Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

1380 ____________________________ ГЛАВА 2

СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Продолжительность лечения

Больные нуждаются в пожизненном немеди-

каментозном и медикаментозном лечении.

Критерии качества лечения

У подавляющего большинства пациентов

с дислипидемиями критерием качества является

достижение целевых уровней ХС и ХС ЛПНП.

У больных с семейной гиперхолестеринеми-

ей или другими генетическими нарушениями

метаболизма липидов снижение уровня общего

ХС на 20% и ХС ЛПНП на 30% является кри-

терием достижения важного клинического эф-

фекта.

Возможные побочные эффекты

и осложнения

Возможно возникновение побочных эффек-

тов согласно фармакологическим свойствам

липидоснижающих препаратов (статинов, фи-

братов): повышение уровня трансаминаз (АлАТ,

АсАТ более чем в 3 раза) и КФК (более чем в

10 раз). При подозрении на развитие побочных

реакций — отмена липидоснижающих препара-

тов.

Рекомендации относительно амбулаторного

наблюдения

Больные должны находиться на диспансер-

ном наблюдении по месту жительства. Контро-

лировать липидные параметры, печеночные и

мышечные ферменты: АлАТ, АсАТ, КФК 1 раз в

3 мес на протяжении первого года. В дальнейшем

нужно проводить ежегодное обязательное обсле-

дование, при необходимости — обследование и

коррекция терапии чаще, чем 1 раз в год.

Требования к диетическим назначениям

и ограничениям

Больные с дислипидемиями должны по-

лучать низкокалорийную диету, общее потре-

бление жира не должно превышать 30% потре-

бляемой энергии, доля насыщенных жиров не

должна превышать треть общего потребления

жира. Потребление ХС должно быть <300 мг/сут.

Рекомендуется диета, обогащенная пищевыми

волокнами. Насыщенный жир может частично

быть заменен сложными углеводами и омега-3

полиненасыщенными жирными кислотами из

море продуктов.

Пациентам с АГ и лицам с избыточной мас-

сой тела рекомендуется дополнительно снизить

потребление соли до 5 г/сут и меньше; ограни-

чить прием алкоголя.

Требования к режиму работы, отдыха,

реабилитации

Дозированные физические нагрузки согласно

рекомендациям врача после получения результа-

тов нагрузочных тестов.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ

БОЛЬНЫМ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ

БОЛЕЗНЬЮ (ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АГ)

I‒II СТАДИИ

Рубрика по МКБ-10: I10–I15

Условия, в которых должна предоставляться

медпомощь

Больные с ГБ I и II стадии подлежат амбула-

торному обследованию и лечению по месту жи-

тельства в районных поликлиниках участковыми

терапевтами или семейными врачами. В тяже-

лых случаях для исключения симптоматической

(вторичной) АГ дополнительное обследование

и уточнение диагноза проводится в городских

кардиологических, нефрологических, эндокри-

нологических отделениях, диспансерах или ста-

ционарах и диагностических центрах с привлече-

нием соответствующих специалистов.

Программа диагностики

Обязательные исследования

1. Сбор жалоб и анамнеза.

2. Физикальное обследование.

3. Измерение АД на обеих руках.

4. Измерение АД на нижних конечностях аус-

культативным методом.

5. Измерение массы тела и окружности талии.

6. Лабораторное обследование (общие анали-

зы крови и мочи, креатинин, ХС, ТГ, глюкоза,

калий, натрий крови).

7. ЭКГ в 12 стандартных отведениях.

8. ЭхоКГ.

9. УЗИ почек.

10. Осмотр глазного дна.

Дополнительные исследования

1. Определение микроальбуминурии.

2. Суточный мониторинг АД.

3. Допплеровское исследование сонных и по-

чечных артерий.

4. Радиоизотопная ренография/реносцинти-

графия.

5. При снижении относительной плотности

мочи — анализ мочи по Зимницкому.

6. Определение уровней ренина, альдосте-

рона в крови, катехоламинов в моче.

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

ГЛАВА 2

СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ _____________________________ 1381

7. Определение содержания ХС в липопро-

теинах разных фракций.

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских услуг

Применение антигипертензивных препаратов

I ряда (блокаторы β-адренорецепторов, тиазидные

или тиазидоподобные диуретики, ингибиторы АПФ,

антагонисты кальция

, антагонисты рецепторов к ан-

гиотензину II). Лечение начинают с невысоких доз,

постепенно повышая их до достижения целевого АД.

Низкодозовая комбинированная терапия может ис-

пользоваться как альтернатива монотерапии. При

стойком уровне АД ≥160/100 мм рт. ст. рекомендует-

ся начинать лечение с комбинированной терапии.

При недостаточном эффекте проводят ком-

бинированную терапию 2–3 препаратами I ряда

в рекомендованных дозах.

Перечень и объем дополнительных медицинских

услуг

1. Ацетилсалициловая кислота после норма-

лизации уровня АД (при наличии показаний).

