Ганцев Ш.X. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов

Подождите немного. Документ загружается.

Глава 4. Патогенез клинических симптомов

обязательного проведения комплекса профилактических мероприятий и даже

радикального лечения, а больные облигатным предраком должны состоять на

учете у онколога. Основные этапы динамики дисплазии многослойного плоско-

го эпителия и переход ее в рак показаны на рис. 4.1.

Нормальный эпителий. Четкая стратификация слоев. Герминативная

зона эпителия — базальный слой темных клеток незначительной шири-

ны. Ее клетки всегда обладают довольно высокой митотической актив-

ностью.

Слабо выраженная дисплазия эпителия шейки матки. Герминатив-

ная зона расширена примерно до

/з эпителиального пласта и замеще-

на пролиферирующими клетками базального эпителия.

Умеренно выраженная дисплазия многослойного плоского эпителия

шейки матки. От

ДО

/з высоты эпителиального пласта замещено клет-

ками герминогенной зоны. Наряду с высокой митотической активностью

встречаются патологические митозы. Клеточная атипия выражена.

>2/3h

Выраженная дисплазия. Более

высоты эпителиального пласта за-

мещена клетками базального слоя. Наблюдаются клеточная атипия, па-

тологические митозы. В верхнем ряду сохраняется пласт зрелых клеток.

Базальная мембрана сохранена.

Cancer in situ. Вся толща эпителиального пласта замещена незрелыми

пролиферирующими клетками типа базальных с клеточной атипией, па-

тологическими митозами. Базальная мембрана сохранена.

Рис. 4.1. Морфологическая характеристика и этапы перехода дисплазии многослойного

плоского эпителия шейки матки в cancer in situ

Часть I. Общая онкология

Если в отношении эпителия понятие «предрак» — это отчетливая дефини-

ция, то в других тканях выделить облигатные предзлокачественные состояния

невозможно. Так, в настоящее время широко обсуждается понятие «предлей-

коз». Под этим термином и близкими к нему по сущности, но с другими наиме-

нованиями (миелодиспластические синдромы, гемопоэтические дисплазии, дис-

гемопоэз) объединяются различные типы нарушения кроветворения, нередко

предшествующие развитию лейкозов. К ним относят: цитопении, рефрактер-

ную анемию, в том числе без бластоза или небольшим бластозом костного моз-

га, признаки неэффективного эритропоэза, длительный неясный моноцитоз,

транзиторный лейкоцитоз и др. Как предлейкоз в настоящее время рассмат-

ривается миелодисплазия костного мозга, которая может развиваться после

массивной химиотерапии некостномозговых, злокачественных опухолей с пос-

ледующией аплазией костного мозга. Любая опухоль вначале образуется из так

называемого опухолевого зачатка. Подобные опухолевые зачатки наблюдаются

только в условиях эксперимента, обнаружить их в клинической практике не

удается.

4.4. ПОНЯТИЕ О РАННЕМ РАКЕ. ФОРМЫ РОСТА

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Следующей, третьей стадией морфогенеза опухоли, является стадия неинва-

зивного внутриэпителиального или неинвазивного рака. При этом опухолевый

процесс ограничен лишь эпителиальным пластом при сохраненной целостности

базальной мембраны, в пределах которого клетки имеют все признаки катап-

лазии, свойственные раку. А опухоль распространяется лишь поверхностно

вдоль эпителиального пласта. Такие изменения еще называют внутриэпители-

альным раком или carcinoma in situ. Внутриэпителиальный рак выделяется в

самостоятельную морфогенетическую форму опухоли, которую еще называют

компенсированным раком.

Термин «carcinoma in situ» отражает динамическое равновесие между он-

когенными тенденциями и защитными реакциями организма. Как правило,

5-летняя выживаемость пациентов с carcinoma in situ составляет 100 %. Окон-

чательное подтверждение диагноза carcinoma in situ производится на основании

тщательного гистологического исследования пораженной ткани и, нередко,

при использовании серийных срезов для полного исключения возможности

инвазивного роста.

Carcinoma in situ представляет собой бессосудистую фазу развития злока-

чественной опухоли. Обмен веществ в агрегатах таких злокачественных кле-

ток поддерживается диффузией, а жизнедеятельность опухоли на этом эта-

пе направлена только на выживание клеток. В этот период устанавливается

равновесие между пролиферацией клеток в опухолевом зачатке и их гибелью.

