Капанджи А.И. Верхняя конечность. Физиология суставов. Том 1

Подождите немного. Документ загружается.

Функциональное положение руки

и ее иммобилизация

В первый раз описанное в 1948 г. С. Бюннелем как

состояние покоя, функциональное положение

руки в действительности сильно отличается от ее

положения, наблюдаемого у спящего человека (рис.

292. Рука Адама, изображенная Микеланджело) и

которое еще называют положением расслабления

или покоя, являющимся также и болеутоляющим

положением раненой руки: предплечье в прона-

ции, запястье согнуто, большой палец в положении

аддукции-ретропозиции, спайка сомкнута, пальцы

относительно разогнуты, в частности, на уровне

пястно-фаланговых суставов.

Функциональное положение (рис. 293 и 294) было

подробно описано в 1951 г. У. Литтлером: предпле-

чье в полупронации, запястье разогнуто на 30°, на-

ходится в положении аддукции и ставит большой

палец, в частности первую пястную кость, на одну

линию с лучевой костью, образуя со второй пястной

костью угол примерно в 45°, запястно-фаланговый

и межфаланговый суставы почти разогнуты, пальцы

слегка согнуты, причем пястно-фаланговые суста-

вы согнуты тем больше, чем более внутренним яв-

ляется палец. В целом функциональное положение

является положением, из которого захват мог бы

быть осуществлен при минимуме подвижности

суставов, как если бы один или несколько суставов

большого пальца или других пальцев оказались сра-

щенными (анкилоз), или из которого было бы легко

восстановить полезные движения, так как противо-

поставление уже почти достигнуто и остается толь-

ко согнуть один из остальных суставов на несколько

градусов, что будет достаточно для его дополнения.

Однако в 1973 г. Р. Тубьяна дал определение трех

типов положения покоя:

1) Положение временной иммобилизации, назы-

ваемое «защитным» (рис. 295), которое стремит-

ся сохранить подвижность руки в последующем:

• предплечье полусогнуто, пронация, локоть со-

гнут под 100°;

• запястье разогнуто на 20° и находится в положе-

нии незначительного отведения;

• пальцы согнуты тем в большей степени, чем бо-

лее внутренними они являются:

- пястно-фаланговые суставы (М.Р.) согнуты на

50-80°, тем в большей степени, чем меньше бу-

дут согнуты проксимальные межфаланговые

суставы (I.P.P.);

- межфаланговые суставы (I.P.) весьма умерен-

но согнуты, тем меньше, чем больше желают

ослабить напряжение и ишемию - недостаточ-

ное снабжение артериальной кровью - на их

уровне;

- проксимальные межфаланговые суставы (I.P.P.)

согнуты под углом 10-^40°, а дистальные (I.P.) -

под углом в 10-20°;

- большой палец готов к противопоставлению:

первая пястная кость находится в положении

небольшого приведения (аддукции), но также

и в положении антепозиции, обеспечивающим

открытие первой спайки, пястно-фаланговые

суставы (М.Р.) и межфаланговые суставы (I.P.)

чуть-чуть согнуты таким образом, что пульпа

большого пальца направлена к пульпе указа-

тельного и среднего пальцев.

2) Окончательные функциональные положения

иммобилизации, называемые «фиксирующими»:

Они зависят от конкретного случая:

• Что касается запястья:

- если пальцы сохранили свои способности за-

хвата, запястье должно быть зафиксированным

- искусственно иммобилизованным (артродез)

- в положении разгибания на 25°, чтобы можно

было привести руку в положение захвата;

- если пальцы потеряли свою хватательную

функцию, блокировка запястья предпочти-

тельнее в согнутом положении;

- если оба запястья окончательно приведены в по-

ложение иммобилизации, необходимо заблоки-

ровать одно из них в согнутом положении в целях

соблюдения промежностной гигиены; использо-

вание трости должно блокировать запястье в

338

выпрямленном положении. Использование двух

тростей должно приводить к артродезу (искус-

ственной иммобилизации) в разогнутом на 10°

положении доминирующей руки и в положении

сгиба на 10° другой руки.

Предплечье оказывается в неподвижности в бо-

лее или менее полной пронации.

Что касается запястно-фаланговых суставов, их

угол сгибания составляет от 35° для указательно-

го пальца и до 50° для мизинца.

• Для проксимальных межфаланговых суставов

угол сгибания варьируется от 40 до 60°.

• Артродез запястно-пястного сустава происходит

в определенном для каждого случая положении,

но каждый раз, когда должен быть окончатель-

но заблокирован один из элементов поллиси-

дигитального зажима, необходимо учитывать

возможности движения ветви, которая остается

подвижной.

