Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

____

ГЛАВА 1

СТРОЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ

СЕКЦИЯ 1

СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

ее собственной силы тяжести. Частично это обу-

словлено пассивностью ниспадающихся сосудов,

сращенных с тканями дренируемых ими орга-

нов. Упрощенная структура стенки этих сосудов

слагается из широких эндотелиоцитов венозного

типа с извилистыми границами, выстилающих

ее внутреннюю поверхность. К эндотелиоцитам

примыкает хорошо выраженная базальная мем-

брана, под которой расположен тонкий слой

рыхлой соединительной ткани.

ВЕНЫ СО СЛАБОРАЗВИТЫМИ

МЫШЕЧ НЫМИ ЭЛЕМЕНТАМИ

К этому типу сосудов относятся вены как

мелкого или среднего, так и крупного калибров,

включая верхнюю полую вену, в которых сила

тяжести самой крови играет важную роль в каче-

стве движущей силы кровотока. Стенки вен диа-

метром 1–2 мм, обычно сопровождающих арте-

рии мышечного типа в верхней части туловища,

а также более крупных, таких как вены верхних

конечностей, заметно уступают по толщине соот-

ветствующим по калибру артериям, прежде всего

за счет меньшего содержания гладкомышечных

клеток. Небольшое их количество располагает-

ся в средней оболочке сосудистой стенки в виде

циркулярных пучков под слабовыраженным су-

бэндотелиальным слоем и разграничивается во-

локнистыми элементами и межклеточным веще-

ством.

В крупных венах этого типа, несмотря на боль-

шие объемы протекающей крови, стенка остает-

ся достаточно тонкой, а образующие ее слои сла-

боразвиты и нечетко разграничены. Базальная

мембрана, примыкающая к эндотелиальному

монослою, лежит на субэндотелиальном слое,

состоящем из довольно редких разрозненных во-

локон и соединительнотканных клеток. Медия

содержит незначительное количество гладкомы-

шечных клеток, собранных в циркулярно рас-

положенные пучки, которые разделены рыхлой

соединительной тканью. Ее неравномерные про-

слойки непосредственно переходят в наружную

оболочку, которая по толщине в 3–4 раза превос-

ходит обе другие. Благодаря обилию косо и цир-

кулярно расположенных коллагеновых волокон,

а также продольно-направленным эластиче-

ским структурам, адвентиция является основной

опорной структурой венозной стенки.

Стенка вен со средним развитием мышечных

элементов характеризуется рядом структурных

особенностей. Она богаче волокнистыми эле-

ментами, выстилающие ее эндотелиоциты име-

ют более удлиненную форму, лучше выражен-

ный субэндотелиальный слой. На границе с ме-

дией располагается сеть эластических волокон,

связанных в единый каркас с такими же структу-

рами средней и наружной оболочек. Во внутрен-

ней оболочке, наряду с циркулярными пучками

гладкомышечных клеток, присутствуют и клет-

ки, ориентированные продольно. Прослойки

соединительной ткани, разграничивающие глад-

комышечные пучки, сливаются с хорошо разви-

той адвентицией, среди волокнистых структур

которой, ориентированных преимущественно

продольно, выявляют гладкомышечные клетки,

лежащие как отдельно, так и образующие пучки

с такой же ориентацией.

ВЕНЫ С СИЛЬНОРАЗВИТЫМИ

МЫШЕЧ НЫМИ ЭЛЕМЕНТАМИ

Для стенки сосудов данного типа характер-

но присутствие многочисленных гладкомышеч-

ных пучков во всех оболочках. Во внутренней

и наружной оболочках они имеют продольное

направление, а в средней располагаются цир-

кулярно. Хорошо развитый гладкомышечный

компонент необходим для противодействия силе

тяжести крови, которая продвигается по направ-

лению к сердцу под низким давлением. Увеличе-

ние диаметра сосудов этого типа сопровождается

«перераспределением» гладкомышечных клеток

между слоями их стенки: количество мышечных

пучков в медии уменьшается, а в наружной обо-

лочке увеличивается.

Распределение гладкомышечных клеток в со-

судистых оболочках функционально детермини-

ровано. Рит ми чные сокращения при их цирку-

лярном расположении помогают ортоградному

продвижению крови, в то время как продольная

ориентация пучков способствует образованию

поперечных складок сосудистой стенки, которые

вместе с клапанным аппаратом мелких, средних

(2–5 мм) и некоторых более крупных (>5 мм

в диаметре) вен ограничивают возможность ре-

троградного движения крови.

Клапаноподобные образования появляют-

ся уже в дистальных отделах венозной системы,

в сосудах калибром от 0,05 мм, где в зависимо-

сти от размера сосуда они представляют собой

примитивные утолщения внутренней оболочки

стенки либо складки интимы, образующие пар-

ные карманы. В периферических отделах микро-

клапаны делят на пристеночные и устьевые, ко-

торые локализуются в местах впадения притоков

в более крупный сосуд и блокируют регургита-

цию крови.

ГЛАВА 1

СТРОЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ

____

СЕКЦИЯ 1

СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

С увеличением калибра вен строение их кла-

панов усложняется. В сосудах среднего калибра

это тонкие складки внутренней оболочки, основу

которых составляет волокнистая соединительная

ткань. На стороне, обращенной к просвету сосу-

да, в них преобладают эластические структуры,

а на противоположной — коллагеновые волокна.

Эндотелиальные клетки на поверхности створ-

ки, обращенной в просвет сосуда, имеют удли-

ненную форму и ориентированы по току крови,

тогда как на противоположной стороне они по-

лигональные, расположены хаотично и имеют

преимущественно полярную ориентацию.

Толщина стенки сосудов, завершающих

этот отдел венозной системы, в большой сте-

пени определяется наружной оболочкой, до-

стигающей максимального развития в нижней

полой вене. Нечетко отграниченные внутрен-

ний и средний слои стенки этого коллектора по

толщине в 5–7 раз уступают наружной обо лочке,

образуемой многочисленными продольно лежа-

щими пучками гладкомышечных клеток, окру-

женных волокнистыми элементами. Соедини-

тельная ткань, разделяющая их, заключает пути

лимфооттока и многочисленные нервные волок-

на, закономерно присутствующие во всех сосу-

дах с достаточно хорошо дифференцированной

адвентицией.

