терапевтических

мероприятий.

Оформление специально оборудованных помещений предполагает учет

особенностей контингентов пациентов, обеспечение благоприятного психоло-

гического воздействия элементов дизайна, создание

непринужденной

обста-

новки, уюта и комфорта. Психотерапевтический кабинет располагается в

нескольких помещениях, пространственно удаленных от других помещений

на территории лечебно-профилактического учреждения, в структуре которого

разворачивается психотерапевтическая служба. В кабинете психотерапевта,

в котором начинается общение с пациентом, заполняется первичная и иная

медицинская документация. Здесь же может находиться рабочее место сред-

него медицинского работника, оказывающего помощь врачу в оформлении

медицинской документации.

Специальное помещение, предназначенное для проведения собственно пси-

хотерапии, подчеркивает смену обычного стиля медицинского врачебного

790 • Часть 3. Клиническая психология

приема на неформальный стиль психотерапевтического действия. Необходи-

мость разделения кабинета на помещения для приема и помещения для про-

ведения психотерапевтической работы становится более очевидной при ори-

ентации на современные гуманистические варианты психотерапии, предпо-

лагающие партнерские взаимоотношения между пациентом и психотерапев-

том. Это особенно важно на начальных этапах лечения, когда решается воп-

рос о выборе модели психотерапии и стиля поведения врача. Наличие

отдельного помещения для проведения групповых занятий отражает тенден-

цию современной психотерапии, направленной на сочетание различных ме-

тодов и форм воздействия на пациентов, а в условиях поликлиники способ-

ствует также интенсификации лечебного процесса.

Организация работы кабинета в определенной мере зависит от принято-

го общего порядка деятельности лечебно-профилактического учреждения, в

структуру которого входит кабинет. Наиболее частой организационной формой

движения пациентов являются листы самозаписи или талонная система. В не-

которых случаях запись осуществляется по телефону. Выделяется время для

работы с первичными пациентами и для повторных встреч. Из этических и

деонтологических соображений, а также в целях обеспечения анонимного

обращения в кабинете создается отдельная от общей регистратуры картотека

медицинских документов (амбулаторных карт).

Специализированную помощь оказывают психотерапевтические кабине-

ты, созданные на базе профильных лечебно-профилактических учреждений.

Например, в кардиологических диспансерах и центрах врачи-психотерапев-

ты и клинические психологи оказывают психологическую помощь больным

с сердечно-сосудистой патологией, в гастроэнтерологических центрах — с

патологией желудочно-кишечного тракта. На базе физкультурных диспан-

серов осуществляется психологическая подготовка спортсменов. В нарколо-

гических диспансерах проводится анонимное лечение зависимости от алко-

голя, табака и токсических веществ. Для работы в таких кабинетах требу-

ется дополнительная подготовка врачей-психотерапевтов и клинических пси-

хологов в соответствии с профилем обслуживаемого контингента.

Основываясь на бригадной модели оказания психотерапевтической помо-

щи, общее руководство деятельностью кабинета осуществляет врач-психоте-

рапевт, однако при работе с психически здоровыми лицами и на этапе выз-

доровления пациента куратором клиента или пациента становится клиничес-

кий

психолог.

Психотерапевтические

отделегшя

организуются в соответствии приказом

Минздрава России от 30.10.95 г. № 294. Они создаются в республиканских,

окружных, краевых, областных, административных центрах, а также в го-

родах с населением не менее 250 тыс. чел., в многопрофильных больницах,

психотерапевтических центрах, психоневрологических диспансерах и психи-

Глава 20. Организационные аспекты деятельности • 791

атрических больницах. Они предназначаются для лечения больных с невро-

зами (F40-F48) и другими непсихотическими состояниями, с нервно-психи-

ческими и психосоматическими расстройствами, для психически больных в

состоянии ремиссии. Основной контингент психотерапевтических отделений —

пациенты, для которых их обычное социальное окружение является посто-

янным психотравмирующим фактором.

В психотерапевтическом отделении многопрофильной больницы основ-

ную часть пациентов составляют лица, страдающие соматическими заболе-

ваниями, в психиатрической больнице — лица с малопрогредиентными

формами психической патологии, неврозоподобными расстройствами. Так

называемые отделения динамической психиатрии организуются для лечения

пациентов с психическими заболеваниями на стадии формирующейся ремис-

сии.

Психотерапия в условиях психотерапевтического отделения отличается от

проводимой в амбулаторной практике своими особенностями, из которых мож-

но выделить следующие. Доминирующее значение имеет личностно-ориен-

тированная (реконструктивная) психотерапия, направленная на смягчение

и ликвидацию тяжелых форм невротических и других пограничных нервно-

психических расстройств. Позитивный терапевтический эффект достигается

благодаря максимальному использованию межличностного взаимодействия

персонала отделения с больными, а также элементов самоуправления паци-

ентов (советов пациентов и др.), способствующих вовлечению максимально-

го числа больных в деятельность, направленную на активизацию преодоле-

ния болезни. Создание психотерапевтической среды предполагает специаль-

ную подготовку специалистов и медицинского персонала.

Важный фактор, способствующий повышению эффективности лечения в

психотерапевтическом отделении, — это использование дифференцирован-

ных режимов. При улучшении состояния пациента для практического раз-

решения актуальных личностных проблем, выявленных в процессе психоте-

рапии, его переводят на более активирующий режим. Своевременное изме-

нение режима пребывания пациента в отделении способствует восстановле-

нию утраченных в период болезни социальных связей и служит профилак-

тике явлений госпитализма.

