Ганцев Ш.X. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов

Подождите немного. Документ загружается.

Глава 5. Методы диагностики злокачественных опухолей

Случайные обнаружения опухолей при параллельном обследовании больного

в медицинском учреждении по поводу другого заболевания также относятся к

выявлению новообразования по обращаемости.

Независимо от маршрута больного всегда от медицинских работников на

каждом этапе требуется полное внимание даже к малозначительным призна-

кам, которые могут оказаться проявлением злокачественного новообразования,

и правильное применение дополнительных методов обследования. При этом

важно не столько использовать подряд все доступные методы, сколько обеспе-

чить максимальную эффективность их применения. Принцип «от простого к

сложному» в современном понимании изменен на «достижение конечной цели

самым коротким путем».

5.1. ВЫЯВЛЕНИЕ РАКА В ДОКЛИНИЧЕСКОМ ПЕРИОДЕ

Выявление рака в доклиническом периоде возможно при активном скрининге

или при случайном обнаружении. Отсутствие клинических симптомов не озна-

чает того, что новообразование находится в ранних стадиях развития, так как

возможно бессимптомное течение даже запущенного рака. Но шансы обнару-

жить опухоль именно в ранней стадии при этом значительно выше. Следует

хорошо представлять себе разницу в этих понятиях:

♦ выявление новообразования в доклиническом периоде — обнаружение его

до появления клинических признаков, говорящих о наличии определен-

ного заболевания;

♦ раннее выявление опухоли соответствует такому моменту ее развития,

когда еще нет распространения на соседние анатомические структуры, а

появление местных и отдаленных метастазов маловероятно

1-2

);

♦ своевременное выявление соответствует стадии развития опухоли, при

которой выполнимо специальное радикальное лечение, но нет увереннос-

ти в отсутствии макро- и микрометастазирования (T

1-2

, T

);

♦ позднее выявление соответствует запущенной стадии развития опухоли,

при которой радикальное лечение невыполнимо, а болезнь уже вошла в

финальную фазу. Основные усилия врачей направляются на продление

жизни больного на приемлемо качественном уровне (T

или

0-1

Скрининг может быть организован на постоянной основе в рамках ежегод-

ной диспансеризации или в виде разовой акции с определенным континген-

том обследуемых. Система скрининга может быть организована комплексно с

охватом различных органов и систем организма или по отдельным, наиболее

вероятным локализациям новообразований. Широко известная и давно приме-

няемая система осмотров, направленная на обнаружение патологии в легких и

средостении, — профилактическая флюорография.

Наиболее оптимальной системой скрининга является работа с группами

повышенного риска на постоянной основе. Существуют как стандартизиро-

ванные программы такой работы, так и отдельные оригинальные проекты,

учитывающие местные территориальные особенности.

Часть I. Общая онкология

Любое деление на группы повышенного риска по онкологическим заболева-

ниям обязательно учитывает:

♦ половозрастные характеристики (возрастной интервал с наибольшей за-

болеваемостью определенными опухолями у женщин или у мужчин);

♦ особенности жизни и труда (химические и другие виды производства,

связанные с вредными выбросами, как место работы или близкого прожи-

вания);

♦ наличие вредных привычек (с учетом интенсивности и стажа злоупотреб-

лений табакокурением, алкоголем, токсическими веществами, наркоти-

ками);

♦ наследственность (проявления онкологических заболеваний в трех-четы-

рех поколениях с учетом локализаций);

♦ результаты опроса, анкетирования или компьютерного тестирования,

призванные выявить «сигналы тревоги».

Концентрация усилий на ограниченном контингенте обследуемых позволяет

лучше распределять силы и средства профилактической медицины.

5.2. ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ

Жалобы и анамнез болезни могут частично учитываться при автоматизирован-

ном скрининге по результатам анкетирования больших групп населения или

подробно выясняться врачом во время индивидуального клинического обследо-

вания пациента.