2. При недостаточной эффективности или

невозможности применения препаратов I ряда в

составе комбинированной терапии используют

антигипертензивные препараты II ряда (α

- адре-

ноблокаторы, прежде всего при сопутствующей

аденоме предстательной железы, моксонидин,

петлевые диуретики, калийсберегающие диуре-

тики, метилдопа, резерпин).

3. У больных группы высокого риска — тера-

пия статинами.

Характеристика окончательного ожидаемого

результата лечения

Стойкое снижение АД до целевого —

<140/90 мм рт. ст., а для больных высокого риска —

<130/80 мм рт. ст. Уменьшение выраженности жалоб

больного со стороны сердечно-сосудистой системы.

Коррекция факторов сердечно-сосудистого риска.

Продолжительность лечения

Амбулаторное лечение проводится непре-

рывно на протяжении жизни. Стационарное ле-

чение — при наличии показаний (осложненный

гипертензивный криз, необходимость проведе-

ния специального обследования, неэффектив-

ность амбулаторного лечения и др.).

Критерии качества лечения

Стабилизация АД в пределах целевого. Отсут-

ствие осложнений гипертонической болезни.

Дигидропиридиновые производ ные короткого действия можно при-

менять только для лечения гипертонического криза.

Возможные побочные действия

и осложнения

Возможны побочные действия антигипертен-

зивных препаратов согласно их фармакологиче-

ским свойствам.

Рекомендации относительно амбулаторного

наблюдения

Больные должны состоять на диспансерном

учете у терапевта по месту жительства. Обя-

зательное ежегодное обследование в рамках

диагностической программы, при необходимо-

сти — обследование и коррекция терапии чаще,

чем 1 раз в год.

Требования к диетическим назначениям

и ограничениям

Пациентам показана диета с ограничением

поваренной соли до 5 г/сут, животных жиров и

продуктов, содержащих ХС. Рекомендуется дие-

та, обогащенная омега-3 полиненасыщенными

жирными кислотами (морская рыба). При из-

быточной массе тела — ограничение калорий-

ности пищи.

При наличии вредных привычек — отказ от та-

бакокурения, ограничение употребления алкоголя.

Требования к режиму работы, отдыха,

реабилитации

Отказ от работы в ночное время, нормализа-

ция сна, режима труда и отдыха. Рекомендована

оптимизация физической активности (ходьба

30–45 мин 3–5 раз в неделю). Не рекомендуется

пребывание под прямыми солнечными лучами,

переохлаждение и перегревание.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ

БОЛЬНЫМ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ

БОЛЕЗНЬЮ (ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АГ)

III СТАДИИ

Рубрика по МКБ-10: I10-I13

Условия, в которых должна предоставляться

медпомощь

Больные с ГБ III стадии подлежат амбулаторно-

му обследованию и лечению по месту жительства в

районных поликлиниках или семейными врачами с

обязательной консультацией кардиолога 1 раз в год.

При недостаточной эффективности амбулаторного

лечения больные подлежат стационарному лече-

нию в терапевтическом или кардиологическом от-

делениях по месту жительства. В сложных случаях

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

1382 ____________________________ ГЛАВА 2

СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

для исключения симп томатических (вторичных) АГ

дополнительное обследование и уточнение диагно-

за проводится в городских кардиологических, эндо-

кринологических диспансерах или стационарах и

диагностических центрах. При развитии осложнен-

ного гипертензивного криза необходима обязатель-

ная срочная госпитализация в палату интенсивной

терапии соответствующего профиля.

Программа диагностики

Обязательные исследования

1. Сбор жалоб и анамнеза.

2. Физикальное обследование.

3. Измерение АД на обеих руках.

4. Измерение АД на нижних конечностях.

5. Измерение массы тела и окружности талии.

6. Лабораторное обследование (общие анали-

зы крови и мочи, креатинин, ХС, ТГ, глюкоза,

калий, натрий крови).

7. ЭКГ в 12 стандартных отведениях.

8. ЭхоКГ.

9. Осмотр глазного дна.

10. Рентгенография органов грудной клетки.

11. УЗИ почек.

Дополнительные исследования

1. Суточный мониторинг АД.

2. Допплеровское исследование сонных и по-

чечных артерий.

3. Определение микроальбуминурии.

4. КТ и МРТ головы.

5. Радиоизотопная ренография/реносцинти-

графия.

6. При сопутствующей ИБС и наличии соот-

ветствующих показаний — коронаровентрикуло-

графия, суточное мониторирование ЭКГ.

7. Определение содержания ХС в липопро-

теинах разных фракций.

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских услуг

Комбинированная терапия антигипертензи в-

ными препаратами I ряда (блокаторы β-адреноре-

цепторов, тиазидные или тиазидоподобные ди-

уретики, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция

блокаторы рецепторов ангиотензина II). При на-

личии ХПН назначают петлевые диуретики.

