Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

1350

_____________________

ГЛАВА 2

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

26. Flather M.D., Shibata M.C., Coats A.J.S. et al. (2005) Randomized trial to

determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital ad-

mission in elderly patients with heart failure (SENIORS). European Heart J.,

26: 215–225.

27. Granger C.B., Me Murray J.J.V., Yusuf S. еt al. (2003) Effect of candesartan in

patients with chronic heart failure and reduced left ventricular systolic function

and intolerant to ACE inhibitars: the CHARM — Alternative Trial. Lancet, 362:

772–777.

28. Heart Failure. Contemporary Diagnosis and Management / B.H. Greenberg, D.D.

Hermann (Eds) (2003) Handbook in Health Care Co., Pennsylvania, 312 p.

29. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angio-

tensin-converting enzyme inhibitor, ramipril, on death from cardiovascular causes,

myocardial infarction, and stroke in high risk patients (2000) New Engl. J. Med.,

324: 145–153.

30. Heart Failure / Mann D.L. (Ed.) (2004) Philadelphia, 812 p.

31. Jong P., Yusuf S., Rousseau M.F. et al. (2003) Effect of enalapril on 12-year survival

life expectancy in patients with left ventricular systolic dysfunction: a folliow-up study.

Lancet, 361: 1843–1846.

32. Katz A.M. (2000) Heart Faiture. Patоhphysiology, Molecular Biology and Clinical

Management. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 381 p.

33. Levy D., Larson M.G., Vasan R.S. et al. (1996) The progression from hypertension to

congestive heart failure. JAMA, 275: 1557–1562.

34. Mс Murray J.J V., Kendall M.J. (2002) Beta-blockers in Heart Failure. Martin Dunitz,

London, 108 p.

35. Mс Murray J.J.V., Ostergren J., Swedberg K. et al. (2003) Effects of candesartan in

patients with chronic heart failure and reduced left ventricular systolic function treated

with ACE inhibitor: the CHARM — Added Trial. Lancet, 362: 767–771.

36. MERIT-HF Study Group (1999) Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure.

Metoprolol CR/XR Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT—

HF). Lancet, 353: 2001–2007.

37. Nieminen M.S. et al.(2005) Execute summary of the guidelines on the diagnosis and

treatment of acute heart failure The Task Force on Acute Heart Failure of the European

Society of Cardiology. Eur. Heart J., 26: 384–416.

38. Packer M., Bristow M.R., Cohn J.N. et al. (1996) The effect of carvedilol on morbidity

and mortality in patients with chronic heart failure. U.S. Carvedilol Heart Failure Study

Group. New Engl. J. Med., 334: 1349–1355.

39. Packer M., Coats A.J.S., Fowler M.В. et al. (2001) For the Carvedilol Prospective

Randomise Cumulative Survival Study Group. Effect of carvedilol on survival in severe

chronic heart failure. New Engl. J. Med., 344: 1651–1658.

40. Pitt B., Zannad F., Remme W. J. et al. (1999) The effect of spironolactone on mortality

in patients wirh severe heart failure//Randomized Aldactone Evaluation Study Investi-

gators. New Engl. J. Med., 341: 709–717.

41. Pitt B., Pоole-Wilson P.A., Segal R. et al. (2000) Оn behalf of the ELITE II Investiga-

tors. Effect of losartan compared with captopril on mortality in patients with symptom-

atic heart failure: randomized trial — the Losartan Heart Failure Survival Study ELITE

II. Lancet, 355: 1582–1587.

42. Pitt В., Remme W., Zannad F. et al. (1999) Eplerenone, a selective aldosterone

blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. New

Engl. J. Med., 348: 1309–1321.

43. PfefferM.A., BraunwaldE., Мeуе L.A. et al. (1992) Effect of captopril on mortality

and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction.

Results of the survival and ventricular enlargement trial. The SAVE Investigators. New

Engl. J. Med., 327: 669–677.

44. Rose E.A., Gellĳ ns A.C., Moskowitz A.J. (2001) Long-term use of a left ventricular

assist device for end-stage heart failure. New Engl. J. Med.., 345: 1435–1443.

45. Rostagno C, Galanti G., Comeglio M. et al. (2000) Comparison of different methods

of functional evaluation patients with heart failure. Eur. J. Heart Failure, 2: 273–280.

46. Stewart S. Mac Intyre K., Hole D.Y. (2001) More malignant than cancer? Five — year

survival for heart failure. Eur. J. Heart Failure, 3: 315–322.

47. Swedberg K., Eneroth P., Kjekshus J., Wilhelms J. (1990) Hormones regulating car-

diovascular function in patients with severe congestive heart failure and their relation

to mortality. Circulation, 82: 1730–1736.

48. Swedberg K., Cleland J., Dargie H. et al. (2005) Guidelines for the diagnosis and

treatment of chronic heart failure: executive summary (Update 2005). Europ. Heart

J., 26:1115–1140.

49. The Digitalis Investigation Group (1997) The effect of digoxin on mortality and mor-

bidity in patients with heart failure. New Engl. J. Med., 336: 525–533.

50. The European Trial on Reduction of Cardiac Events with Perindopril in Stable

Coronary Artery Disease Investigators (2003) Efﬁ cacy of perindopril in reduction

of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: ran-

domised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study).

Lancet, 362: 782–788.

51. TRACE: Torp-Petersen C., Kober L., Carlsen J. (1996) Angiotensin-converting en-

zyme inhibition after myocardial infarction: the Trandolapril Cardiac Evaluation Study.

Amer. Heart J., 132: 235–243.

