Абабков А.А., Бизюк А.П., Володин Н.Н. Клиническая психология

Подождите немного. Документ загружается.

834 •

Психологический

практикум

Обработка и интерпретация результатов. Необходимо произвести сопо-

ставление ответов с ключом и подсчитать количество совпадений, как по шкале

общей

интернальности,

так и по отдельным субшкалам (табл. 25).

Ключ

+ 2, 4, 11, 12, 13, 15,

16,

17, 19, 20,

22,

25, 27, 29, 31, 32, 34, 36,

37,

39, 42, 44

Ио

3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 14, 18, 21, 23, 24, 26,

28,

30, 33, 35, 38, 40, 41, 43

Можно сравнить полученные данные со среднестатистическими показа-

телями (табл. 27), однако при качественном анализе данных (табл. 26) сле-

дует учитывать, что часть испытуемых не может быть четко отнесена ни к

одному из полюсов, а представляет промежуточный тип. Заслуживают вни-

мания представления

Реана

о неоднозначности толкования интернального

контроля в его влиянии на личность. Действительно, с одной стороны, мно-

гими исследователями доказан факт преобладания интернального контроля

у высокоответственных и

просоциальных

лиц. Но необходимо учитывать, что

человек, который постоянно берет на себя ответственность за все неудачи,

промахи жизни, подвержен риску дезадаптации. В связи с этим Реан вво-

дит понятие «хорошего интернального контроля», который сочетает в себе:

интернальность в области достижений,

иитернальность

в области неудач, при

этом разделяет последнюю на экстерналыюсть в области причин неудач и ин-

тернальность в области преодоления неудач. Это позволяет человеку сохра-

нить уверенность в себе и активную позицию в преодолении неудач, не при-

обретая чувства вины и эмоциональной дезадаптации.

Таблица 25 Обработка результатов

ид

Ин

Ип

Ид

Психологический практикум • 835

Таблица

Интерпретация субшкал интернальности

(интерпретация общей интернальности

приведена во введении к заданию)

Названия шкал

Интернальность

в области

достижений

(ИД)

Интернальность

в области

неудач

(Ин)

Интернальность

в области

семейных

отношений

(Ис)

Интернальность

в области

производственных

отношений

(Ип)

Интернальность

в отношении

здоровья и болезни

(Из)

Высокие оценки

Человек считает, что он сам добился всего

хорошего, что было и есть в его жизни,

и что он способен добиваться этого

и в будущем

Развито чувство самоконтроля по отношению

к отрицательным событиям и ситуациям,

в неприятностях и страданиях

склонен обвинять себя

Считает ответственным себя за события,

происходящие

в его семейной жизни

Рассматривает свои действия как важный

фактор организации производственной

деятельности, отношений в коллективе,

своей карьеры

Считает себя ответственным за свое здоровье,

если болен, обвиняет себя и полагает, что

выздоровление во многом зависит

от его действий

Низкие оценки

Человек приписывает свои успехи судьбе,

везению, другим внешним факторам

Приписывает ответственность за неудачи

и отрицательные события другим людям

или считает их результатом невезения

Считает не себя, а своих партнеров причиной

значимых ситуаций, возникающих в его семье

Приписывает более важное значение

руководству, коллегам по работе,

везению или невезению

Считает болезнь и здоровье результатом

случая и надеется на то, что выздоровление

придет в результате действий других людей,

прежде всего врачей

Таблица 27 Статистические характеристики опросника

(по данным Бажина Е. Ф. и соавт.,

1984)

Показатели

Ио

Ид

Ин

Ис

Ип

Им

Из

Средние значения

33,4

6,2

8,4

3,6

11,8

2,4

4,4

Стандартные отклонения

23,4

8,3

7,9

7,1

8,1

4,4

3,5

836 • Психологический практикум

Практикум по нейропсихологии

Практическая направленность нейропсихологии во многом сопряжена со спо-

собностью адекватно качественно и количественно отражать нервно-психи-

ческие расстройства, вызванные различными поражениями головного мозга,

либо на основании зафиксированных изменений со стороны психических

функций прогнозировать кортикальную или субкортикальную локализацию

очага поражения. По отношению к детскому возрасту практическая пробле-

матика часто смещается в сторону оценки функциональной недостаточности

отдельных систем развивающегося мозга, специфики их гетерохронного ста-

новления, учета зоны ближайшего развития. Это позволяет нейропсихологу

давать аргументированное заключение о готовности ребенка к школе, необ-

ходимости тех или иных коррекционных или реабилитационных мероприя-

тий, лучшем построении учебных программ в общих и специализированных

образовательных учреждениях и т. п.