339

3) Нефункциональные положения «временной

иммобилизации» - положения частичного рас-

слабления.

Они оправдывают себя только в течение самого ко-

роткого, насколько возможно, времени, чтобы полу-

чить более высокую стабильность на уровне места

перелома или расслабление на уровне сухожильного

или нервного шва.

Риск наступления тугоподвижности в результате ве-

нозного и лимфатического застоя высок. Но он зна-

чительно ниже, если соседние с иммобилизованным

суставы активно двигаются:

• после сшивания срединного, локтевого нерва

или сгибающих мышц запястье может сгибать-

ся до угла в 40° без серьезных последствий в те-

чение трех недель, но самое важное, это иммо-

билизовать пястно-фаланговые суставы (М.Р.) в

положении сгиба под углом около 80°; при этом

межфаланговые суставы останутся в положении

их естественного разгибания, так как после при-

нудительного сгибания им уже трудно придать

разогнутое положение;

• после восстановления дорсальных элементов

суставы должны быть иммобилизованы в разо-

гнутом положении, но в любом случае необхо-

димо сохранять угол сгибания не менее 10° в

пястно-фаланговых суставах (М.Р.) Что касается

межфаланговых суставов, их угол сгибания мо-

жет быть равен 20°, если разрез находится выше

запястно-пястного сустава (М.Р.), но должен

быть нулевым, если разрез находится на уровне

первой фаланги;

• после лечения поражений, называемых «бу-

тоньерками» (небольшие линейные надрезы),

проксимальный межфаланговый сустав (I.P.P.)

иммобилизуется в разогнутом положении, а дис-

тальный межфаланговый сустав (I.P.D.) в со-

гнутом, чтобы можно было дистально притянуть

разгибающий аппарат;

• и наоборот, если поражение находится около

сустава дистального межфалангового сустава

(I.P.D.), последний иммобилизуется в разогнутом

положении, а сустав (I.P.P.) в согнутом, чтобы

можно было расслабить боковые ленты разги-

бающей мышцы.

В любом случае не следует забывать, что продол-

жительная иммобилизация всегда приводит к опре-

деленной потере функциональности. Поэтому она

должна быть как можно более кратковременной.

340

Ампутированные и воображаемые

(«фантастические») руки

«Фантастические» руки, являющиеся плодом во-

ображения, тем не менее, позволяют лучше понять

принципы строения руки человека. Можно было бы

найти немало иных решений, отличных от обычной

руки: асимметричные или симметричные руки.

Асимметричные руки происходят от обычной руки

с уменьшением или увеличением числа пальцев или

с инверсией симметрии.

1) Увеличение числа пальцев: добавление шестого

или седьмого пальца после мизинца на кубиталь-

ном крае руки могло бы теоретически усилить

захват всей ладонью, но ценой нежелательного

функционального усложнения и без реального

повышения эффективности. Такие руки с лишни-

ми пальцами являются врожденными пороками, и

такие пальцы нужно ампутировать.

2) Уменьшение числа пальцев до четырех или

трех снижает возможности руки. У некоторых

обезьян Центральной Америки на верхней конеч-

ности имеется четырехпалая рука без большого

пальца, который один позволяет цепляться за вет-

ки, в то время как на нижней конечности имеется

пятипалая рука с большим пальцем, противопо-

ставляемым другим. Трехпалая рука (рис. 296),

являющаяся результатом ампутаций, сохраня-

ет способность осуществлять трехпальцевые и

двухпальцевые захваты, чаще всего используе-

мые и самые точные, но теряет возможность за-

хвата всей ладонью необходимого для держания

рукояток инструментов или прикладов. Двупа-

лая рука (рис. 297), имеющая большой и указа-

тельный пальцы, еще может образовать крючок

с помощью указательного пальца и двухпальце-

вый захват для хватания мелких предметов, но

трехпальцевые захваты и захваты всей ладонью

она осуществить не может. Однако какой непред-

виденный результат может дать сохранение или

восстановление такой двупалой руки для некото-

рых инвалидов с ампутированной рукой!

3) После поражений мизинца - конечная ампутация

в случае болезни (контрактуры) Дюпюитрена или

безымянного пальца при сдирании кожи обручаль-

ным кольцом, называемого также «колечным паль-

цем» - хирурги могут быть вынуждены восстанав-

ливать четырехпалую руку. И после иссечения

пятого пальца (рис. 298), и после межпястной

резекции четвертого пальца (рис. 299) эстетиче-

ский и функциональный результат обычно доволь-

но удовлетворительный, и чаще всего этот физи-

ческий недостаток не замечается людьми, которые

о нем не знают. Кто заметил, что на руке Микки

(рис. 300) только четыре пальца?