По топографическому признаку вены под-

разделяются на поверхностные, следующие, как

правило, самостоятельно, и глубокие либо по-

парно прилежащие к одноименным артериям,

часто в составе сосудисто-нервного пучка, либо

являющиеся непарными, как, например вну-

тренняя яремная, подключичная, подмышеч-

ная, бедренная, повздошные и некоторые другие

вены. Нередко поверхностные и глубокие веноз-

ные стволы соединены анастомозами — пробо-

дающими венами. Многочисленные связи между

соседними венами на поверхности или в стенке

некоторых органов (мочевой пузырь, прямая

кишка) формируют венозные сплетения.

АРТЕРИОВЕНОЗНЫЕ АНАСТОМОЗЫ

Между артериальным и венозным отделами

сосудистой системы существуют анастомозы раз-

личных типов (рис. 1.11), которые функциони-

руют как на уровне микрососудов, так и в прок-

симально расположенных участках сосудистого

русла.

Артериовенозные анастомозы обеспечивают

перераспределение потоков крови, минуя ка-

пиллярную сеть, между сосудами, которые отно-

сятся преимущественно к терминальному кро-

веносному руслу и существенно отличаются по

перфузионному давлению. В физиологических

условиях они участвуют в регуляции кровена-

полнения соответствующих органов при измене-

ниях функциональной нагрузки, при патологии,

например при ангиоспазме травматического или

воспалительного характера, воздействии терми-

ческих, химических или механических факторов,

при онкологической патологии или АГ.

Рис. 1.11. Артериоловенулярные анастомозы

(АВА): 1) простые АВА: в стенке анасто-

моза строение артериолы непосредствен-

но сменяется строением венулы; 2) АВА

типа замыкающих артериол: в субэндо-

телиальном слое — валики, образованные

продольно-расположенными миоцитами.

При сокращении последних анастомоз за-

крывается; 3а) АВА эпителиоидного типа

(простые): в средней оболочке анастомо-

за — овальные светлые клетки, похожие

на эпителиальные; 3б) АВА эпителиоид-

ного типа (сложные): артериола и венула

связаны сразу несколькими анастомозами

эпителиоидного типа, которые заключены

в единую со единительнотканную капсулу;

4) атипичные АВА (полушунты): между

артериолой и венулой — короткий сосуд

капиллярного типа, поэтому в венулу попа-

дает не артериальная, а смешанная кровь

В зависимости от строения, артериовенозные

анастомозы подразделяют на включающие эпи-

телиоподобные мышечные элементы и построен-

ные по типу замыкающих артерий. В последнем

случае ширина просвета контролируется про-

дольно- ориентированными гладкомышечными

клетками, образующими в суб эндотелиальной

____

ГЛАВА 1

СТРОЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ

СЕКЦИЯ 1

СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

зоне на границе с внутренней эластической мем-

браной скопления с мощным эластическим кар-

касом. Сокращение этих гладкомышечных кле-

ток способно приводить к полному пере кры тию

сосудистого просвета. Анастомозы такого типа

отмечают в коже пальцев, диафрагме, брыжейке,

плевре, легких и других органах.

По строению анастомозы с эпителиоподоб-

ными элементами подразделяются на простые,

которые отходят от артерии почти под прямым

углом и впадают в соответствующую вену, и клу-

бочковые, распадающиеся на несколько вторич-

ных ветвей и иногда заканчивающиеся в различ-

ных венозных сосудах. Артериальные и венозные

сегменты анастомозов неодинаковы по струк-

туре. Эти особенности лучше прослеживаются

в простых анастомозах данного типа, в артери-

альном сегменте которых под тонкой внутрен-

ней оболочкой, состоящей из эндотелиоцитов,

тонкого субэндотелиального слоя и внутренней

эластической мембраны располагаются пучки

гладкомышечных клеток медии, продольные —

внутренние и циркулярные — внешние. Благода-

ря хорошо развитому продольному мышечному

слою медии, при ее сокращении на внутренней

поверхности сосуда образуются складки, способ-

ные закрывать просвет. Клетки этого слоя име-

ют ряд особенностей: они короче обычных мио-

цитов, имеют просветленную цитоплазму, ово-

идные, а не, как обычно, палочковидные ядра.

По мере приближения к вене просвет анасто-

моза становится шире, стенка тоньше, а гладко-

мышечные клетки — более округлыми; в их свет-

лой гомогенной цитоплазме появляется мелкая

базофильная зернистость. Стенки артериовеноз-

ных анастомозов обладают способностью спон-

танно сокращаться, однако ритм этих сокраще-

ний может корригироваться нейрогуморальны-

ми факторами регионального и системного про-

исхождения.

ИНТЕРМЕДИАРНЫЙ ОБМЕН

Обязательным условием поддержания гомео-

стаза внутритканевой среды является, наряду

с доставкой кислорода и утилизируемых тканью

субстратов, освобождение интерстиция от из-

бытка жидкости и шлаковых продуктов тканево-

го метаболизма. Эта и ряд других жизненно важ-

ных функций реализуются в системе микроцир-

ку ляции, которая, несмотря на выраженную ор-

ганоспецифичность, организована по единому

принципу. Основу этой системы составляет ми-

крогемоциркуляторное русло — комплекс струк-

турно и функционально дифференцированных

элементов, принимающих и отводящих кровь,

регулирующих интенсивность гемоперфузии,

обеспечивающих гемотканевый обмен, а также

участвующих в гуморальной регуляции клеточ-

ных и межклеточных процессов.

Специализированные клеточные элементы,

интегрируемые соединительной тканью, совмест-

но с фрагментом микрогемоциркуляторного рус-

ла формируют микроучасток ткани, обладающий

основными структурными и функциональными

свойствами соответствующего органа.