Подобные задачи могут эффективно решаться только при владении кон-

кретными методами и приемами, избирательно чувствительными к многочис-

ленным формам когнитивных, мнестических, аффективно-мотивационных,

двигательных и личностных расстройств, вызванных локальными пораже-

ниями мозговой ткани. Правильное толкование полученных в результате ней-

ропсихологической диагностики качественных и количественных показателей

предусматривает знание типичных симптомов, синдромов и нейропсихоло-

гических факторов, обобщенно репрезентирующих основную смысловую

нагрузку в работе функциональных систем мозга или нейронных ансамблей.

Принципы динамической системной локализации функций и полимодаль-

ность феноменологии психических расстройств при локальных поражениях

мозга являются обязательными теоретическими предпосылками как при об-

щем подходе к любому клиническому случаю, так и при интерпретации

конкретного болезненного

проявления.

Разработанные в соответствии с упомянутыми принципами комплексы

стандартизированных методик обычно рассматриваются как целостные, ло-

гически упорядоченные психометрические батареи. Вместе с тем, данное об-

стоятельство не является препятствием для комбинирования приемов, заим-

ствованных из различных источников, если это отвечает конкретным диагно-

стическим целям.

Психологический практикум • 837

Примером классического воплощения творческого подхода к системному

отражению нарушений высших психических функций является комплекс

(батарея) методов качественного синдромального анализа, традиционно свя-

занная с именем Лурия. Получив мировое признание, этот комплекс в даль-

нейшем подвергался некоторым изменениям и пересмотрам, из последующих

версий наиболее известна нейропсихологическая батарея Лурии-Небраски,

критикуемая за известную вульгаризацию исходных теоретических посылок

и концептуальных принципов Лурии, а также в связи с избыточной форма-

лизацией количественного подхода по отношению к регистрируемым изме-

нениям со стороны

психики.

Вместе с тем в последние годы именно количественный подход шкальных

оценок, при котором в роли критериев выступают детализированные балль-

ные градации выполнения проб, становится одним из ведущих направлений

в совершенствовании нейропсихологического диагностического инструмента-

рия. При этом признаком ухудшения оценки являются либо действительно

доступные для точного измерения количественные параметры (например,

время выполнения пробы или число допущенных ошибок), либо качествен-

ные признаки, присутствие которых характеризуется

экспертами

как более

тяжелое последствие поражения мозга. В последнем случае, при совокупном

или индивидуальном клиническом опыте, для критики всегда остается от-

крытым вопрос об адекватности отнесения данного балла определенному

качественному признаку.

По мнению Вассермана, основные требования, которым должен соответ-

ствовать набор нейропсихологических проб для решения топико-диагности-

ческих задач, состоят в следующем.

Избирательная надежность и валидность в отношении тех высших пси-

хических функций, характеристика нарушений которых позволяет оценить

их значение в динамике лечения. Это требование позволяет минимизировать

количество самих проб.

2. Доступность для выполнения любому взрослому, практически здоро-

вому испытуемому, что предполагает стандартизацию проб на нормативной

выборке с учетом образовательного и культурного уровня лиц, из которых

она состоит.

3. Включение в набор проб, отражающих не только выраженные и сред-

ние по тяжести нарушения высших психических функций, но и

слабовыра-

женные, не обнаруживаемые при обычном клинико-психологическом иссле-

довании (с помощью сенсибилизированных приемов).

4. Пригодность для сравнительной характеристики нарушений высших

психических функций в динамике лечения и реабилитации, что достигается

стандартизацией процедуры исследования.

838 • Психологический практикум

5. Согласованность качественного, структурного анализа регистрируемого

синдрома с количественной оценкой выраженности расстройств высших кор-

ковых функций.

6. Возможность привлечения для целей нейропсихологической диаг-

ностики патопсихологических и тестовых методик, не включаемых в стан-

дартный набор.

Помимо подобных специфических для нейропсихологической диагностики

требований, на нее, как на психологическую диагностику, распространяется

и система правил отношения к испытуемому или пациенту как объекту ис-

следования: индивидуальность подхода, всесторонность и целостность охва-

та исследуемых процессов, функций и состояний, оптимальность выбора стра-

тегии исследования, приверженность этическим нормам.

Для практических упражнений предложены образцы известных нейропси-

хологических диагностических процедур, характеризующих различные аспекты

анализа связи между возможными отклонениями психических функций и ва-

риантами их системной динамической локализации в головном мозге челове-

ка, а также различные варианты подхода разработчиков методик к формам

их воплощения. Поэтому данный практикум не может рассматриваться как

исследовательская батарея, а лишь как иллюстрация к ряду направлений

нейропсихологической

диагностики.

