Гешелін С.О. (ред.) Шпитальна хірургія

Подождите немного. Документ загружается.

249

стерігалися надмірне оволосіння за чоловічим типом і психічні

порушення у жінок, розвиток молочних залоз у чоловіків тощо.

Синдром Апера — Галле виявляється рідко. Згідно з Prader,

на 5000 населення спостерігається один випадок захворювання.

Воно трапляється переважно в ранньому дитячому віці, і часто-

та його зменшується у дорослих. Іноді відзначається спадко-

вий характер захворювання.

Етіопатогенез. Цей синдром обумовлюється гіперпродук-

цією андрогенних і естрогенних гормонів, а також їхніх біохі-

мічних метаболітів. Останні мають різну гормональну ак-

тивність. Кількість виділених стероїдних гормонів безпосеред-

ньо залежить від виду патологоанатомічних змін у корі над-

ниркових залоз — гіперплазії або пухлини — і від секреторної

активності. Найчастіше він спричинюється природженою ди-

фузною гіперплазією сітчастої зони кори надниркових залоз,

рідше — доброякісною або злоякісною пухлиною кори. Синд-

ром може передаватися спадково як рецесивна ознака, при якій

носії мають порушений стероїдосинтез. Для природженої фор-

ми цього захворювання характерно те, що ознаки його з’являю-

ться зразу після народження. Звичайно переважає секреція ан-

дрогенних гормонів, що обумовлює розвиток вірилізму. Внас-

лідок цього у жінок андрогенна активність розвивається в на-

прямку гетеросексуалізму, а у чоловіків — ізосексуалізму. На-

багато рідше спостерігається переважання підвищеної продук-

ції естрогенів, які обумовлюють розвиток гомосексуальних

явищ у жінок, і гетеросексуальних явищ у чоловіків, що вияв-

ляються фемінізацією. Відомо, що надниркові залози почина-

ють функціонувати ще в період внутрішньоутробного розвит-

ку плода. Через це при адреногенітальному синдромі вироблен-

ня надлишку андрогенних і естрогенних гормонів впливає на

вже сформований у статевому відношенні плід. Зміни стате-

вої системи, первинних і вторинних статевих ознак тим ви-

разніші, чим раніше під час розвитку плода розвинулася підви-

щена функція кори надниркових залоз.

Крім природженої форми гіперплазії кори надниркових залоз,

трапляється і набута, що може з’явитися в осіб чоловічої і жіно-

чої статі під час пубертатного періоду або через деякий час

по тому.

Припускають, що синтез гормонів кори надниркових залоз

при адреногенітальному синдромі, спричинений гіперплазією

сітчастої зони кори, порушується, спотворюється або блокуєть-

250

ся через нестачу ензимів на певній стадії стероїдогенезу. Внас-

лідок порушень біосинтезу кортикостероїдних гормонів кора

надниркових залоз утрачає спроможність довести синтез до ви-

ділення кортизолу, що має інгібуючий вплив на передню част-

ку гіпофіза. При цьому порушується регуляторний взаємозв’я-

зок між корою надниркових залоз і гіпофізом. Аденогіпофіз по-

чинає секретувати підвищену кількість АКТГ, що призводить

до гіперплазії кори надниркових залоз. Наслідком порушення

цих процесів є та обставина, що андрогени й естрогени не до-

сягають стадії кортизолу, і їхня кількість різко зростає. Вони

пригнічують гонадотропну функцію передньої частки гіпофі-

за, що спричинює гіпотрофію й атрофію статевих залоз. На-

стає гіпотрофія статевої системи. У дівчаток це виявляється

первинною аменореєю і безплідністю, а у хлопчиків — гіпо-

плазією яєчок і аспермагенезом.

Клінічна картина адреногенітального синдрому обумовле-

на гіперсекрецією андрогенних і естрогенних гормонів сітчас-

тої зони кори надниркових залоз. Клінічні прояви залежать від

часу розвитку дисфункціональних відношень (внутрішньоут-

робно, до або після пубертатного періоду), статі, характеру

патологоанатомічних змін у надниркових залозах (гіперплазія,

доброякісна або злоякісна пухлина). Цей синдром розділяєть-

ся на природжений і набутий, може мати пухлинне і непухлин-

не походження, а також залежить від статі хворого.

