Капанджи А.И. Нижняя конечность: Функциональная анатомия. Том 2

Подождите немного. Документ загружается.

149

Обеспечение ротационной стабильности

коленного сустава при разгибании

Роль коллатеральных связок в обеспечении ротаци-

онной стабильности коленного сустава можно объяс-

нить их симметрией.

При нулевой ротации (рис. 218, вид сверху через

прозрачные мыщелки) наклонная ориентация боль-

шеберцовой коллатеральной связки, идущей книзу и

кпереди, и малоберцовой коллатеральной связки, иду-

щей книзу и кзади, заставляет их обвиваться вокруг

верхнего конца большеберцовой кости.

Внутренняя ротация (рис. 219) препятствует этому,

величина наклона связок уменьшается, и они стано-

вятся более параллельными (рис. 220, вид сзади и из-

нутри с разобщенными суставными поверхностями).

По мере того как обвитие уменьшается, суставные по-

верхности уже не столь сильно удерживаются в кон-

такте латеральными связками (рис. 197), и эту роль

берут на себя крестообразные связки. Итак, «игра»,

допускаемая расслаблением латеральных связок,

контролируется натяжением крестообразных.

И наоборот, наружная ротация (рис. 221) еще более

способствует обвитию, что сближает суставные по-

верхности (рис. 222, вид сзади и изнутри) и ограничи-

вает движения. Крестообразные связки при этом рас-

слабляются.

В итоге можно заключить, что латеральные связки ог-

раничивают наружную ротацию, а крестообразные -

внутреннюю.

Ротационная стабильность коленного сустава в

положении разгибания обеспечивается как лате-

ральными связками при наружной ротации, так и

крестообразными связками при внутренней ро-

тации.

150

Динамическое обследование коленного

сустава при внутренней ротации

Помимо классических статических тестов на стабиль-

ность коленного сустава, выявляющих патологичес-

кие движения в поперечной и переднезадней плос-

костях, существуют общепризнанные динамические

тесты на стабильность (или нестабильность), де-

монстрирующие патологические компоненты иссле-

дуемых движений. Эти тесты столь многочисленны

(каждая хирургическая школа предлагает все новые

на каждом конгрессе), что лучше всего объединить их

в группы и назвать наиболее важные.

Целесообразно разделить эти тесты на две группы:

• тесты, сочетающие вальгусное смещение и внут-

реннюю ротацию,

• тесты, сочетающие вальгусное смещение и на-

ружную ротацию.

Первая группа включает в себя следующие тесты:

Наиболее известным и широко используемым являет-

ся тест МакИнтоша (Mcintosh) или Lateral Pivot

Shift Test. Пациента укладывают на спину (рис. 223)

или на бок под углом 45° к плоскости кушетки

(рис. 224). В первом случае рукой, лежащей на по-

дошвенной поверхности стопы, врач создает форси-

рованную внутреннюю ротацию; при этом сам вес

приподнятой конечности обеспечивает вальгизацию в

коленном суставе. Во втором случае ладонь врача ле-

жит на медиальной поверхности с захватом пятки.

Разгибая свою кисть в лучезапястном суставе, он со-

здает внутреннюю ротацию голени. Нейтральным по-

ложением коленного сустава будет разгибание

(рис. 223). Другой рукой врач толкает колено кпереди,

создавая сгибание, и книзу, чтобы увеличить вальгус.

Сгибание (рис. 224) идет с некоторым сопротивлени-

ем, но при достижении 25-30° флексии ощущается

внезапный скачок, при этом можно видеть и чувство-

вать, как наружный мыщелок бедра прыгает кпереди

по латеральной части суставной поверхности больше-

берцовой кости.

Положительный симптом МакИнтоша указывает на

разрыв передней крестообразной связки. При разо-

гнутом положении коленного сустава внутренняя ро-

тация (рис. 225) приводит наружный мыщелок бедра

в положение заднего подвывиха SLP, к заднему скло-

ну 1 выпуклой поверхности наружной части мыщелка

большеберцовой кости. Он удерживается в таком по-

ложении напряженной широкой фасцией бедра FL и

вальгусным смещением. И то и другое удерживает

суставные поверхности в тесном контакте. Как только

широкая фасция оказывается кпереди от гребня вы-

пуклой латеральной части мыщелка большеберцовой

кости, мыщелок бедра фиксируется в положении зад-

него подвывиха. При дальнейшем сгибании (рис. 226)

широкая фасция перемещается кзади от гребня на-

ружной части плато большеберцовой кости, мыщелок

скользит по этому гребню S и задерживается спереди

на переднем склоне 2, где он контролируется задней

крестообразной связкой (розового цвета). Важно под-

черкнуть, что и сам пациент ощущает этот внезап-

ный скачок.