При осложненном гипертензивном кризе АД

должно быть снижено на протяжении 1 ч с ис-

пользованием внутривенной терапии согласно

показаниям и особенностям криза. Применя-

ют нитраты, нитропруссид натрия, блокаторы

β-адренорецепторов, петлевые диуретики.

Дигидропиридиновые производные короткого действия могут при-

менять только для лечения гипертонического криза.

Перечень и объем дополнительных медицинских

услуг

1. Ацетилсалициловая кислота после норма-

лизации АД.

2. При недостаточной эффективности или

невозможности применения препаратов I ряда

в составе комбинированной терапии использу-

ют антигипертензивные препараты II ряда (бло-

каторы α

-адренорецепторов, прежде всего при

сопутствующей аденоме предстательной желе-

зы, моксонидин, метилдопа, резерпин, петлевые

и калийсберегающие диуретики).

3. При хроническом поражении почек и со-

путствующей микроальбуминурии или протеи-

нурии, в том числе при сахарном диабете, обяза-

тельным является назначение ингибиторов АПФ

или блокаторов рецепторов ангиотензина II.

4. Терапия статинами независимо от уровня ХС.

Характеристика окончательного ожидаемого

результата лечения

Стойкое снижение АД до целевого

<130/80 мм рт. ст., при хроническом пораже-

нии почек и суточной протеинурии 1 г и бо-

лее — <125/75 мм рт. ст. Уменьшение количества

и выраженности жалоб больного со стороны

сердечно-сосудистой системы. Снижение риска.

Продолжительность лечения

Амбулаторное лечение проводится непрерыв-

но на протяжении жизни.

При осложненном гипертензивном кризе

обязательным является стационарное лечение

длительностью, которая соответствует профилю

и виду осложнения. Стационарное лечение необ-

ходимо при недостаточной эффективности амбу-

латорного лечения, наличии осложнений (острая

декомпенсация при СН, ХПН). Продолжитель-

ность стационарного лечения — 10–12 сут.

Критерии качества лечения

Стабилизация АД в пределах целевого. Отсут-

ствие новых осложнений гипертонической болез-

ни со стороны органов-мишеней и дальнейшего

прогрессирования нарушений их функций.

Возможные побочные действия и осложнения

Побочные действия антигипертензивных препа-

ратов согласно их фармакологическим свойствам.

Рекомендации относительно амбулаторного

наблюдения

Больные должны находиться на диспансерном

наблюдении по месту жительства. Ежегодное обя-

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

ГЛАВА 2

СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ _____________________________ 1383

зательное обследование в рамках диагностической

программы, при необходимости — обследование

и коррекция терапии чаще, чем 2 раза в год.

Требования к диетическим назначениям

и ограничениям

Пациентам показана диета с ограничением

соли до 5 г/сут, животных жиров и продуктов,

содержащих ХС. Рекомендуется диета, обога-

щенная омега-3 полиненасыщенными жирны-

ми кислотами (морская рыба). При избыточной

массе тела ограничивается энергетическая цен-

ность пищи.

При наличии вредных привычек — отказ от та-

бакокурения, ограничение употребления алкоголя.

Требования к режиму работы, отдыха,

реабилитации

Больных могут направлять на МСЭК в связи с

потерей трудоспособности. Рекомендованы огра-

ниченные дозированные физические нагрузки

под контролем специалистов по ЛФК. Не реко-

мендуется пребывание под прямыми солнечны-

ми лучами, переохлаждение и перегревание.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ

БОЛЬНЫМ С ДКМП

Рубрика по МКБ-10: I42.0

Условия, в которых должна предоставляться

медпомощь

Больные с ДКМП подлежат амбулаторному

обследованию и лечению по месту жительства.

Обследование может проводиться в районных

поликлиниках, а при необходимости дополни-

тельных обследований — в городских кардиоло-

гических диспансерах и диагностических цент-

рах. При прогрессировании СН показано лече-

ние в кардиологических стационарах по месту

жительства.

Программа диагностики

Обязательные исследования при первичной диа-

гностике

1. Сбор жалоб и анамнеза.

2. Клинический осмотр.

3. Измерение АД на обеих руках.

4. Исследование лабораторных показателей

(общие анализы крови и мочи, определение в

крови глюкозы, АлАТ, АсАТ, КФК общей и

МВ-фракции, билирубина, креатинина, общего

ХС, ТГ, калия, натрия, общего белка и белковых

фракций, СРБ, ревмопроб).

5. ЭКГ в 12 отведениях.

6. ЭхоКГ.

7. Рентгенография органов грудной клетки.

Дополнительные исследования

1. Коронаровентрикулография.

2. Эндомиокардиальная биопсия.

3. Радионуклидная вентрикулография и сцин-

тиграфия миокарда (с цитратом галия-67, индий-

III-оксимом, 99-технецием).

4. Суточный мониторинг ЭКГ.

5. Тест с дозированной физической нагрузкой

(ВЭМ или тредмилл).

6. Коагулограмма.