52.Wang T.J. Levy D., Benjamin E.J., VasanR.S. (2003) The epidemiology of «asymp-

tomatic» left ventricular systolic dysfunction, implications for screening. Ann. Intern.,

138: 907–916.

СЕКЦИЯ 15

КЛАССИФИКАЦИЯ,

СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ

И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Рабочие группы

Острые состояния и неотложная помощь

в кардиологии

Модератор — А.Н. Пархоменко

Атеросклероз и хронические формы ИБС

Модератор — М.И. Лутай

Метаболический синдром, сахарный диабет

и сердечно-сосудистые заболевания

Модератор — Е.И. Митченко

Интервенционная кардиология

Модератор — Ю.Н. Соколов

Артериальная гипертензия

Модератор — Е.П. Свищенко

Болезни миокарда, перикарда и клапанов сердца

Модератор — В.Н. Коваленко

Аритмии сердца и кардиостимуляция

Модератор — О.С. Сычев

Сердечная недостаточность

Модератор — Л.Г. Воронков

Комитеты

По практическим рекомендациям

и клиническим инициативам

Модератор — В.А. Шумаков

По образованию и аккредитации/аттестации

Модератор — Ю.Н. Сиренко

Список рабочих групп и комитетов Украинского научного общества кардиологов,

которые участвовали в разработке соответствующих классификаций и стандартов лечения

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

1352 ____ ГЛАВА 1

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС

1. Внезапная коронарная смерть

1.1. Внезапная клиническая коронарная смерть

с успешной реанимацией.

1.2. Внезапная коронарная смерть (леталь-

ный исход). В случае развития на фоне острой

коронарной недостаточности или острого ИМ

(рубрика І24.8 или І22 по МКБ-10).

2. Стенокардия (рубрика І20 по МКБ-10)

2.1.1. Стабильная стенокардия напряжения

(с указанием I–IV ФК по классификации Ка-

надской ассоциации кардиологов), у пациентов

с IV ФК стенокардия малых напряжений может

клинически проявляться как стенокардия покоя

(рубрика І20.8 по МКБ-10).

2.1.2. Стабильная стенокардия напряже-

ния при ангиографически интактных сосудах

(кардиальный синдром X, рубрика І20.8 по

МКБ-10).

2.2. Вазоспастическая стенокардия (ангио-

спастическая, спонтанная, вариантная, Принц-

метала, рубрика I20.1 по МКБ-10).

3. Нестабильная стенокардия (руб рика І20.0

по МКБ-10)

3.1. Впервые возникшая стенокардия. Диа-

г ноз устанавливают на протяжении 28 сут от по-

явления первого ангинозного приступа.

3.2. Прогрессирующая стенокардия (появление

стенокардии покоя, ночных ангинозных приступов

у больного со стенокардией напряжения, повыше-

ние ФК стенокардии, прогрессирующее снижение

толерантности к физической нагрузке, транзитор-

ные изменения на ЭКГ в состоянии покоя).

3.3. Ранняя постинфарктная стенокардия

(от 72 ч до 28 сут).

4. Острый ИМ (рубрика I21 по МКБ-10)

Диагноз устанавливают с указанием даты воз-

никновения (до 28 сут): локализация (передняя

стенка, передневерхушечный, переднебоковой,

переднесептальный, диафрагмальный, нижне-

боковой, нижнезадний, нижнебазальный, вер-

хушечнобоковой, базальнолатеральный, верхне-

боковой, боковой, задний, заднебазальный, задне-

боковой, заднесептальный, септальный, ПЖ);

первичный, рецидивирующий (от 3 до 28 сут),

повторный (отмечать размеры и локализацию не

ГЛАВА 1

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС ...........................1352

КЛАССИФИКАЦИЯ

ДИСЛИПИДЕМИЙ ................................ 1354

КЛАССИФИКАЦИЯ АГ ..............................1355

Примеры формулирования диагнозов

Примеры формулирования

и кодирования диагнозов

Злокачественная АГ

Гипертензивные кризы

Классификация кризов

КЛАССИФИКАЦИЯ

КАРДИОМИОПАТИЙ,

МИОКАРДИТА, ПЕРИКАРДИТА,

ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА .....1359

Примеры формулирования диагнозов

КЛАССИФИКАЦИЯ

ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА ....1361

Примеры формулирования диагнозов

КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ

РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА....1362

Нарушения образования импульса

(с указанием рубрик по МКБ 10-го

пересмот ра)

Комбинированные нарушения

образования и проведения импульса

Заболевания, синдромы и феномены

Аритмии при нормальной

или нарушенной функции

кардиостимуляторов различного типа

Примеры клинических диагнозов

КЛАССИФИКАЦИЯ ХСН ...........................1364

ФК пациентов по критериям NYHA

Примеры формулирования

клинических диагнозов

КЛАССИФИКАЦИЯ НЦД ..........................1365

Примеры формулирования диагнозов

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

ГЛАВА 1

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

_____ 1353

обязательно, если возникают трудности в ЭКГ-

диагностике).

4.1. Острый ИМ с наличием патологического

зубца Q (рубрика I21.0–I21.3 по МКБ-10).

4.2. Острый ИМ без патологического зубца Q

(рубрика I21.4 по МКБ-10).

4.3. Острый субэндокардиальный ИМ (рубри-

ка I21.4 по МКБ-10).

4.4. Острый ИМ (неуточненный, руб рика

I21.9 по МКБ-10).

4.5. Рецидивирующий ИМ (от 3 до 28 сут, руб-

рика І22 по МКБ-10).

4.6. Повторный ИМ (после 28 сут, рубрика

І22 по МКБ-10).

4.7. Острая коронарная недостаточность. Пред-

варительный диагноз — элевация или депрессия

сегмента ST, отображает ишемию до развития не-

кроза миокарда или внезапной коронарной смер-

ти (срок до 3 сут, рубрика І24.8 по МКБ-10).