Специальное назначение психотерапевтического отделения может быть ре-

ализовано при наличии необходимой материально-технической базы. Психо-

терапевтические отделения рассчитаны не более чем на 50 коек. Его работа

обеспечивается врачами-психотерапевтами, клиническими психологами, спе-

циалистами по социальной работе, социальными работниками, средним и

младшим медицинским персоналом.

В качестве необходимого варианта организации психотерапевтической по-

мощи необходимо создание полустационарного отделения в двух

формах:

792 • Часть 3. Клиническая психология

дневной и ночной. Их отличает режим частичной госпитализации, предпо-

лагающий лечение пациентов с более легким

течением

заболевания.

Психотерапевтические центры. В настоящее время преобладает модель

организации работы сети психотерапевтических кабинетов под методическим

руководством психотерапевтических центров. Унифицированной модели орга-

низации работы психотерапевтических центров не существует. Психотерапев-

тические центры можно разделить на региональные и профильные, специа-

лизирующиеся на оказании психотерапевтической помощи подросткам, жен-

щинам, пережившим насилие, центры кризисной психологической помощи.

Некоторые из них являются самостоятельными юридическими лицами,

другие — подразделениями психиатрических или многопрофильных учреж-

дений. В психотерапевтических центрах появляется возможность оказания

более квалифицированной и разнообразной помощи за счет деятельности

коллектива психотерапевтов и клинических психологов, а также специали-

зации психотерапевтических кабинетов и отделений для детей и подростков,

людей пожилого возраста,

семейно-супружеской

или групповой психотера-

пии и др. В региональных центрах создают условия для повышения квали-

фикации работающих в них специалистов. В них, как правило, есть психо-

логическая лаборатория, организационно-методический отдел, кризисные

службы с телефонами экстренной помощи, сексопатологические отделения и

кабинеты для оказания лечебно-профилактической помощи больным с поло-

выми расстройствами. Кроме того, в их состав могут входить психотерапев-

тические полустационары.

Особенности организация работы клинического психолога в меди-

цинских учреждениях другого профиля. Кризисную помощь оказыва-

ют учреждения, входящие в систему охраны психического здоровья. Ос-

новными учреждениями кризисной помощи являются кабинеты социаль-

но-психологической помощи, телефоны экстренной психологической по-

мощи и кризисные отделения.

Работа клинического психолога в этих учреждениях имеет ряд особенно-

стей. Психодиагностическое направление работы предполагает, в дополнение

к общепринятым, наличие специальных знаний для проведения экспресс-диф-

ференциальной диагностики степени риска суицидального поведения, лич-

ностных особенностей, выбора мишеней для проведения кризисного вмеша-

тельства. Психокоррекционная деятельность требует наличия специальных

навыков для установления контакта с. пациентами в кризисных состояниях,

специальной подготовки для проведения различных форм кризисной интер-

венции. В кризисных учреждениях с участием клинического психолога дол-

жны найти отражение специальные мероприятия по профилактике «синдрома

профессионального сгорания», что имеет особое значение для сотрудников

телефонов экстренной психологической помощи.

Глава 20. Организационные аспекты деятельности • 793

Дополнительная подготовка клинического психолога требуется в профиль-

ных кризисных учреждениях, например в центрах помощи женщинам, пе-

ренесшим насилие. Клинический психолог должен приобрести знания в об-

ласти психологического анализа и работы с так называемыми тендерными про-

блемами и проблемами жертв насилия.

Специальную подготовку в области кризисной педагогики и детской кли-

нической психологии должны получать клинические психологи, работающие

в детских и подростковых кризисных центрах.

Клиники восстановительной терапии и нейрореабилитации. Особен-

ностью работы этих учреждений является ориентация на топическую диагно-

стику неврологических расстройств и расстройств высших корковых функ-

ций. Клинический психолог для работы в учреждениях подобного профиля

должен быть дополнительно подготовлен по клинической нейропсихологии,

восстановительному обучению и коррекционной педагогике.

Сексологические клиники и центры. Работа в этих учреждениях пред-

полагает дополнительную подготовку клинического психолога в вопросах се-

мейно-супружеских

отношений, сексологии и сексопатологии.

Медицинские учреждения соматического профиля. Клинический пси-

холог должен быть хорошо осведомлен и иметь достаточный опыт работы по

изучению и коррекции внутренней картины болезни и отношения пациента

к болезни. При проведении психодиагностики должен уметь анализировать

роль психологического фактора в этиопатогенезе психосоматических и сома-

тических расстройств, использовать психологические и психокоррекционные

методы в работе с пациентами, которая предполагает необходимость продол-

жительного психологического воздействия в ситуации низкого осознания

пациентом и медицинским персоналом психологических механизмов болез-

ни. Мероприятия по психологическому обеспечению лечебно-диагностичес-

кого процесса должны быть в значительной мере ориентированы на пробле-

мы самого персонала и специалистов клиник, действующих в условиях ин-

тенсивного взаимодействия с пациентами и их родственниками, сложностей

в межперсональном общении, постоянного взаимодействия в диаде «врач-па-

циент» , поскольку врачи общесоматических медицинских учреждений пока

мало осведомлены в области коммуникации и недостаточно учитывают пси-

хологические факторы в этиопатогенезе соматических заболеваний.

Учреждения (отделения) паллиативной медицины. К числу таких уч-

реждений относятся активно создаваемые в настоящее время хосписы и от-

деления паллиативной терапии онкологических диспансеров, центров

СПИД. Особенность работы клинического психолога с умирающими боль-

ными предполагает знакомство с терминальными состояниями. Основной за-

дачей терапии является подготовка пациента к смерти и сопровождение его

до окончания жизни, работа по созданию терапевтической среды и тера-