Куцевляк В.И. Детская терапевтическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

МЕХАНИЧЕСКАЯ ТРАВМА

Среди повреждений слизистой полости рта травматического

происхождения преобладают острые травмы предметами домащ-

него и школьного обихода. Травма игрушками, авторучками и

другие. Поражения проявляются больше в виде разрывов, проко-

лов и др.

Рис. 98.

Хроническая механическая травма

Острые повреждения зубами уздечек верхней губы явление

редкое, но вполне возможное. Могут наблюдаться повреждения

слизистой в период таких заболеваний как коклюш, а также при

рвоте. Часто встречается прикусывание языка при падении.

Клиника и локализация самые разнообразные, однако, анам-

нестические данные помогают правильно установить диагноз. У

маленьких детей, когда анамнез скудный или когда со времени

травмы прошло несколько суток, и в полости рта наряду с резкой

болезненностью появилась припухлость за счет неспецифическо-

го воспаления, диагностика бывает затруднена. Ребенок отказы-

вается от пищи, у него ухудшается общее состояние, усиливают-

ся боли при разговоре и глотании, поднимается температура и

появляется лимфаденит подчелюстных лимфатических узлов.

Лечение острых механических повреждений следует начинать

с удаления травмирующего предмета. Местно проводят обработ-

ку раны и по показаниям ее ушивают. Если наложение швов не

показано, рекомендуется орошение полости рта растворами анти-

септиков (фурацилин, риванол, этоний) и применение средств, спо-

собствующих эпителизации (масляный раствор витамина А, масло

шиповника, облепихи). В первые два дня показан прием гипосен-

себилизирующих препаратов, анальгетиков, сульфаниламидов.

350

Заживают острые механические повреждения слизистой оболочки

полости рта, как правило, довольно быстро (6-7 суток).

Хронические механические травмы слизистой оболочки по-

лости рта проявляются в виде декубитальных эрозий, язв и лей-

коплакии. В зависимости от длительности травмы, ее интенсив-

ности, реактивности организма, микрофлоры полости рта и дру-

гих условий эрозии и язвы могут сопровождатся различной степени

выраженности воспалительной реакцией окружающих тканей, а

также регионарным лимфаденитом.

Особого внимания заслуживают афты Беднара, которые впер-

вые были описаны в 1950 году. Поражение встречается исключи-

тельно у грудных детей и является следствием травмы слизистой

оболочки полости рта резиновой соской при искусственном вскар-

мливании ребенка. Возникает, как правило, у недоношенных, а

также длительно и часто болеющих детей. Представляет собой

эрозивную поверхность, округлой или овальной формы, покры-

тую желтовато-серым налетом с воспалительным валом вокруг.

Поражение бывает одно или двусторонним. В связи с изменением

формы соски, в настоящее время афты изменили свою локализа-

цию: переместились в область дужек, заднего отдела щеки, рет-

ромолярного треугольника.

Пролежневые эрозии и язвы в полости рта могут появиться у

детей вследствие длительного травмирующего действия острыми

краями кариозных зубов, их корней, а также деталями ортодон-

тических аппаратов. В патогенезе этих поражений велика роль

кокковой, грибковой и смешанной инфекции.

Лечение хронических травматических эрозий и язв слизис-

той оболочки полости рта нужно начинать с устранения травми-

рующего фактора. Затем производится удаление фибринозного

налета ферментными препаратами (трипсин, хемотрипсин), обра-

ботка слабыми растворами антисептиков (фурацилин, риванол,

этоний). Для усиления процессов регенерации показано примене-

ние кератопластических средств (масляный раствор витамина А,

масло шиповника, облепихи и др.).

Мягкая лейкоплакия.

Этиология и патогенез этого заболевания окончательно не

выяснены. Поражение встречается у детей и подростков. Разви-

тию мягкой лейкоплакии способствуют эмоциональные перегруз-

ки, нервно-психические травмы, длительное переутомление, про-

студные и воспалительные заболевания. Связь с общими заболе-

ваниями отсутствует. Возможны обострения в период экзаменов

351

и контрольных работ. Не исключается и наследственный характер

данного заболевания.

В основном заболевание проявляется без субъективных ощу-

щений. Возможны жалобы на шероховатость слизистой оболоч-

ки, щелушение, чувство лишней» ткани, понижение темпера-

турной и вкусовой чувствительности. Систематическое скусыва-

ние выступающих участков слизистой приводит к формированию

вредной привычки.