7. Протромбиновый индекс или МНО.

8. НУП сыворотки крови.

9. Лабораторные методы определения функ-

ции щитовидной железы, надпочечников (при

подозрении на эндокринную кардиомиопатию),

уровня мочевой кислоты.

10. МРТ с контрастированием.

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских

услуг

Больные должны получать комплексную те-

рапию систолической СН с использованием:

• ингибиторов АПФ;

• блокаторов β-адренорецепторов — мето-

пролола, карведилола, бизопролола, небиволо-

ла, которые показаны всем гемодинамически

стабильным больным при отсутствии противо-

показаний;

• салуретиков при наличии признаков за-

держки жидкости;

• сердечных гликозидов. Наиболее целесо-

образно применение при наличии тахи- и нормоси-

столическом вариантах фибрилляции предсердий;

• блокаторов рецепторов ангиотензина II

(при непереносимости ингибиторов АПФ);

• антагонистов альдостерона. Используют

спиронолактон как временное диуретическое

средство и как средство дополнительного влия-

ния на нейрогуморальные механизмы развития

СН, который способен улучшать прогноз выжи-

ваемости (в данном случае в дозе 25 мг/ сут).

Перечень и объем дополнительных медицинских

услуг

1. Амиодарон у больных с симптоматически-

ми или тяжелыми желудочковыми аритмиями,

а также при тахисистолической форме фиб-

рилляции предсердий при недостаточном эф-

фекте других препаратов.

2. Внутривенно симпатомиметические сред-

ства — допамин и/или добутамин — используют

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

1384 ____________________________ ГЛАВА 2

СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

при недостаточном эффекте при лечении СН

только в условиях стационара, желательно с при-

менением специальных дозаторов.

3. Нитраты внутривенно или при приеме суб-

лингвально производных нитроглицерина или

изосорбида динитрата — при наличии признаков

левожелудочковой недостаточности — с отменой

после стабилизации гемодинамики.

4. Антикоагулянты (непрямые) у пациентов с по-

стоянной формой фибрилляции предсердий, тром-

боэмболическими осложнениями в анамнезе, при

наличии тромбов в полостях сердца. Обязателен

контроль МНО. При невозможности определения

МНО — определение протромбинового индекса.

5. Имплантация кардиовертера-дефибрил-

лятора при наличии рецидивирующей фибрил-

ляции желудочков или стойкой желудочковой

тахикардии и их резистентности к антиаритми-

ческим препаратам.

6. Имплантация трехкамерного электрокардио-

стимулятора в режиме DDDR (в правом предсер-

дии и ПЖ находятся по два электрода — стиму-

лирующий и воспринимающий) при тяжелой СН,

которая является рефрактерной к медикаментоз-

ной терапии, у больных со значительными нару-

шениями внутрижелудочковой проводимости и

десинхронизацией сокращения желудочков.

7. Трансплантация сердца.

Характеристика окончательного ожидаемого

результата лечения

Отсутствие прогрессирования СН, увеличе-

ние продолжительности жизни.

Продолжительность лечения

Больные нуждаются в ежедневном применении

препаратов на протяжении неопределенно дли-

тельного периода. Сроки стационарного лечения

определяются степенью СН и эффектом лечения.

Критерии качества лечения

1. Устранение или уменьшение выраженнос-

ти субъективных симптомов СН — одышки,

сердцебиения, повышенной утомляемости.

2. Повышение ФВ ЛЖ.

3. Устранение клинических признаков за-

держки жидкости в организме.

4. Повышение качества жизни.

5. Увеличение периода между госпитализа-

циями.

Возможные побочные действия и осложнения

Возможные побочные действия препаратов —

согласно их фармакологическим свойствам.

Чаще всего — артериальная гипотензия. Про-

ведение неадекватной антикоагулянтной терапии

может спровоцировать кровотечения, особенно у

больных с существующими поражениями пище-

варительного тракта и другими факторами риска.

У данных пациентов высокий риск тромбоэмбо-

лических осложнений, особенно при применении

массивной диуретической терапии. В группе боль-

ных с ДКМП высокий риск аритмической смерти.

Рекомендации относительно амбулаторного

наблюдения

Больные должны находиться на диспансер-

ном наблюдении по месту жительства и обсле-

доваться не менее 1 раз в 2 мес или чаще, если

такая необходимость обусловлена клинической

ситуацией.

Требования к диетическим назначениям

и ограничениям

Ограничение суточного потребления хлорида

натрия: <3 г/сут при доклинической и умерен-

ной СН (<1,5 г/сут — при выраженной СН (III–

IV ФK)). При избыточной массе тела ограничива-

ется энергетическая ценность пищи.

Отказ от табакокурения и употребления алко-

голя.