Кровь, притекающая по артериолам и прека-

пиллярам, поступает в обменный отдел микро-

гемоциркуляторного русла, основу которого со-

ставляют капилляры и посткапилляры. Их тро-

фическая функция состоит не только в доставке

кислорода и различных веществ клеткам питае-

мой ткани, но и в реаб сорб ции воды и мелко-

дисперсных, растворимых продуктов тканевого

обмена. Потеря интерстицием воды влечет рост

концентрации грубодисперсных метаболитов

и повышение осмотического давления, что мо-

жет нарушать нормальное соотношение между

фильтрацией жидкости из капилляров в ткань

и ее реабсорбцией в дистальные отделы микроге-

моциркуляторного русла. Данная ситуация кор-

ригируется внутриорганной лимфатической се-

тью, специализирующейся на отведении из тка-

ни метаболитов и других субстанций, способных

нарушать ее осмотический баланс и нормальное

соотношение между коллоидной и неколлоид-

ной фазами межклеточного вещества.

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА

Лимфатическая система анатомически сла-

гается из часто анастомозирующих капилляров,

посткапилляров, интраорганных сосудов раз-

личного калибра и экстраорганных путей от-

тока лимфы, доставляющих ее к лимфоузлам и

далее, в правый и левый лимфатические прото-

ки. Строение внутриорганного лимфатического

русла в каждом случае определяется структурой

и функцией конкретного органа или ткани, тогда

как строение лимфатических микрососудов до-

статочно стереотипно.

Периферические отделы лимфатического

русла представлены слепыми мешковидными

выростами и замк нутыми сетями. Они окружают

протоки желез и кровеносные сосуды в мышцах

и паренхиматозных органах, характеризуются

множеством анастомозов.

ГЛАВА 1

СТРОЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ

____

СЕКЦИЯ 1

СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ КАПИЛЛЯРЫ

И ПОСТКА ПИЛЛЯРЫ

Для лимфатических капилляров характерны

извилистость, неравномерность ширины просве-

та, слияние в полигональные ячейки с образова-

нием расширений — лакун — в точках слияния

петель лимфатичес кой сети. Тонкая стенка упло-

щенных лимфатических микрососудов состоит

из «распластанных» эндотелиоцитов, которые

превосходят по площади клетки кровеносных

капилляров почти в 4 раза, чередуются с более

округлыми клетками эндотелия, ядросодержа-

щие зоны которых заметно выступают в просвет.

Стенку лимфатических капилляров, которые

по величине просвета значительно превосходят

кровеносные, образует 3–4 эндотелиоцита; их

тела неравномерны по толщине, а цитоплазма —

по электронной плотности. Отличительной осо-

бенностью лимфатических капилляров является

отсутствие базальной мембраны — макромоле-

кулярного фильтра, укрепляющего стенку кро-

веносных микрососудов. Межэндотелиальные

контакты образуются либо простым наложением

краевых зон смежных клеток, либо усложнены

интердигитациями; закрытые стыки легко транс-

формируются в открытые.

За капиллярами следуют посткапилляры,

которые отличаются от капилляров большим

диаметром, наличием прерывистой базальной

мембраны, зон окклюзии, наличием, наряду

с расширенными межэндотелиальными щеля-

ми, стыков, плотно закрытых и укрепленных

специализированными структурами, так на-

зываемыми пятнами облитерации. Характерно

также появление клапаноподобных структур,

которые вначале представлены складками, об-

разуемыми инвагинацией дистального отрезка

посткапилляра в просвет проксимального, затем

примитивными двустворчатыми клапанами, со-

стоящими из двух слоев эндотелиоцитов.

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ СОСУДЫ

Переход от посткапилляров к отводящим

лимфу сосудам сопровождается внедрением в

межэндотелиальное пространство створок во-

локнистых элементов, стромальных клеток

и усилением цитоскелета покрывающих их эндо-

телиоцитов. Стенка сформировавшихся сосудов

состоит из эндотелиального монослоя и уже от-

четливо дифференцированной адвентиции, об-

разуемой волокнистыми и клеточными компо-

нентами соединительной ткани, тогда как створ-

ки их клапанов формируются развившейся ин-

тимой без участия адвентициальной оболочки.

В месте перехода капилляров в лимфатиче-

ский сосуд его калибр весьма изменчив, а слия-

ние посткапил ляров не всегда сопровождается

увеличением диаметра сосуда. По отношению

к органу лимфатические сосуды разделяются на

интра- и экстраорганные, а в зависимости от диа-

метра — на мелкие, средние и крупные с соот-

ветствующими особенностями строения стенки.

Внутриорганные сосуды, как и лимфатические

капилляры, часто анастомозируют, образуя более

или менее густую сеть. Уже на этом уровне они

приобретают характерную четкообразную фор-

му, обусловленную сужениями просвета в местах

расположения многочисленных клапанов.

В экстраорганных лимфатических сосудах

диаметром >0,2 мм уже различимы внутренняя,

средняя и наружная оболочки. В межклапанных

сегментах появляются разрозненные группы

продольно-ориентированных гладкомышечных

клеток, которые с увеличением калибра и пере-

ходом тонкостенных инициальных сосудов

в собирательные формируют сплошной слой.

Внутренняя оболочка таких сосудов выстлана

эндотелиальным монослоем, опирающимся на

сплошную базальную мембрану, под которой

находятся продольно- и косо-ориентированные

коллагеновые и эластические волокна. Однако

эластическая мембрана на границе с медией со-

суда выражена слабо. Створки клапанов этих со-

судов, образуемые медией, имеют соединитель-

нотканевую основу, в которой появляются глад-

комышечные клетки.

При одинаковой ширине просвета стен-

ки внеорганных сосудов имеют более слож-

ное строение, чем интра органные. Средняя

оболочка стенки состоит из пучков продоль-

но- и спирально-ориентированных гладкомы-

шечных клеток, коллагеновых и эластических

волокон, количество, толщина и направление

которых непостоянны. Как и в венах, глад-

комышечный слой в лимфатических сосудах

головы, верхней части туловища и верхних

конечностей развит значительно слабее, чем

в нижней части тела, где транспорт лимфы со-

пряжен с преодолением силы тяжести.