Тест на скачок Хьюстона (Hughston) обратен тесту

МакИнтоша. Больной лежит на спине (рис. 227) или

на боку под углом 45° к плоскости кушетки (рис. 228).

Отличие состоит в том, что исходным положением яв-

ляется 35^0° сгибания, из которого осуществляют

разгибание коленного сустава при одновременной его

вальгизации и внутренней ротации стопы. Наружный

мыщелок бедра (рис. 225) поначалу находится в «пре-

увеличенном» переднем положении (пунктир), где он

контактирует с передним склоном выпуклого лате-

рального мыщелка большеберцовой кости 2. Затем он

резко перескакивает 1 в положение заднего подвыви-

ха, так как передняя крестообразная связка перестает

удерживать его во время разгибания. Таким образом,

положительный симптом Хьюстона также указы-

вает на разрыв передней крестообразной связки.

153

Динамические тесты на повреждение

передней крестообразной связки

Кроме тестов МакИнтоша и Хьюстона, которые явля-

ются наиболее часто используемыми, самыми про-

стыми и надежными из динамических тестов, сущес-

твуют три других способа диагностики повреждений

передней крестообразной связки.

Тест Jlocca (Losse) (рис. 229) осуществляется в поло-

жении больного на спине. Одной рукой врач подде-

рживает за пятку ногу, согнутую в колене под углом

30°, другая рука держит колено спереди так, чтобы

большой палец лежал на головке малоберцовой кости.

Одновременно одной рукой поворачивая стопу, голень

ротируют кнаружи, чтобы помешать заднему подвы-

виху наружного мыщелка, а второй рукой создают

вальгизацию. Врач разгибает ногу в коленном суставе,

позволяя наружную ротацию. Это сочетание очень

важно, чтобы получить положительный ответ, иначе

тест всегда будет отрицателен. По достижении полного

разгибания большим пальцем надавливают на головку

малоберцовой кости кпереди. Ответ считается положи-

тельным, если суставная поверхность большеберцо-

вой кости перескакивает кпереди к концу разгибания.

Тест Нуа (Noyes) или Flexion Rotation Drawer Test

(рис. 230) проверяют также в положении больного на

спине при сгибании в коленном суставе на 20-30° и

нулевой ротации. Руками поддерживают голень, и вес

бедра вызывает задний подвывих наружного мыщел-

ка бедренной кости (две красные стрелки) и наруж-

ную ротацию бедра. Можно уменьшить этот подвы-

вих, толкая верхний конец большеберцовой кости

кзади (желтая стрелка), как это делается при провер-

ке симптома заднего выдвижного ящика, откуда про-

исходит английское название этого теста. Положи-

тельный результат теста Нуа также указывает на пов-

реждение передней крестообразной связки.

Тест Слокума (Slocum) (рис. 231) проводят в положе-

нии больного на спине с полуоборотом к противопо- {

ложной стороне. Врач кладет руки на больную ногу.

Вес конечности при разгибании в коленном суставе

автоматически дает сочетание вальгусного смеще-

ния с внутренней ротацией. Не нужно поддерживать

конечность, что особенно удобно при обследовании

полных пациентов. Руками, лежащими выше и ниже

колена, врач осуществляет его сгибание, усиливая

вальгусное смещение. Как и в тесте МакИнтоша, при

30—40° сгибания происходит внезапный скачок, а при

разгибании провоцируется симптом Хьюстона. Поло-

жительный тест Слокума указывает на повреждение

передней крестообразной связки.

Эти пять тестов очень важны для диагностики пов-

реждений передней крестообразной связки, но нужно

знать два условия, при которых они утрачивают свою

надежность:

• у молодых девушек с выраженной слабостью свя-

зочного аппарата суставов они могут оказаться лож-

ноположительными, поэтому нужно обязательно

сравнить со вторым коленным суставом, где связ-

ки также могут оказаться слабыми;

• при тяжелых повреждениях задневнутреннего фиб-

розно-сухожильного слоя связки наружный мыще-

лок перестает контролироваться форсированным

вальгусом, и демонстрация симптома может быть

существенно затруднена.

154

Рис. 229

155

Динамическое исследование коленного

сустава при наружной ротации

Исследование коленного сустава было бы неполным

без динамических тестов с подключением наруж-

ной ротации.