Длительность существования данной стадии может быть достаточно продолжи-

тельной — достигать 10 лет и более. Критическим моментом при формировании

злокачественной опухоли и перехода из внутриэпителиального рака является

начало инвазивного роста.

Глава 4. Патогенез клинических симптомов

Следует заметить, что термин «carcinoma in situ» применим лишь для огра-

ниченного количества эпителиальных опухолей, в основном для многослойного

плоского эпителия, переходного эпителия уротелия, эпителия долек молочной

железы. Этот термин совершенно неприменим для тканевых комплексов, таких

как слизистая оболочка желудка и кишечника, эндометрия. Для слизистой обо-

лочки эндометрия адекватным термином является «атипическая гиперплазия

эндометрия», или «аденоматоз», желудка — неинвазивный рак, когда опухоле-

вые клетки расположены в пределах стромы слизистой оболочки.

Четвертая стадия морфогенеза опухоли — ранний рак (early carcinoma)

или микрокарцинома. При этом опухоль локализована, метастазы отсутству-

ют. «Микрокарцинома» — понятие клинико-морфологическое, основанное на

тщательном изучении удаленного во время операции препарата. Микроскопи-

ческий инвазивный (минимальный) рак — злокачественная эпителиальная

опухоль, проросшая за пределы базальной мембраны на глубину до 0,3 см,

что в среднем составляет одно поле зрения малого увеличения микроскопа.

Это, как правило, бессосудистая опухоль. Однако, учитывая, что количество

клеток в такой опухоли может превышать критические размеры 1-2 мм, когда

опухоль может пронизываться сосудами, то в ряде случаев отнести данный тип

новообразования к «раннему раку» нельзя. Однако высокий уровень 5-летней

выживаемости позволяет отнести эту форму к прогностически благоприятной

стадии инвазивного рака.

При доказанном раннем инвазивном раке применяется стандартный объ-

ем хирургического лечения без дополнительной лучевой или химиотерапии.

Вопрос об экономных, органосохраняющих операциях решается у каждого па-

циента индивидуально. Однако суживать объем хирургических операций допу-

стимо лишь в онкологических учреждениях, имеющих специализированные

отделения.

Опыт раннего выявления рака большинства локализаций (шейка матки,

губа, кожа), соответствуя экспериментальным данным, подтверждает, что

злокачественная опухоль возникает преимущественно на фоне предраковых

состояний. Возникновение эпителиальных опухолей de novo, которое описано

в литературе, едва ли возможно, так как многие переходные этапы становления

опухоли могут протекать латентно и быстротечно, сопровождаясь слабыми мор-

фологическими и клиническими проявлениями. По мере углубления инвазии

опухоли вероятность метастазирования увеличивается. Схема морфологичес-

ких проявлений микроинвазивного и инвазивного плоскоклеточного рака по-

казана на рис. 4.2.

Сопоставляя структурные проявления различных стадий канцерогене-

за, можно выделить следующие этапы формирования опухоли (Шабад Л. М.,

1969):

1) предопухолевые пролифераты (гиперплазия);

2) доброкачественные опухоли;

3) дисплазия;

4) carcinoma in situ;

5) инвазивный рак.

Часть I. Общая онкология

Переход cancer in situ в микрокарциному. Инвазия опухоле-

вых клеток через базальную мембрану.

Инвазивный плоскоклеточный рак. Прорастание раковых

клеток через базальную мембраны и инвазия в подлежащую

ткань. Разрушение и замещение опухолью предсуществую-

щего эпителия. Врастание в кровеносные и лимфатические

сосуды. Характерна клеточная атипия: клеточный и ядерный

полиморфизм, высокая митотическая активность, большое

количество патологических митозов.

Рис. 4.2. Схема морфологических проявлений cancer in situ шейки матки с минимальной

инвазией и инвазивного рака

Зачастую в этой цепочке может отсутствовать одно из звеньев, чаще всего

второе.

При росте опухоли и при формировании метастазов исключительно важную

роль играет образование сосудов — ангиогенез. Образование сосудов является

одним из важных факторов, регулирующих процессы пролиферации опухоле-

вых клеток, влияющих на прогрессию и спонтанную регрессию злокачествен-

ных новообразований. В 1971 г. J. Folkman выделил белковый фактор, который

стимулирует деление клеток эндотелия, вызывает пролиферацию капилляров

и способствует их врастанию из прилежащей неопухолевой ткани в опухоль.