4.8. Осложнения острого ИМ указывают по вре-

мени их возник новения (рубрика І23 по МКБ-10):

• ОСН (I–IV классы по Киллипу, рубрика

I50.1 по МКБ-10);

• нарушения сердечного ритма и проводимости

(рубрики І44, I45, I46, I47, I48, І49 по МКБ-10);

• разрыв сердца внешний (с гемоперикардом —

рубрика І23.0 по МКБ-10; без гемоперикарда —

рубрика І23.3 по МКБ-10) и внутренний (дефект

межпредсердной перегородки — рубрика I23.1 по

МКБ-10); дефект межжелудочковой перегородки

(рубрика І23.2 по МКБ-10); разрыв сухожильной

хорды (рубрика І23.4 по МКБ-10); разрыв папил-

лярной мышцы (рубрика І23.5 по МКБ-10);

• тромбоэмболии разной локализации (руб-

рика І23.8 по МКБ-10);

• тромбообразование в полостях сердца (руб-

рика І23.6 по МКБ-10);

• острая аневризма сердца (рубрика І23.8 по

МКБ-10);

• синдром Дресслера (рубрика I24.1 по МКБ-10);

• эпистенокардитический перикардит;

• постинфарктная стенокардия (от 72 ч до

28 сут, рубрика І23.8 по МКБ-10).

5. Кардиосклероз

5.1. Очаговый кардиосклероз.

5.1.1. Постинфарктный кардиосклероз с ука-

занием формы и стадии СН, характера нарушения

ритма и проводимости, количества перенесенных

инфарктов, их локализации и времени возникно-

вения (рубрика І25.2 по МКБ-10).

5.1.2. Аневризма сердца хроническая (рубри-

ка І25.3 по МКБ-10).

5.2. Диффузный кардиосклероз с указанием

формы и стадии ХСН, нарушение ритма и про-

водимости (рубрика I25.1 по МКБ-10).

6. Безболевая форма ИБС (рубрика І25.6 по

МКБ-10)

Диагноз устанавливают больным с верифи-

цированным диагнозом ИБС (по данным коро-

наровентрикулографии, сцинтиграфии миокар-

да с технецием, стресс-эхоКГ с добутамином) на

основании выявления признаков ишемии мио-

карда с помощью теста с физической нагрузкой

или холтеровского мониторирования ЭКГ.

Примечания

• Синдром стенокардии может сопровождать

другие заболевания, которые приводят к отно-

сительной коронарной недостаточности, и тогда

термин «вторичная стенокардия» можно вклю-

чать в диагноз после указания основной патоло-

гии (аортальный стеноз и другие пороки сердца,

ГКМП, пролапс митрального кла пана и др.).

• Под термином «ишемическая кардиомио-

патия» следует понимать ИБС с установленными

с помощью методов коронаро- и вентрикулогра-

фии: диффузным поражением коронарных ар-

терий, выраженной дилатацией ЛЖ, тотальным

снижением сократительной функции миокарда,

которые сопровождаются клиничес кими при-

знаками СН.

Термин, по сути, отвечает состоянию, которое

было описано в украино- и русскоязычной специ-

альной литературе как «ИБС с наличием диффузно-

го кардиосклероза и СН», который обычно отмечают

у лиц преклонного возраста. Тем не менее диагноз

«ишемическая кардиомиопатия» (рубрика I25.5 по

МКБ-10) не следует устанавливать без подтвержде-

ния специальными методами исследования.

• При наличии разных осложнений — как в

случае острых, так и хронических форм ИБС (раз-

рыв сердца, тромбоэмболии, аритмии и др.) — они

должны быть указаны в диагнозе, но отдельно не

шифруются.

• В диагнозе отмечают врачебные вмешатель-

ства и время их проведения:

— АКШ с указанием числа шунтов;

— транслюминальная ангиопластика и стен-

тирование с указанием сосудов, в которых про-

водилось вмешательство;

— баллонная контрапульсация;

— электрофизиологические вмешательства

(временная или постоянная электрокардиости-

муляция, абляция), дефибрилляция.

• Записывать диагнозы нужно в такой после-

довательности: внезапная коронарная смерть с

оживлением, ИМ, осложнения ИМ, стенокар-

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

1354 ____ ГЛАВА 1

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

дия, разные формы кардиосклероза, хрониче-

ская аневризма сердца, нарушения ритма сердца

и проводимости, СН.

Примеры формулирования диагнозов

• ИБС: стабильная стенокардия напряжения

II ФК. Стенозирующий ате росклероз передней

межжелудочковой артерии и правой коронарной

артерии (коронарография — 10.03.1999). Стен-

тирование передней межжелудочковой артерии

(элютинг-стент, 12.03.99). СН I стадии с сохра-

ненной систолической функцией ЛЖ.

• ИБС: стабильная стенокардия напряжения

IV ФК. Стенокардия покоя. Постинфарктный

кардиосклероз (Q-ИM передней стенки ЛЖ —

23.05.1999). Хроническая аневризма ЛЖ. Полная

блокада левой ножки пучка Гиса. СН IIБ стадии

с систолической дисфункцией ЛЖ.

• ИБС: нестабильная стенокардия (прогрес-

сирующая 20.12.06) III ФК. Постинфарктный

кардиосклероз (2.06.1998). АКШ (2 шунта —

12.02.1998). СН I стадии с сохраненной систоли-

ческой функцией ЛЖ.

• ИБС: безболевая форма. Желудочко-

вая экстрасистолическая аритмия (I класс по

Лауну). Стенозирующий атеросклероз перед-

ней межжелудочковой артерии (коронарогра-

фия —10.03.1999). СН 0.

