Капанджи А.И. Нижняя конечность: Функциональная анатомия. Том 2

Подождите немного. Документ загружается.

Рис. 266

169

Динамическое равновесие

коленного сустава

Читателю, дочитавшему данную главу до конца, мо-

жет показаться, что сохранение стабильности в этом

ненадежно замкнутом суставе достигается чудом. По-

этому мы решили дать достаточно понятную схему

(рис. 267), на которой показаны корреляции между ос-

новными клиническими тестами и пораженными ана-

томическими структурами. Выбор этих тестов и их

интерпретация, основанные на последних публикаци-

ях, не бесспорны, но предлагаемая классификация яв-

ляется лишь предварительной.

• Тест переднего выдвижного ящика в положе-

нии нулевой ротации 1, или тест прямого ящика

(TA.Dir R.O) может быть слабо положительным у

здоровых лиц, поэтому необходимо сравнение с

противоположной здоровой конечностью. Если тест

положителен, то это указывает на повреждение пе-

редней крестообразной связки. Если он резко поло-

жительный, то это свидетельствует о сочетанном

повреждении большеберцовой коллатеральной и пе-

редней крестообразной связок. Помните о возмож-

ности ложноположительного ответа, обусловленно-

го спонтанным вправлением заднего подвывиха при

повреждении задней крестообразной связки!

• Тест переднего выдвижного ящика с 15° внут-

ренней ротации 2 (ТА. Ri. 15) является несомнен-

ным признаком повреждения передней крестооб-

разной связки, которое может сочетаться с повреж-

дением задненаружного фиброзно-сухожильного

листка.

• Тест переднего выдвижного ящика с 30° внут-

ренней ротации 3 (ТА. Ri. 30) свидетельствует о

сочетанном повреждении обеих крестообразных

связок, а при наличии симптома скачка - и об отры-

ве заднего рога наружного мениска в месте его при-

крепления.

• Тест наружного скачка при вальгизация, внут-

ренней ротации и флексии 4, или Lateral Pivot Shift

(по МакИнтошу (Mcintosh)) и Jerk Test (по Хьюсто-

ну (Hughston)) (RsE. VI.Ri.FI. PivotShift - Jerk Test),

если они положительные, то это явный признак пов-

реждения передней крестообразной связки.

• Тест переднего выдвижного ящика при наруж-

ной ротации 5 (ТА. Re), будучи умеренно положи-

тельным, указывает на повреждение задненаружно-

го фиброзно-сухожильного листка, а при сочетании

с симптомом скачка - на сопутствующий отрыв

заднего рога внутреннего мениска в месте его при-

крепления.

• Тест заднего выдвижного ящика с нулевой рота-

цией 6 (TP.Dir R.O), или тест прямого заднего ящи-

ка, будучи положительным, является признаком

повреждения задней крестообразной связки.

• Тест наружного скачка при вальгизации, наруж-

ной ротации и разгибании 7, или Pivot Shift Reverse

Test (RsE. VI.Re.Ex. PivotShift Reverse Test), так же

как и тест наружного скачка при вальгизации,

наружной ротации и сгибании, будучи положи-

тельными, говорят о повреждении задней крестооб-

разной связки.

• Тест заднего выдвижного ящика с наружной ро-

тацией 8 (ТР. Re) указывает на повреждение задне-

наружного фиброзно-сухожильного листка с пов-

реждением или без повреждения задней крестооб-

разной связки.

• Тест заднего выдвижного ящика с внутренней

ротацией 9 (ТР. Ri) специфичен для сочетанного

повреждения задней крестообразной связки и

задневнутреннего фиброзно-сухожильного листка.

• Поперечное боковое смещение при разгибании

10 (Lat.Ex.Ext.), вызывающее небольшой вальгус,

указывает на повреждение большеберцовой колла-

теральной связки. Наличие более заметного вальгу-

са (++) указывает на сопутствующий перелом тас-

тинки внутреннего мыщелка. При резко выражен-

ном вальгусе (+++) имеется также повреждение пе-

редней крестообразной связки.

170

171

Динамическое равновесие

коленного сустава (продолжение)

• Латеральное смещение при небольшом сгибании

в 10-30° 11 (Lat.Ex.Re.FI30) является признаком со-

четанного повреждения большеберцовой коллате-

ральной связки, пластинки внутреннего мыщелка и

задневнутреннего фиброзно-сухожильного листка,

а также заднего рога наружного мениска.

• Медиальное смещение при разгибании 12 (Lat.

In.Ext.) с умеренной степенью сопутствующего ва-

руса указывает на повреждение малоберцовой кол-

латеральной связки с наличием или без одновре-

менного повреждения подвздошно-большеберцово-

го тракта. При выраженном варусе (++) имеется

сопутствующее повреждение пластинки наружно-

го мыщелка и задненаружного фиброзно-сухожиль-

ного листка.

• Медиальное смещение при небольшом сгибании

в 10-30° 13 (Lat.In.Re.FI30) является признаком

только что описанного повреждения, но без вовлече-

ния подвздошно-большеберцового тракта.

• Тест с использованием рекурвации, наружной

ротации и вальгизации 14 (Suspension Go Valgus-

Recurvatum-Re), будучи положительным, свидетель-

ствует о сочетанием повреждении малоберцовой

коллатеральной связки и задненаружного фиброз-

но-сухожильного листка.