Адреногенітальний синдром у осіб чоловічої статі. Приро-

джена ізосексуальна форма адреногенітального синдрому у

хлопчиків розвивається при підвищенні продукції андрогенних

гормонів під час внутрішньоутробного періоду. Вона спри-

чинюється винятково природженою гіперплазією та гіперфун-

кцією кори надниркових залоз. Через те, що стать дитини вже

сформувалася, гіперпродукція гормону призводить до розвит-

ку вад статевої системи, зокрема зовнішніх статевих органів.

Внаслідок цього хлопчики народжуються з ознаками макроге-

нітосомії. Синдром виявляється після народження дитини. Вто-

ринні статеві ознаки і зовнішні статеві органи розвиваються

передчасно. Дитина швидко набуває вигляду дорослого чолові-

ка з оволосінням лобка, шкіри обличчя (ростуть борода і вуса).

Мускулатура і кістковий скелет нагадують за виглядом до-

рослого індивіда. Голос грубішає, змінюється його тембр. Така

дитина схожа на маленького Геркулеса. Ці ознаки андрогеніз-

му контрастують з невеличкими яєчками, у яких при гістоло-

251

гічному дослідженні виявляють гіпоплазію й атрофію. Спочат-

ку дитина росте дуже швидко, але незабаром ріст припиняєть-

ся внаслідок передчасного скостеніння епіфізарних хрящів. Ат-

рофія яєчок спричинюється зниженою гонадотропною активні-

стю гіпофіза, функцію якого пригнічує надмірна продукція ан-

дрогенів. Ці діти схильні до мастурбації, сексуальної агресив-

ності. У них спостерігаються тяжкі неврози.

Якщо набута ізосексуальна форма адреногенітального син-

дрому розвивається у хлопчиків в дитячому віці, то практич-

но в усіх випадках вона обумовлюється пухлиною кори над-

ниркових залоз, найчастіше злоякісного характеру. Природжена

форма цього синдрому виявляється відразу ж після народжен-

ня дитини, а набута — тільки в ранньому дитячому віці. Для

клініки синдрому характерні симптоми природженої ізосексу-

альності. Між народженням дитини і появою ознак цього син-

дрому минає деякий час. Ізосексуальна форма синдрому може

розвинутися й у дорослих чоловіків, але без клінічно вираже-

ної гіперандрогенії. Поєднання гіперандрогенії з порушеннями

обміну речовин свідчить про злоякісне її походження.

Адреногенітальний синдром в осіб жіночої статі. Приро-

джена гетеросексуальна форма адреногенітального синдрому,

що вірилізує, у новонароджених дівчаток найчастіше вияв-

ляється у формі psaeudohermaphroditismus. Внаслідок висо-

кої секреції андрогенів відбувається гетеросексуальний роз-

виток плода, що призводить до відхилення його від генетич-

ної жіночої статі. Такі діти генетично належать до жіночої

статі. Псевдомаскулінний вигляд новонародженої дівчинки

тим виразніший, чим раніше під час внутрішньоутробного

розвитку плода настала гіперсекреція андрогенів наднирко-

вих залоз. У цих дівчаток немає матки, яєчників і фаллопіє-

вих труб. Після 6-го місяця вагітності, коли статевий апарат

плода цілком сформувався, надлишкова продукція андрогенів

спричинює лише гіпертрофію клітора, вірильне оволосіння і

соматичну конституцію тіла за чоловічим типом. Гіпер-

трофований клітор може досягти розмірів чоловічого стате-

вого члена з несправжньою крайньою плоттю. Зовнішній от-

вір сечовода відкривається в основі пенісоподібного клітора

і нагадує гіпоспадію. Піхва мілка, вузька й атрофічна. При

більш значній гіпертрофії великих статевих губ злиття їх може

бути схожим на мошонку. Можливі помилки при визначенні

статі дитини.