Требования к режиму работы, отдыха,

реабилитации

Рекомендовано ограничение физических на-

грузок согласно степени и выраженности СН. Ре-

гулярная физическая активность (медленная ходь-

ба, физические упражнения небольшой интенсив-

ности) согласно функциональным возможностям

пациента (комфортный, но регулярный двигатель-

ный режим). Большинство больных нуждается в

направлении на МСЭК в связи со стойкой потерей

трудоспособности, которая обусловлена СН.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ

БОЛЬНЫМ С ГКМП

Рубрика по МКБ-10: I42.1

Условия, в которых должна предоставляться

медпомощь

Больные подлежат амбулаторному обследо-

ванию и лечению по месту жительства. Обследо-

вание может проводиться в районных поликли-

никах, а при необходимости дополнительных

обследований — в городских кардиологических

диспансерах и диагностических цент рах. При

наличии показаний больные подлежат направ-

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

ГЛАВА 2

СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ _____________________________ 1385

лению на хирургическое лечение в соответствую-

щие специализированные учреждения. В случае

невозможности хирургического лечения при про-

грессировании СН больные направляются в кар-

диологические стационары по месту жительства.

Программа диагностики

Обязательные исследования

1. Сбор жалоб и определение семейного анамнеза.

2. Клинический осмотр.

3. Измерение АД.

4. Исследование лабораторных показателей (об-

щие анализы крови и мочи, АлАТ, АсАТ, билирубин,

креатинин, ХС, глюкоза крови, калий, натрий).

5. ЭКГ в 12 отведениях.

6. ЭхоКГ и допплеровское исследование.

7. Суточный мониторинг ЭКГ.

8. Рентгенография органов грудной клетки.

Дополнительные исследования

Катетеризация сердца и/или коронаровен-

трикулография.

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских услуг

1. Блокаторы β-адренорецепторов.

2. Блокаторы кальциевых каналов (верапа-

мил, дилтиазем).

3. Антиаритмическая терапия.

Перечень и объем дополнительных медицинских

услуг

1. Ингибиторы АПФ (особенно при наличии

сопутствующей АГ).

2. Оперативное лечение, миэктомия при на-

личии показаний.

3. Имплантация кардиостимулятора, а при нали-

чии показаний — кардиовертера-дефибри ллятора.

Характеристика окончательного ожидаемого

результата лечения

Улучшение клинического состояния, повы-

шение толерантности к физической нагрузке.

Продолжительность лечения

Срок стационарного лечения при проведении

хирургического вмешательства определяется ин-

дивидуально, при лечении СН в кардиологиче-

ском стационаре сроки лечения устанавливают

индивидуально в зависимости от тяжести СН и

эффективности терапии.

Критерии качества лечения

1. Улучшение клинического состояния.

2. Повышение толерантности к физической

нагрузке.

3. Снижение частоты госпитализаций.

4. Устранение угрожающих для жизни аритмий.

Возможные побочные действия и осложнения

Возможные побочные действия препаратов

согласно их фармакологическим свойствам.

Рекомендации относительно амбулаторного

наблюдения

Больные нуждаются в постоянном диспан-

серном наблюдении с обследованием не менее

1 раза в год.

Требования к диетическим назначениям

и ограничениям

При избыточной массе тела ограничивается

энергетическая ценность пищи. Отказ от табако-

курения, ограничение употребления алкоголя.

Требования к режиму работы, отдыха,

реабилитации

Индивидуальное решение вопроса остаточ-

ной трудоспособности согласно состоянию па-

циента. Запрещается работа на транспорте, на

высоте, ограничиваются физические нагрузки.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ

БОЛЬНЫМ С МИОКАРДИТОМ

Рубрика по МКБ-10: I40, I41, I51.4

Условия, в которых должна предоставляться

медпомощь

Особенности обследования и лечения зависят

от распространенности и течения миокардита.

Больные с очаговым миокардитом подлежат ам-

булаторному обследованию и лечению по месту

жительства. Обследование может проводиться в

районных поликлиниках, а при необходимости до-

полнительных обследований — в городских кардио-

логических диспансерах и диагностических цен-

трах. Больные с диффузным миокардитом средней

тяжести или с тяжелым течением нуждаются в ста-

ционарном лечении в кардиологических стациона-

рах по месту жительства с обязательным продолже-

нием терапии в амбулаторных условиях.

Программа диагностики

Обязательные исследования

1. Сбор жалоб и анамнеза.

2. Клинический осмотр.

3. Измерение АД.

4. Исследование лабораторных показа-

телей (общие анализы крови и мочи, АлАТ,

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

1386 ____________________________ ГЛАВА 2

СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

АсАТ, билирубин, креатинин, СРБ, КФК или

МВ-фракция КФК, тропонин Т или I, титр

антистрептолизина-О, ХС, глюкоза крови).

5. Этиологическое исследование с опреде-

лением титров вируснейтрализующих антител

к вирусам Коксаки группы В, ECHO (enteric

cytopathogenic human orphan virus), герпеса, гепа-

тита С и т.п. (иммуноглобулинов классов G и М

(IgM, IgG)) в плазме крови, а также полимераз-

ной цепной реакции.