Общее описание больного (по

Глозман)

В ходе стандартизированной беседы с больным оценивают состояние трех об-

ластей психического функционирования: ориентировки в месте, времени, де-

талях своего анамнеза; критичность; адекватность поведения и эмоциональ-

ных реакций в ситуации обследования. При этом регистрируют наличие или

отсутствие следующих симптомов:

1) нарушение ориентировки во времени;

2) нарушение ориентировки в месте нахождения;

3) дефекты воспроизведения анамнеза заболеваний, биографических дан-

ных;

4) конфабуляции;

5) полевое поведение;

6) негативизм;

7) резонерство;

8) нарушение чувства дистанции;

9) расторможенность, общее возбуждение;

10)

пуэрильность, манерность;

11)

навязчивость;

12) отсутствие активных жалоб;

Психологический практикум • 839

13) отсутствие (снижение) переживания своих дефектов, эйфория;

14) эмоциональная лабильность;

15) насильственные эмоциональные реакции - плач, смех;

16) эмоциональная притупленность, безразличие;

17) напряженность, растерянность, тревожность.

Критерии балльных оценок (пример)

За ориентировку

- Пациент правильно анализирует все основные этапы своего заболева-

ния, правильно и уверенно называет место своей последней работы и про-

живания, знает название, профиль и местонахождение лечебного учрежде-

ния, где

он/она

находится, ошибается не более чем на ± 1 день при называ-

нии текущей даты и даты поступления в больницу.

0,5 - Пациент отвечает на вопросы неуверенно, ошибается, но самостоя-

тельно, без наводящих вопросов исправляет свои ошибки.

1 - Больной знает, что пребывает в больнице и в каком городе больница

находится, но не знает ее профиля и названия (например, «в какой-то боль-

нице в Москве»), правильно называет год и месяц, но ошибается более чем

на 2 дня при указании числа, упускает некоторые важные детали в анамне-

зе заболевания.

2 - Больной говорит, что находится в каком-то лечебном учреждении,

но не знает, больница это, поликлиника или реабилитационный центр, не

знает где (в каком городе) это лечебное заведение находится; при указании

даты может назвать год и время года, но не может назвать ни месяц, ни чис-

ло; затрудняется в локализации деталей анамнеза во времени, путает их

последовательность.

3 -

Конфабуляции.

Больной утверждает, что находится дома, на работе,

в гостях и т. д.; не знает времени дня (утро или вечер); затрудняется в назы-

вании времени года; ничего не может сообщить из своих биографических и

анамнестических данных. При этом больной находится в ясном сознании.

В случаях сомнений или сочетания нескольких критериев внутри одной

балльной оценки исследователь здесь и далее увеличивает на 0,5 балла и

ставит промежуточную оценку - 1,5 и 2,5 балла.

За адекватность

0 - Больной полностью контролирует свое поведение, и оно полностью

соответствует ситуации обследования.

1 - Выявляется один из вышеуказанных симптомов

5-11

или 2-3 одно-

кратных,

слабовыраженных

и поддающихся самостоятельной коррекции

больным без участия исследователя.

840 • Психологический практикум

2 - Множество многократно возникающих симптомов, которые больной

может скорригировать после

того,

как исследователь укажет на них.

3 - Стабильные, некорригируемые нарушения.

За критичность

0 - Больной полностью осознает свои дефекты, эмоционально адекватно

и критично к

ним

относится.

1 - Выявляется один из вышеуказанных симптомов 12-17 или 2-3 одно-

кратных, слабовыраженных и поддающихся самостоятельной коррекции

больным без участия исследователя.

2 - Множество многократно возникающих симптомов, которые больной

может скорригировать после

того,

как исследователь укажет на них.

3 - Стабильные, некорригируемые нарушения.

Зрительный

гнозис.

Исследование этой функции предполагает диф-

ференцированный подход к характеру

стимульного

материала, способного

вероятностно отражать различные варианты локализации коркового очага

поражения. Самым общим признаком «заинтересованности» функциональ-

ных структур, ориентированных на сложные формы обработки визуальных

стимулов, становятся дефекты узнавания реальных предметов и их изобра-

жений. Сенсибилизированным вариантом таких проб является опознание на-

ложенных очертаний предметов в различных модификациях картинок Поп-

пельрейтера, вычленение изображений из

зашумленного

фона (при этом

плотность «шума» может произвольно меняться), либо узнавание предметов

с недостающими деталями. Индикатором различной глубины зрительной

предметной агнозии (R48.1) может стать не только полное неузнавание ре-

альных предметов или их изображений, но и фрагментарность их восприя-

тия, либо попытки дополнить целое по догадке.