252

Якщо набута гетеросексуальна форма адреногенітального

синдрому, що вірилізує, у дівчаток розвивається пізно, у перед-

пубертатний період, то уже цілком сформовані внутрішні й

зовнішні статеві органи. Підвищена секреція андрогенів неспри-

ятливо впливає на їхній подальший розвиток. Яєчники, матка

і піхва залишаються атрофічними, а настання статевого роз-

витку запізнюється. Великі статеві губи зазнають гіпертрофії.

Синдром виявляється переважно гетеросексуальними вторин-

ними статевими ознаками. Оволосіння лобка — за чоловічим

типом. Волосся виростає на обличчі, як у чоловіків. Голос гру-

бішає, набуває чоловічого тембру. Паренхіма молочних залоз

атрофується. На зріст дівчатка випереджають своїх одноліток,

але з 10–12 років ріст припиняється, і вони залишаються низь-

Рис. 11.3. Адреногенітальний синдром у

дівчини 24 років (на автопсії виявлена аде-

нокарцинома з метастазами в легені): А —

оволосіння лиця. Б — та ж хвора у повний

зріст (за Шерешевським)

253

кими. Будова скелета набуває андрогенного вигляду. Хода і

поводження — чоловічого типу.

Інтелектуальний і психічний розвиток зазнає хибної гетеро-

сексуальної зміни. У деяких дівчат розвивається чоловіча пси-

хіка і потяг до жіночої статі, а в інших — почуття неповно-

цінності. Вони стають лабільними, дратівливими. Виникає тяж-

ка психічна депресія. У молодих жінок при набутому синдромі

виявляються вторинна аменорея, гіпомастія, гірсутизм за чоло-

вічим типом (рис. 11.3).

Адреногенітальний синдром, що фемінізує. Природжена ге-

теросексуальна форма, що фемінізує, в осіб чоловічої статі ви-

являється чоловічим псевдогермафродитизмом. Трапляється

дуже рідко і пов’язана з гіперплазією сітчастої зони кори над-

ниркових залоз. Чоловічий псевдогермафродитизм характери-

зується гіпоплазією й атрофією статевих органів, двобічним

абдомінальним крипторхізмом, атрофією яєчок і аспермагене-

зом. Розвивається гінекомастія. Голос стає тонким і набуває

жіночого тембру. Оволосіння тіла мізерне, за жіночим типом.

Лібідо знижене або відсутнє. Жирові відкладення перерозподі-

лені за жіночим типом. Кістковий скелет жіночний, із широким

тазом і вузькими плечима. Мускулатура слабо розвинута.

Набута гетеросексуальна форма адреногенітального синд-

рому, що фемінізує, у чоловіків обумовлюється секрецією ве-

ликої кількості естрогенів пухлиною кори надниркових залоз

— кортикостеромою. Характер пухлини найчастіше злоякіс-

ний. Через новоутворення, що клінічно фемінізує, у чоловіків

виражаються симптоми девірилізації. Оволосіння зменшуєть-

ся і набуває жіночого типу, голос стає тонким. Яєчка атрофу-

ються, розвивається гінекомастія. Яскраво виявляються зміни

психіки і поведінки хворих.

При ізосексуальній формі адреногенітального синдрому, що

фемінізує, у жінок відбувається гіперпродукція естрогенів кори

надниркових залоз у ранньому пубертатному періоді. Вона по-

в’язана з пухлиною надниркових залоз. Захворювання трапля-

ється рідко. Період статевого дозрівання у дівчаток настає

дуже рано, а у жінок підсилюються статеві та соматичні озна-

ки жіночої статі.

У практичній медицині виявляється природжений адреногені-

тальний синдром, комбінований з іншими ознаками порушен-

ня функції кори надниркових залоз і змішані форми адреногені-

тального синдрому.

254

Діагноз і диференційний діагноз. Захворювання через вели-

ку розмаїтість клінічної картини визначити важко. Адреногені-

тальний синдром необхідно диференціювати із передчасним

змужнінням, спричиненим іншими захворюваннями (злоякісне

новоутворення яєчок, пухлина епіфіза, ураження третього моз-

кового шлуночка), розвиток яких починається пізно — після на-

стання статевого дозрівання.

Пухлини яєчників, що андрогенізують, також можуть при-

звести до розвитку адреногенітального синдрому. До них нале-

жать адренобластома, лютеома, текома тощо, розвиток яких

починається після статевого дозрівання.