В настоящее время выделены и другие ангиогенные факторы белковой приро-

ды, которые могут продуцироваться опухолями, как ускоряющие, так и инги-

бирующие образование сосудов.

К позитивным факторам, способствующим ангиогенезу, относят: ангиоге-

нин, трансформирующий ростовой фактор, фактор роста эндотелия сосудов,

фактор роста фибробластов, эпидермальный фактор роста, гранулярно-макрофа-

гальный колониестимулирующий фактор, фактор некроза опухоли, ИЛ-8. Эти

факторы вызывают образование сосудов в опухолевом очаге за счет миграции

в него эндотелиальных клеток из прилегающей соединительной ткани и после-

Глава 4. Патогенез клинических симптомов

дующего их деления. К негативным регуляторам, подавляющим образование

сосудов, относятся: ангиостатин — компонент плазминогена, ингибитор хря-

щевой ткани, гепариназа, тканевой ингибитор протеиназ и др.

Уже с началом ангиогенеза, появляется возможность метастазирования

опухоли, что в принципе возможно после того, как количество клеток достиг-

нет 10

, а размеры опухоли превысят 1-2 мм. В новообразованиях меньших

размеров питательные вещества и кислород поступают в опухоль из окружа-

ющей ткани в ограниченном количестве посредством диффузии. Дальнейший

рост опухоли зависит от образования сосудов, через которые клетки могли бы

получать кислород и питательные вещества. Сразу после васкуляризации опу-

холи начинается быстрое, экспоненциальное размножение клеток. Питание

васкуляризированной опухоли осуществляется за счет механизмов перфузии,

что способствует ее росту и повышает возможность инвазии и метастазирова-

ния. Считается, что метастазирование возможно только начиная с этой фазы

развития опухоли, и уже с момента сосудообразования раковые клетки могут

попадать в кровеносное русло. Прекращение по тем или иным причинам обра-

зования сосудов в опухоли может на время остановить ее рост и перевести в

«дремлющее» состояние, что может быть использовано для лечения опухолей.

Опухолевый рост и на сегодняшний день остается одним из самых загадочных

явлений природы. Несмотря на множество предложенных определений, ни одно

из них не может дать исчерпывающего представления об опухоли. Можно выде-

лить лишь 3 основные группы признаков, свойственных новообразованиям:

1) приобретение клетками свойства «бессмертия» (иммортальности), спо-

собности делиться в бесконечном количестве генераций;

2) автономность клеточного роста;

3) атипия — своеобразие морфологических и функциональных свойств.

В какой-то мере опухолевый рост можно определить как извращенную реге-

нерацию, при которой клетки могут делиться неограниченное количество раз,

приобретая свойство «бессмертия». Все опухоли происходят из камбиальных

или герминативных клеток, служащих источником регенерации тканей, кото-

рые некоторые авторы называют еще стволовыми. В процессе дифференцировки

опухолевые клетки приобретают сходство с тканями, из которых они развились.

Практически все ткани организма могут быть источниками опухолевого роста.

Особенностью опухолевого роста является атипия — комплекс отличитель-

ных признаков от нормальных тканей. Выделяют структурную и функциональ-

ную атипию. Функциональная атипия опухолевых клеток выражается в усиле-

нии анаэробного гликолиза — расщеплении глюкозы до лактата в присутствии

кислорода. В опухолевых клетках активируется расщепление глюкозы по пен-

тозофосфатному шунту и/или анаэробному пути. Гликолиз протекает не только

в отсутствие снабжения кислородом клетки, но и в его присутствии, что создает

известную устойчивость опухолевых клеток к гипоксии. В опухолевой ткани

гликолитические процессы преобладают над окислительными. Клетки новооб-

разований содержат мало аэробных ферментных систем: цитохрома, каталазы.

Все перестройки метаболизма в опухоли направлены на приспособление клеток

к дефициту кислорода, который всегда сопровождает ее рост.

