Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

1370 ____________________________ ГЛАВА 2

СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

- стенокардию не менее III ФК (по класси-

фикации Канадской ассоциации кардиологов,

1976), возникшую впервые (на протяжении

предыдущих 28 дней);

- прогрессирующую стенокардию минимум

III ФК.

ЭКГ-критериями острого коронарного син-

дрома являются горизонтальная депрессия сег-

мента ST и/или «коронарный» отрицательный

зубец Т. Возможно также отсутствие этих изме-

нений на ЭКГ.

Биохимическим критерием острого коронар-

ного синдрома является повышение с последую-

щим снижением в динамике уровня кардиоспеци-

фических ферментов (КФК, МВ-фракция КФК,

тропонины Т и I) в плазме крови. В противоречи-

вых случаях этот критерий является определяю-

щим для диагностики.

Условия, в которых должна предоставляться

медпомощь

Больные с острым коронарным синдромом

должны срочно госпитализироваться в специали-

зированное инфарктное (или при отсутствии —

в кардиологическое) отделение, желательно

в блок интенсивного наблюдения, лечения и реа-

нимации. После стабилизации состояния боль-

ные выписываются на амбулаторное лечение под

наблюдением кардиолога.

Программа диагностики

Обязательные исследования

1. Сбор жалоб и анамнеза.

2. Клинический осмотр.

3. Измерение АД (на обеих руках).

4. ЭКГ в 12 отведениях в динамике.

5. Лабораторное обследование (общие анали-

зы крови и мочи, КФК в динамике 3 раза, жела-

тельно определение МВ-фракции КФК или тро-

понинов Т или I при необходимости в динамике

2 раза, АлАТ, АсАТ, калий, натрий, билирубин,

креатинин, ХС общий, ТГ, глюкоза крови).

6. ЭхоКГ.

7. Нагрузочный тест (ВЭМ или беговая до-

рожка (тредмил)) при стабилизации состояния и

отсутствии противопоказаний.

8. Коронаровентрикулография при отсутст-

вии ста билизации состояния больного на фоне

адекватной медикаментозной терапии в течение

48 ч или наличии противопоказаний к проведе-

нию нагрузочных тестов.

Дополнительные исследования

1. АЧТВ (при лечении нефракционирован-

ным гепарином).

2. Рентгенография органов грудной клетки.

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских услуг

1. Ацетилсалициловая кислота.

2. Тиенопиридиновые производные.

3. Нефракционированный гепарин (вну-

тривенно капельно на протяжении минимум

1–2 сут с последующим подкожным введени-

ем), низкомолекулярные гепарины или фонда-

паринукс подкожно всем больным. Продолжи-

тельность терапии — 2–5 сут, а при сохранении

клинических признаков ишемии и более дли-

тельно

4. Блокаторы β-адренорецепторов без внут-

ренней симпатомиметической активности.

5. Статины показаны всем больным. Пациен-

там с общим ХС крови <4,5 ммоль/л и/или ХС

ЛПНП <2,5 ммоль/л — по решению врача.

6. Ингибиторы АПФ (по показаниям), при их

непереносимости — БРА I (блокаторы рецепто-

ров ангиотензина).

7. Нитраты при наличии стенокардии и/или

признаков ишемии миокарда. Как альтернативу

можно использовать сиднонимины.

8. Блокаторы кальциевых каналов. Дилтиазем

и верапамил целесообразно применять для лече-

ния больных, которые имеют противопоказания

к блокаторам β-адренорецепторов, и у больных с

вариантной стенокардией (при отсутствии СН с

систолической дисфункцией ЛЖ). Дигидропири-

дины длительного действия можно использовать

с целью антигипертензивного и дополнительного

антиангинального эффектов только вместе с бло-

каторами β-адренорецепторов. Дигидропириди-

новые производные короткого действия противо-

показаны.

Перечень и объем медицинских услуг дополни-

тельного выбора

1. Для обезболивания, при недостаточном эф-

фекте нитратов и блокаторов β-адренореце пторов —

ненаркотические и наркотические анальгетики.

2. При повышении АД — антигипертензив-

ная терапия.

3. При рецидивирующей ишемии миокар-

да — хирургическая реваскуляризация миокар-

да. Показание и выбор метода реваскуляриза-

ции определяются характером поражения коро-

нарных артерий по данным коронаровентрику-

лографии.

Характеристика окончательного ожидаемого

результата лечения

Исчезновение стенокардии и стабилизация

гемодинамики.

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

ГЛАВА 2

СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ _____________________________ 1371

Продолжительность лечения

Обязательное стационарное лечение длитель-

ностью 7–10 дней. Удлинение сроков лечения

возможно при наличии осложнений: рефрактер-

ной нестабильной стенокардии, СН, тяжелых

аритмий и блокад.

Критерии качества лечения

Отсутствие клинических и ЭКГ-признаков

ишемии миокарда. Отсутствие признаков высо-

кого риска по данным нагрузочных тестов (ише-

мическая депрессия сегмента ST ≥2 мм, толе-

рантность к физической нагрузке менее 5 METS

(metabolic equivalents), 75 Вт или при общей рабо-

те <22 кДж, снижение САД во время нагрузки).

Возможные побочные действия и осложнения

Возможные побочные действия препаратов со-

гласно их фармакологическим свойствам. Напри-

мер, проведение адекватной антитромботической

терапии может спровоцировать кровотечение.