Наружная оболочка лимфатических сосудов

состоит из рыхлой волокнистой неоформленной

соединительной ткани. Сосуды нижних конеч-

ностей, как и коллекторы повздошного лимфа-

тического сплетения, включают гладкомышеч-

ные клетки, количество пучков которых пропор-

ционально калибру сосуда. У сосудов правого

и левого грудных протоков наружная оболочка

в 3–4 раза толще двух других оболочек за счет при-

____

ГЛАВА 1

СТРОЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ

СЕКЦИЯ 1

СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

сутствия мощных продольно-ориентированных

гладкомышечных пучков, разделенных соеди-

нительнотканными про слойками. Стенку лим-

фатических сосудов значительного калибра пи-

тают vasa vasorum, которые вместе с эле ментами

вегетативной нервной системы располагаются

в рыхлой соединительной ткани их наружной

оболочки.

Архитектоника и гистотопография сплетений

лимфатических сосудов определяются строением

органа и интенсивностью гемотканевого обмена.

Начальные лимфатические сосуды включаются

непосредственно в капиллярную сеть, распола-

гаясь независимо от кровеносных сосудов. Сле-

дующие за ними сосуды уже не соединяются ни

с лимфатическими капиллярами, ни с постка-

пиллярами и входят в состав сосудисто-нерв но-

го пучка. Они используют пульсацию крови для

продвижения лимфы, эвакуация которой, как

и резорбция интерстициальной жидкости, явля-

ется достаточно сложным и не до конца изучен-

ным процессом.

ЛИМФООБРАЗОВАНИЕ И ЛИМФОТОК

Лимфообразование и лимфоток определяются

существованием небольшого градиента гидроста-

тического и кол лоидно-осмотического давления

между интерстициальной жидкостью и лимфой.

Ортоградная направлен ность потока лимфы обе-

спечивается на уровне посткапилляров и сосуди-

стого звена клапанным аппаратом, бло кирующим

ретроградное перемещение лимфы.

Региональная лимфатическая сеть структурно

адаптирована к дренируемым тканям и органам,

однако ее функционирование осуществляется по

стереотипному принципу и включает процессы

резорбирования интерстициальной жидкости,

формирования лимфы и ее эвакуации из ткани.

У человека с массой тела 70 кг суточный объ-

ем жидкости, поступающий в интерстиций, при-

ближается к 20 л, из которых до 75% возвраща-

ется обратно в кровь через венозные пути, а око-

ло 25% дренируется лимфатическим руслом.

Лимфа не идентична интерстициальной жид-

кости, представляет собой почти прозрачную,

беловатую или слегка желтоватую жидкость,

рН которой колеблется в зависимости от места

образования, приема пищи или функциональ-

ной активности ткани в пределах 7,4–9, а плот-

ность — 1,012–1,023. Повышение активности

ткани, проницаемости гистогематического ба-

рьера или усиление фильтрационных процессов

в направлении ткань — интерстиций в условиях

гиперемии являются стимулами для лимфообра-

завания и ускорения лимфотока, неадекватность

которого ведет к развитию отека.

Цикл работы начальных отделов лимфати-

ческого русла слагается из трех последователь-

ных фаз: наполнения, промежуточной фазы

и фазы изгнания резорбированной жидкости

в проксимальные отделы. Избыточная гидрата-

ция интерстиция, окружающего лимфатические

капилляры, сопровождается открытием стыков

между эндотелиоцитами капиллярной стенки

и повышением ее проницаемости. Процесс за-

полнения начальных отделов лимфатического

русла облегчается отсутствием в них базальной

мембраны.

Заполнение просветов лимфатических ми-

крососудов жидкостью, содержащей белки, из-

меняет градиент давления на стенке, обусловли-

вая захлопывание межэндотелиальных стыков

в промежуточную фазу процесса и предупреждая

утечку макромолекул в интерстиций. Содер-

жание белка в лимфе мик ро сосудов примерно

в 3 раза выше, чем в интерстиции, причем в фазе

изгнания этот показатель в 5 раз больше, чем при

заполнении капилляров.

Фаза изгнания, завершающая цикл, опреде-

ляется несколькими факторами. При компрес-

сии элементов лимфатического русла некоторая

часть жидкости и мелкодисперсных молекул

отфильтровывается в ткань. Однако частицы

и макромолекулярные белки, резорбированные

капиллярами, остаются в оттекающей лимфе

благодаря фиксированным межэндотелиаль-

ным стыкам, отводящим лимфу и повышающим

плотность сосудистой стенки.

Эвакуация лимфы, образующейся в органе,

осуществляется экстраорганными сосудами, ко-

торые выходят из его ворот к одной (яичник, яич-

ки, почки, легкие, сердце) или нескольким (щи-

товидная и поджелудочная железы, желудок, тон-

кий и толстый кишечник) группам лимфоузлов.

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

Более 600 лимфатических узлов, имеющихся

в организме человека, являются плюрипотент-

ными органами, которые участвуют в лимфо-

транспортных процессах, кроветворении, систе-

ме иммунитета. Размеры и форма лимфатиче-

ских узлов весьма вариабельны, их длина коле-

блется в пределах 1–20 мм. На вогнутой стороне

в лимфоузел через ворота (рис. 1.12) проникают

артерии, нервные элементы и выходят вены.

Артерии проходят в соединительной ткани тра-

бекул, соединительнотканных ответвлениях кап-

сулы, и разветвляются в субкапсулярно располо-

ГЛАВА 1

СТРОЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ

____

СЕКЦИЯ 1

СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

женном корковом и занимающем среднюю зону

узла мозговом веществе паренхимы, состоящей

из ретикулярной ткани и клеточных элементов.