Часть I. Общая онкология

Гликолиз сопровождается накоплением молочной кислоты в тканях, что де-

лает их сходными с эмбриональной тканью. По составу опухолевая клетка отли-

чается от неопухолевой большим содержанием воды, ионов натрия и кальция,

в меньшей степени — калия, значительно снижается концентрация магния. По

сравнению с неопухолевой клеткой цитоплазма опухолевой клетки более богата

белками, нейтральными жирами и фосфолипидами, холестерином, гликогеном,

нуклеиновыми кислотами, недоокисленными продуктами обмена.

Структурная, или морфологическая, атипия опухоли выражается в на-

рушении гистотипической, цитотипической и ультраструктурной дифферен-

цировок. Выраженность структурной атипии бывает различной не только в

гистогенетически разных новообразованиях, но и в пределах одной и той же

опухоли.

Тканевая атипия характеризуется нарушением порядка расположения

клеток, свойственного для данной ткани и органа. Опухолевые клетки и их

комплексы располагаются в виде беспорядочных, хаотично ориентированных

комплексов и скоплений. Бесспорным признаком злокачественной опухоли яв-

ляется инвазия опухолевых клеток (от лат. in vaza — в сосуд, что означает перво-

начальный смысл слова «инвазия») за пределы органа, проникновение клеток

в лимфатические и кровеносные сосуды и рост по периневральным щелям.

Клеточный, или цитологический, атипизм — это морфологические проявле-

ния опухолевого роста на уровне клетки. Он выражается в полиморфизме — из-

менении размеров и формы клеток. В ряде случаев злокачественной опухоли,

наоборот, свойственна мономорфность клеток. Одним из проявлений клеточно-

го атипизма является ядерный атипизм, который характерен преимуществен-

но для злокачественных опухолей. Ядерная атипия выражается в увеличении

относительных размеров ядер, что проявляется увеличением ядерно-цитоплаз-

матического соотношения, многочисленными фигурами деления и наличием

патологических митозов. Полиморфизм ядер характеризуется разнообразием

формы и размеров, изменением плотности окраски по сравнению с нормальным

клеточным прототипом. Клеточный атипизм может быть различной степени

выраженности, иногда он так значителен, что опухолевые клетки становятся

непохожими на клетки исходной ткани и органа. При крайней степени морфо-

логической катаплазии строение опухоли упрощается, и она становится моно-

тонной по клеточному составу.

В клетках новообразований увеличивается количество свободных рибосом,

не связанных с эндоплазматической сетью. Цитоскелет опухолевых клеток ха-

рактеризуется дезорганизацией всех компонентов. В клетках неоплазмы, как

правило, уменьшено количество митохондрий. Преобладают полиморфные,

уродливые, крупные и гигантские формы этих органелл с нарушенной ориен-

тацией и хаотичным расположением крист. Электронно-микроскопически ядра

опухолевых клеток, как правило, имеют крайне сложную и причудливую кон-

фигурацию, выглядят сегментированными и окружены большим количеством

инвагинатов, которые имеют вид трубок и карманов, содержащих элементы

цитоплазмы. В некоторых случаях они имеют пористый вид и напоминают по

строению губку. В ядрах обнаруживается своеобразная дольчатость и изрезан-

ность мембраны.

Глава 4. Патогенез клинических симптомов

Название опухоли образуется из корня слова, обозначающего греческое или

латинское наименование ткани, из которой она развилась, с добавлением окон-

чания «ома» или слова «бластома» (в случае доброкачественности опухоли) и

слов «карцинома», «рак», «саркома» (в случае злокачественного новообразова-

ния). Так, доброкачественные опухоли, производные гладкомышечной ткани,

называются лейомиомами, сосудов — гемангиомами. Правда, бывают и исклю-

чения, например высокозлокачественная опухоль нейроэктодермального про-

исхождения имеет название «нейробластома». В ряде случаев для обозначения

злокачественности опухоли перед названием ее гистогенетической принадлеж-

ности ставится прилагательное «злокачественная», например злокачественная

опухоль производных потовых желез называется злокачественной акроспиро-

мой, а опухоль зубных зачатков — злокачественной амелобластомой.

Несмотря на сходство всех признаков опухолевого роста, он настолько раз-

нообразен, что дать общую схему строения опухолей, в которую укладывалось

бы все разнообразие форм существующих новообразований, практически невоз-

можно. Поэтому в клинико-анатомическом и клинико-физиологическом плане

нельзя говорить об опухоли вообще. Своеобразие конкретной формы новообразо-

вания зависит от особенностей этиологии, гисто- и морфогенеза, локализации

опухоли, ее распространенности.