Рекомендации относительно амбулаторного

наблюдения

Больные должны находиться на диспансер-

ном наблюдении по месту жительства на протя-

жении всей жизни. Необходимо ежегодное обя-

зательное обследование, при необходимости —

обследование и коррекция терапии.

Требования к диетическим назначениям

и ограничениям

Больные должны получать диету с ограни-

чением соли до 6 г/сут, животных жиров и про-

дуктов, содержащих ХС. Рекомендуется диета,

обогащен ная омега-3 полиненасыщенными

жирными кислотами (морская рыба). При избы-

точной массе тела ограничивается калорийность

пищи.

При наличии вредных привычек — отказ от

табакокурения, ограничение употребления ал-

коголя.

Требования к режиму работы, отдыха,

реабилитации

Рекомендованы временные ограниченные

дозированные физические нагрузки и ЛФК под

контролем специалистов. Не рекомендуется пре-

бывание под прямыми солнечными лучами, пере-

охлаждение и перегревание. Показана реабилита-

ция в амбулаторных условиях или пригородных

специализированных санаториях (при отсутствии

противопоказаний).

Восстановительному лечению в реабилитаци-

онных кардиологических отделениях местных са-

наториев подлежат больные согласно установлен-

ному порядку направления (приказ МЗ № 206 от

30.12.1992 г). Перевод больных в специализиро-

ванное отделение санаториев осуществляется по-

сле выполнения следующего уровня физической

активности — дозированная ходьба на 1000 м в

1–2 приема и подъем на 17–22 ступеньки.

При направлении на санаторный этап реа-

билитации следует руководствоваться функцио-

нальной подготовкой больного к выполнению

указанного уровня двигательной активности, а

не временем возникновения ИМ или нестабиль-

ной стенокардии. При неадекватном выполне-

нии двигательного режима необходим тест с фи-

зической нагрузкой на велоэргометре или коро-

нароангиография, после чего решается вопрос о

необходимости хирургического вмешательства.

Показания для санаторного этапа

1. Больные с первичным или повторным ИМ,

при удовлетворительном выполнении необходи-

мого уровня физической нагрузки.

2. Больные, которые перенесли нестабильную

стенокардию при условии адекватного выполнения

необходимого уровня физической активности.

3. После операции АКШ, резекции аневризмы,

стентирования коронарных сосудов или хирурги-

ческих вмешательств по поводу нарушений сер-

дечного ритма не ранее чем через 15–18 дней после

операции (без послеоперационных осложнений).

4. Допускается наличие у больных таких

осложнений и сопутствующих заболеваний на

момент направления их в санаторий:

СН не выше IIА стадии;

• нормо- или брадиаритмическая форма по-

стоянной мерцательной аритмии;

• единичная или частая (не политопная, не

групповая и не ранняя (R на Т)) экстрасистолия;

• AV-блокада не выше I степени;

• аневризма сердца при недостаточности

кровообращения не выше I степени;

• АГ с контролированным АД и бескризис-

ным течением;

• сахарный диабет II типа (компенсирован-

ный или субкомпенсированный).

Противопоказания для проведения санаторного

этапа лечения

1. Общие противопоказания, которые исключа-

ют направление больных в санаторий (острые ин-

фекционные заболевания, венерические заболева-

ния, психические заболевания, заболевания крови

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

1372 ____________________________ ГЛАВА 2

СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

в острой стадии и стадии обострения, злокачествен-

ные новообразования, сопутствующие заболевания

в стадии декомпенсации или обострения и др.).

2. СН выше IIА стадии.

3. Стенокардия IV ФК.

4. Тяжелые нарушения сердечного ритма и про-

водимости (пароксизмы фибрилляции и трепета-

ния предсердий или пароксизмальная тахикардия

с частотой приступов более 2 раз в месяц, политоп-

ная, ранняя и групповая экстрасистолия, AV- бло-

када II–III ступени, трехпучковая блокада).

5. АГ III стадии с некорригированным АД,

кризисным течением и значительными наруше-

ниями функции почек.

6. Рецидивирующие тромбоэмболические ослож-

нения.

7. Сахарный диабет декомпенсированный или

с тяжелым течением.

8. Невозможность дальнейшего расширения

двигательного режима вследствие других причин.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ

БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМ

КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ

С ЭЛЕВАЦИЕЙ СЕГМЕНТА ST

(

ИМ С ЗУБЦОМ Q)

Рубрика по МКБ-10: I21–I22

Признаки и критерии диагностики заболевания

Острый коронарный синдром со стойкой эле-

вацией ST в большинстве случаев предшествует

острому ИМ с зубцом Q. Острый ИМ — это не-

кроз любой массы миокарда вследствие острой

продолжительной ишемии. Клиническими диа-

гностическими критериями нужно считать:

- затяжную (более 20 мин) ангинозную боль

в покое;

- наличие типичных изменений ЭКГ (элевация ST

≥0,1 мВ в стандартных отведениях и/или ≥0,2 мВ

в прекардиальных отведениях с характерной динами-

кой, появление патологического зубца Q, остро воз-

никшая блокада левой ножки пучка Гиса);

- повышение биохимических маркеров не-

кроза миокарда (критерии верификации в про-

тиворечивых случаях).

Условия, в которых должна предоставляться

медпомощь

Больных с острым коронарным синдромом

следует обязательно срочно госпитализировать в

специализированное инфарктное (кардиологи-

ческое) отделение стационара, желательно в блок

интенсивного наблюдения, лечения и реанима-

ции. После стабилизации состояния больных вы-

писывают на амбулаторное лечение.

Программа диагностики

Обязательные исследования

1. Сбор жалоб и анамнеза.