• ИБС: острый ИМ с зубцом Q (трансму-

ральный) передневерхушечного отдела ЛЖ

(5.07.2006). Острая левожелудочковая недоста-

точность (класс III по Killip, 5.07.2006–7.07.2006;

класс II по Killip, 8.07.2006–9.07.2006). Острая

аневризма сердца. Полная блокада левой ножки

пучка Гиса (5.07.2006). СН I стадии с сохранен-

ной систолической функцией ЛЖ.

ИБС: острый повторный ИМ (13.02.2006).

Постинфарктный кардиосклероз (ИМ с зуб-

цом Q передней стенки ЛЖ — 23.03.2002). Па-

роксизмальная форма фибрилляции предсердий

(пароксизм 13.02.2006, тахисистолическая фор-

ма). СН IIА стадии с сохраненной систолической

функцией ЛЖ.

ИБС: острый ИМ с зубцом Q заднебазального и

диафрагмального отделов ЛЖ (18.05.2006). Острая

AV-блокада (II степени — 18.05.2006–20.05.2006;

III степени — 6.06.2006–9.06.2006). Синдром Дрес-

слера (30.05.2006). Рецидивирующий ИМ (в зоне

поражения — 5.06.2006). Временная электрокардио-

стимуляция (6.06.2006–9.06.2006). СН I стадии с со-

храненной систолической функцией ЛЖ.

ИБС: острый ИМ с зубцом Q переднебоково-

го отдела ЛЖ (11.01.2007). Первичная транслюми-

нальная ангиопластика и стентирование (11.01.2007,

передней межжелудочковой ветви левой коронарной

артерии — 2 стента, огибающей ветви левой коро-

нарной артерии — 1 стент). Острая левожелудочко-

вая недостаточность (класс IV по Killip — 11.01.2007;

класс II по Killip — 12.01.2007–15.01.2007). Стойкая

мономорфная желудочковая тахикардия (11.01.2007).

Электроимпульсная терапия (11.01.2007). СН IIА ста-

дии с сохраненной систолической функцией ЛЖ.

КЛАССИФИКАЦИЯ

ДИСЛИПИДЕМИЙ

На современном этапе для характеристики

нарушений липидного спектра крови использу-

ют такую терминологию: дислипидемия, гипер-

липопротеинемия и гиперлипидемия.

Термин «дислипидемия» — наиболее широ-

кий, поскольку включает повышение уровня

липидов и липопротеинов выше оптимальных

значений и/ или возможные снижения части ли-

пидного спектра, а именно ЛПВП или альфа-

липопротеинов.

Термин «гиперлипопротеинемия» означает лю-

бое повышение уровня липидов и липопротеинов

в плазме крови выше оптимального значения.

Термин «гиперлипидемия» — наиболее про-

стой, так как для его использования достаточно

определения только повышения уровня липидов

в крови (ХС и ТГ) выше оптимального значения.

Для характеристики гиперлипопротеинемии

наиболее употребляемыми являются классифи-

кации ВОЗ (табл. 1.1) и АТР-III (Adult Treatment

Pannel-III , табл. 1.2).

Диагнозы дислипидемии, гиперлипопротеи-

немии и гиперлипидемии не являются самостоя-

тельными, а должны быть включены в основной

клинический диагноз сердечно-сосудистого за-

болевания.

Для широкого употребления в клиническом

диагнозе предлагается применять упрощенный

вариант классификации дислипидемии.

Клиническая классификация дислипидемии

Украинского научного общества кардиологов (2007)

1. Гиперхолестеринемия (соответствует типу

IIа по D. Fredrickson).

2. Смешанная дислипидемия (соответствует

типу IIb и типу III по D. Fredrickson).

3. Гипертриглицеридемия (соответствует ти-

пу IV по D. Fredrickson).

Согласно четвертому пересмотру Рекомен-

даций Европейского общества кардиологов от-

носительно профилактики сердечно-сосудистых

заболеваний (2007 г.) следующие характеристики

липидов и липопротеинов считают оптимальны-

ми (табл. 1.3).

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

ГЛАВА 1

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

_____ 1355

При этом для реализации мероприятий от-

носительно первичной и вторичной профи-

лактики сердечно-сосудистых осложнений в

соответствии с рекомендациями Европейского

общества кардиологов (2007 г.) врачи должны

ориентироваться на целевые уровни общего ХС

и ХС ЛПНП:

• для общей популяции целевой уровень

ХС плазмы крови должен быть <5,0 ммоль/л

(190 мг/ дл), а уровень ХС ЛПНП должен быть

<3 ммоль/л (115 мг/дл );

• целевые уровни для пациентов с ИБС, кли-

ническими проявлениями сердечно-сосудистых

заболеваний и пациентов с сахарным диабетом:

для общего ХС <4,5 ммоль/л (175 мг/дл), при

возможности <4,0 ммоль/л (155 мг/дл) и для ХС

ЛПНП <2,5 ммоль/л (100 мг/дл), при возможно-

сти <2,0 ммоль/л (80 мг/дл).

КЛАССИФИКАЦИЯ АГ

АГ, по определению Комитета экспертов ВОЗ, —

это постоянно повышенное САД и/или ДАД.

Эссенциальная гипертензия (первичная ги-

пертензия, или гипертоническая болезнь) — это

повышенное АД при отсутствии очевидной при-

чины его повышения.

Вторичная гипертензия (симптоматическая) —

это гипертензия, причина которой может быть

выявлена.

Согласно последним рекомендациям Евро-

пейского общества гипертензии и Европейского

общества кардиологии (2007), выделяют несколь-

ко уровней АД (табл. 1.4). Согласно этой класси-

фикации, АГ — повышение САД до 140 мм рт.