Проверку симптома обратного сдвига или Pivot

Shift Reverse Test (рис. 232) проводят так же, как и

тест МакИнтоша, но вместо внутренней ротации за-

дают наружную. Начиная из положения сгибания под

углом 60-90°, постепенное разгибание голени с не-

прерывным давлением на наружную сторону колен-

ного сустава приводит к появлению скачка при разги-

бании на 30° (рис. 233). Он связан с внезапным сдви-

гом наружного мыщелка бедра на заднем склоне вы-

пуклого наружного мыщелка большеберцовой кости.

При сгибании ротированной кнаружи голени (рис. 23 5)

наружный мыщелок, уже не удерживаемый при на-

ружной ротации RE задней крестообразной связкой

(красного цвета), переходит в положение переднего

подвывиха SLA на переднем склоне выпуклой повер-

хности наружного мыщелка бедренной кости (стрел-

ка 1). При дальнейшем разгибании (рис. 234) под-

вздошно-бедренный тракт TFL перемещается кпере-

ди к точке контакта между мыщелками бедренной и

большеберцовой костей. В результате наружный мы-

щелок перемещается кзади (рис. 235) в нормальное

положение (пунктир) и резко перескакивает через

гребень плато S, оказываясь на заднем склоне мыщел-

ка большеберцовой кости (стрелка 2). Этот скачок

ощущает как сам больной, коленный сустав которого

становится нестабильным, так и врач, выполняющий

исследование. Он вызван резким вправлением перед-

него подвывиха наружного мыщелка бедра, ставшего

возможным при повреждении задней крестообраз-

ной связки (красного цвета).

Комбинированный тест с использованием наруж-

ной ротации, вальгизации и сгибания (рис. 236)

проводится так же, но исходным положением явля-

ется полное разгибание. Скачок, происходящий при

30° сгибания (рис. 235), соответствует переднему

подвывиху SLA наружного мыщелка бедра, резко пе-

рескакивающего из нормального положения (стрелка

2) на заднем склоне выпуклого суставного мыщелка

большеберцовой кости в ненормальное положение

(стрелка 1) на переднем склоне. Это происходит

только после разрыва задней крестообразной связки.

Еще три теста для диагностики повреждений задне-

наружного листка и малоберцовой коллатеральной

связки при интактной задней крестообразной связке.

Тест задненаружного выдвижного ящика (Хьюсто-

на (Hughston) или Postero-Lateral Drawer Test) вы-

полняется так: стопа стоит на кушетке, бедро согнуто

под углом 45°, голень - 90°. Сев на стопу (рис. 202,

стр. 145), врач проводит исследования в ротациях: ну-

левой, наружной на 15° и внутренней на 15°. Удержи-

вая верхний конец большеберцовой кости обеими ру-

ками, оценивается симптом заднего выдвижного ящи-

ка в этих положениях. Тест считается положительным

при задненаружном подвывихе наружного мыщелка

большеберцовой кости и сохранении правильного по-

ложения внутреннего мыщелка. Это создает истин-

ный ротационный выдвижной ящик, он менее вы-

ражен при приближении к нулевой ротации и исчезает

при внутренней, когда натягивается интактная задняя

крестообразная связка.

Тест латеральной гипермобильности Буске (Bous-

quet) или НМЕ проводится при сгибании коленного

сустава под углом 60°. При надавливании на верхний

конец большеберцовой кости с попыткой сместить ее

книзу и кзади по отношению к мыщелкам бедра ощу-

щается задний скачок, когда стопу ротируют кнаружи.

Это, опять-таки, пример истинного симптома вы-

движного ящика в наружной ротации.

Тест на рекурвацию (наклон назад) и наружную

ротацию можно осуществлять двояко, обеспечив хо-

рошее расслабление четырехглавой мышцы бедра.

• В положении разгибания. Нижние конечности

приподнимают, удерживая за переднюю часть стоп.

Травмированная конечность при этом придет в со-

стояние genu recurvatum и наружной ротации, кото-

рые обусловлены смещением передней бугристости

большеберцовой кости кнаружи. Задненаружный

подвывих наружного мыщелка большеберцовой

кости приводит к genu varum.

• В положении сгибания. Одна рука поддерживает

стопу и разгибает ногу в колене. Рука, лежащая на

коленном суставе, ощущает задненаружный подвы-

вих большеберцовой кости, проявляющийся в виде

genu recurvatum, genu varum и латерального смеще-

ния передней бугристости большеберцовой кости.

Эти исследования затрудняются, если больной напря-

жен, но легко осуществляются под общей анестезией.