2. Клинический осмотр.

3. Измерение АД.

4. ЭКГ в 12 отведениях в динамике.

5. Лабораторное обследование (общие анали-

зы крови и мочи, КФК в динамике 3 раза, жела-

тельно определение МВ-фракции КФК или тро-

понина Т или I при необходимости в динамике

2 раза, АлАТ, АсАТ, калий, натрий, билирубин,

креатинин, ХС общий, ТГ, глюкоза крови).

6. ЭхоКГ.

Дополнительные исследования

1. Коронаровентрикулография — обязательно

при давности острого коронарного синдрома до 12 ч

и возможности выполнения процедуры на протяже-

нии 90 мин после первого контакта с врачом.

2. АЧТВ (при лечении нефракционирован-

ным гепарином).

3. Нагрузочный тест (ВЭМ или тредмил) при

стабилизации состояния и отсутствии противо-

показаний.

4. Рентгенография органов грудной клетки.

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских услуг :

1. Тромболитическая терапия с использовани-

ем стрептокиназы, альтеплазы или тенектеплазы

проводится при отсутствии противопоказаний и

возможности проведения на протяжении 12 ч от

начала ангинозного приступа.

2. Первичные коронарные вмешательства пока-

заны при давности клиники острого коронарного

синдрома до 12 ч, а при сохранении или возобновле-

нии ишемии в более поздние сроки в лечении ИМ,

осложненного кардиогенным шоком, при наличии

противопоказаний к тромболитической терапии и в

условиях, когда возможно выполнить процедуру на

протяжении 90 мин от первого контакта с врачом,

являются методом выбора. Показания и выбор ме-

тода реваскуляризации определяются характером

поражения коронарных артерий (по данным коро-

наровентрикулографии) и возможностью клиники.

3. Ацетилсалициловая кислота.

4. Тиенопиридиновые антитромбоцитарные

пре параты показаны больным с реваскуляриза-

цией миокарда, постинфарктной стенокардией,

при непереносимости ацетилсалициловой кис-

лоты или резистентности к ней.

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

ГЛАВА 2

СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ _____________________________ 1373

5. Нефракционированный гепарин (внутри-

венно капельно на протяжении минимум 1–2 сут

с последующим подкожным введением) или

низкомолекулярные гепарины подкожно всем

больным. Фондапаринукс больным, которым не

планируется проведение реваскуляризации мио-

карда. Продолжительность терапии 2–5 сут, а

при сохранении признаков ишемии и больше.

6. Блокаторы β-адренорецепторов без внут-

ренней симпатомиметической активности.

7. Блокаторы кальциевых каналов. Дил-

тиазем и верапамил целесообразно применять

для лечения больных, которые имеют про-

тивопоказания к использованию блокаторов

β-адренорецепторов при отсутствии СН с си-

столической дисфункцией. Дигидропиридины

длительного действия можно использовать с

целью антигипертензивного и дополнительно-

го антиангинального эффектов только вместе

с блокаторами β-адренорецепторов. Дигидро-

пиридиновые производные короткого действия

противопоказаны.

8. Нитраты при наличии стенокардии и/или

признаков ишемии миокарда, ОСН или значи-

тельной дилатации ЛЖ для уменьшения пред-

нагрузки. Как альтернативу можно использовать

сиднонимины.

9. Ингибиторы АПФ, при непереносимости —

блокаторы АT

-рецепторов к ангиотензину II

10. Статины: показаны всем больным. Паци-

ентам с общим ХС в крови <4,5 ммоль/л и/или

ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л — по решению врача.

Перечень и объем дополнительных медицинских

услуг

1. Для обезболивания, при недостаточ ном эф-

фекте нитратов и блокаторов β-адрено рецепто ров —

ненаркотические и наркотические анальгетики.

2. При повышении АД — антигипертензивная

терапия, прежде всего ингибиторы АПФ.

3. Для снижения риска внезапной смерти

показано назначение препаратов, содержащих

этиловые эфиры омега-3 полиненасыщенных

жирных кис лот.

4. Лечение основных осложнений:

4. 1. Острая левожелудочковая недостаточность

(классификация по Т. Killip, J. Kimball, 1969):

4.1.1. начальная и умеренно выраженная (Killip

II):

фуросемид, нитраты (внутривенно или пер-

орально), блокаторы рецепторов альдостерона;

4.1.2. тяжелая (Killip III): фуросемид (внутри-

венно), нитраты (внутривенно), левосимендан

(внутривенно), допамин (при нарушении гемо-

динамики), добутамин, ИВЛ; в случае развития

альвеолярного отека легких: пеногасители, мор-

фин, кровопускание;

4.1.3. Кардиогенный шок:

4.1.3.1. рефлекторный — наркотические аналь-

гетики, симпатомиметики;

4.1.3.2. аритмичный: электроимпульсная те-

рапия или электрокардиостимуляция;

4.1.3.3. истинный: допамин, добутамин, полная

реваскуляризация миокарда (перкутанное коро-

нарное вмешательство, АКШ), внутриаортальная

баллонная контрпульсация (при возможности).

4.2. Тяжелые желудочковые нарушения рит-

ма: блокаторы β-адренорецепторов, амиодарон

(при необходимости дальнейшей профилакти-

ки), лидокаин.

4.3. AV-блокады: профилактическое установле-

ние эндокардиального электрода в ПЖ(AV-блокада

II степени Мобитц I при заднем ИМ, AV-блокада

II степени Мобитц II, AV-блокада III степени), при

нарушении гемодинамики — электрокардиости-

муляция.