Тщательность сбора жалоб и анамнеза при анкетировании зависит от удачного

подбора понятных пациенту вопросов, при индивидуальном собеседовании — от

подготовленности врача и его умения общаться с больным. Чтобы не пропустить

каких-либо симптомов и выяснить состояние функций всех органов, расспрос

больного ведется по определенной схеме. Выясняют изменения общего состо-

яния (похудание, лихорадка, слабость, отеки, головная боль и др.), состояния

дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и

нервной систем. Особое внимание уделяется «сигналам тревоги» и паранеопла-

стическим синдромам.

При расспросе пациента о развитии самой болезни выясняют время наступ-

ления заболевания, характер появившихся симптомов в их хронологическом

порядке, дальнейшее прогрессирование, ранее проведенное обследование и его

результаты, эффективность проводимого лечения.

Важно выявить все клинические симптомы, указывающие на неблагопо-

лучие в каком-либо органе или в системе органов. Необходимо помнить, что

игнорирование даже малозначительных признаков чревато гибелью больного

вследствие отсутствия адекватного дообследования.

Применяемый в клинической практике термин «сигналы тревоги» харак-

теризуется появлением у больного тех или иных симптомов, вызывающих у

врача онкологическую настороженность. К таким симптомам могут быть от-

несены кровохарканье, желтуха, увеличение лимфатических узлов, микро- и

макрогематурия, примесь крови в кале и др. При появлении «сигналов тревоги»

Глава 5. Методы диагностики злокачественных опухолей

необходимо проводить углубленное обследование больного с целью исключения

диагноза онкологического заболевания.

5.3. ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР

При объективном осмотре после оценки состояния сознания, положения больно-

го, телосложения и общего строения тела, конституции, осанки и т.д. следует

начать с самого простого — осмотра внешних кожных покровов и слизистой

оболочки полости рта. Деформация конечности или другого участка тела мо-

жет оказаться проявлением опухоли, растущей в мягких тканях. Под видом

участков пигментации и разного вида язвочек и эрозий могут скрываться раз-

личные новообразования — меланома кожи, рак нижней губы, языка и др.

Припухлости в местах расположения поверхностных лимфатических узлов

должны натолкнуть врача на мысль о их поражении.

Перкуссия и аускультация могут выявить косвенные признаки опухолей

внутренних органов, пальпация может позволить прощупать новообразования

самых разных локализаций. В некоторых случаях, например при раке молоч-

ной железы, при поражении поверхностных лимфатических узлов, это самый

простой и эффективный метод обследования.

Пальцевое исследование прямой кишки часто оказывается эффективным в

диагностике рака этого органа и простаты. Вагинальное исследование нередко

оказывается очень информативным в распознавании новообразований женской

половой сферы и других органов малого таза.

5.4. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И ЭТАПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

С ПРИМЕНЕНИЕМ МЕТОДОВ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

Основные принципы обследования продиктованы патолого-анатомическими

особенностями распространения злокачественных новообразований. Общепри-

нятая классификация злокачественных опухолей Международного противора-

кового союза — TNM — описывает 3 основных проявления данной патологии

как бы в трехмерном измерении:

♦ Т — первичная опухоль;

♦ N — регионарные лимфатические узлы;

♦ М — отдаленные метастазы.

Для получения полного представления о распространенности новообразова-

ния необходимо получить сведения по каждой из указанных категорий.

Диагноз злокачественного или иного новообразования приобретает абсо-

лютную точность и считается полностью доказанным только после морфоло-

гического подтверждения (верификации) с определением гистологического

типа опухоли. При получении биопсийного материала в виде отпечатка или

соскоба производится цитологическое исследование — изучение клеток, кото-

рые могут иметь только отдельные черты злокачественности или полностью

идентифицироваться по гистологическому типу опухоли. При получении

кусочков тканей производится гистологическое исследование — изучение тка-

Часть I. Общая онкология

невых структур с идентификацией опухоли по ее внутреннему клеточному

строению.