Специальными задачами в

нейропсихологической

диагностике зритель-

ного

гнозиса

являются:

Выявление

цветовой

агнозии. Для более грубых расстройств могут ис-

пользоваться идентификация чистых цветов (красный, синий, желтый),

небольшие наборы окрашенных карточек (5-8, например, из методики

Люшера,

цветные карандаши); для диагностики менее выраженных вари-

антов цветовой агнозии — специальные наборы цветных карточек (напри-

мер, фрагменты из альбомов колеров), позволяющие по инструкции под-

бирать оттенки к чистым тонам, либо классифицировать цвета по оттенкам,

либо корректно называть редко встречаемые цвета.

2. Исключение или подтверждение лицевой агнозии — узнавание знако-

мых и незнакомых лиц, для чего используют комплекты небольших по раз-

меру портретов выдающихся и общеизвестных отечественных писателей (Тол-

Психологический практикум

«841

стой, Гоголь и др.), а также фотографии или двухцветные портреты неизвес-

тных испытуемому лиц, предъявляемые ему как эталоны для запоминания и

дальнейшего опознания среди ранее не предъявлявшихся сходных по стиле-

вому оформлению образцов. Время предъявления эталонов может меняться,

повышая или понижая чувствительность данной пробы.

3. Иключение или подтверждение оптико-пространственной агнозии (спо-

собности ориентироваться в пространстве с опорой на зрительный анализа-

тор) с помощью пробы «узнавание времени на схематических часах без цифр»,

«слепых» компасов, на рисунках которых произвольно обозначена лишь одна

часть света (например, юго-восток — ЮВ) и стрелка, направление которой

требует идентификации, узнавание повернутого или перевернутого изобра-

жения бытового предмета. Исследование этого качества гностических функ-

ций может начинаться с предложения больному сориентироваться в том ре-

альном пространстве, где он сейчас находиться (нарисовать план отделения,

рассказать, как из данного кабинета добраться до выхода), просьбы указать,

какой из видимых предметов находится ближе или дальше.'

Помимо вышеописанных, исследования зрительной памяти могут пред-

полагать исключение вербального фактора, мнемотехнически улучшающего

результаты пробы. Используют наборы невербализуемых или полувербали-

зуемых графических изображений (разнообразно ломаные кривые, амебо-

видные фигуры), предъявляемых испытуемому для запоминания и дальней-

шего узнавания среди других изображений того же набора. Явное ослабле-

ние подобных операций свидетельствует о расстройствах функционирования

височно-теменных отделов правого полушария (у правшей). При этом пато-

логия специфических зрительных мнестических функций рассматривается как

составная часть гностических расстройств, хотя формально может быть пред-

ставлена в разделе исследований патологии памяти.

Сходные классификационные противоречия могут возникнуть и при ис-

следовании такого сложного с точки зрения нейропсихологической органи-

зации расстройства, как агностическая алексия или буквенная агнозия, в

которой присутствуют и зрительный, и речевой компоненты. К распростра-

ненным пробам относятся узнавание букв при их автономном предъявлении

и простые тексты, включающие буквы разных смешанных начертаний (по

кеглю, наклону, прописные и строчные, с меняющейся жирностью, с засеч-

ками и без).

Неузнавание или смешение цифр, отражающие повреждения оптико-гно-

стического характера, могут характеризоваться как одно из проявлений

акалькулии

(R48.8), вызванной поражением затылочно-теменных отделов

левого полушария.

Роль симультанного фактора в зрительном восприятии может быть оце-

нена с помощью узнавания и понимания содержания сюжетной картины, для

842 • Психологический практикум

чего больному необходимо установить смысловые связи между всеми ее ком-

понентами и путем мыслительных операций вербализировать их общий смысл.

Как правило, в качестве стимульного материала больным предлагаются ко-

пии известных живописных работ отечественных авторов, условные и даже

схематичные сюжетные рисунки. Другим вариантом стимульного материала

являются серии картин, объединенных общим сюжетом, что требует от па-

циента более активной мыслительной работы по восстановлению субъектив-

но оправданного и объяснимого хода событий.

Сложности формирования зрительных представлений, вызова образов,

хранящихся в долговременной специфической памяти, также могут служить

основой для суждения о дефекте зрительного гнозиса. Больному или испы-

туемому обычно предлагают представить и описать несколько предметов, ча-

сто встречающихся в обыденной жизни (например, телефон, стул, огурец).