Представим себе руку с обратной симметрией,

т.е. с пятью пальцами, но с ульнарным большим

пальцем, т.е. находящимся на внутреннем краю ла-

дони... Такая анатомия изменила бы наклонное по-

ложение ладонной борозды: в положении нейтраль-

ной проносупинации рукоятка молотка, вместо того

чтобы быть косо обращенной кверху, будет на-

клонена вниз, что помешает бить по гвоздю сверху

вниз, если только нейтральное положение проносу-

пинации не будет иметь знака +180°; тогда ладонь

будет вывернута наружу! Таким образом, локтевая

кость пройдет над лучевой костью, и закрепление

двуглавой мышцы (бицепса) на этой кости станет

неэффективным. В общем, все строение верхней

конечности должно быть изменено без достижения

явного функционального преимущества. И потому

это доказательство ab absurdo полностью оправды-

вает существование радиально имплантированного

большого пальца!

Вообразим себе, наконец, симметричные руки

с двумя большими пальцами, одним радиальным,

а другим ульнарным, между которыми находятся

один, два или три срединных пальца. Трехпалая

симметричная рука, самая простая (рис. 301), мо-

жет осуществлять два поллиси-дигитальных зажи-

ма, один зажим между двумя большими пальцами и

трехпальцевый захват (рис. 302) путем противопо-

ставления обоих больших пальцев указательному,

т.е. четыре точных захвата. Можно также предста-

вить себе захват «всей ладонью» между двумя боль-

342

Рис. 299

шими пальцами, с одной стороны, и ладонью и ука-

зательным пальцем - с другой. Обладая некоторой

силой, такой захват имел бы все же серьезный не-

достаток: его симметрия приводила бы рукоятку ин-

струмента в положение, перпендикулярное оси пред-

плечья; однако мы знаем, что наклонность рукоятки

в сочетании с проносупинацией позволяет изменять

направление инструмента. То же самое относится

ко всем симметричным рукам с двумя или тремя

средними пальцами внутри (рис. 303), т.е. с пятью

пальцами, из которых два большие. У попугаев име-

ется два задних пальца, образующих симметричный

захват, позволяющий им прочно держаться на ветке,

но ведь это не наша проблема! Другим последстви-

ем двупалой руки было бы симметричное строение

предплечья. А что тогда случится с проносупинаци-

ей?

Рис. 301

343

Моторика и чувствительность

верхней конечности

Эта страница является справочником необходимых

неврологических понятий, касающихся моторики

верхней конечности и стабильности руки.

Большая сводная таблица двигательных нервов

верхней конечности (рис. 304) позволяет находить

двигательный нерв или двигательные нервы каж-

дой из мышц, обозначенных своими названиями по

Международной номенклатуре.

Эта таблица не нуждается в детализации. Необхо-

димо ее внимательно изучить, проникнуться ею,

признавая раздел областей, двойные иннервации,

а также анастомозы между большими нервными

стволами, которые могут объяснить парадоксаль-

ные констатации некоторых признаков недостаточ-

ности или ошибочные результаты некоторых элек-

трологических исследований. Нужно представить

себе эти обмены нервными волокнами, как, напри-

мер, сеть автодорог, в которой автомобили сходят с

одной дороги, чтобы переехать на другую, исполь-

зуя соединяющие их пути: в конечном счете пун-

ктом прибытия является не исходный ствол нерва,

а соседний. Это как если бы вы отправились в Бор-

до вместо Марселя, заезжая на поперечную дорогу

с Макона... Необходимо также знать, что крупный

нервный ствол образуется из разного числа мозго-

вых корешков и что в результате действия анасто-

мозов некоторые волокна, отходящие от корешков,

не принадлежащих данному столбу, могут также

заканчиваться в непредвиденном месте. Варианты

бесчисленны и непредсказуемы, но средняя схема, к

счастью, подтверждается в большинстве случаев.

Подмышечный нерв (прежний N.Circonflexe)

• Отходит от 5-го, 6-го и 7-го шейных корешков.

• Придает стабильность дельтовидной области.

• Это - двигательный нерв дельтовидной мышцы

(.deltoideus), т.е. мышцы отведения.

• Мышечно-кожный нерв.

• Отходит от 5-го, 6-го шейных корешков.