ст. и выше или ДАД до 90 мм рт. ст. и выше, если

такое повышение является стабильным, то есть

подтверждается при повторных измерениях АД

(не менее 2–3 раз в разные дни на протяжении

4 нед).

Таблица 1.1

Классификация гиперлипопротеинемий

по D. Fredrickson (1970)

Фенотип

ХС плаз-

мы крови

ТГ

Измене-

ния липо-

протеинов

Атеро-

генность

I В норме

или незна-

чительно

повы шен

Повышены

или в нор-

ме

↑ ХМ Неатеро-

генный

фенотип

ІІа Повышен В норме ↑ ЛПНП Высокая

IIb Повышен Повышены ↑ ЛПНП

и ЛПОНП

Высокая

III Повышен Повышены ↑ ЛПНП Высокая

IV Чаще

в норме

Повышены ↑ ЛПОНП Умерен-

ная

V В норме

или незна-

чительно

повы шен

Повышены ↑ ХМ

и ЛПОНП

Низкая

↑ повышение концентрации.

Таблица 1.2

Классификация АТР-III (2001), ХС ЛПНП,

общего ХС, ХС ЛПВП и ТГ (мг/дл)/(ммоль/л)

ХС ЛПНП

<100 (<2,6)

100–129 (2,6–3,3)

130–159 (3,4–4,0)

160–189 (4,1–4,8)

≥190 (≥4,9)

Оптимальный

Выше оптимального

Предельно высокий

Высокий

Очень высокий

Общий ХС

<200 (<5,2)

200–239 (5,2–6,1)

≥240 (≥6,2)

Желательный (нормальный)

Предельно высокий

Высокий

ХС ЛПВП

<40 (<1,0)

≥60 (≥1,6)

Низкий

Высокий

ТГ

<150 (<1,7)

150–199 (1,7–2,2)

200–499 (2,3–4,4)

≥500 (≥4,5)

Нормальный

Предельно высокий

Высокий

Очень высокий

Таблица 1.3

Оптимальные характеристики липидов

и липопротеинов (Европейское общество

кардиологов, 2007)

Липидные

параметры

Значение,

ммоль/л

Значение,

мг/дл

Общий ХС

ХС ЛПНП

ХС ЛПВП

ТГ

<5,0

<3,0

>1,0 (муж);

1,3 (жен)

<1,7

<190

<115

>40 (муж);

50 (жен)

<150

Таблица 1.4

Классификация АГ по уровню АД

Категории

CАД,

мм рт. ст.

ДАД,

мм рт. ст.

Оптимальное <120 <80

Нормальное <130 <85

Высокое нормальное 130–139 85–89

АГ

І степень (мягкая АГ) 140–159 90–99

ІІ степень (умеренная АГ)

160–179 100–109

ІІІ степень (тяжелая АГ) ≥180 ≥110

Изолированная систо-

лическая гипертензия

≥140 <90

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

1356 ____ ГЛАВА 1

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Для установления стадии АГ применяют клас-

сификацию по поражению органов-мишеней.

Ее приняли в Украине в 1992 г. согласно приказу

МЗ Украины № 206 от 30.12.1992 г. и рекоменду-

ют к дальнейшему применению согласно прика-

зу № 247 от 1.08.1998 г. (табл. 1.5).

Таблица 1.5

Классификация АГ по поражению органов-

мишеней

Стадия I Объективные признаки органических

повреждений органов-мишеней отсут-

ствуют

Стадия II Наличие объективных признаков повреж-

дения органов-мишеней без симптомов

с их стороны или нарушения функции.

ГЛЖ (по данными ЭКГ, эхоКГ, рентгено-

графии), или генерализованное сужение

артерий сетчатки, или микроальбумину-

рия, или протеинурия и/или небольшое по-

вышение концентрации креатинина в плаз-

ме крови (у мужчин 115–133 мкмоль/л или

1,3–1,5 мг/дл, у женщин 107–124 мкмоль/л

или 1,2–1,4 мг/дл)

Стадия III

● Сердце

● Мозг

● Глазное

дно

● Почки

● Сосуды

Наличие объективных признаков повреж-

дения органов-мишеней с симп томами с

их стороны и нарушением функции:

ИМ

СН IIА–III стадии

Инсульт

Транзиторная ишемическая атака

Острая гипертензивная энцефалопатия

Хроническая гипертензивная энцефало-

патия III стадии

Сосудистая деменция

Кровоизлияния и экссудаты в сетчатке с

отеком диска зрительного нерва или без

него (эти признаки патогномоничны так-

же для злокачественной фазы АГ)

Концентрация креатинина в плазме кро-

ви у мужчин >133 мкмоль/л (>1,5 мг/дл),

у женщин >124 мкмоль/л (>1,4 мг/дл) или

рассчитанная клубочковая фильтрация

<60 мл/мин/1,73 м

Расслаивающая аневризма аорты

Эту классификацию рекомендуется приме-

нять для установления стадии как гипертониче-

ской болезни (эссенциальной гипертензии), так

и вторичной гипертензии. Диагноз формулируют

с определением ее стадии и характера поражения

органов-мишеней.

При формулировке диагноза гипертониче-

ской болезни II стадии необходимо конкретно

указать, на основании чего она устанавливается

(наличие ГЛЖ, сужение артерий сетчатки и т.п.).

У больных с протеинурией в диагнозе следует

указать на наличие гипертензивного поражения

почек (если отсутствует другая причина про-

теинурии). Диагноз гипертонической болезни

III стадии также необходимо обосновать наличи-

ем СН, перенесенного мозгового инсульта и т.п.