Рис. 1.12. Схема строения лимфатического

узла:1 — приносящий лимфатический сосуд;

2 — капсула; 3 — трабекула; 4 — подкапсу-

лярный лимфатический синус; 5 — лимфо-

идный узелок; 6 — интерстициальный си-

нус; 7 — мякотные тяжи; 8 — выносящий

лимфу сосуд; 9 — вена; 10 — артерия; 11 —

воротный синус; 12 — мозговое вещество;

13 — корковое вещество

Лимфатические сосуды, приносящие лимфу,

распределяются по поверхности лимфатического

узла и вступают в его краевой синус. Продвигаясь

вдоль трабекул, лимфа попадает в промежуточные

синусы, собирается в воротном синусе и поступа-

ет в выносящие лимфатические сосуды, которые

покидают лимфоузел в области его ворот. Про-

текающая по синусам лимфа контактирует с ре-

тикулоэндотелиальными клетками с высокой фа-

гоцитарной активностью; при этом обогащается

лимфоцитами, которые поступают из фолликулов

и мозговых тяжей паренхимы узла.

Лимфатические узлы являются механическим

и биологическим фильтром, который задержи-

вает поступление в кровь инородных частиц,

микроорганизмов, клеток злокачественных опу-

холей, токсинов, чужеродных белков. Они могут

неоднократно оказываться на пути лимфы, на-

пример 5–6 раз в верхней и 8–10 раз в нижней

конечностях. По пути к лимфоузлам лимфосо-

суды часто анастомозируют и сли ваются с об-

разованием главных и второстепенных стволов.

Множественность путей оттока лимфы повыша-

ет эффективность лимфотранспортной системы.

Экстраорганные лимфососуды, следующие к ре-

гио нальным и отдаленным лимфоузлам, нередко

извиваются вокруг кровеносных сосудов, кото-

рым они сопутствуют.

Калибр сосудов, которые отводят лимфу от

различных органов, неодинаков и колеблется

в пределах 0,025–1,8 мм в соответствии с мас-

сой дренируемого органа. При этом увеличение

диаметра сосуда по мере приближения к лимфа-

тическим коллекторам не является столь законо-

мерным, как в кровеносном русле.

Колебания давления в правом и левом веноз-

ных углах, куда впадают соответствующие груд-

ные протоки, передаются транспортируемой ими

лимфе, способствуя ее поступлению в венозную

кровь или затрудняя лимфоотток.

СЕРДЦЕ И ПЕРИКАРД

Перикард

Перикард (сердечная сорочка) представляет

собой замкнутый серозный мешок, со всех сто-

рон окружающий сердце. Полость перикарда

включает также легочный ствол вплоть до его би-

фуркации и восходящую часть аорты до перехода

в дугу. Помимо того, в полости перикарда заклю-

чены терминальные сегменты легочных, верхней

и нижней полых вен, которые прикрыты пери-

кардом только по своей передней поверхности.

Передняя стенка перикарда прилежит к ме-

диастенальной и внутригрудной плевре, вверху

соприкасается с отложениями жировой клет-

чатки, вилочковой железой, ниже — с передней

грудной стенкой. Задняя поверхность сердечной

сорочки примыкает к правой ЛА, пищеводу, тра-

хее и главным легочным бронхам, аорте, сопри-

касается с расположенными между ней и плев-

рой стволами блуждающих нервов. Основание

перикарда прочно сращено с сухожильным цен-

тром диафрагмы. Обычное содержимое полости

сердечной сорочки — около 50 мл прозрачной

жидкости соломенно-желтого цвета.

В перикарде различают внешний фиброзный

и внутренний серозный слои с гладкой, блестя-

щей, бледной поверхностью, выстланной мезо-

телием. Серозный слой перикарда состоит из па-

риетальной и висцеральной пластинок, которые

покрывают поверхность сердца, за исключением

зоны впадения легочных вен и небольшого участ-

ка задней поверхности правого предсердия меж-

ду устьями верхней и нижней полых вен. Между

париетальным листком перикарда и эпикардом

существует несколько пазух, наибольшими из

которых являются поперечная, у начальных от-

делов аорты и легочного ствола, косая, располо-

женная в нижней части заднего отдела перикар-

да, в области терминального сегмента нижней

полой вены, и передненижняя в зоне угла между

передней грудной стенкой и диафрагмой.

Кровоснабжение перикарда осуществляется

многочисленными артериальными ветвями, ис-

____

ГЛАВА 1

СТРОЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ

СЕКЦИЯ 1

СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

ходящими в основном из внутренней грудной ар-

терии, ответвлениями грудной аорты и артерий,

питающих окружающие органы и ткани (тимус,

пищевод, бронхиальное дерево и др.). Венозная

кровь оттекает через сплетения, которые образу-

ются венами перикарда, и по венозным сосудам

соседних органов.

Иннервация перикарда осуществляется ответ-

влениями блуждающих и симпатических нервов

из поверхностного и глубокого экстракардиаль-

ного, артериального, переднего, зад него легоч-

ных и пищеводного сплетений. В иннервации

перикарда участвуют также ветви левого возврат-

ного гортанного и межреберных нервов.

Многочисленные пути лимфооттока прохо-

дят через верхние и нижние лимфатические узлы

переднего средостения, околопищеводные, би-

фуркационные и прикорневые узлы легких.

ТОПОГРАФИЯ СЕРДЦА

Сердце является мышечным полостным че-

тырехкамерным органом, который располагается

в грудной полости в составе органов среднего сре-

достения. По форме напоминает неправильный

конус, основание которого обращено вверх и не-

сколько назад, а верхушка — косо сверху вниз,

справа налево и сзади вперед. Различают три

основные формы сердца: конусовидную, с гори-

зонтальной осью, превосходящей вертикальную,

что характерно для астенического типа телосло-

жения, шаровидную, наблюдающуюся при ги-

перстеническом типе, когда горизонтальная ось

длиннее вертикальной, и переходную, или сме-

шанную, при среднетипичной конституции.