6. Определение показателей иммунологиче-

ского состояния.

7. ЭКГ в 12 отведениях.

8. ЭхоКГ и допплеровское исследование.

9. Рентгенография органов грудной клетки.

Дополнительные исследования

1. Суточный мониторинг ЭКГ.

2. Для диагностики хронического миокарди-

та — радиоизотопная сцинтиграфия с использо-

ванием изотопов: технеций (99mТс), цитрат гал-

лия (67Ga) или моноклональные антитела к мио-

зину, меченные индием (111 In).

3. КТ или МРТ с применением такого кон-

траста, как гадодиамид.

4. Эндомиокардиальная биопсия с определе-

нием современных гистологических критериев,

так называемый консенсус по определению мио-

кардита.

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских

услуг

Согласно современным алгоритмам, утверж-

денным на Конгрессе кардиологов Украины

(2004), лечение миокардита отличается в зависи-

мости от распространенности миокардиального

повреждения и тяжести течения заболевания.

При остром изолированном миокардите

1. Этиологическое лечение: противовирусные

препараты интерферона, антибактериальные

препараты и т.п.

2. Блокаторы β-адренорецепторов.

3. НПВП.

4. Системная энзимотерапия.

5. Метаболическая терапия.

6. Симптоматическое лечение:

• антиаритмические препараты;

• дезагреганты;

• диуретики.

При хроническом изолированном миокардите

1. Блокаторы β-адренорецепторов.

2. НПВП.

3. Системная энзимотерапия.

4. Метаболическая терапия.

5. Симптоматическое лечение:

• антиаритмические препараты;

• дезагреганты;

• диуретики.

При остром диффузном миокардите

1. Этиологическое лечение: препараты интер-

ферона, противовирусные и антибактериальные

препараты и т.п.

2. Блокаторы β-адренорецепторов и/или ин-

гибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ан-

гиотензина II (AII).

3. Диуретики.

4. Дезагреганты и/или антикоагулянты.

5. Антиаритмические препараты.

6. Системная энзимотерапия.

7. Метаболическая терапия.

8. На данном этапе также возможно применение:

• ГКС (как иммуносуппрессоров при идио-

патическом или аутоиммунном миокардите);

• симпатомиметиков — для поддержания па-

раметров гемодинамики при симптомах острой

тяжелой СН и кардиогенного шока.

При хроническом диффузном миокардите

1. Курс лечения гормонами и/или цитостати-

ческими препаратами.

2. Симптоматическое лечение СН:

• блокаторы β-адренорецепторов (метопро-

лол, карведилол, бизопролол, небиволол);

• ингибиторы АПФ, при непереносимости

блокаторы рецепторов ангиотензина II;

• диуретики;

• дигоксин.

3. Лечение и профилактика осложнений:

• дезагреганты и/или антикоагулянты;

• антиаритмические препараты.

4. Системная энзимотерапия.

5. Метаболическая терапия.

Перечень и объем дополнительных медицинских

услуг

1. При наличии показаний — санация очагов

хронических инфекций.

2. При тяжелом течении диффузного миокар-

дита:

• имплантация кардиовертера-дефибрил ля-

тора при наличии рецидивирующей фибрилля-

ции желудочков или стойкой желудочковой та-

хикардии и их резистентности к антиаритмиче-

ским препаратам;

• имплантация трехкамерного ЭКС в режи-

ме DDDR при рефрактерной к медикаментоз-

ной терапии СН, у больных со значительными

нарушениями внутрижелудочковой проводи-

мости и десинхронизацией сокращения желу-

дочков;

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

ГЛАВА 2

СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ _____________________________ 1387

• трансплантация сердца при трансформации

в ДКМП и тяжелом течении.

Характеристика окончательного ожидаемого

результата лечения

Выздоровление при легком течении, отсут-

ствие прогрессирования СН, увеличение про-

должительности жизни.

Длительность лечения

Сроки стационарного лечения определяет-

ся степенью СН и эффектом от лечения. Сроки

амбулаторного лечения устанавливают индиви-

дуально, в зависимости от распространенности

и тяжести течения миокардита. Общий срок ле-

чения может быть до 6 мес, а при тяжелом тече-

нии диффузного миокардита симптоматическая

терапия может проводиться на протяжении не-

определенно длительного периода.

Критерии качества лечения

Улучшение общего состояния. Положитель-

ная динамика показателей лабораторных и ин-

струментальных методов исследования. При

хроническом тяжелом диффузном миокарди-

те — устранение или уменьшение выраженности

субъективных симптомов СН, повышение ФВ

ЛЖ, повышение качества жизни, удлинение сро-

ка между госпитализациями.

Возможные побочные эффекты и осложнения

Возможны побочные действия препаратов

согласно их фармакологическим свойствам.