Синдром Штейна-Левенталя спричинюється кістозною де-

генерацією яєчників. Справжній гермафродитизм розвиваєть-

ся пізно, у пубертатному віці, тимчасом як псевдогермафроди-

тизм виявляється відразу після народження дитини. При справ-

жньому гермафродитизмі в одного індивіда виявляються зало-

зи чоловічої та жіночої статі.

Лікування. Адреногенітальний синдром, спричинений дифуз-

ною гіперплазією сітчастої зони кори надниркових залоз, можна

успішно лікувати кортизоном або його похідними — преднізо-

лоном, дексаметазоном тощо. Це лікування має замісний

ефект. Введений ззовні кортизон нормалізує рівень кортизолу

і пригнічує гіперсекрецію гіпофіза. Внаслідок цього секреція

андрогенів і естрогенів корою надниркових залоз знижується,

зникають симптоми адреногенітального синдрому. Признача-

ють по 100 мг на добу протягом тижня, а потім переходять до

підтримуючої дози по 25 мг на день. Якщо синдром пов’яза-

ний зі втратою натрію, то кортизон поєднують із ДОКСом.

Гормональне лікування адреногенітального синдрому дає кра-

щий ефект, якщо воно розпочато на більш ранній стадії у ди-

тини віком до двох років.

Хірургічне лікування адреногенітального синдрому прово-

дять, якщо захворювання спричинено доброякісною або злоякі-

сною пухлиною кори надниркових залоз; при змішаних формах

синдрому Апера — Галле, коли гіперандроїдні симптоми зах-

ворювання комбінуються з гіперглюкокортицизмом або

гіперальдостеронізмом; при гіперпластичних формах синдрому,

що не піддаються лікуванню кортикоїдними гормонами.

Виконують адреналектомію з наступною пластичною корек-

цією зовнішніх статевих органів за чоловічим або жіночим ти-

пом.

255

Хірургічні захворювання

мозкової речовини надниркових залоз

Мозкова речовина надниркових залоз синтезує три види гор-

монів: адреналін, норадреналін та ізопротеренол, що мають за-

гальну назву — катехоламіни, або пірокатехінові аміни. Це ви-

сокоефективні гормональні сполуки. У мінімальних кількостях

вони впливають на різні органи й обмінні процеси організму.

Катехоламіни мають специфічну дію на тонус периферич-

них кровоносних судин. Адреналін спричинює звуження судин

черевної ділянки та шкірних артеріол і розширення судин попе-

речно-смугастої мускулатури, кишечнику і міокарда. На від-

міну від цього, норадреналін обумовлює звуження судин ске-

летної мускулатури. Обидва гормони впливають на процеси

збудження і скорочення міокарда. Вони мають гіпертензивний

ефект. Катехоламіни знижують тонус гладкої мускулатури

бронхів, органів шлунково-кишкового тракту, мають бронхо-

розширювальну і спазмолітичну дію.

Адреналін спричинює гіперглікемію і глюкозурію, зменшую-

чи запаси глікогену в печінці і м’язах. Катехоламіни мобілізу-

ють жирове депо організму і підвищують рівень неестерифіко-

ваних жирних кислот у крові.

Внаслідок дії цих гормональних сполук на щитовидну за-

лозу посилюється ефект тироксину. Катехоламіни стимулюють

секрецію ТТГ гіпофізом і призводять до гіперфункції і гіперп-

лазії щитовидної залози. Вони підвищують секрецію АКТГ гіпо-

фізом, спричинюючи гіперфункцію кори надниркових залоз.

Адреналін впливає на підшлункову залозу, внаслідок чого

відбувається значний викид інсуліну в кров. Катехоламіни

стимулюють гонади, призводячи до гіперпродукції гонадотроп-

них гормонів.

Адреналін збуджує центральну нервову систему, підвищую-

чи тонус ретикулярної формації.

Регуляція секреторної активності мозкового шару наднирко-

вих залоз перебуває під безпосереднім контролем центральної

нервової системи. Секреція катехоламінів залежить від різних

подразників нервової системи, як-от: фізичне та психічне пере-

напруження, страх, біль, холод, стресові стани, гіпоксія, гіпото-

нія і гіпоглікемія. Адреналін забезпечує адаптацію організму

до навколишнього середовища. Це «гормон неспокою», що по-

требує негайного захисту.