4.4. При наличии тромбообразования в поло-

сти ЛЖ показана длительная пероральная анти-

коагулянтная терапия.

Характеристика окончательного ожидаемого

результата лечения

Стабилизация уровня ФК. Отсутствие ослож-

нений.

Продолжительность лечения

Обязательное стационарное лечение длитель-

ностью 10–14 дней. Удлинение сроков лечения

возможно при наличии осложнений, прежде все-

го СН, послеинфарктной стенокардии, тяжелых

нарушений ритма и AV-блокад.

Критерии качества лечения

Отсутствие клинических и ЭКГ-признаков

острой ишемии миокарда и СН. Отсутствие при-

знаков высокого риска по данным нагрузочных

тестов (ишемическая депрессия сегмента ST

≥2 мм, толерантность к физической нагрузке ме-

нее 5 METS — 75 Вт или работы меньше 22 кДж,

снижение САД во время нагрузки). Отсутствие

СН выше I стадии, рецидивирование потенци-

ально фатальных аритмий, AV-блокад высокой

степени.

Возможные побочные действия и осложнения

Возможные побочные действия препара-

тов согласно их фармакологическим свойствам.

Проведение адекватной тромболитической и

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

1374 ____________________________ ГЛАВА 2

СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

антитромботической терапии может спровоци-

ровать кровотечение.

Рекомендации относительно амбулаторного

наблюдения

Больные должны находиться на диспансер-

ном учете по месту жительства на протяжении

всей жизни. Следует проводить ежегодное обяза-

тельное обследование, при необходимости — об-

следование и коррекция терапии.

Требования к диетическим назначениям

и ограничениям

Больные должны получать диету с ограниче-

нием соли до 6 г/сут, животных жиров и продук-

тов, содержащих ХС. Рекомендуется пища, обо-

гащенная омега-3 полиненасыщенными жирны-

ми кислотами (морская рыба). При избыточной

массе тела ограничивается энергетическая цен-

ность пищи.

При наличии вредных привычек — отказ от

табакокурения, ограничение употребления ал-

коголя.

Требования к режиму работы, отдыха,

реабилитации

Рекомендуются ограниченные дозированные

физические нагрузки под контролем специалис тов.

Не рекомендуется пребывание под прямыми сол-

нечными лучами, переохлаждение и перегревание.

Показана реабилитация в амбулаторных условиях

или пригородных специализированных санаториях

(при отсутствии противопоказаний).

Восстановительному лечению в реабилита-

ционных кардиологических отделениях местных

санаториев подлежат больные согласно установ-

ленному порядку направления (приказ МЗ № 206

от 30.12.1992 г.). Перевод больных в специализи-

рованное отделение санаториев осуществляет-

ся после достижения адекватного требованиям

ВОЗ, по данным клинического и ЭКГ-контроля,

такого уровня физической активности: дозиро-

ванная ходьба на 1000 м в 1–2 приема и подъем

на 17–22 ступеньки.

При направлении на санаторный этап реа-

билитации следует руководствоваться функцио-

нальной подготовкой больного к выполнению

указанного уровня двигательной активности, а не

временем возникновения ИМ или нестабильной

стенокардии. При неадекватном выполнении

двигательного режима — тест с физической на-

грузкой или коронароангиография для решения

вопроса о необходимости хирургического вме-

шательства.

Показания для санаторного этапа

1. Больные с первичным или повторным Q (круп-

ноочаговым трансмуральным) или без зубца Q (мел-

коочаговым) ИМ, при удовлетворительном выпол-

нении необходимого уровня физического режима.

2. После операции АКШ, резекции аневризмы,

стентирования коронарных сосудов или хирурги-

ческих вмешательств по поводу нарушений сер-

дечного ритма не ранее чем через 15–18 дней после

операции (без послеоперационных осложнений).

3. Допускается наличие у больных таких ослож-

нений и сопутствующих заболеваний на момент

направления их в санаторий:

• СН не выше IIА стадии;

• нормо- или брадиаритмическая форма по-

стоянной формы фибрилляции предсердий;

• единичная или частая (не политопная, не

групповая и не ранняя (R на Т)) экстрасистолия;

• AV-блокада не выше I степени;

• аневризма сердца при недостаточности

кровообращения не выше IIА стадии;

• АГ с корригированным АД и бескризовым

течением;

• сахарный диабет II типа (компенсирован-

ный или субкомпенсированный).

Противопоказания для проведения санаторного

этапа лечения

1. Общие противопоказания, которые исклю-

чают направление больных в санаторий (острые

инфекционные заболевания, венерические забо-

левания, психические заболевания, заболевания

крови в острой стадии и стадии обострения, зло-

качественные новообразования, сопутствующие

заболевания в стадии декомпенсации или обо-

стрения и пр.).

2. СН выше IIА стадии.

3. Стенокардия IV ФК.

4. Тяжелые нарушения сердечного ритма и

проводимости (частые пароксизмы мерцания и

трепетания предсердий или пароксизмальная та-

хикардия, политопная, ранняя и групповая экст-

расистолия, AV-блокада II–III степени, трехпуч-

ковая блокада).

5. АГ III степени с некорригированным АД,

кризовым течением и значительными наруше-

ниями функции почек.

6. Рецидивирующие тромбоэмболические

осложнения.

7. Сахарный диабет декомпенсированный

и/ или тяжелого течения.

8. Невозможность выполнять дальнейшее

расширение двигательного режима вследствие

других причин.