(см. классификацию).

Диагноз гипертонической болезни III ста дии

при наличии ИМ, инсульта или других призна-

ков III стадии нужно устанавливать лишь в тех

случаях, когда эти сердечно-сосудистые ослож-

нения возникают на фоне длительно существу-

ющей гипертонической болезни, которая под-

тверждается наличием объективных признаков

гипертензивного поражения органов-мишеней

(ГЛЖ, генерализованное сужение артерий сет-

чатки и т.п.).

Стратификация риска. Максимально полез-

ной для больного признана стратегия, которая

базируется на определении общего риска. Под

последним понимают риск осложнений, кото-

рому подвержен больной вследствие повышения

АД, а также наличия сопутствующих сердечно-

сосудистых заболеваний, поражения органов-

мишеней и основных факторов риска, приведен-

ных в табл. 1.6.

Выделяют 5 групп риска — от 0 до 4 (табл. 1.7).

К группе обычного риска относят лиц с АД

ниже 140/90 мм рт. ст. без дополнительных

факторов рис ка. Пациентов, имеющих допол-

нительный (к обычному) риск осложнений, но

сравнительно невысокий, включили в группу

низкого дополнительного риска. Ее составля-

ют лица с АД <140/90 мм рт. ст., которые имеют

1–2 фактора риска атеросклероза, а также боль-

ные с мягкой АГ (АД 140–159/90–99 мм рт. ст.)

без дополнительных факторов риска. Повы-

шение АД до 160–179/100–109 мм рт. ст. уве-

личивает вероятность осложнений, и такие

пациенты уже составляют группу умеренного

дополнительного риска, если у них нет пора-

жения органов-мишеней или сопутствующих

сердечно-сосудистых заболеваний. Если же эти

факторы имеются — риск становится высоким

или очень высоким.

Согласно Фремингемским критериям терми-

ны «низкий», «умеренный», «высокий» и «очень

высокий» риск означают 10-летнюю вероятность

развития сердечно-сосудистых осложнений (фа-

тальных и нефатальных) <15, 15–20, 20–30 и >30%

соответственно.

С 2003 г. в практику Европейской кардио-

логии внедряется еще одна модель оценки ри-

ска — шкала SCORE (Systematic COronary Risk

Evaluation), которая позволяет предусматривать

вероятность появления фатальных сердечно-

сосудистых событий на протяжении 10 лет.

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

ГЛАВА 1

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

_____ 1357

Таблица 1.6

Наиболее важные факторы, которые

используют для оценки суммарного риска

осложнений

Основные факторы риска

• Возраст (у мужчин >55 лет, у женщин >65 лет)

• Курение

• Высокое пульсовое АД

• Дислипидемия

• Сердечно-сосудистые заболевания в молодом воз-

расте у членов семьи

• Абдоминальное ожирение (окружность талии

>102 см у мужчин и >88 см у женщин)

Поражение органов-мишеней

• ГЛЖ

ЭКГ-критерии: Соколова — Лайона >38 мм,

Корнелльський индекс >2440 мм/мс;

эхоКГ-критерии: индекс массы миокарда ЛЖ

для мужчин ≥125 г/м

, для женщин ≥110 г/м

• Ультразвуковые признаки утолщения стенок со-

судов (толщина интимы-медии сонной артерии

>0,9 мм) или наличие атеросклеротической бляшки

• Незначительное повышение концентрации креа-

тинина (у мужчин 115–133 мкмоль/л, у женщин —

107–124 мкмоль/л)

• Лодыжечно-плечевой индекс <0,9

• Микроальбуминурия (30–300 мг/24 ч, отношение аль-

бумин/креатинин ≥17 мг/г у мужчин, ≥25 мг/г у женщин)

Сопутствующие заболевания

• Сахарный диабет

глюкоза плазмы крови натощак ≥7,0 ммоль/л,

через 2 ч после приема пищи >11,0 ммоль/л

• Сердечно-сосудистые заболевания:

- цереброваскулярные заболевания

ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг,

транзиторная ишемическая атака

- болезни сердца

ИМ, стенокардия, перенесенная операция ре-

васкуляризации, СН

- болезни почек

диабетическая нефропатия, почечная не-

достаточность (креатинин сыворотки кро-

ви у мужчин >133 мкмоль/л, у женщин

>124 мкмоль/л), протеинурия (>300 мг/24 ч)

- поражение периферических артерий

- тяжелая ретинопатия:

геморрагии,

экссудаты,

отек диска зрительного нерва

Шкала SCORE соответствует такой вероят-

ности фатальных сердечно-сосудистых осложне-

ний: <4% — низкий риск, 4–5% — умеренный,

5–8% — высокий и >8% — очень высокий риск.

Прогноз больного с АГ должен быть отображен

в его диаг нозе. Для этого следует указать уровень

АД, то есть степень гипертензии, и категорию

риска — 1 (низкий риск), 2 (умеренный риск),

3 (высокий риск) или 4 (очень высокий риск).

Примеры формулирования диагнозов

С 1999 г. в Украине для статистического ко-

дирования болезней вступила в силу МКБ 10-го

пересмот ра. Ниже приведены примеры кодирова-

ния диагнозов, в которых гипертоническая болезнь

или эссенциальная гипертензия являются основ-

ным или сопутствующим заболеванием. Прин-

ципы кодирования таковы: если гипертоническая

болезнь или вторичная гипертензия являются со-

путствующим или конкурирующим заболеванием

с ИБС (I20–I25), цереброваскулярным заболева-

нием (I60–I69), заболеванием артерий или арте-

риол (I70–I77), транзиторной церебральной ише-

мической атакой (G45–G46), то кодируется ИБС,

цереброваскулярное заболевание, транзиторная

церебральная ишемическая атака или заболевания

артерий или артериол с добавлением дополнитель-

ного кода гипертонической болезни (I10) или вто-

ричной гипертензии (I15). В других случаях коди-

руется гипертоническая болезнь: рубрики I10, I11,

I11.0, I11.9, I12, I12.9, I13, I13.0, I13.1, I13.2, I13.9.