Для этого в реальных условиях практической медицины на каждое звено

здравоохранения возлагается собственная задача:

♦ для общей лечебной сети — первичная диагностика, когда необходимо

подтвердить или отвергнуть наличие у пациента злокачественного ново-

образования. При объективных затруднениях решение данной задачи

осуществляется в специализированных учреждениях. Особую сложность

представляют случаи, когда обнаруживаются метастазы без первичной

опухоли;

♦ для специализированных онкологических учреждений — уточняющая

диагностика, когда необходимо определить форму роста опухоли, морфо-

логическую принадлежность последней и стадию заболевания.

Необходимо отметить, что существует только плановое целенаправленное

обследование больных с подозрением на злокачественную опухоль. Экстрен-

ная диагностика не имеет такой направленности и рассчитана на обнаружение

любой причины резкого ухудшения состояния больного — независимо от того,

вызвано оно опухолью или другим заболеванием.

Условно в плановом обследовании больных с подозрением на злокачествен-

ную опухоль, в том числе выявленных во время скрининга, можно выделить

4 этапа:

1. Клинический этап — больной с обычными жалобами обращается за меди-

цинской помощью. Как правило, онкологические заболевания не имеют

патогномоничных симптомов и физикальное обследование дает лишь

приблизительные данные о локализации патологического процесса — кро-

ме «кричащих» случаев, когда явные признаки новообразования в бук-

вальном смысле выходят наружу. Наблюдение за больным без использо-

вания необходимого обследования есть главная врачебная ошибка.

2. Базово-диагностический этап — применение рентгенотомографических

и сонотомографических (ультразвуковых) методов. Данный этап всегда

предшествует эндоскопическому, так как применение этих методов иссле-

дований позволяет получить общее, целостное представление о состоянии

пораженного органа и выделить зону диагностического интереса (ЗДИ).

В большинстве случаев диагноз может считаться по меньшей мере предпо-

ложительным. Последующие этапы рассчитаны на работу с ориентирами в

зоне интереса, полученными при рентгенологическом или ультразвуковом

обследовании. Завершение обследования на этом этапе допустимо при

очевидных признаках запущенного рака.

3. Эндоскопический этап — его основу представляют визуальная диагно-

стика, направленная на изучение внутренних органов при помощи спе-

циальных оптических приборов, и инструментальная диагностика, вклю-

чающая в себя механическое воздействие (дистанционная пальпация и

раздувание воздухом) на пораженный опухолью орган изнутри и биопсию

из новообразования. При отсутствии визуальных признаков опухоли био-

псия производится в ЗДИ по ориентирам, указанным рентгенологами

Глава 5. Методы диагностики злокачественных опухолей

или врачами ультразвуковой диагностики. Только перед ирригоскопией

сначала выполняется ректороманоскопия.

4. Дифференциально-тактический (аналитический) этап — завершение ди-

агностического процесса в условиях специализированного онкологичес-

кого учреждения с установлением окончательного диагноза и уточнени-

ем стадии заболевания; по мере необходимости для этого применяются

обычные или более сложные методы исследований и дополнительные

методики, производится сопоставление всех полученных данных.

5.4.1. Применение современных методов визуализации внутренних органов

Для визуализации, то есть получения изображений внутренних органов, ис-

пользуются методы из арсенала лучевой диагностики или эндоскопии. Все они

характеризуются разными показателями информативности (%):

♦ точность — способность метода давать правильные заключения;

♦ чувствительность — способность метода давать положительный результат

у лиц с конкретным заболеванием;

♦ специфичность — способность метода давать отрицательный ответ у лиц,

не страдающих данным заболеванием.

Лучевая диагностика включает в себя методы, основанные на получении

изображений, связанных с использованием различного излучения — проходя-

щего через изучаемый объект, излучаемого им или отраженного от него.

Регистрация изображений может осуществляться в аналоговом режиме

непосредственно (без компьютерной обработки) и в цифровом режиме (с так

называемой цифровой компьютерной обработкой) на дисковых, бумажных и

пленочных носителях.