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

ГЛАВА 2

СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ _____________________________ 1375

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ

МЕДПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ИБС:

СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ

НАПРЯЖЕНИЯ I‒II ФК

Рубрика по МКБ-10: I20.8

Признаки и критерии диагностики заболевания

Стабильная стенокардия напряжения ха-

рактеризуется появлением ангинозных присту-

пов при физической нагрузке. ФК стенокардии

определяется уровнем нагрузки, при котором

возникают признаки ишемии. Приступы сте-

нокардии I ФК возникают при значительных

физических нагрузках. При проведении тестов

с дозированной физической нагрузкой призна-

ки ишемии появляются у больного при нагрузке

более 125 Вт или более 9 MET.

При II ФК стенокардии отмечают незначи-

тельное ограничение обычных физических на-

грузок. При проведении тестов с дозированной

физической нагрузкой больной выполняет на-

грузку 100–125 Вт или 6–9 MET.

Признаки ишемии при проведении тестов

с дозированной физической нагрузкой

1. Появление типичного ангинозного приступа.

2. Горизонтальная или косонисходящая де-

прессия сегмента ST >1 мм или элевация сег-

мента ST >1 мм (за исключением отведений V

AVR, а также отведений с зубцом Q).

Условия, в которых должна предоставляться

медпомощь

Больные со стенокардией напряжения I и

II ФК подлежат амбулаторному обследованию и

лечению по месту жительства. Его можно прово-

дить в районных поликлиниках, а при необходи-

мости дополнительных обследований — в город-

ских кардиологических диспансерах и диагно-

стических центрах.

Программа диагностики

Обязательные исследования

1. Сбор жалоб и анамнеза.

2. Клинический осмотр.

3. Измерение АД.

4. Лабораторное обследование (общие анали-

зы крови (с обязательным определением гемо-

глобина) и мочи, определение в сыворотке крови

уровня глюкозы, общего ХС, ТГ, ХС ЛПНП, ХС

ЛПВП, калия, натрия, креатинина, АлАТ, АсАТ,

билирубина).

5. ЭКГ в 12 отведениях.

6. ЭхоКГ.

7. Рентгенография органов грудной клетки.

8. Тест с дозированной физической нагрузкой

(ВЭМ или тредмил).

Дополнительные исследования

1. Коагулограмма.

2. Суточный мониторинг ЭКГ.

3. Коронарография.

4. Пробы, которые провоцируют коронар-

ный вазоспазм (проба с эргометрином, холо-

довая).

5. Стресс-эхоКГ с добутамином и дипирида-

молом.

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских

услуг

1. Изменение образа жизни.

2. Ацетилсалициловая кислота 75 мг/сут — для

всех пациентов при отсутствии противопоказаний

(желудочно-кишечные кровотечения, аллергия

или повышенная чувствительность к ацетилсали-

циловой кислоте). Клопидогрел как альтернатив-

ное антитромбоцитарное средство для пациентов

со стабильной стенокардией, которые не получа-

ют ацетилсалициловую кислоту, а также до и пос-

ле чрескожных коронарных вмешательств.

3. Статины — для пациентов с ИБС и уровнем

общего ХС >4,5 ммоль/л. Доза определяется индиви-

дуально с учетом целевого уровня общего ХС в кро-

ви <4,5ммоль/л и ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л. Боль-

ным с начальным уровнем общего ХС <4,5 ммоль/л

статины назначают с учетом риска возникновения

сердечно-сосудистых осложнений, возможного по-

бочного действия и стоимости препаратов.

4 Блокаторы β-рецепторов — для всех паци-

ентов с ИБС при отсутствии противопоказаний.

Преимущество отдают селективным блокаторам

-адренорецепторов длительного действия, учи-

тывая необходимость 24-часовой протекции от

ишемии миокарда. Доза препаратов определя-

ется по ЧСС в состоянии покоя (рекомендовано

снижение ЧСС до 55–60 уд./мин) При непере-

носимости блокаторов β-рецепторов в качестве

альтернативы для снижения ЧСС целесообразно

назначение ингибиторов f

-каналов (ивабрадин).

5. Ингибиторы АПФ — для пациентов со

специальными показаниями к их применению,

такими как АГ, СН, дисфункция ЛЖ или сахар-

ный диабет. Рамиприл и периндоприл имеют

также дополнительные доказательства относи-

тельно улучшения прогноза у пациентов с ИБС.

Для больных с ИБС без специальных показаний

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

1376 ____________________________ ГЛАВА 2

СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

для их назначения ингибиторы АПФ могут быть

рекомендованы с учетом соотношения потенци-

альной пользы (положительное влияние на про-

гноз заболевания), с одной стороны, и рис ка от-

носительно побочных реакций, полипрагмазии,

чрезмерной стоимости лечения — с другой.

6. Нитраты короткого действия — для устра-

нения приступов стенокардии. Рекомендовано

использование быстродействующих нитратов

(нитроглицерин, изосорбида динитрат в виде

суб лингвальных таблеток, спреев). Нитраты про-

лонгированного действия с профилактической

целью показаны больным, которые имеют ре-

гулярные приступы стенокардии, а также перед

значительными физическими нагрузками.

7. Блокаторы кальциевых каналов и нитраты

длительного действия показаны при неперено-

симости или недостаточной эффективности бло-

каторов β-адренорецепторов в виде моно- или

комбинированной терапии.

Перечень и объем дополнительных медицинских

услуг

1. Метаболические агенты (триметазидин) в

качестве дополнительной терапии или при не-

переносимости основных препаратов.