Рекомендации относительно амбулаторного

наблюдения

Больные нуждаются в наблюдении на протяже-

нии 6 мес после стационарного лечения. При хро-

ническом диффузном миокардите больные долж-

ны находиться на диспансерном учете по месту жи-

тельства и обследоваться не менее 1 раза в 2 мес или

чаще (при определенной клинической ситуации).

Требования к диетическим назначениям

и ограничениям

Полноценное рациональное питание; в случае

возникновения СН — с ограничением потребле-

ния жидкости и поваренной соли. Отказ от таба-

кокурения, ограничение употребления алкоголя.

Требования к режиму работы, отдыха,

реабилитации

Не рекомендуется пребывание под прямыми сол-

нечными лучами, переохлаждение и перегревание.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ

БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМ

ПЕРИКАРДИТОМ, ХРОНИЧЕСКИМ

КОНСТРИКТИВНЫМ

ПЕРИКАРДИТОМ

Рубрика по МКБ-10: I30, I32

Условия, в которых должна предоставляться

медпомощь

Больные с острым перикардитом подлежат

стационарному лечению по месту жительства,

а при наличии показаний — направлению на

хирургическое лечение в соответствующие спе-

циализированные учреждения.

Больные констриктивным перикардитом под-

лежат направлению на хирургическое лечение в со-

ответствующее специализированное учреждение.

Программа диагностики

Обязательные исследования

1. Сбор жалоб и анамнеза.

2. Клинический осмотр.

3. Измерение АД.

4. Измерение ЦВД.

5. Исследование лабораторных показателей

(общие анализы крови и мочи, АлАТ, АсАТ, би-

лирубин, креатинин, ХС, глюкоза крови, калий,

натрий, СРБ; титры антистрептолизина-О).

6. ЭКГ в 12 отведениях.

7. ЭхоКГ и допплеровское исследование.

8. Рентгенография органов грудной клетки.

Дополнительные исследования

1. Суточный мониторинг ЭКГ.

2. Пункция перикарда с цитологическим ис-

следованием выпота.

3. КТ или МРТ.

4. Циркулирующие иммунные комплексы, им-

муноглобулины M, G, нейтрализующие или комп-

лементсвязывающие антитела к вирусам Коксаки

группы В, ECHO, герпеса в парных сыворотках.

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских услуг

Этиопатогенетическое лечение основного за-

болевания:

• антибиотики;

• НПВП;

• ГКС;

• перикардиоцентез при значительном коли-

честве выпота;

• оперативное лечение при констриктивном

перикардите.

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

1388 ____________________________ ГЛАВА 2

СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень и объем дополнительных медицинских

услуг

1. Симптоматическое лечение СН.

2. Амиодарон у больных с симптоматически-

ми или тяжелыми желудочковыми аритмиями, а

также при тахисистолической форме фибрилля-

ции предсердий в случаях недостаточной эффек-

тивности других препаратов.

3. Антикоагулянты (непрямые) у пациентов с по-

стоянной формой фибрилляции предсердий, тром-

боэмболическими осложнениями в анамнезе, при

наличии тромбов в полостях сердца. Обязателен

контроль МНО. При невозможности определения

МНО — определение протромбинового индекса.

Характеристика окончательного ожидаемого

результата лечения

Выздоровление, улучшение клинического состо-

яния, отсутствие прогрессирования симптомов СН.

Продолжительность лечения

Срок стационарного лечения при проведении

хирургического вмешательства определяют ин-

дивидуально.

Критерии качества лечения

Улучшение клинического состояния больных.

Нормализация показателей крови. Положительная

динамика показателей эхоКГ и допплеровского

исследования. Повышение толерантности к физи-

ческой нагрузке. Исчезновение признаков СН.

Возможные побочные действия и осложнения

Возможные побочные действия препаратов

согласно их фармакологическим свойствам. При

проведении перикардиоцентеза и/или катетери-

зации центральной вены возможны специфиче-

ские осложнения.

Рекомендации относительно амбулаторного

наблюдения

Больные нуждаются в постоянном диспансерном

наблюдении с обследованием не менее 1 раза в год.

Требования к диетическим назначениям

и ограничениям

Полноценное питание. При наличии сим-

птомов СН ограничение суточного потребления

хлорида натрия: <3 г/сут при доклинической и

умеренной СН (<1,5 г/сут при выраженной СН

(III–IV ФК). При избыточной массе тела огра-

ничивается энергетическая ценность пищи.

Отказ от табакокурения, ограничение упо-

треб ления алкоголя.

Требования к режиму работы, отдыха,

реабилитации

Индивидуальное решение вопроса остаточной

трудоспособности согласно состоянию пациента.

Не рекомендуется пребывание под прямыми сол-

нечными лучами, переохлаждение и перегревание.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ

БОЛЬНЫМ С ИНФЕКЦИОННЫМ

ЭНДОКАРДИТОМ

Рубрика по МКБ-10: I33.0

Условия, в которых должна предоставляться

медпомощь

Больные с инфекционным эндокардитом под-

лежат стационарному лечению по месту житель-

ства. При наличии показаний пациентов следует

направлять на хирургическое лечение в соответ-

ствующие специализированные учреждения.