К основным видам лучевой диагностики относятся:

♦ рентгенодиагностика:

— базовая рентгенодиагностика;

— компьютерная томография;

— магнитно-резонансная томография;

♦ ультразвуковая диагностика;

♦ радионуклидная диагностика.

Базовая рентгенодиагностика включает в себя рентгеноскопию (рентгеноте-

левизионное просвечивание на аппаратах, оснащенных усилителями рентгено-

вского изображения — УРИ), флюорографию (рис. 5.1, см. вклейку), рентгено-

графию и линейную томографию, а также специальные приемы и методики с

их применением.

Рентгенотелевизионное просвечивание применяется в двух основных обла-

стях: при контрастных исследованиях желудочно-кишечного тракта и в уточ-

нении некоторых аспектов состояния дыхательной системы. Во время таких

исследований врачом-рентгенологом за экраном рентгеновского аппарата могут

выполняться рентгенограммы, называемые прицельными или обзорными в за-

висимости от широты охвата изучаемого объекта. Любой вид рентгеноскопии

проводится полипозиционно (с изменением положения больного и наклона

86 Часть I. Общая онкология

стола рентгеновского аппарата) и полипроекционно (в разных проекциях про-

хождения рентгеновского луча через тело больного). Также под рентгенотеле-

визионным контролем производятся пункционные биопсии и рентгеноэндоско-

пические процедуры.

Рентгеноскопия верхних отделов пищеварительного тракта (глотки, пище-

вода, желудка и двенадцатиперстной кишки) до настоящего времени остается

одним из основных методов диагностики злокачественных новообразований

этих органов (рис. 5.2 и 5.3, см. вклейку). В современной рентгенодиагности-

ке все четыре перечисленных органа исследуются одновременно. Особое значе-

ние имеет возможность обнаружения опухолей, обладающих интрамуральным

(внутри стенки) или экзоорганным (кнаружи от стенки органа) ростом, а также

новообразований соседних органов, которые не видны при эндоскопических

исследованиях.

Процедура проводится в 3 этапа: изучение рельефа слизистой оболочки,

тугое наполнение и двойное контрастирование. Первая порция бариевой взве-

си, принимаемая больным, дает тугое наполнение пищевода и изображение

внутреннего рельефа желудка. Как только бариевая взвесь покидает пищевод,

становится виден рельеф его слизистой оболочки (продольные складки) в ус-

ловиях двойного контрастирования (воздух заглатывается физиологически) и

потом — спавшегося органа (после прохождения воздуха). Далее врач-рентге-

нолог добивается тугого заполнения полости желудка, для чего требуется от

одного до двух стаканов сульфата бария. Двойное контрастирование желудка

достигается приемом специальной газообразующей смеси (лимонная кислота

и пищевая сода) или закачиванием воздуха по желудочному зонду. К этому

моменту часть бариевой взвеси через привратник достигает двенадцатиперст-

ной кишки с получением фазы тугого наполнения. Для исследования рельефа

слизистой оболочки выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки

используется так называемая дозированная компрессия специальным приспо-

соблением (тубусом) на рентгеновском аппарате.

Пассаж бариевой взвеси по тонкой кишке — единственный метод в арсена-

ле базовой рентгенодиагностики для изучения этого органа. Данная процедура

может являться продолжением рентгеноскопии верхних отделов пищеваритель-

ного тракта или проводиться самостоятельно. Продвижение контрастной массы

по кишке контролируется с помощью рентгеновского просвечивания и обзорной

рентгенографии.