В ориентации вертикальной оси сердца раз-

личают три основных варианта: поперечная, или

горизонтальная, когда ее угол с продольной осью

тела составляет 55–65°, диагональная, или ко-

сая (45–55°), и продольная (вертикальная), если

этот угол равен 35–45°. Вариабельность формы

сердца сочетается с вариабельностью его разме-

ров. Средняя длина вертикальной оси сердца от

верхушки до основания колеблется в пределах

10–16 см, ширина у основания — 8–12 см, а пе-

реднезадний размер (толщина) на этом же уров-

не —6–8,5 см. Средняя масса сердца также под-

вержена индивидуальным колебаниям, составля-

ет 0,5–0,57% массы тела и достигает у взрослого

человека 300 г.

АНАТОМИЯ СЕРДЦА

Сердце имеет 3 поверхности: переднюю (гру-

динореберную), латеральную (реберную) и ниж-

нюю (диафрагмальную). На грудинореберной

поверхности расположена венечная борозда,

выше которой находятся правое предсердие

и его ушко, прикрывающие восходящий отдел

аорты и общий легочной ствол, ушко левого

предсердия, лежащее позади легочного ствола.

На этой же поверхности слева от передней меж-

желудочковой борозды расположены участок

ЛЖ и верхушка левого предсердия. Легочная

или латеральная поверхность сердца, прикрытая

легкими, видна только при их отведении. Она

представлена задней стенкой левого предсердия

и ЛЖ. Нижняя, или диафрагмальная, поверх-

ность сердца несколько уплощена по сравне-

нию с передней. Ее образуют стенка ЛЖ вместе

с размещенными правее и несколько кзади от

него участками правого предсердия и ПЖ. Ле-

вый заокругленный, более массивный, так на-

зываемый тупой край сердца сформирован его

ЛЖ, а заостренный правый — преимущественно

тонкостенным ПЖ.

На поверхности сердца, помимо венечной бо-

розды, которая разграничивает предсердия и же-

лудочки, различают переднюю и заднюю (ниж-

нюю) межжелудочковые борозды, соответству-

ющие границе желудочков. Венечная борозда

(sulсus coronarius cordis) на передней поверхности

сердца шириной 5–7 мм, на задней — 5–10 мм.

Спереди она проходит по основанию ПЖ, затем

следует под аортой и общим легочным стволом

и проходит по основанию левого ушка.

Передняя межжелудочковая борозда (sulcus

interventricularis anterior), начинающаяся у ле-

гочного ствола от наружной четверти венечной

борозды, является ориентиром переднего края

межжелудочковой перегородки. Она делит груди-

нореберную поверхность сердца на две неравные

части — правую, более обширную, образуемую

ПЖ, и меньшую, принадлежащую ЛЖ. Продол-

жаясь, левая межжелудочковая борозда (sulcus

interventricularis posterior) в области вырезки вер-

хушки соединяется с задней межжелудочковой

бороздой, являющейся проекцией заднего края

межжелудочковой перегородки на диафрагмаль-

ной поверхности сердца. Начало задней межже-

лудочковой борозды соответствует месту впаде-

ния венечного синуса в правое предсердие.

Передняя и задняя межпредсердные борозды

(sulcus interventricularis anterior et posterior) также

хоро шо различимы. Первая располагается за аор-

той в виде узкой полоски мышечного втяжения

от корня аорты к медиальному краю устья полой

вены, а зад няя — между устьями верхней и ниж-

ней полых вен у корня правого легкого. Борозды

ГЛАВА 1

СТРОЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ

____

СЕКЦИЯ 1

СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

заполнены слоем жировой клетчатки, выражен-

ность которого за ви сит от массы тела человека.

Из правого и левого предсердий кровь пере-

мещается в ПЖ и ЛЖ, откуда выбрасывается со-

ответственно в легочной ствол, начинающий ма-

лый круг кровообращения, и в аорту, от которой

отходят многочисленные артерии большого кру-

га к органам, стенкам тела и конечностям. Пред-

сердия сообщаются с ПЖ и ЛЖ предсердно-

желудочковыми (AV) отверстиями, которые за-

крываются трех- и двухстворчатым клапанами

(рис. 1.13). В начале аорты и легочного ствола

имеются клапаны из полулунных заслонок.

Рис. 1.13. Клапаны сердца

КАМЕРЫ СЕРДЦА

Правое предсердие (atrium dextrum) имеет фор-

му неправильного цилиндра или куба со сгла-

женными углами (рис. 1.14).

Рис. 1.14. Полости сердца

Объем правого предсердия у человека в воз-

расте 18–25 лет составляет 100–105 см

, остава-

ясь стабильным до 60 лет, после чего увеличива-

ется еще на 5–10 см

. У взрослых женщин он на

3–6 см

больше, чем у мужчин. При удлиненной

форме сердца предсердие также вытянуто сверху

вниз, при шаровидной — в переднезаднем на-

правлении. Давление крови в правом предсер-

дии равняется 6–15 мм рт. ст. Линейные разме-

ры правого предсердия полностью сформиро-

вавшегося сердца составляют: переднезадний —

1,1–4,2 см, сагиттальный — 1,2–3,5 см, верти-

кальный — 1,3–3,7 см, определяясь в каждом

конкретном случае индивидуальными особенно-

стями формы сердца. Толщина стенки правого

предсердия достигает 2–3 мм, а его средняя мас-

са у взрослых — 17–27 г, что составляет 7,2–9,6%

общей массы сердца.

В правом предсердии выделяют 3 отдела —

собственно предсердие, правое ушко и синус по-

лых вен, а также верхнюю, переднюю, заднюю,

латеральную и медиальную стенки. На разде-

ляющей предсердия предсердной перегородке

(septum interatriale) имеется углубление овоидной

формы, овальная ямка (fossa ovalis), дно кото-

рой истончено и состоит из листков эндокарда.

Сверху и спереди края овальной ямки утолщены

(перешеек Вьессена). Открытое овальное отвер-

стие, обычно зарастающее на 5–7-м месяце вну-

триутробного развития плода, отмечают почти

в половине врожденных пороков сердца.

Полость правого предсердия ограничивают

вместе с медиальной стенкой еще четыре стенки.