По течению процесса и прогнозу опухоли, в основном, подразделяются на

доброкачественные и злокачественные. К категории доброкачественных отно-

сят новообразования, имеющие благоприятный прогноз. Для них характерен

медленный рост, отсутствие способности к метастазированию, инфильтриру-

ющему росту, рецидивированию. Нередко они вообще могут прекращать свой

рост, претерпевая инволюционные изменения.

Однако понятие доброкачественности является относительным. Например,

доброкачественные опухоли тонкой кишки — лейомиомы больших размеров,

сдавливающие петли, могут вызывать инвагинацию и некроз кишечника. Уг-

рожать жизни больного также могут и доброкачественные опухоли, вызываю-

щие эндокринные нарушения. Примером тому служат гормонально-активные

аденомы надпочечников, паращитовидных желез.

Для злокачественных новообразований характерны относительно быстрый

рост, способность к метастазированию и диссеминации, инвазия опухолевых

клеток в прилежащие органы. В финале своего развития опухоль может разру-

шать жизненно важные органы и целые системы организма. Но понятие зло-

качественности, как и доброкачественности, также относительное. Некоторые

злокачественные новообразования при том, что они способны к метастазиро-

ванию, имеют более доброкачественное течение, обладая более низким мета-

статическим потенциалом и инвазивными свойствами. Так, аденокарциномы

эндометрия имеют лучший прогноз по сравнению с плоскоклеточным раком

шейки матки. Плоскоклеточный рак легкого — более медленно развивающаяся

форма, чем мелкоклеточный рак, который имеет очень агрессивное течение и

рано метастазирует. Фолликулярный и папиллярный раки щитовидной желе-

зы даже при наличии отдаленных метастазов успешно лечатся радиоактивным

йодом и обладают лучшим прогнозом по сравнению с другими типами рака этого

органа — медуллярным и недифференцированным.

Часть I. Общая онкология

Первичная

опухоль

Васкуляризованная

опухоль

Опухолевая

прогрессия,

формирование

инвазивных

свойств клеток

Эмболы

из опухолевых

клеток в крово-

или лимфотоке

Адгезия опухолевых

клеток к эндотелию.

Формирование

метастатической

опухоли

* -.

Неконтролируемая пролиферация эпи-

телиальных клеток. Маленькая опухоль

(порядка 10

клеток), не содержащая

сосудов. Питание опухолевых клеток

осуществляется путем диффузии

Неоваскуляризация — образование со-

судов в опухоли. Питание опухолевых

клеток осуществляется путем перфузии

Появление метастатического субкло-

на — клеток, обладающих соответству-

ющим набором металлопротеаз и спо-

собных к инвазии через ЭМ и БМ. Ин-

фильтрация опухолевых клеток через

ЭМ стромы в окружающую ткань

Миграция опухолевых клеток в сосуды и

циркуляция в крово- и лимфотоке. Опу-

холевые клетки окружены фибрином,

тромбоцитами

Прикрепление метастатических клеток

к эндотелию сосудов органа-мишени,

инвазия через его базальную мембрану

и экстрацеллюлярный матрикс органа.

Формирование метастатического узла

Рис. 4.3. Основные этапы формирования и метастазирования опухоли на примере много-

слойного плоского эпителия

Глава 4. Патогенез клинических симптомов

Подразделение опухолей на доброкачественные и злокачественные не все-

гда возможно. Поэтому отдельно выделяются новообразования с местно-деструи-

рующим ростом и потенциально злокачественные. Для местно-деструирующих

опухолей, как и злокачественных, характерен инфильтрирующий рост, и даже

после их радикального удаления зачастую развиваются рецидивы. Однако эти

опухоли не обладают способностью к метастазированию. К этому типу относят

базалиому (базально-клеточный рак) кожи, плеоморфную аденому слюнной

железы (смешанную опухоль), десмоидные фибромы. В группу потенциально

злокачественных включены опухоли, которые при морфологических признаках

доброкачественности иногда могут метастазировать. Это — карциноиды тонкой

кишки, гигантоклеточная опухоль кости (остеобластокластома), мукоэпидер-

моидная опухоль слюнной железы, гранулезоклеточная опухоль яичников.