Ирригоскопия — контрастное исследование прямой и толстой кишок (рет-

роградная контрастная клизма). С помощью аппарата Боброва под контролем

рентгеноскопии через прямую кишку вводят бариевую взвесь. По традиционной

методике сначала получают тугое заполнение толстой кишки, для чего требу-

ется до 4,5 л контрастной массы. После опорожнения кишечника на рентгено-

граммах виден рельеф слизистой оболочки. Для двойного контрастирования

вновь устанавливают аппарат Боброва и вводят воздух для раздувания петель

толстой кишки. На рентгенограммах видны контуры раздутого органа за счет

контрастирования его стенок остатками бариевой взвеси. Существует также

менее сложная процедура одномоментного двойного контрастирования толстой

кишки, при которой попеременно отдельными порциями вводят бариевую

Глава 5. Методы диагностики злокачественных опухолей

взвесь и воздух. Газ, введенный в толстую кишку, расправляет ее петли и как

бы прижимает бариевую взвесь к стенкам, за счет чего получается яркая карти-

на внутреннего рельефа и всех анатомических особенностей. На одно исследова-

ние уходит до 1,5 л взвеси сульфата бария. Следует отметить, что ирригоскопии

должны предшествовать пальцевое исследование прямой кишки и ректорома-

носкопия, осуществляемые врачом-проктологом. Злокачественное или иное

новообразование могут локализоваться именно в этом органе, который плохо

виден при ирригоскопии. Врач-рентгенолог может пропустить момент разрыва

прямой кишки при нагнетании бариевой взвеси со всеми вытекающими отсюда

последствиями. Отдельного метода под названием «ирригография» не существу-

ет (иначе это означало бы заполнение толстой кишки вслепую без рентгеноско-

пического контроля), в то же время рентгенограммы толстой кишки по праву

называются ирригограммами.

Выявляемые при контрастной рентгеноскопии полых органов желудочно-

кишечного тракта основные симптомы рака одинаковы, а именно:

♦ органическое (стойкое) сужение просвета полого органа с его деформаци-

ей; это характерно для инфильтративной формы рака с циркулярным

распространением;

♦ дефект наполнения любой формы (отсутствие части изображения органа

в месте, занятом опухолью); такие изменения характерны для экзофитно

растущих новообразований внутрь просвета органа;

♦ ригидность стенки на ограниченном участке (определяется при тугом на-

полнении и при двойном контрастировании); за таким признаком чаще

всего скрывается инфильтративная форма рака, растущая в стенке органа

и кнаружи от него.

Прочие симптомы хотя и имеют немаловажное значение, но доступны в

основном специалистам с соответствующей подготовкой по рентгенологии. Та-

кие признаки, как аперистальтическая зона, обрыв складок слизистой обо-

лочки, конвергенция и дивергенция складок и другие, при отсутствии явных

признаков опухолевого поражения нацеливают врача-рентгенолога на пра-

вильное заключение с привлечением особого внимания врачей-эндоскопистов

к дополнительному изучению данной зоны. По косвенным рентгенологическим

признакам можно предположить наличие опухоли смежного органа (сдавление

извне). Классическим симптомом такого рода является развернутость подковы

двенадцатиперстной кишки при раке головки поджелудочной железы за счет ее

объемного увеличения в сочетании с любым из перечисленных прямых призна-

ков, свидетельствующих о прорастании опухоли в стенку кишки.

Достоинствами рентгеноскопии являются:

♦ оценка функционального состояния органа,

♦ высокая информативность в выявлении эндофитных и экзоорганных опу-

холей и определении границ новообразований.

Рентгеноскопия органов грудной клетки в онкологической практике приме-

няется как дополнительный метод исследования в дифференциальной диагнос-

тике центрального рака легкого: чем хуже пульсация пораженного корня лег-

88 Часть I. Общая онкологш

кого, тем менее вероятна его сосудистая патология и более вероятна опухолевая

природа изменений. Причем используется данный прием после линейной ил к

компьютерной томографии и фибробронхоскопии, считающихся основными

методами диагностики центрального рака легкого.

Врачи-рентгенологи могут применять рентгеноскопию грудной клетки при

периферических образованиях в легких, если таковые видны только на прямой

рентгенограмме, но не определяются в других проекциях — для выбора опти-

мального среза линейной томографии.