Программа диагностики

Обязательные исследования

1. Сбор жалоб и анамнеза.

2. Клинический осмотр.

3. Измерение АД.

4. Исследование лабораторных показателей

(общие анализы крови и мочи, АлАТ, АсАТ, били-

рубин, креатинин, глюкоза крови, калий, натрий).

5. Посевы крови на стерильность и определе-

ние чувствительности флоры к антибиотикам.

6. Коагулограмма.

7. ЭКГ в 12 отведениях.

8. ЭхоКГ и допплеровское исследование.

9. Рентгенография органов грудной клетки.

10. Консультация кардиохирурга.

Дополнительные исследования

1. Катетеризация сердца.

2. Чреспищеводная эхоКГ.

3. КТ.

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских

услуг

1. Оперативное лечение.

2. Этиотропная терапия: антибиотикотерапия

под контролем чувствительности возбудителя,

ГКС и т.п.

3. Симптоматическое лечение СН.

Перечень и объем дополнительных медицинских

услуг

1. Амиодарон у больных с симптоматически-

ми или тяжелыми желудочковыми аритмиями,

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

ГЛАВА 2

СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ _____________________________ 1389

также при тахисистолической форме фибрил-

ляции предсердий в случаях недостаточного эф-

фекта других препаратов.

2. Антикоагулянты (непрямые) у пациентов

с постоянной формой фибрилляции предсердий,

тромбоэмболическими осложнениями в анам-

незе, при наличии тромбов в полостях сердца.

Обязателен контроль МНО. При невозможности

установления МНО — определение протромби-

нового индекса.

Характеристика окончательного ожидаемого

результата лечения

Выздоровление, улучшение клинического со-

стояния, отсутствие прогрессирования пораже-

ний клапанного аппарата и СН.

Продолжительность лечения

Срок стационарного лечения при проведении

хирургического вмешательства определяют ин-

дивидуально. При лечении в кардиологическом

стационаре больные нуждаются в ежедневном

применении препаратов на протяжении неопре-

деленно длительного периода (в зависимости от

эффективности лечения).

Критерии качества лечения

1. Улучшение клинического состояния больных.

2. Нормализация показателей крови.

3. Отрицательная гемокультура.

4. Положительная динамика ЭКГ, улучшение

показателей эхоКГ и допплеровского исследования.

Возможные побочные действия и осложнения

Возможны побочные действия препаратов со-

гласно их фармакологическим свойствам. Заболе-

вание может осложняться ТЭЛА и развитием ОСН

и ХСН.

Рекомендации относительно амбулаторного

наблюдения

Больные нуждаются в постоянном диспан-

серном наблюдении с обследованием не менее

1 раза в год.

Требования к диетическим назначениям

и ограничениям

Полноценное питание. При наличии симп-

томов СН — ограничение суточного потребле-

ния хлорида натрия. При избыточной массе

тела ограничивается энергетическая ценность

пищи.

Отказ от табакокурения, ограничение употреб-

ления алкоголя.

Требования к режиму работы, отдыха,

реабилитации

Индивидуальное решение вопроса остаточной

трудоспособности согласно состоянию пациента.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ

БОЛЬНЫМ С ХРОНИЧЕСКОЙ

РЕВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

СЕРДЦА (ПОРОКАМИ СЕРДЦА)

Рубрика по МКБ-10: I05–I09

Условия, в которых должна предоставляться

медпомощь

Все больные с пороками сердца подлежат

направлению на хирургическое лечение в соот-

ветствующие специализированные учреждения.

В случаях невозможности или отсрочки хирур-

гического лечения такие больные подлежат ам-

булаторному обследованию и лечению по месту

жительства. Обследование может проводиться

в районных поликлиниках, а при необходимости

дополнительных обследований — в городских

кардиологических диспансерах и диагностиче-

ских центрах. В случае прогрессирования СН

больных направляют в кардиологические ста-

ционары по месту жительства. Амбулаторный

контроль и стационарное лечение проводят до

проведения хирургического вмешательства или

при невозможности последнего.

Программа диагностики

Обязательные исследования

1. Сбор жалоб и анамнеза.

2. Клинический осмотр.

3. Измерение АД.

4. Исследование лабораторных показателей

(общие анализы крови и мочи, АлАТ, АсАТ, би-

лирубин, креатинин, ХС, глюкоза крови, калий,

натрий, СРБ; титры антистрептолизина-О, анти-

генов, ревматоидного фактора).

5. ЭКГ в 12 отведениях.

6. ЭхоКГ, допплеровское исследование.

7. Рентгенография органов грудной клетки.

Дополнительные исследования

1. Катетеризация сердца и/или коронаровен-

трикулография.

2. Суточный мониторинг ЭКГ.

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских услуг

1. Оперативное лечение порока сердца.

2. Пенициллинопрофилактика в течение года.