• Делает чувствительной переднюю поверхность

плеча и частично предплечья.

• Это - двигательный нерв мышц biceps и bran-

chialis, т.е. мышц сгибания локтя.

Срединный нерв

• Отходит от четырех последних шейных кореш-

ков и 1-го дорсального корешка.

• Делает чувствительной ладонную и дорсальную

поверхности руки и пальцев (см. далее) и частич-

но предплечья.

• Является двигательным нервом межкостных

мышц пальцев и внутренних тенарных мышц.

Лучевой нерв

• Отходит от четырех последних шейных кореш-

ков и 1 -го дорсального корешка.

• Придает чувствительность задней поверхности

плеча и предплечья.

• Это - нерв разгибания локтя, запястья и пальцев,

а также абдукции большого пальца.

344

Двигательные тесты и сенсорные

области верхней конечности

Пульпа (подушечки) пальцев

Тесты на деятельность главных двигательных

нервов позволяют установить разрыв или паралич

нервного столба:

• тестирование срединного нерва (рис. 305) со-

стоит в закрытии кулака;

• тестирование локтевого нерва состоит в раз-

двигании (рис. 306) и сближении (рис. 307) вы-

прямленных пальцев;

• тестирование лучевого нерва (рис. 308) состоит

в активном разгибании запястья, разгибании и от-

ведении большого пальца. Заметим, что разгиба-

ются только пястно-фаланговые суставы (М.Р.)

пальцев: межфаланговые суставы (I.P.) остаются

согнутыми и полностью разгибаются только при

сгибании запястья;

• тестирование лучевого нерва, примыкающего к

локтевому нерву (рис. 309), отличается от преды-

дущего тестирования только возможностью разги-

бать межфаланговые суставы одновременно.

Сенсорные области руки должны быть доскональ-

но изучены для того, чтобы можно было уточнить

диагноз нервной недостаточности.

• Нет проблем относительно ладонной поверх-

ности (рис. 310): срединный нерв, находящийся

снаружи (розовый цвет), и локтевой нерв, нахо-

дящийся внутри (зеленый цвет), делят между со-

бой эту поверхность по прямой линии, проходя-

щей точно посередине четвертого луча.

• Сложнее дело обстоит с тыльной поверхностью

(рис. 311), по которой проходят три нерва:

- снаружи лучевой нерв (желтый цвет);

- внутри локтевой нерв (зеленый цвет). Граница

между этими двумя областями проходит по оси

руки, т.е. по третьему лучу;

- заметим, однако, что это относится только к

тыльным поверхностям первых фаланг и пер-

вой пястной кости;

- по тыльной поверхности двух последних фа-

ланг проходят два ладонных нерва: срединный

нерв (розовый цвет) вне оси безымянного паль-

ца и локтевой нерв (зеленый цвет) внутри от

этой границы.

В общем, две последние фаланги обладают чувстви-

тельностью благодаря:

• срединному нерву для большого, указательного и

среднего пальцев;

• локтевому нерву для мизинца;

• для безымянного пальца: внешняя половина ин-

нервируется срединным нервом, а внутренняя -

локтевым.

Не следует забывать, что рука, в частности пульпа,

обладает густой сетью сосудов и нервов, так как рука

является главным рецепторным органом одного

из пяти чувств: осязания. Поэтому она управляется

весьма обширными участкам коры головного мозга,

как двигательными, так и сенсорными.

Васкуляризация пальцевой пульпы (рис. 312) обе-

спечивается двумя коллатеральными артериями

пальца (одна из них изображена красным цветом).

Они сообщаются друг с другом через густую пуль-

парную сеть и поперечные анастомозы, окружаю-

щие каждый из суставов.

Нервная сеть (рис. 312) образуется весьма обшир-

ными ответвлениями двух коллатеральных нервов

(один из них изображен зеленым цветом).

Что касается самой пульпы (рис. 313), она состо-

ит из особой ткани с ячеистой структурой, соеди-

нительные волокна которой прикреплены, с одной

стороны, к надкостнице дистальной фаланги, а с

другой стороны, к глубинной поверхности пальце-

вой дермы. Такая структура придает ей эластич-

ность и механическую прочность, необходимые для

установления контакта при захватах, а также для

чувствительности. С краю пульпа поддерживается

ногтевой пластиной, которой принадлежит главная

роль в обеспечении ее функциональных качеств.

Подушечки пальцев являются настоящими сокрови-

щами для ремесленников и художников, пианистов

и скрипачей: банальный панариций способен их по-

вредить и сделать окончательно непригодными к ис-

пользованию.

346