Акустический

гнозис.

Исследования этой функции, помимо относи-

тельно простых проб на запоминание и воспроизведение различных ритми-

ческих структур, настукиваемых ладонями или карандашом по столу (дан-

ная проба не может

использоваться,

если у больного уже зарегистрированы

персеверации, не связанные со «специфическими» нарушениями), предпо-

лагают наличие звуковоспроизводящей техники, обычно магнитофона, на

котором могут быть записаны сложные акустические раздражители (шум

проезжающей машины, льющейся воды, голоса животных и птиц), либо

широко известные и узнаваемые в норме мелодии (первые фразы

песен).

Пробы на

воироизведения

звуковых ритмов могут рассматриваться и как

примеры исследования сукцессивного фактора.

Значительную роль при диагностике аритмии, слуховой агнозии или

амузии играет сохранность слухового внимания, дефекты которого могут

приводить к быстрой утрате или

перепутыванию

предъявленных образцов,

к потере смысла и значения предметных звуков.

Исследование звуковысотной чувствительности возможно лишь с исполь-

зованием специальной

аппаратуры,

Соматосенсорный

гнозис. Благодаря чрезвычайно сложной и поли-

модальной организации кожно-кинестетического анализатора, для диагнос-

тики расстройств со стороны его коркового звена могут использоваться раз-

личные приемы, направленность которых обусловлена спецификой возмож-

ных клинических проявлений — как со стороны различных качественных

составляющих симптомов и синдромов, так и с позиции высоты очага пора-

жения теменных долей.

Для установления самой распространенной формы расстройства сомато-

сенсорного

гнозиса — тактильной агнозии, применяются пробы на ощупы-

вание плоских и объемных предметов с закрытыми глазами. В качестве сти-

мулов могут использоваться самые разные подручные материалы — ключ,

Психологический практикум • 843

очки, небольшие игрушки, специально вырезанные из фанеры или плотного

картона профили легко опознаваемых на ощупь геометрических фигур (квад-

рата, круга, звезды). Предпочтительно в наборах предъявляемых для этих

целей предметов иметь такие, которые для здорового человека заметно отли-

чаются по характеру (текстуре) своей поверхности.

Для анализа более простых компонентов соматосенсорного гнозиса исполь-

зуются прикосновения к различным частям тела с просьбой определить мес-

то прикосновения или дистанцию между точками двух одновременных ка-

саний (для проведения второго варианта пробы обычно пользуются специ-

альным циркулем, позволяющим количественно оценивать индивидуальные

пороговые показатели и сравнивать их с нормативными данными для дан-

ного участка тела). Если человек имеет тенденцию игнорировать один из двух

одновременных касаний к симметричным точкам на двух руках, то это мо-

жет свидетельствовать о расстройствах тактильного симультанного синтеза или

расстройствах соответствующего специфического внимания.

Если в процессе клинического обследования предложить больному по-

казать части собственного тела или описать их расположение в простран-

стве с закрытыми глазами и выясняется, что подобная задача для него не-

выполнима (это обычно имеет отношение к левой половине тела), можно

говорить о признаках аутотопагнозии, вызванной поражением правой вер-

хнетеменной доли мозга.

Память. Нейропсихологические методы исследования памяти предпо-

лагают две задачи: выявление расстройств специфической и неспецифичес-

кой памяти. Первые эффективно оцениваются при пробах, оперирующих со-

ответствующим анализатору качеством раздражителя (зрительные, акусти-

ческие, тактильные и др.). Оценка вторых может производиться по совокуп-

ности результатов нескольких проб, не оставляющих сомнения в уровне по-

ражения функциональных структур мозга. В любом случае предъявление

материала для запоминания будет опосредоваться работой одного или не-

скольких анализаторных систем.

Помимо информации, черпаемой из беседы с больным, часто встречаемых

и разнохарактерных жалоб на расстройства памяти (например, по типу Кор-

саковского синдрома

(F04)),

количественная оценка последних обычно про-

изводится с помощью тестов на кратковременное или долговременное произ-

вольное запоминание: возрастающих числовых рядов, наборов слов, бессмыс-

ленных слогов, фигур или предметов, небольших рассказов, ритмов или

музыкальных отрывков, серий движений. Некоторые из этих проб могут про-

водиться как в зрительном, так и вербально-акустическом вариантах.

Расстройства мотивационного компонента памяти, связанные с поражениями

мозга, хуже поддаются инструментальной фиксации и их анализ строится на

материале наблюдений за поведением человека (например, за количеством не-