Клинически различают:

I. Типичную форму: очаговую, диффузную.

П. Атипичную.

Клиника типичной формы: шелушащиеся, мягкие гиперпла-

зированные участки белого или серовато-белого цвета, с локали-

зацией на слизистой щек и губ. Слизистая разрыхленная, порис-

тая, покрыта множеством чешуек. При соскабливании шпателем

часть чешуек снимается без образования эрозий. Это может слу-

жить, отчасти, патогномоничным признаком.

Рис. 99.

Мягкая лейкоплакия

Атипичная форма протекает без клинически выраженного

шелушения и характеризуется диффузным помутнением слизис-

той полости рта в области щек и губ.

Патоморфология: в эпителии наблюдаются акантоз и гипер-

кератоз, как компенсаторно-приспособительный процесс, большое

количество «светлых» вакуолизированных, неокрашивающихся

клеток. В соединительной ткани — набухание коллагеновых во-

локон, фрагментация эластических, расширение кровеносных со-

судов каппилярного типа и венул.

352

Лечение: санация полости

рта, витамин А в виде апплика-

ций, витамин А внутрь, по 8-10

капель с черным хлебом, аскор-

биновая кислота в возрастной до-

зировке, витамины группы В, в

течение 1,5-2 мес, валериановые

капли, др. седативные средства.

При стойких вредных привычках

— ортодонтические защитные

пластинки на вестибулярную по-

верхность альвеолярного отрост-

ка, которые предотвращают по-

падание щеки и губы в линию

смыкания зубов. Возможно при-

менение препаратов: луронит,

хюнсурид, которые представляют

собой препараты кислых мукопо-

лисахаридов. Препараты назнача-

ют в виде примочек на область

поражения 2-3 раза в день. Эф-

фект лечения проявляется в

уменьшении или исчезновении

очагов поражения.

Из физических методов лече-

ния применяется гелий-неоновый

лазер.

Детям с мягкой лейкоплаки-

ей назначают диету, богатукмви-

таминами и молочно-растительны-

ми продуктами, исключают раздражающую пищу. Рекомендуется

щадящий режим труда и отдыха, занятия физической культурой,

гипнотерапия, при необходимости освобождение от зачетов, экза-

менов.

Рис. 100.

Микроскопическая картина

мягкой лейкоплакии.

1 — паракератоз, 2 — акантоз,

3 — светлые клетки в средних слоях

шиповидного слоя

ГРИБКОВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Дрожжеподобные грибы рода Саndidа распространены в окру-

жающей среде, ассоциируют с нормальной микробной флорой че-

ловека и у здоровых людей не вызывают заболевания. Основ-

ными возбудителями заболеваний слизистой полости рта являют-

353

ся: Candida Krusei, а также некоторые другие виды грибов, ко-

торые являются нормальными сапрофитами, симбионтами чело-

веческого организма, и лишь при определенных условиях могут

приобретать патогенные свойства, вызывать микотический про-

цесс.

В патогенезе заболевания особая роль принадлежит фактору

ослабления сопротивляемости организма: недоедание, родовой трав-

мой, острыми инфекционными заболеваниями. Лечение антибио

тиками и кортикостероидами, которые могут вызывать дисбакте-

риоз в полости рта, ведет к тому, что грибы начинают усиленно

размножаться и превращаться в паразитов. Немаловажное значе-

ние имеет незрелая слизистая оболочка полости рта, обуславлива-

ющая легкую фиксацию друз на ее поверхности, а также кислая

реакция слюны.

Наиболее часто встречающееся заболевание грибковой приро-

ды у детей, в виде острого кандидоза полости рта —молочница.

Выделяют три формы: легкая, среднетяжелая, тяжелая.

Ведущий клинический симптом заболевания — налет на сли-

зистой оболочке полости рта. Налет имеет вид творожистых кру-

пинок белого, грязно-серого или желтоватого цвета. Пенистый

налет снимается со слизистой оболочки, а пленчатый, плотно спа-

янный с эпителием, удаляется с трудом.

Рис. 101.

Острый кандидоз (молочница)

Л е г к а я форма кандидоза: представляет собой налет в

виде творожистых крупинок, располагается на ограниченных

участках слизистой оболочки, чаще на языке или щеках, легко

снимается. Длительность заболевания 7 дней. Рецидивы не воз-

никают

Среднетяжелая форма: налет может быть творожис-

тый или пленчатый, отмечается гиперемия. Налет покрывает

354

щеки, язык^вердое небо, губы. Налет полностью удалить невоз-

можно. После попытки удалить налет остается кровоточащая по-

верхность слизистой полости рта. Длительность болезни 10-15

дней, бывают рецидивы.