Инвазивные исследования под рентгенотелевизионным контролем прово-

дятся в рентгенооперационных блоках или в рентгеновских кабинетах общего

назначения при выполнении определенных условий по обеспечению правил

асептики и антисептики, а также по оказанию экстренной помощи. Наиболее

распространены различные виды пункционной биопсии из видимых при рент-

геновском просвечивании областей — новообразований легких, плевры (тран-

сторакальная пункционная биопсия) и костно-суставной системы. Процедура

выполняется специально обученными врачами-рентгенологами или хирургами

при помощи рентгенологов. Одним из вариантов такого врачебного сотрудни-

чества является нанесение меток на кожу больного врачом-рентгенологом с

последующей биопсией, выполняемой хирургом.

Флюорография является методом, основанным на фотографировании све-

тящегося рентгеноскопического изображения. При использовании ее взамен

рентгенографии применяется термин «диагностическая флюорография». На

аналоговых аппаратах изображение фиксируется на пленку с шириной кадра

70, 100 или 110 мм. Если мелкие детали на таких флюорограммах менее замет-

ны, чем на рентгенограммах, то общая оценка получаемой картины, напро-

тив, упрощена (например, в поиске вентиляционных расстройств в легких).

На цифровых аппаратах изображение выводится на монитор, а выполнение

их на пленке или на бумаге возможно с помощью принтера. Разрешающая

способность цифровой флюорографии сопоставима с возможностями рентгено-

графии. Области применения (грудная клетка, кости черепа, шейный отдел

позвоночника) любой флюорографии ограничены конструктивными особенно-

стями аппаратов.

Рентгенография (наряду с диагностической флюорографией) широко ис-

пользуется в диагностике легочной патологии и костно-суставной системы.

Фактически только после применения этих методов появляется предваритель-

ный диагноз злокачественного поражения.

Рентгенография выполняется рентгенолаборантом по указаниям врача-рен-

тгенолога и может быть обзорной (охватывающей весь объект) или парциаль-

ной (часть объекта). Данное исследование выполняется, как минимум, в двух

перпендикулярных проекциях (прямой и боковой) в стандартных укладках

(специально разработанных положениях больного во время исследования для

получения анатомически правильного снимка). Для выполнения этой процеду-

ры используются горизонтальный рентгенографический стол и вертикальная

(пристенная) стойка.

При изучении легочной патологии выявляемые симптомы можно разделить

на 5 групп:

Глава 5. Методы диагностики злокачественных опухолей

♦ патологические изменения в легочной ткани — очаги и фокусы пораже-

ния в единичном или множественном числе (предполагают наличие пери-

ферического рака легкого или метастазов) или инфильтративные измене-

ния (возможный признак обтурационной пневмонии, возникающей на

фоне нарушения бронхиальной проходимости вследствие центрального

рака легкого, или параканкрозной пневмонии, окружающей перифери-

ческий рак);

♦ вентиляционные расстройства — 3 последовательных фазы нарушения

бронхиальной проходимости при центральном раке легкого и других

внутрибронхиальных опухолях (гиповентиляция, клапанная эмфизема,

ателектаз);

♦ патологические изменения корня легкого — его расширение с потерей

структуры (один из признаков центрального рака легкого);

♦ расширение тени средостения — признак поражения медиастинальных

лимфатических узлов при метастатическом поражении или лимфопроли-

феративных заболеваниях, симптом опухоли средостения;

♦ наличие жидкости в плевральной полости и уплотнений на паракосталь-

ной или междолевой плевре — подразумевает наличие специфического

метастатического плеврита или мезотелиомы плевры.

Любой из перечисленных симптомов требует уточнения при линейной или

компьютерной томографии и на эндоскопическом этапе обследования.

При изучении костно-суставной патологии возможно выявление следующих

признаков злокачественного поражения:

♦ вздутие кости с ее деформацией — вероятный признак опухоли, растущей

из толщи кости;

♦ деструкция — нарушение костной структуры губчатого или компактного

вещества, разрушение кортикального слоя и нарушение непрерывности

периоста — в виде очагов или сплошного поражения; данный симптом

является одним из основных проявлений первичных или метастатичес-

ких опухолей костей;

♦ остеопластические очаги или сплошная мраморная («сахарная») пере-

стройка костной структуры — появляются, помимо мраморной болезни,

при особом типе метастазирования в кости (остеобластические метастазы,

напоминающие по своему виду остеосклероз).