Верхняя, расположенная между устьями полых

вен, имеет гладкую внутреннюю поверхность.

Передняя, гладкая изнутри, находящаяся кни-

зу от устьев полых вен, прилежит к задней по-

верхности восходящей аорты. На задней стенке

правого предсердия, соприкасающейся с правым

бронхом и правой ЛА, имеются многочисленные

трабекулы. Наружная, на которой расположено

правое ушко, также имеет характерную трабеку-

лярную структуру.

Правое ушко объемом 10–35 мл имеет тре-

угольную форму. Мышечные трабекулы, фор-

мирующие его стенку, разнонаправлены. В зад-

нем сегменте ушка находится мышечный валик

(пограничный гребень), отделяющий венозный

синус от полости правого предсердия. Полость

ушка переходит в правое предсердие, не обра-

зуя шейки, а его диаметр, как и размеры само-

го ушка, широко варьирует и может составлять

0,5–4,5 см.

Правое предсердие принимает кровь из верх-

ней и нижней полых вен, а также из венечного

синуса сердца и его многочисленных малых вен.

В местах впадения полых вен миокард предсер-

дия утолщен за счет кольцевидных мышечных

валиков. Устье верхней полой вены находится

на границе верхней и передней стенок предсер-

дия. Его диаметр составляет 1,6–2,3 см. Место

впадения нижней полой вены, расположенное

между верхней, задней и внутренней стенками

предсердия, ограничено полулунной складкой

эпикарда — евстахиевой заслонкой шириной

____

ГЛАВА 1

СТРОЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ

СЕКЦИЯ 1

СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

около 1 см. Диаметр устья нижней полой вены

достигает 2,1–3,3 см, в выпуклом участке стенки

между устьями полых вен, обозначаемом как си-

нус полых вен, имеется межвенозный бугорок.

Венечный синус открывается кпереди от за-

слонки нижней полой вены отверстием, диа-

метр которого может достигать 1,3 см. Спереди

и снаружи оно прикрыто заслонкой венечного

синуса — перфорированной складкой эндокарда

шириной до 1 см, задний конец которой иногда

соединен с заслонкой нижней полой вены. Ве-

нечный синус является коллектором вен серд-

ца и важной рефлексогенной зоной. Вокруг его

устья расположены многочисленные отверстия

вен сердца, самостоятельно впадающих в по-

лость правого предсердия.

ПЖ (ventriculus dexter) по форме напоминает

неправильную трехгранную пирамиду. В основа-

нии его полости, обращенном вверх к правому

предсердию, расположены два отверстия. Спе-

реди и несколько слева направо — артериальное,

открывающееся в легочной ствол, справа и сза-

ди — предсердно-желудочковое. К 18–25 го-

дам в систолу ПЖ имеет объем около 45 см

в диастолу — 150–240 см

и увеличивается после

45–60 лет еще на 10–15 см

. Линейные разме-

ры полости ПЖ составляют: длина 5,3–10,2 см,

переднезадний размер — 4,5–6,9 см, ширина —

2,7–5,6 см, в возрасте старше 55 лет увеличи-

ваясь еще на несколько миллиметров. Средние

показатели массы ПЖ у мужчин составляют

73–75 г, у женщин — 63–65 г (около 27% общей

массы сердца) и несколько уменьшаются с воз-

растом. Давление в полости ПЖ, под которым

кровь выталкивается в легочной ствол, достигает

45–65 мм рт. ст.

Полость ПЖ ограничена тремя стенками:

передней, задней (диафрагмальной) и внутрен-

ней, медиальной (перегородочной). Их толщина

в различных зонах стенки неодинакова и состав-

ляет в области верхушки и средней трети 0,4–

0,8 см, несколько уменьшаясь у основания желу-

дочка. Толщина медиальной стенки, образуемой

межжелудочковой перегородкой, значительно

больше и приближается к толщине стенки ЛЖ.

Она имеет нижнюю мышечную часть и меньшую

верхнюю мембранозную, расположенную между

септальной створкой правого AV-клапана и над-

желудочковым гребнем. Последний является

границей между собственно полостью желудочка

и артериальным конусом.

Длина медиальной стенки, которая по форме,

как и две другие, приближается к прямоугольно-

му треугольнику, соответствует длине желудоч-

ка. Ее ширина составляет в зависимости от фор-

мы сердца 4,5–6,4 см. Поверхность нижнего

мышечного и верхнего перепончатого сегментов

медиальной стенки неодинакова. Почти глад-

кая, с мелкими трабекулами у зад него и перед-

ненижнего краев в верхней части, она переходит

в сложнорельефную сеть на мышечном сегменте,

а также на передней и задней стенках желудочка.

В верхнем отделе медиальной стенки нахо-

дится межжелудочковый гребень, в котором вы-

деляют ствол, переходящий на переднюю стен-

ку желудочка и заканчивающийся двумя-тремя

и более ножками, сливающимися с трабекулами.

Несколько ниже гребня располагаются сосочко-

вые мышцы, количество которых может дости-

гать пяти. При короткой и широкой шаровидной

форме сердца сосочковых мышц больше, чем при

удлиненной. Они имеют, как правило, конусо-

видную или реже цилиндрообразную фор му, а их

верхушки соединены со створкой AV-клапана

сухожильными нитями — хордами толщиной

0,2–1,5 мм. Длина сосочковых мышц увеличи-

вается с возрастом и в зависимости от анатомиче-

ских особенностей сердца равняется 0,8–2,3 см.

Хорды, количество которых варьирует от 1 до 13,

могут фиксироваться к створке клапана как по

свободному краю, так и вдоль всей ее нижней

поверхности, вплоть до фиброзного кольца.