156

157

Мышцы-разгибатели голени

Четырехглавая мышца бедра является разгибателем

коленного сустава. Это единственная мышца, спо-

собная произвести подобное движение. Четырехгла-

вая мышца является второй по мощности после яго-

дичной. Площадь поперечного сечения ее активной

части равна 148 см

, она укорачивается на 8 см и раз-

вивает силу, эквивалентную 42 кг. Она втрое сильнее

сгибателей, чего и следовало ожидать, так как эта

мышца вынуждена постоянно противодействовать

силе тяжести. Однако, как мы уже видели, при гипе-

рэкстензии в коленном суставе для поддержания вер-

тикального положения тела четырехглавая мышца не

нужна (см. стр. 128), но, как только начинается ма-

лейшее сгибание, она активно включается в действие,

чтобы предупредить падение, обусловленное сгиба-

нием ноги в колене.

Как следует из ее названия, четырехглавая мышца

(рис. 237) имеет четыре мышечных брюшка, при-

крепляющихся с помощью общего сухожилия к буг-

ристости большеберцовой кости ТТ:

• Три моносуставные мышцы', промежуточная 1, ла-

теральная 2 и медиальная 3, широкие мышцы

• Одна двусуставная: прямая мышца бедра 4. Ее спе-

цифическая функция будет описана на следующей

странице.

Все три односуставные мышцы являются исключи-

тельно разгибателями коленного сустава, но облада-

ют и некоторой латеральной составляющей - у широ-

ких мышц. Следует упомянуть, что медиальная мыш-

ца является более мощной, простирается дистальнее,

чем латеральная, и благодаря своему относительному

преобладанию препятствует наружному вывиху над-

коленника. В норме сбалансированное сокращение

этих широких мышц создает результирующую силу,

направленную кверху по продольной оси бедра. Но

при дисбалансе, если, например, латеральная мышца

преобладает над неполноценной медиальной, надко-

ленник смещается кнаружи. Это один из механизмов

привычного вывиха надколенника, который всегда бы-

вает латеральным. Можно устранить эту тенденцию

путем целенаправленного укрепления медиальной

широкой мышцы.

Надколенник — это сесамовидная кость, включенная

в разгибательный аппарат колена и окутанная сухо-

жилием четырехглавой мышцы бедра сверху и колен-

ной связкой снизу. Его функция заключается в повы-

шении эффективности действия четырехглавой мыш-

цы путем перемещения кпереди силы действия ее

тяги. Это можно легко увидеть на схеме сил с участи-

ем надколенника и без него.

Сила Q четырехглавой мышцы, воздействующая на

надколенник (рис. 238, схема с надколенником), мо-

жет быть разложена на два вектора: силу Q1, действу-

ющую в направлении оси сгибания-разгибания и

стремящуюся прижимать надколенник к блоку, и силу

Q2, действующую по линии связки надколенника.

В свою очередь, сила Q2, воздействующая на бугрис-

тость большеберцовой кости, также может быть раз-

ложена на два перпендикулярных друг другу вектора:

силу Q3, действующую в направлении оси сгибания-

разгибания и удерживающую в контакте бедренную и

большеберцовую кости, и тангенциальную силу Q4,

представляющую собой единственный компонент,

эффективно участвующий в разгибании, под дейс-

твием которого большеберцовая кость перемещается

кпереди под бедренной.

Представим себе, что надколенник был удален

(рис. 239, схема, где осуществлена его резекция). Бу-

дем рассуждать так же, как рассуждали раньше. Сила

Q (предположим, что она равна прежней силе Q)

действует тангенциально к надколенной поверхности

бедренной кости и прямо по отношению к передней

бугристости большеберцовой кости. Поэтому ее

можно разложить на два вектора: Q5, который прижи-

мает большеберцовую кость к бедренной, и Q6 -

единственный компонент, осуществляющий разгиба-

ние. Обратите внимание на то, что тангенциальный

компонент Q6 относительно ослаблен, а центростре-

мительный компонент Q5 относительно усилен.

Теперь сравним эффективные силы в этих двух ситу-

ациях (рис. 240, комбинированная схема) и отчетли-

во увидим, что Q4 на 50% больше Q6, тем самым

становится ясно, что надколенник, приподнимая

сухожилие четырехглавой мышцы, как на козлах,

увеличивает ее эффективность. Из этого также

следует, что при отсутствии надколенника сила коап-

тации Q5 возрастает, но этот благоприятный эффект

нивелируется уменьшением амплитуды сгибания

вследствие укорочения сухожилия четырехглавой

мышцы и ее хрупкости. Таким образом, надколен-

ник является очень полезным механическим эле-

ментом, поэтому к его удалению стараются прибе-

гать как можно реже, и эта операция пользуется

дурной репутацией.

158