Основанием для указания в диагнозе гипер-

тензивного сердца является наличие электрокар-

диографических, рентгенологических или уль-

тразвуковых признаков ГЛЖ. Если установлено,

что АГ имеет вторичный характер, сначала фор-

мулируют основной диагноз, а потом отмечают:

«вторичная АГ» и указывают ее стадию (в зави-

симости от поражения органов-мишеней) и сте-

пень (в зависимости от уровня АД). Если вторич-

ная АГ является превалирующим синдромом и

предопределяет ограничение трудоспособности,

то диагноз АГ можно указывать на первом месте.

Примеры формулирования и кодирования

диагнозов

• Гипертоническая болезнь, I стадия, сте-

пень І, риск 1 (низкий). Рубрика по МКБ-10: I10

• Гипертоническая болезнь, II стадия, сте-

пень ІІІ. Гипертензивное сердце (ГЛЖ), СН

I ста дии, II ФК, риск 4 (очень высокий). Рубрика

по МКБ-10: I11.9

• Гипертоническая болезнь, II стадия, II сте-

пень. ИБС: стабильная стенокардия напряже-

ния, II ФК, СН I стадии, II ФК, риск 4 (очень

высокий). Рубрика по МКБ-10: I20.8, I10

• Гипертоническая болезнь, II стадия, ІІІ сте-

пень, гипертензивная дисфункция почек, риск 4

(очень высокий). Рубрика по МКБ-10: I12.9

• Гипертоническая болезнь, III стадия, І сте-

пень. Гипертензивное сердце, СН IIА стадии

(или IIБ, III стадии) с систолической дисфунк-

цией, III ФК, риск 4 (очень высокий). Рубрика

по МКБ-10: I11.0

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

1358 ____ ГЛАВА 1

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

• Гипертоническая болезнь, III стадия,

ІІ степень. Остаточные явления острого нару-

шения мозгового кровообращения (указать со-

судистый бассейн, вид инсульта), риск 4 (очень

высокий). Рубрика по МКБ-10: I69.4, I10

• Гипертоническая болезнь, III стадия,

ІІІ степень. Транзиторная ишемическая атака

(указать сосудистый бассейн), риск 4 (очень вы-

сокий). Рубрика по МКБ-10: G 45.8, I10

• Гипертоническая болезнь, III стадия,

ІІІ степень, злокачественное течение. Гипер-

тензивная ретинопатия (отек диска зрительного

нерва, кровоизлияния в сетчатку), риск 4 (очень

высокий). Рубрика по МКБ-10: I10

• Гипертоническая болезнь, III стадия,

ІІІ степень. Первичный нефросклероз, ХПН

I степени, риск 4 (очень высокий). Рубрика по

МКБ-10: I12.0

• Мочекаменная болезнь. Вторичный хро-

нический пиелонефрит. Вторичная (симптома-

тическая) АГ, III стадия, ІІІ степень. Гипертен-

зивное сердце. Постоянная форма фибрилля-

ции предсердий. СН IIА стадии с сохраненной

систолической функцией, II ФК, риск 4 (очень

высокий). Рубрика по МКБ-10: I15

• Стеноз правой почечной артерии. Состоя-

ние после баллонной ангиопластики (январь

2006 г.). Вторичная (симптоматическая) АГ,

II стадия, І степень. Гипертензивное сердце,

ГЛЖ. Монотопная левожелудочковая экстраси-

столия. СН I стадии, II ФК, риск 3 (высокий).

Рубрика по МКБ-10: I15

• Аденома правого надпочечника, первич-

ный гиперальдостеронизм (синдром Конна).

Вторичная (симптоматическая) АГ, III стадия,

ІІ степень. Остаточные явления ишемического

нарушения мозгового кровообращения в бас-

сейне левой сонной артерии (январь,1999 г.).

Правосторонний гемипарез. СН I стадии, II ФК,

риск 4 (очень высокий). Рубрика по МКБ-10:

I15

• Феохромоцитома правого надпочечника.

Вторичная АГ, II стадия, ІІІ степень. Гипертен-

зивное сердце. Пароксизмы фибрилляции пред-

сердий. Неосложненный гипертензивный криз

(2 сентября 2007 г.). СН I стадии, II ФК, риск 4

(очень высокий). Рубрика по МКБ-10: I15

• Закрытая травма головы. Сотрясение го-

ловного мозга (15 августа 2007 г.). Вторичная

(симптоматическая) АГ, I стадия, ІІ степень.

Неосложненный гипертензивный криз (20 авгу-

ста 2007 г.). Дислипидемия, риск 2 (умеренный).

Рубрика по МКБ-10: I15

ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ АГ

Злокачественная АГ, или злокачественная

фаза АГ, — это синдром, который характе-

ризуется высоким уровнем АД (как правило,

>220/120 мм рт. ст.) с кровоизлияниями и экс-

судатами в сетчатке, часто с отеком зрительного

нерва. Характерным (но не обязательным) явля-

ется поражение почек с развитием уремии.

Злокачественное течение чаще всего отмеча-

ют при вторичной гипертензии (в 25% случаев),

при гипертонической болезни это осложне-

ние выявляют в 13% случаев. При отсутствии

адекватного лечения до 1 года доживает лишь

10% больных. Чаще всего пациенты умирают

вследствие прогрессирующей почечной недо-

статочности, хотя причиной смерти могут быть

сердечные осложнения или мозговые кровоиз-

лияния.