Прочие признаки поражения костно-суставной системы для своего обнару-

жения требуют специальной подготовки врача-рентгенолога.

Линейная томография — доступный метод изучения тонких срезов внутрен-

них органов при исследовании легких, средостения и костно-суставной системы.

Большинство рентгеновских аппаратов оснащено томографической приставкой,

которая смонтирована на горизонтальном рентгенографическом столе. При-

ставка представляет собой конструкцию, обеспечивающую согласованное дви-

жение источника излучения (рентгеновской трубки) и кассеты с рентгеновской

пленкой. Геометрия аппарата позволяет выделять исследуемый слой толщиной

5-10 мм с четким изображением анатомических структур при одновременном

«размазывании» выше- и нижележащей толщи объекта (эффект динамической

90 Часть I. Общая онкология

нерезкости, как на неудачных фотографиях, сделанных при дрожащей руке

фотографа).

Линейная томография применяется:

1) в диагностике периферического рака легкого или опухолей плевры — для

получения их четкого изображения (оценка контуров, структуры и взаи-

моотношений с окружающими тканями);

2) в диагностике центрального рака легкого — для получения изображе-

ния опухоли в корне легкого, долевого или сегментарного бронха, через

который снабжается воздухом зона легкого с нарушенной вентиляцией

(признаки частичной или полной обтурации бронха);

3) в диагностике корневой или медиастинальной лимфоаденопатии (пора-

жение лимфатических узлов корня легкого или средостения при мета-

статическом поражении или лимфопролиферативном заболевании); в

отличие от компьютерной томографии, при линейной томографии нор-

мальные лимфатические узлы не видны;

4) в диагностике опухолей костей и суставов для уточнения симптомов, об-

наруженных при рентгенографии;

5) в диагностике опухолей гортани (наличие дополнительной ткани и дефор-

мация просвета органа).

Расчет оптимального томографического среза осуществляется геометричес-

ки совместно врачом-рентгенологом и рентгенолаборантом по имеющимся рен-

тгенограммам .

Специальные виды рентгенографии — холецистография, маммография

(в том числе цисто- и дуктография) — см. рис. 5.4 на вклейке, рентгенография

в условиях искусственного пневмоторакса, пневмоперитонеума и пневморет-

роперитонеума, париетография, фистулография, некоторые рентгеноэндоско-

пические процедуры и другие являются прерогативой специализированных

учреждений онкологического и иного профиля. Самой распространенной рент-

геноэндоскопической процедурой является эндоскопическая ретроградная пан-

креатохолангиография (ЭРПХГ), при которой через большой дуоденальный

сосочек в холедох и в вирсунгов проток вводится водорастворимое рентгено-

контрастное вещество. Заполнение протоков контролируется при рентгеноте-

левизионном просвечивании. Итогом процедуры является рентгенография с

получением холангиохолецистовирсунгограмм (раковый процесс проявляется

неравномерным сужением или «ампутацией» пораженного протока). Особым

разделом специализированной рентгенодиагностики являются различные виды

ангиографии и лимфографии, показывающие полный или частичный «блок»

для прохождения контрастного вещества в зоне злокачественной опухоли или

метастатически пораженного лимфатического узла.

Широко применяемым специальным видом рентгенографии является экс-

креторная урография: водорастворимое рентгеноконтрастное вещество вводят

внутривенно (от 20 до 50 мл 60 или 76 % раствора в зависимости от массы тела),

далее у вертикальной стойки выполняют обзорные рентгенограммы мочевыво-

дящей системы. В зависимости от выдержанного времени (от 5 мин до 1 ч) полу-

чают изображения полостной системы почек, мочеточников, мочевого пузыря.