Метастазирование — это многоступенчатый процесс массового отделе-

ния клеток опухоли, приобретения отторгнутыми клетками способности суще-

ствовать вне поддержки первичного очага, уклоняться от «надзора» иммунной

системы, проникать и закрепляться в новом месте, индуцируя опухолевый ан-

гиогенез. Основные стадии опухолевой прогрессии и метастатического каскада

показаны на рис. 4.3.

Трудной задачей является дифференциация истинных опухолей от реак-

тивных состояний — компенсаторных гиперплазии. В первую очередь, это от-

носится к отграниченным гиперплазиям желез внутренней секреции, напри-

мер, в корковом слое надпочечников, в щитовидной железе. Наиболее часто

встречающиеся полипы желудка (гиперпластические) также к опухолевому

росту отношения не имеют и представляют собой регенераторные пролифераты

эпителия.

Инвазивные свойства опухоли и способность к метастазированию зависят

от продукции опухолевыми клетками своеобразных протеолитических фермен-

тов, разрушающих внеклеточный матрикс стромы органов, — нейтральных

металлопротеаз (или протеингликаназ), действие которых сходно с эффектом

гиалуронидазы, а также их активаторов и ингибиторов. Проявление инвазив-

ных свойств опухоли, в основном, определяется динамическим равновесием

между продукцией металлопротеаз и их ингибиторов. Литические ферменты

дают возможность опухолевым клеткам прорастать нормальные ткани. Инва-

зивный рост происходит, в первую очередь, вдоль слабых мест, по щелям вдоль

лимфатических и кровеносных сосудов, нервных стволов.

4.5. ОЦЕНКА РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ПРОЦЕССА

ПО СТАДИЯМ И СИСТЕМЕ TNM

Ведущим фактором, определяющим прогноз опухоли, является распространен-

ность последней к моменту ее диагностики. По мере увеличения размеров

злокачественной опухоли повышается вероятность метастазирования, и при

определении прогноза течения опухолевого процесса, выборе рациональной

терапии, а также для единообразного учета и оценки отдаленных результатов

лечения, кроме идентификации гистологического типа, степени дифференци-

Часть I. Общая онкология

ровки или злокачественности опухоли, необходимо учитывать стадию новооб-

разования. Такая система распространенности процесса — TNM, разработана

Международным противораковым союзом. Основные характеристики опухоли

согласно классификации TNM определяются глубиной инвазии первичного

опухолевого узла в орган или окружающие ткани и выраженностью метастати-

ческого процесса.

В классификации TNM рассматриваются категории: Т (tumor — опухоль) —

определяет местное распространение или степень инвазии первичного узла в

органе и окружающих тканях; N (nodes — лимфатический узел) — означает

выраженность регионарного метастазирования; М (metastases) — характеризу-

ет наличие отдаленных метастазов.

A) Категория Т:

— скрытый рак (occult carcinoma), первичная опухоль не может быть

оценена, но имеет косвенные проявления, например, к моменту диагнос-

тики имеются отдаленные метастазы.

Категории Т

и T

применяют для обозначения cancer in situ, то есть не-

инвазивных опухолей.

В трубчатых и полых органах категория Т

означает инвазию в толщу

слизистой оболочки и подслизистый слой, Т

и Т

— инвазию через мы-

шечные слои, Т

— прорастание через стенку органа.

Б) Категория N:

— неизвестно о наличии метастазов в регионарных лимфатических

узлах;

— метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутствуют;

или N

— обнаруживаются 2-3 лимфогенных метастаза;

B) Категория М:

— неизвестно, существуют ли отдаленные метастазы;

— отдаленные метастазы отсутствуют;

— имеются отдаленные метастазы;

Кроме стадии распространенности процесса учитывается и категория G —

гистологическая дифференцировка опухолей:

♦ G

— степень дифференцировки не может быть оценена;

♦ G

— высокая степень дифференцировки;

♦ G

— средняя степень дифференцировки;

♦ G

— низкая степень дифференцировки;

♦ G

— недифференцированные опухоли.

Также разработана унифицированная система оценки стадии опухолевого

процесса на материале, удаленном во время радикальной операции, — пост-

хирургическая патогистологическая классификация pTNM. Однако критерии

pTNM могут применяться только лишь в том случае, если при хирургическом

вмешательстве удалено определенное количество регионарных лимфатических

узлов. В каждом конкретном случае заболевания злокачественным новообразо-

ванием могут быть различные сочетания pN.