2. Фибраты для пациентов с высоким уров-

нем ТГ и низким ХС ЛПВП, с сопутствующим

сахарным диабетом или метаболическим син-

дромом.

3. При сопутствующей АГ — антигипертензив-

ная терапия. Целевой уровень АД <130/85 мм рт. ст.

4. При сопутствующем сахарном диабете —

сахароснижающая терапия. Целевой уровень

гликозилированного гемоглобина (НbА1c) <7%.

5. Реваскуляризация миокарда — объем и не-

обходимость вмешательства определяют по дан-

ным коронаровентрикулографии.

Характеристика окончательного ожидаемого

результата лечения

Уменьшение выраженности или устранение

приступов стенокардии, предупреждение острых

коронарных синдромов, повышение толерант-

ности к физической нагрузке.

Продолжительность лечения

Больные нуждаются в пожизненном приме-

нении препаратов.

Критерии качества лечения

Отсутствие клинических и ЭКГ-признаков

ишемии миокарда. Повышение толерантности к

физической нагрузке (по данным ВЭМ: прирост

мощности нагрузки не менее чем на 25 Вт и про-

должительности теста — не менее чем на 3 мин).

Отсутствие прогрессирования стенокардии и

развития острых коронарных синдромов. Сни-

жение частоты госпитализации.

Возможные побочные действия и осложнения

Возможны побочные реакции, соответствующие

фармакологическим свойствам препаратов. Чаще

всего отмечают брадикардию, артериальную гипо-

тензию. Проведение адекватной антитромботиче-

ской терапии может спровоцировать кровотечения,

особенно у больных с поражениями пищеваритель-

ного тракта и при наличии других факторов риска.

Повышение уровня трансаминаз (АлАТ, АсАТ).

Рекомендации относительно дальнейшего

предоставления медпомощи

Больные должны находиться на диспансер-

ном наблюдении по месту жительства. Обяза-

тельно ежегодное обследование, при необхо-

димости — обследование и коррекция терапии

чаще, чем 1 раз в год.

Требования к диетическим назначениям

и ограничениям

Больные должны получать диету с ограниче-

нием соли до 6 г/сут, животных жиров и других

продуктов с большим содержанием ХС. Реко-

мендуется диета, обогащенная пищевыми волок-

нами и омега-3 полиненасыщенными жирными

кислотами. При избыточной массе тела ограни-

чивается энергетическая ценность пищи.

При наличии вредных привычек — отказ от та-

бакокурения, ограничение употребления алкоголя.

Требования к режиму работы, отдыха,

реабилитации

Дозированные физические нагрузки согласно

рекомендациям врача после получения результа-

тов нагрузочных тестов.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ

МЕДПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ИБС:

СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ

НАПРЯЖЕНИЯ III‒IV ФК

Рубрика по МКБ-10: I20.8

Признаки и критерии диагностики заболевания

При стабильной стенокардии напряжения отме-

чают появление ангинозных приступов при физи-

ческой и эмоциональной нагрузке. ФК стенокардии

определяется уровнем нагрузки, при котором появ-

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

ГЛАВА 2

СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ _____________________________ 1377

ляются признаки ишемии. При III ФК приступы

стенокардии возникают при обычной физической

нагрузке. При IV ФК приступы стенокардии прово-

цируются минимальными нагрузками и могут воз-

никать в состоянии физического покоя. При прове-

дении тестов с дозированной физической нагрузкой

на велоэргометре или тредмиле больной выполняет

нагрузку не более 50 Вт или 4 MET.

Признаки ишемии при проведении тестов

с дозированной физической нагрузкой

1. Появление типичного ангинозного приступа

2. Горизонтальная или косонисходящая де-

прессия сегмента ST >1 мм или элевация сег-

мента ST >1 мм (за исключением отведений V

AVR, а также отведений с зубцом Q).

Условия, в которых должна предоставляться

медпомощь

Больные со стенокардией напряжения III ФК

подлежат амбулаторному обследованию и ле-

чению по месту жительства. Больные IV ФК со

стенокардией покоя нуждаются в стационарном

лечении. Обследование может проводиться в

районных поликлиниках, а при необходимости

дополнительных обследований — в городских

кардиологических диспансерах и диагностиче-

ских центрах. По показаниям больные нужда-

ются в направлении на коронарографию с целью

определения дальнейшей тактики лечения.

Программа диагностики

Обязательные исследования

1 Сбор жалоб и анамнеза.

2. Клинический осмотр.

3. Измерение АД.

4. Лабораторное обследование (общий анализ

крови с обязательным определением гемогло-

бина, общий анализ мочи, определение в сы-

воротке крови уровня глюкозы, общего ХС, ХС

ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ, калия, натрия, креатини-

на, АлАТ, АсАТ, билирубина).

5. ЭКГ в 12 отведениях.

6. ЭхоКГ.

7. Рентгенография органов грудной клетки.

8. Тест с дозированной физической нагрузкой

(ВЭМ или тредмил).

9. Коронаровентрикулография.

Дополнительные исследования

1. Коагулограмма.

2. Суточный мониторинг ЭКГ.

3. Фармакологические пробы.

4. Стресс-эхоКГ.

5. Определение уровня КФК, ЛДГ.

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских

услуг

1. Изменение образа жизни.

2. Ацетилсалициловая кислота 75–150 мг/сут —

для всех пациентов, кроме имеющих противопока-

зания (желудочно-кишечные кровотечения, аллер-

гию или толерантность к ацетилсалициловой кис-

лоте). Клопидогрел как альтернативное антитром-

боцитарное средство для пациентов со стабильной

стенокардией, которые не получают ацетилсалици-

ловую кислоту, а также для лечения больных до и

после чрескожных коронарных вмешательств.