256

Феохромоцитома

Це гормонально-активна хромафінна пухлина мозкового

шару надниркових залоз (гіпертензивна пухлина). Вона гіпер-

продукує адреналін, норадреналін та ізопротеренол, унаслідок

чого виникає злоякісна пароксизмальна або перманентна гіпер-

тонія. Пухлина розвивається з клітин мозкової речовини над-

ниркових залоз — феохромобластів і феохромоцитів.

Frankel (1886) вперше описав двобічну пухлину мозкової ре-

човини надниркових залоз, виявлену під час розтину 18-річної

хворої, що страждала на нападоподібну гіпертонію. Згодом

Pick (1912) назвав цю пухлину феохромоцитомою.

Ще недавно феохромоцитоми вважалися дуже рідкісними

гормонально-активними пухлинами. Лише у 0,6 % обстежених

хворих із гіпертонією діагностують феохромоцитоми. У США

щороку виявляють 1000 хворих із феохромоцитомою, а у Шве-

ції — 40. У збірних статистиках згадується, що частота феохро-

моцитом становить 1–3 % від загальної кількості хворих, а се-

ред гіпертоніків вона досягає 0,5–1 %. Хромафінні пухлини зви-

чайно утворюються в осіб середнього віку, між 20 і 50 роками

життя. Частота феохромоцитоми в чоловіків і жінок однако-

ва.

Феохромоцитоми звичайно локалізуються в мозковому шарі

надниркових залоз. Вони вдвічі частіше розміщуються в правій

наднирковій залозі. Двобічні хромафінні пухлини трапляють-

ся вдвічі частіше, ніж однобічні. Гіпертензивні пухлини в 10 %

випадків локалізуються поза наднирковими залозами, виходять

з хромафінної тканини та розсіяні в інших частинах тіла. Здебі-

льшого ектопічні пухлини виявляються по сусідству з нирка-

ми, за ходом черевної аорти, по верхньому краю підшлунко-

вої залози, у хілусі нирок, задньоматковому просторі, стінці

сечового міхура, широкій зв’язці. Їх можна також виявити в гру-

дній порожнині. Є два види парагангліом. Перші походять із

феохромоцитом і за структурою схожі на пухлину мозкового

шару надниркових залоз. Анатомічно і фізіологічно — це

справжні феохромоцитоми, але аберантно розміщені. Другі —

з початкових недиференційованих клітин — симпатобластів —

і не секретують гормонів.

Клінічну картину обумовлюють гормони, що надмірною кі-

лькістю надходять у кров. Головною домінуючою ознакою є

артеріальна гіпертонія. Залежно від її стійкості та форми прояву

257

розмежовують дві основні форми захворювання, що супрово-

джуються пароксизмальною або перманентною гіпертонією.

Пароксизмальна форма гіпертонії відзначається в 25–30 %

випадків. Вона характеризується нападоподібним збільшенням

артеріального тиску, що досягає екстремальних значень і може

перевищувати 300 мм рт. ст. Раптово настає гіперадренергіч-

ний синдром. Хворий перебуває в напруженому стані, болісно

скутий, шкіра набуває мертвецької блідості, він відчуває не-

переборний страх. Шкіра стає «гусячою», іноді вкривається

холодним потом. Зіниці розширені. Можливі порушення слуху

і зору, що досягають явищ слухової і зорової галюцинацій. У

тяжких випадках розвиваються психічна дезорієнтація, пору-

шення мовлення, затьмарення свідомості й епілептиформні су-

доми. Під час гіпертонічного кризу хворий скаржиться на запа-

морочення, темні кола під очима, дуже сильний головний біль,

пульсацію в скронях, почуття тиску в потиличній ділянці, стис-

кання в грудях, скутість кінцівок.