Таблица 1.7

Стратификация риска для оценки прогноза при АГ

Другие факторы

риска и течения

заболевания

АД (мм рт. ст.)

Нормальное

120–129/80–84

Нормальное вы-

сокое

130–139/85–89

Степень 1

140–159/90–99

Степень 2

160–179/100–109

Степень 3

≥180 и

≥110

Нет других

факторов риска

Средний в попу-

ляции (0)

Средний в попу-

ляции (0)

Низкий (I) Умеренный (II) Высокий

(III)

1–2 фактора риска Низкий (I) Низкий (I) Умеренный (II) Умеренный (II) Очень вы-

сокий (IV)

3 или больше

факторов риска,

поражение органов-

мишеней, сахарный

диабет или метабо-

лический синдром

Умеренный (II) Высокий (III) Высокий (III) Высокий (III) Очень вы-

сокий (IV)

Сопутствующие

клинические

осложнения

Высокий (III) Очень высокий

(IV)

Очень высокий

(IV)

Очень высокий (IV) Очень вы-

сокий (IV)

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

ГЛАВА 1

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

_____ 1359

Нет четко очерченного уровня АД, которое

характеризовало бы синдром злокачественной

АГ. Чаще всего — это ДАД выше 130 мм рт. ст. Но

в некоторых случаях злокачественное течение

могут отмечать и при более низком давлении.

Большое значение имеет скорость повышения

АД. Например, при гипертензии беременных

злокачественная АГ может развиться при отно-

сительно невысоком уровне АД.

ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ КРИЗЫ

Гипертензивный криз — это внезапное зна-

чительное повышение АД от нормального или

повышенного уровня, которое почти всегда со-

провождается появлением или усилением рас-

стройств со стороны органов-мишеней или веге-

тативной нервной системы.

Классификация кризов

В зависимости от наличия или отсутствия

поражения органов-мишеней и необходимости

срочного снижения АД выделяют осложненные

и неосложненные кризы.

Осложненные гипертензивные кризы. Течение

характеризуется клиническими признаками остро-

го или прогрессирующего поражения органов-

мишеней: ИМ, инсульт, расслаивающая аневриз-

ма аорты, нестабильная стенокардия, острая недо-

статочность ЛЖ и др. (табл. 1.8).

Таблица 1.8

Осложненные гипертензивные кризы

1. ИМ

2. Инсульт

3. Острая расслаивающая аневризма аорты

4. Острая недостаточность ЛЖ

5. Нестабильная стенокардия

6. Аритмии (пароксизмы тахикардии, мерцательной

тахиаритмии, желудочковая экстрасистолия высо-

ких градаций)

7. Транзиторная ишемическая атака

8. Эклампсия

9. Острая гипертензивная энцефалопатия

10. Кровотечение

Такие кризы всегда сопровождаются появле-

нием или увеличением выраженнос ти симптомов

со стороны органов-мишеней. Они представляют

угрозу для жизни больного и требуют снижения

АД в период от нескольких минут до 1 ч. Лечение

осуществляется в условиях палаты интенсивной

терапии с применением парентерального введения

антигипертензивных препаратов. К этой категории

относят также случаи значительного повышения

АД, когда угроза для жизни возникает не из-за по-

ражения органов-мишеней, а из-за кровотечения,

чаще всего — в послеоперационный период.

Неосложненные гипертензивные кризы харак-

теризуются отсутствием клинических призна-

ков острого или прогрессирующего поражения

органов-мишеней, тем не менее они представ-

ляют потенциальную угрозу для жизни больно-

го, поскольку несвоевременное предоставление

помощи может привести к появлению ослож-

нений и смерти. Такие кризы сопровождаются,

как правило, появлением или увеличением вы-

раженности симптомов со стороны органов-

мишеней (интенсивной головной болью, болью

в области сердца, экстрасистолией) или со сторо-

ны вегетативной нервной системы (вегетативно-

сосудистые нарушения, дрожание, частое моче-

испускание).

В зависимости от того, какие органы явля-

ются источником симптомов, выделяют цере-

бральные и кардиальные неосложненные кри-

зы (табл. 1.9). Гипоталамические пароксизмы

(по старой терминологии — диэнцефально-

вегетативные кризы) являются проявлени-

ем церебрального криза. Повышение САД

до 240 мм рт. ст. или ДАД до 140 мм рт. ст. сле-

дует также расценивать как гипертензивный

криз независимо от того, появились симпто-

мы со стороны органов-мишеней или еще нет,

поскольку для каждого больного оно опасно.

Угрожающим является также значительное по-

вышение давления в ранний послеоперацион-

ный период из-за риска кровотечения.

Таблица 1.9

Heосложненные гипертензивные кризы

1. Церебральный неосложненный криз

2. Кардиальный неосложненный криз

3. Повышение САД до 240 мм рт. ст. или ДАД до

140 мм рт. ст.

4. Значительное повышение АД в ранний пос ле-

операционный период

Все эти клинические проявления требуют

снижения АД на протяжении нескольких часов.

Госпитализация не обязательна. Лечение осу-

ществляется путем приема антигипертензивных

препаратов перорально или в/м инъекций.

КЛАССИФИКАЦИЯ

КАРДИОМИОПАТИЙ,

МИОКАРДИТА,

ПЕРИКАРДИТА,

ИНФЕКЦИОННОГО

ЭНДОКАРДИТА

На VI Национальном конгрессе кардиологов

Украины (Киев, 2000 г.) приняты и рекомендо-

ваны следующие классификации.