3. Статины — для всех пациентов с ИБС. Доза

определяется индивидуально с учетом целево-

го уровня общего ХС крови <4,5ммоль/л и ХС

ЛПНП <2,5 ммоль/л). Для больных группы очень

высокого риска целевой уровень ХС ЛПНП — до

1,8 ммоль/л. Одновременно для оценки пере-

носимости лечения контролируют содержание в

крови АлАТ, АсАТ и КФК.

4. Блокаторы β-рецепторов для всех паци-

ентов с ИБС при отсутствии протипоказаний,

обязательно — для пациентов с постинфаркт-

ным кардиосклерозом и СН, поскольку эти

препараты улучшают прогноз таких больных.

Преимущество предоставляется селективным

блокаторам β

-адренорецепторов длительного

действия, учитывая необходимость 24-часовой

защиты миокарда от ишемии. Доза препаратов

определяется по ЧСС в состоянии покоя (реко-

мендовано снижение ЧСС до 55–60 уд./мин).

При непереносимости блокаторов β-рецепторов

в качестве альтернативы для снижения ЧСС, це-

лесообразно назначение ингибиторов f-каналов

(ивабрадин).

5. Ингибиторы АПФ — для пациентов со

специальными показаниями для их назначения,

такими как АГ, СН, дисфункция ЛЖ или сахар-

ный диабет. Рамиприл и периндоприл имеют

также дополнительные доказательства относи-

тельно улучшения прогноза у пациентов с ИБС.

Для больных с ИБС без специальных показаний

для их назначения ингибиторы АПФ могут быть

рекомендованы с учетом соотношения потенци-

альной пользы (положительное влияние на про-

гноз заболевания), с одной стороны, и рис ка от-

носительно побочных реакций, полипрагмазии,

чрезмерной стоимости лечения — с другой.

6. Нитраты короткого действия — для устра-

нения приступов стенокардии. Рекомедовано

использование быстродействующих нитратов

(нитроглицерин, изосорбида динитрат в виде

сублингвальних таблеток, спреев). Нитраты про-

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

1378 ____________________________ ГЛАВА 2

СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

лонгированного действия с профилактической

целью показаны больным с регулярными при-

ступами стенокардии, а также перед значитель-

ными физическими нагрузками.

7. Блокаторы кальциевых каналов и нитраты

длительного действия показаны при неперено-

симости или недостаточной эффективности бло-

каторов β-адренорецепторов в виде моно- или

комбинированной терапии.

Перечень и объем дополнительных медицинских

услуг

1. Омега-3 полиненасыщенные жирные кис-

лоты — больным, которые перенесли ИМ.

2. Метаболические агенты (триметазидин)

в качестве дополнительной терапии или при не-

переносимости основных препаратов.

3. Фибраты — для пациентов с высоким уров-

нем ТГ и низким ХС ЛПВП, с сопутствующим

сахарным диабетом или метаболическим синд-

ромом.

4. При сопутствующей АГ — антигипертензив-

ная терапия. Целевой уровень АД <130/85 мм рт. ст.

5. При сопутствующем сахарном диабете —

сахароснижающая терапия. Целевой уровень

гликозилированного гемоглобина (НbА1c) <7%.

6. Реваскуляризация миокарда — определяют

объем и необходимость вмешательства по дан-

ным коронаровентрикулографии.

Характеристика окончательного ожидаемого

результата лечения

Уменьшение выраженности или устранение

приступов стенокардии, предупреждение острых

коронарных синдромов, повышение толерант-

ности к физической нагрузке.

Продолжительность лечения

При медикаментозном лечении больные нуж-

даются в пожизненном ежедневном применении

препаратов.

Критерии качества лечения

Отсутствие клинических и ЭКГ-признаков

ишемии миокарда. Повышение толерантности

к физической нагрузке. Отсутствие прогресси-

рования стенокардии и развития осложнений.

Снижение частоты госпитализации.

Возможные побочные действия и осложнения

Возможны побочные реакции, соответствующие

фармакологическим свойствам препаратов. Чаще

всего отмечают брадикардию, артериальную гипо-

тензию. Проведение адекватной антитромботиче-

ской терапии может спровоцировать кровотечения,

особенно у больных с поражениями пищеваритель-

ного тракта и при наличии других факторов риска.

Повышение уровня транс аминаз (АлАТ, АсАТ).

Рекомендации относительно дальнейшего

предоставления медпомощи

Больные должны находиться на диспансерном

наблюдении по месту жительства. Обязательное

ежегодное обследование, при необходимости —

обследование и коррекция терапии чаще, чем 1 раз

в год. После адекватной эндоваскулярной и хи-

рургической реваскуляризации миокарда больные

нуждаются в постоянном применении ацетилса-

лициловой кислоты (при необходимости — клопи-

догрела) и статинов при уровне общего ХС крови

>4,5 ммоль/л и/или ХС ЛПНП >2,5 ммоль/л.

Требования к диетическим назначениям

и ограничениям

Больные должны получать диету с ограничени-

ем соли до 6 г/сут, жиров животного происхожде-

ния и других продуктов с большим содержанием

ХС. Рекомендуется диета, обогащенная пищевы-

ми волокнами и омега-3 полиненасыщенными

жирными кислотами. При избыточной массе тела

ограничивается энергетическая ценность пищи.