Нерідко спостерігаються кризи типу ангінозних із почуттям

смертельного страху, сильною спрагою, позивами до сечовипу-

скання. Виникають також занепокоєння, тремтіння, блювання,

слинотеча і гикавка. Можуть з’явитися сильні ріжучі болі в жи-

воті, що симулюють хибний «гострий живіт». У літературі по-

відомляється про проведення помилкових операцій у таких хво-

рих із приводу явищ гострого живота. Пульс на початку кри-

зу прискорений — 120–160 уд/хв, але може спостерігатися й

брадикардія — 40–60 уд/хв, що виникає внаслідок рефлектор-

ного подразнення блукаючого нерва гіперадреналінемією. На

ЕКГ відмічаються порушення серцевого ритму. Криз може су-

проводжуватися диспное і різкою гіпертермією — до 42 °С.

Під час нападу кількість лейкоцитів зростає до 20–30 тис.

Спостерігаються гіперглікемія і глюкозурія. Наприкінці кризу

артеріальний тиск швидко знижується до норми і навіть ниж-

че. Обличчя стає вологим і червоніє. З’являється рясне сечови-

пускання. Сильне потовиділення має велике діагностичне зна-

чення і спостерігається в 60 % хворих. Воно виникає внаслі-

док рефлекторного порушення парасимпатичної нервової сис-

теми, спричиненого зміною терморегуляції. Після нападу хворі

почувають виснаження.

Гіпертонічні кризи тривають від 5 до 10 хв, інколи — 1–2

год, закінчуються раптово або поступово. Можливий леталь-

ний кінець внаслідок крововиливу у мозок, гострого набряку

258

легень або тяжкого колапсу. У проміжках між кризами хворий

почуває себе цілком здоровим. Пізніше кризи частішають, з’яв-

ляються щодня, а часом і по 5–10 разів на добу.

Спровокувати криз можуть фізичне напруження, психічні

порушення, груба пальпація живота, різке підвищення внутрі-

шньочеревного тиску (при кашлю, гикавці, сильному сміху,

дефекації або сечовипусканні), травми, опіки, охолодження,

куріння. Нерідко він настає без видимої причини навіть під час

сну. Розвитку кризу можуть передувати деякі провісники, як-

от: нездужання, блідість шкірних покривів, «повзання мура-

шок» по шкірі і дрібні судоми кінцівок. У інших випадках вони

набувають вісцерального характеру. Хворий відчуває біль у

ділянці серця, схожий на ангінозний, що іррадіює у ліву руку.

Перманентна форма гіпертонії розвивається тоді, коли моз-

кова речовина надниркових залоз секретує переважно норад-

реналін. У цьому разі артеріальна гіпертонія постійна. Перма-

нентна форма відзначається набагато частіше — у 60–70 %

хворих. У половини з них спостерігаються пароксизми на фоні

постійної гіпертонії, проте нечітко виражені. Початок їх важ-

ко визначити, а симптоматологія неповна. Артеріальний тиск

підвищується на 20–30 мм рт. ст. Цю форму гіпертонії легше

діагностувати. У другої половини хворих пароксизмів немає,

і захворювання клінічно не можна відрізнити від есенціальної

гіпертонічної хвороби. Саме тому такі випадки пухлин мозко-

вого шару надниркових залоз нерідко залишаються не виявле-

ними. Перманентна гіпертонія характеризується тривалим пе-

ребігом і не піддається лікуванню звичайними гіпотензивними

препаратами. Вона поєднується з метаболічними порушення-

ми і трапляється в молодому віці.

Хворі з феохромоцитомою, що перебігає разом із постійною

гіпертонією, мають характерний зовнішній вигляд. Вони бліді,

худі, збуджені, рясно потіють, у них відмічаються постійний по-

мірний фебрилітет (до 38 °С), прискорена ШОЕ, тахікардія.

Частіше рясне потіння починається після їжі або емоційних пе-

реживань і триває усього кілька хвилин. Воно має певне дифе-

ренційно-діагностичне значення — потіння немає при есенці-

альній гіпертонії. Якщо хворий займає вертикальне положен-

ня, то артеріальний тиск знижується. Перманентну гіпертонію

хворі переносять погано. Її перебіг злоякісний. Швидко наста-

ють ускладнення з боку серцево-судинної системи, нирок, а

іноді й підшлункової залози. Хірургічне лікування у цій стадії