Чтобы понять биомеханику коленного сустава, нужно

рассматривать его в рамках концепции динамическо-

го равновесия и, что еще важнее, забыть о концепции

симметричного равновесия, представленной двумя

чашами весов. Здесь лучше проводить аналогию с

виндсерфингом (рис. 268) с тремя компонентами,

находящимися в равновесии:

• море, поддерживающее доску для серфинга, соот-

ветствует суставным поверхностям,

• спортсмен, направляющий доску и постоянно реа-

гирующий на воздействие моря и ветра, соответс-

твует мышечной системе,

• парус, надуваемый ветром, олицетворяет связочный

аппарат.

Таким образом, движения коленного сустава посто-

янно определяются сбалансированным взаимо-

действием этих трех факторов, а именно суставных

поверхностей, мышц и связок, что и служит приме-

ром тройного динамического равновесия.

172

Голеностопный, или большеберцово-таранный, сус-

тав является дистальным суставом нижней конечнос-

ти. Это блоковидный сустав, и поэтому он обладает

только одной степенью свободы. Он контролирует

движения голени относительно стопы, происходящие

в сагиттальной плоскости. Эти движения необходимы

для ходьбы по ровной поверхности или в гору.

Это очень надежный, замкнутый сустав, подвергаю-

щийся экстремальным механическим нагрузкам при

опоре на одну конечность. В этой ситуации он выдер-

живает вес тела, да еще и воздействие силы, возника-

ющей при распределении кинетической энергии, ког-

да стопа приходит в кратковременный контакт с плос-

костью опоры при ходьбе, беге и прыжках.

Соответственно, не сложно представить себе,

какие

трудности стоят перед создателями надежных и

долговечных полных эндопротезов голеностопного

сустава.

Суставной комплекс стопы

По существу, голеностопный сустав является самым

важным из суставов заднего отдела стопы. Фарабеф

называл его «королем» суставов стопы. При участии

осевой ротации в коленном суставе они практически

эквивалентны одному суставу с тремя степенями сво-

боды, что позволяет стопе принимать любое положе-

ние в пространстве и адаптироваться к любым неров-

ностям поверхности. Здесь очевидно определенное

сходство с верхней конечностью: суставы запястья с

помощью пронации и супинации также позволяют кис-

ти принимать любое положение в пространстве, но

подвижность кисти значительно больше, чем стопы.

Три основные оси этого суставного комплекса (рис. 1)

пересекаются, грубо говоря, в задней половине стопы.

Когда она находится в нейтральном положении, три

оси перпендикулярны друг другу. На рисунке разгиба-

ние в голеностопном суставе вызывает изменение на-

правления оси Z, а две другие остаются неизменны.

Поперечная ось XX' проходит через обе лодыжки и

соответствует оси самого голеностопного сустава.

Она почти целиком лежит во фронтальной плоскости,

по отношению к ней осуществляются движения сги-

бания и разгибания стопы (см. стр. 178), происхо-

дящие в сагиттальной плоскости.

Продольная ось голени Y расположена вертикально,

вокруг нее осуществляются движения отведения и

приведения стопы, происходящие в поперечной

плоскости. Как было показано ранее (см. стр. 86), эти

движения возможны только благодаря осевой ротации

в согнутом коленном суставе. В некоторой степени

осуществление таких движений, как приведение и от-

ведение стопы, зависит от суставов заднего отдела

стопы, но они всегда сочетаются с движениями вок-

руг третьей оси.

Продольная ось стопы Z проходит горизонтально и

лежит в сагиттальной плоскости. Вокруг нее осу-

ществляются движения стопы, которые позволяют по-

дошве поворачиваться кнаружи или кнутри. По ана-

логии с верхней конечностью эти движения можно

называть пронацией и супинацией.

176

Рис. 1

177

Сгибание и разгибание

Нейтральным положением (рис. 2) считается такое,

при котором подошва стопы располагается перпенди-

кулярно к оси голени А. Из этого положения сгибание

в голеностопном суставе В будет представлять собой

движение, которое сближает тыл стопы с передней

поверхностью голени, оно называется также тыльным

сгибанием.

И наоборот, разгибание в голеностопном суставе

С - это движение, при котором тыльная поверхность

стопы отдаляется от передней поверхности голени,

так что продольная ось стопы более или менее про-

должает продольную ось голени. Это движение назы-

вают также подошвенным сгибанием, но этот термин

неправильный, потому что сгибание всегда означает

сближение сегментов конечности или конечности и

туловища. К тому же было бы нелогично, что сгиба-

ние осуществляют мышцы-разгибатели... Этот термин

должен быть запрещен.

Из приводимой схемы отчетливо видно, что объем

разгибания явно больше амплитуды сгибания. При из-

мерении этих движений центр голеностопного суста-

ва в качестве точки отсчета не используется, проще

оценить угол между подошвой стопы и продольной

осью голени (рис. 3).

• Острый угол b означает наличие сгибания. Его ам-

плитуда составляет от 20° до 30°. Розовая зона на

рисунке указывает размах сгибания у разных инди-

видуумов примерно, в пределах 10°.

• Тупой угол с означает наличие разгибания. Его ам-

плитуда составляет от 30° до 50°. Возможности ин-

дивидуальных вариаций (голубая зона, 20°) боль-

ше, чем при сгибании.

Если движения происходят на конечных градусах ам-

плитуды, голеностопный сустав перестает быть

единственным активным суставом, к его амплитуде

прибавляется амплитуда движений суставов плюс-

ны, их участие невелико, но все же ими нельзя пре-

небрегать.

• При крайнем сгибании (рис. 4) суставы плюсны

добавляют несколько градусов (+), а подошвенные

своды уплощаются.

• И наоборот, при крайнем разгибании (рис. 5) уве-

личение амплитуды (+) обеспечивается увеличени-

ем сводов.

178