При наличии вредных привычек — отказ от та-

бакокурения, ограничение употребления алкоголя.

Требования к режиму работы, отдыха,

реабилитации

Рекомендовано ограничение физических на-

грузок согласно степени снижения толерантнос-

ти к физической нагрузке вследствие ишемии

миокарда. Большинство больных нуждается в

направлении на МСЭК в связи со стойкой поте-

рей трудоспособности.

После проведения АКШ больные нуждаются

в проведении психофизической реабилитации, в

том числе с санаторным этапом по показаниям.

Рекомендованы тренирующие дозированные фи-

зические нагрузки согласно рекомендациям врача

после получения результатов нагрузочных тестов.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ

БОЛЬНЫМ С ДИСЛИПИДЕМИЯМИ

Условия, в которых должна предоставляться

медпомощь

Все пациенты с выявленными дислипидемия-

ми, в том числе больные с ИБС и эквивалентами

ИБС (с периферическим атеросклерозом, атеро-

склерозом мозговых артерий, аневризмой аорты,

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

ГЛАВА 2

СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ _____________________________ 1379

больные с сахарным диабетом), а также бессимп-

томные пациенты с дислипидемиями подлежат

обследованию и лечению по месту жительства.

Обследование может проводиться в районных по-

ликлиниках, а при необходимости дополнитель-

ных обследований — в городских кардиологиче-

ских диспансерах и диагностических центрах.

Программа диагностики

Обязательные исследования

1. Каждому взрослому пациенту при обраще-

нии в медицинское учреждение следует опреде-

лить уровни ХС и ТГ.

2. Провести сбор жалоб и анамнеза.

3. При повышении уровней ХС и/или ТГ —

определить развернутый липидный профиль плаз-

мы крови: ХС, ХС ЛПВП, ТГ, вычислить по формуле

Friedewald прогностически значимый ХС ЛПНП.

4. Определить наличие факторов риска: куре-

ние, АГ, ожирение, сахарный диабет.

5. У пациентов без клинических признаков

ИБС, сахарного диабета и атеросклеротическо-

го поражения иной локализации оценить со-

гласно шкале SCORE (Systematic COronary Risk

Evaluation) фатальный 10-летний риск сердечно-

сосудистых заболеваний.

Дополнительные исследования

1. При подозрении на наличие семейной дис-

липидемии — провести дополнительно обследо-

вание липидного профиля близких родственни-

ков и генетическое исследование.

2. При невозможности вычисления ХС

ЛПНП согласно формуле Friedewald (при кон-

центрации ТГ >4,5 ммоль/дл или 400 мг/ дл) —

провести определение липидного профиля

методом электрофореза или ультрацентрифу-

гирования.

3. При диагностировании ИБС, эквивалентов

ИБС или АГ — дальнейшее обследование прово-

дить в соответствии с нозологической формой.

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских

услуг

Больные с дислипидемиями должны получать

комплексное лечение:

1. Немедикаментозную терапию (диета, кор-

рекция массы тела, повышение физической

активности, прекращение курения) для дости-

жения оптимальних характеристик липидного

профиля.

2. Медикаментозное лечение согласно раз-

ным вариантам дислипидемий:

a) гиперхолестеринемия — статины;

б) комбинированная дислипидемия — стати-

ны, некоторым пациентам можно рекомендовать

комбинацию статинов и фибратов;

в) гипертриглицеридемия — фибраты и/или

статины.

3. У пациентов без симптомов: если путем

модификации способа жизни на протяжении

8–12 нед не удается достичь намеченной цели,

начать медикаментозное гиполипидемическое

лечение в соответствии с вариантом дислипиде-

мий (статины и/или фибраты).

4. У больных с установленной ИБС или ее

эквивалентами терапию статинами необходимо

начать одновременно с мероприятиями по неме-

дикаментозной профилактике.

5. Контролировать липидные параметры, пе-

ченочные и мышечные ферменты: АлАТ, АсАТ,

КФК 1 раз в 3 мес.

Перечень и объем дополнительных медицинских

услуг

1. При сопутствующей АГ — антигипертен-

зивная терапия.

2. При сопутствующем сахарном диабете —

сахароснижающая терапия.

3. При тяжелых формах семейных дислипиде-

мий — возможна коррекция липидного профиля

методом плазмафереза.

Характеристика окончательного ожидаемого

результата лечения

1. Достижение целевых уровней ХС и ХС

ЛПНП:

• для общей популяции целевой уровень

ХС плазмы крови должен быть <5,0 ммоль/л

(190 мг/дл), а уровень ХС ЛПНП должен быть

<3 ммоль/л (115 мг/дл);

• для пациентов с ИБС, ее эквивалентами

и пациентов с сахарным диабетом целевой уровень

ХС должен быть <4,5 ммоль/л (175 мг/дл), при

возможности <4,0 ммоль/л (155 мг/дл), а уровень

ХС ЛПНП должен быть <2,5 ммоль/л (100 мг/дл),

при возможности <2,0 ммоль/л (80 мг/дл).

2. Для пациентов с семейной гиперхолесте-

ринемией или другими генетическими наруше-

ниями метаболизма липидов, при невозможно-

сти снижения ХС ЛПНП ниже уровня 3 ммоль/л

(115 мг/дл) с привлечением комбинированной

липидоснижающей терапии, с двойными или

тройными режимами приемов препаратов нужно

стараться снизить уровень общего ХС по край-

ней мере на 20% и ХС ЛПНП на 30%, что, как

ожидается, должно сопровождаться значимым

клиническим эффектом.