Наиболее протяженная передняя стенка ПЖ

также имеет форму прямо угольного треугольни-

ка, прямой угол которого образован основанием

желудочка и латеральным краем стенки, а острые

углы находятся у артериального конуса и верхуш-

ки. Передняя стенка составляет значительную

часть передней и легочной поверхностей сердца

и имеет большую площадь, чем другие стенки

желудочка, занимая участок от передней межже-

лудочковой борозды до острого края сердца. Ее

граница с задней стенкой проходит по острому

краю правой легочной поверхности желудочка

и составляет 3,7–8,8 см, а с медиальной обозна-

чена хорошо выраженной бороздой.

Сложный рельеф внутренней поверхности

стенки определяется мясистыми трабекулами,

которые вет вятся, образуя многослойные сети,

лучше выраженные у верхушки сердца. Трабе-

кулярная сеть полностью формируется к 20 го-

дам, сглаживаясь с возрастом. По отношению

к стенке трабекулы могут быть пристеночными

или мостовидными, а по степени выраженности

различают мелко-, средне- и крупнопетлистую

трабекулярность.

Ориентация трабекул в верхней трети стенки

преимущественно перпендикулярная к право-

ГЛАВА 1

СТРОЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ

____

СЕКЦИЯ 1

СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

му предсердно-желудочковому отверстию, а за-

тем косая, направленныя слева направо к право-

му артериальному конусу, который отграничи-

вается от остальной полости ПЖ спереди мы-

шечным наджелудочковым гребешком, сзади —

надкраевой трабекулой. На передней стенке ПЖ

расположена эластичная полупрозрачная перед-

няя створка правого предсердно-желудочкового

клапана (сuspis anterior valvula tricuspidalis), верх-

ний внешний край которой на всем протяжении

прочно фиксирован к фиброзному кольцу, а сво-

бодный внутренний край, опускающийся вниз,

служит местом прикрепления 5–16 сухожильных

хорд, отходящих от верхушек передних сосочко-

вых мышц.

Задняя стенка ПЖ, наименьшая по площади

из всех трех, участвует в образовании нижней,

диафрагмальной поверхности сердца. Ее граница

с медиальной стенкой желудочка соответствует

правому краю задней межжелудочковой борозды;

с передней стенкой — линии острого края сердца,

проходящей между верхушкой желудочка и ла-

теральным сегментом отверстия верхней полой

вены. Длина задней стенки ПЖ у межжелудочко-

вой перегородки составляет 3,7–9 см, ширина —

4,3–4,8 см. Трабекулы, меньшие по объему, чем

на передней стенке, в целом формируют сходный

рельеф. На уровне средней трети длины стен-

ки располагаются 1–3 сосочковые мышцы не-

правильной конусовидной или цилиндрической

формы и несколько меньшего размера, чем на пе-

редней стенке желудочка. В верхней части стенки

к фиброзному кольцу прикреплена зад няя створ-

ка AV-клапана (cuspis posterior valvula tricuspidalis),

свободный край которой соединен с верхушками

сосочковых мышц 4–16 тонкими сухожильными

хордами. Иногда часть из них берет начало непо-

средственно от мясистых трабекул.

Полость ПЖ сердца функционально разгра-

ничена на собственно полость и расположенное

выше ее воронкообразное продолжение — пра-

вый артериальный конус (conus arteriosus dex-

ter). Нижний отдел желудочка функционирует

как приемник крови, заполняющийся через рас-

положенное в его основании правое предсердно-

желудочковое отверстие, а верхний обеспечивает

отток крови через устье легочного ствола. Мы-

шечное кольцо, образуемое наджелудочковым

гребнем, надкраевой трабекулой и гребешком,

предохраняет полость от перерастяжения избыт-

ком поступающей крови, соединяет наиболее

крупные в правом желудочке переднюю и за-

днюю сосочковые мышцы.

Правое предсердно-желудочковое отверстие

(ostium atrioventricularie dextrum) перекрывает

одноименный клапан (valvula tricuspidalis), со-

стоящий из трех створок. Они фиксированы

на соединительнотканном фиброзном кольце,

плотная ткань которого продолжается в эластич-

ные полупрозрачные створки, по внешнему виду

приближающиеся к треугольным пластинкам.

Передняя створка клапана закреплена на перед-

ней полуокружности кольца, задняя — на его

зад нелатеральном сегменте, медиальная (наи-

меньшая по площади) — на участке, соответству-

ющем межжелудочковой перегородке.

Подвижность свободного края створок, об-

ращенного в просвет желудочка, ограничивается

фиброзными хордами, закрепленными на сосоч-

ковых мышцах, которые в систолу удерживают

клапаны от выворачивания в полость предсердия.

При сокращении предсердия створки клапана,

прижимаемые к стенкам желудочка током крови,

не препятствуют быстрому заполнению его поло-

сти. Другой клапан, определяющий направление

потока крови, находится непосредственно в на-

чале легочного ствола, образующего здесь расши-

рение (bulbus trunci pulmonale). Он также состоит

из трех полулунных заслонок — левой, правой

и передней, расположенных по кругу.

Нижняя выпуклая поверхность створок

клапана легочного ствола (valvulae semilunares

a. pulmonalis) обращена в полость ПЖ, а вогну-

тая — в просвет перекрываемого сосуда. Более

плотному смыканию створок в диастолу способ-

ствуют плотные фиброзные узелки полулунных

заслонок, находящиеся на середине свободного

края каждой из них. Небольшие карманы между

заслонками и стенкой легочного ствола обеспе-

чивают достаточно плотное прилегание к ней

створок, прижимаемых током крови. Благодаря

этому в систолу кровь свободно перемещается

в легочной ствол, а легкая подвижность клапана

обеспечивает надежное блокирование ее ретро-

градного возврата в полость желудочка посред-

ством смыкания створок.

Левое предсердие (atrium sinistrum) по форме

напоминает неправильный цилиндр, располо-

женный поперечно между устьями легочных вен;

его стенки не имеют четких границ. Левое пред-

сердие находится в углу между артериальными

стволами и правым предсердием, ограничиваясь

передней венечной и задней межпредсердной

бороздами. Объем левого предсердия у взрос-

лого человека в диастолу составляет 90–135 см

с тенденцией к увеличению у лиц старших воз-

растных групп. При сокращении сердца он