Тяжелая форма: пленчатый налет полностью покрывает

всю слизистую полости рта. В углах рта образуются заеды. При

попытке удалить налет, снимается лишь только часть его, основ-

ная масса, прочно спаянная со слизистой, остается. Тяжелая форма

часто сочетается с поражением слизистой, бронхов, мочевого пу-

зыря, ногтей, кожи и других органов.

Диагноз ставится на основании исследования соскоба под

микроскопом и обнаружения спор или мицелия грибов.

Могут отмечаться хронические грибковые заболевания в виде

грибкового глоссита, заеды.

Хронический грибковый глоссит. Жалобы на сухость и жже-

ние языка, который гиперемирован, возможно с синюшным от-

тенком. Язык покрыт крошковым налетом, соединенный в виде

молочной пленки, сеткой. На боковых участках языка ороговева-

ющий эпителий. После попытки удалить налет остается кровото-

чащая пленка налета на поверхности языка.

Микотическая заеда. Обнаруживается у детей 4-5 летнего

возраста,в основном у Детей с ранним кариесом зубов. В углах

рта отмечаются трещины, с плотными покрытыми белым нале-

том краями, кожа вокруг уплотнена, гиперемированна. Откры-

тие рта болезненно, трещины при этом кровоточат.

Рис. 102.

Цитограмма острого кандидоза: 1 — споры, 2

псевдомицелий

355

Рис. 103.

Микотическая заеда

Возможна грибковая ангина. Клиническая картина грибко-

вого поражения в виде ангины характерна - налет в виде свернув-

шегося молока или творога, белого или желтоватого цвета, воз-

вышается над поверхностью слизистой, легко снимается, не ос-

тавляя повреждений слизистой. Гиперемия не выражена.

Лимфатические узлы почти не увеличиваются.

Диагностика заболевания: клинические данные, бактериос-

копическое исследование, серологическое исследование, реакция

связывания комплимента, реакция гемагглютинации.

.Лечение. Необходимо установить причину развития заболе-

вания. В случае применения антибиотиков или кортикостерои-

дов выяснить необходимость их дальнейшего применения, воз-

можность отмены или замены. Большое значение имеет рацио-

нальное питание ребенка, назначение поливитаминов, а также

проведение мероприятий, направленных на улучшение гигиены

полости рта.

Местное лечение кандидозных стоматитов зависит от степени

тяжести заболевания.

При лечении кандидозного стоматита в легкой, форме доста-

точно бывает многократного (5-6 раз) применения растворов,

ошелачивающих полость рта: 10-20% раствор буры в глицерине,

25% раствор питьевой соды, 1% водные растворы анилиновых

красителей, иодинол.

При среднетяжелом стоматите наряду со щелочными полос-

каниями показано местное применение противогрибковых ма-

зей: 5% нистатиновой, 5% левориновой, 0,5% декаминовой,

1% клотримазол, 1% сангвиритрин 3-4 раза в сутки в течение

10 дней.

356

При тяжелом течении заболевания рекомендуется наравне с

описаным выше местным лечением назначать внутрь противогриб-

ковые препараты: нистатин, леворин, декамин в возрастных дози-

ровках, курс лечения 10-14 дней.

Профилактика кандидозов должна начинаться еще в дородо-

вом периоде беременной женщины путем своевременной санации

родовых путей. В связи с контагиозностью заболевания важно со-

блюдать строгий санитарно-гигиенический режим в родильном доме

или детском дошкольном учреждении. Необходимо тщательно со-

блюдать гигиену матери и ребенка, все предметы ухода за ребенком

кипятить, а грудь матери перед кормлением обрабатывать 1% ра-

створом натрия гидрокарбоната. Профилактика кандидозов вклю-

чает тщательную санацию рта и носоглотки, гигиенический уход за

полостью рта, рациональное назначение антибиотиков с соблюде-

нием показаний; назначение при необходимости применения анти-

бактериальной терапии в течение длительного времени, противо-

грибковых средств и витаминов; бактериологический контроль мик-

рофлоры кишечника,-так как кишечный дисбактериоз появляется

часто до клинических, проявлений кандидоза. При выявлении ки-

шечного дисбактериоза целесообразно назначать бактериальные пре-

параты эубиотики: колибактерин, лактобактерин, бифидумбакте-

рин, бификол и др. Они представляют собой высушенные препара-

ты бактерий, обитающих в кишечнике и создающих в нем

нормальный биоциноз. Все биопрепараты применяют в виде раство-

ров за 20-30 минут до еды, курс лечения 3-6 недель.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ, ИММУНОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ

ПОЛОСТИ РТА

Герпесвирусы относятся к семейству Herpesviridas и на осно-

вании биологических и физических свойств подразделяются на 3

подсемейства. Альфагерпесвирус включает вирусы простого гер-

песа (ВПГ) антигенных типов 1 и 2, опоясывающий лишай (гер-

пес Зостер), которые в патологии человека встречаются чаще по

сравнению с подсемейством бетагерпесвирусов (цитомегаловиру-

сы) и гаммагерпесвирусов (вирус Энштейн-Барр). ВПГ типов 1 и

2 вызывают поражения глаз, гениталий, кожных покровов, в том

числе и слизистых оболочек полости рта, вызванные вирусом

простого герпеса (ВПГ) типа 1, обусловливают такие самостоя-

357

тельные нозологические формы болезни, как острый герпетичес-

кий стоматит (ОГС), рецидивирующий герпетический стоматит

(РГС), рецидивирующий герпес губ (herpes Labialis).

Вирусы простого герцеса являются ДНК-содержащими виру-

сами и обладают способностью к пожизненному персистирова-

нию в организме. Известно, что вирусам свойственен не только

внутриклеточный паразитизм, но паразитизм на генетическом

уровне, в результате которого в определённых условиях происхо-

дит интеграция генетического материала вируса и клетки. Этот

процесс является, очевидно, одним из механизмов формирования

латентной герпетической инфекции.

Рис. 104.

Цитограмма ОГС:

1 — полиморфноядерные нейтрофилы, 2 — лимфоциты

Рис. 105.

Цитограмма РГС:

1 — гигантские многоядерные клетки

358

Дальнейшее распространение вируса в организме осуществля-

ется гематогенным, лимфогенным, нейрогенным путём, оконча-

тельно вирус локализуется в регионарных нервных ганглиях, пре-

имущественно в Гассеровом узле. Источниками инфекции являют-

ся как больной человек, так и вирусоноситель. Чаще всего ВПГ

передаётся человеку трансплацентарно, однако возможны случаи

передачи инфекции воздушно-капельным путём или при прямом

контакте. Около 50% новорождённых имеют антитела в результа-

те трансплацентарной передачи, сохраняющиеся до 8-10 месяцев.

К 10-14 годам антитела имеют около 70% детей, что свидетель-

ствует об их инфицированности. К 50 годам антитела в ВПГ типа

1, 2 имеют 90% населения.

Острый герпетический стоматит (ОГС) занимает одно из осо-

бых мест среди заболеваний слизистой оболочки полости рта у

детей. Он встречается в 80% случаев всех стоматитов у детей и

занимает одно из первых мест в детской инфекционной патоло-

гии. Впервые роль вируса простого герпеса (ВПГ) при остром

афтозном стоматите, самом распространённом у детей, указал Н.Ф.

Филатов (1932). Дальнейшие исследования показали, что ВПГ

вызывает острый афтозный стоматит у детей, и предложили име-

новать его острым герпетическим гингивостоматитом. Позже,

продолжая исследования по выяснению ВПГ у детей с острым

афтозным стоматитом, при помощи реакции нейтрализации на-

шли во второй парной сыворотке противогерпетические антите-

ла, которые отсутствовали в первой сыворотке. Это и позволило

исследователям заявить, что острый афтозный стоматит у детей

является одной из клинических форм первичной герпетической

инфекции.

В дальнейшем многие зарубежные и отечественные авторы,

применяя вирусологические и серологические методы диагности-

ки, получили такие же результаты. Это позволило им выделить

самостоятельную нозологическую форму заболевания — острый

герпетический стоматит (ОГС).

Наиболее распространён ОГС у детей в возрасте от 6 месяцев

до 3 лет. Это связано с исчезновением антител, полученных ин-

терплацентарно от матери. Чёткой сезонности заболевания не

выявляется. Это, видимо, связано с широким распространени-

ем вируса за счёт латентного носительства и периодических ре-

цидивов.

ОГС может развиться как в результате острой герпетической

инфекции, так и вследствии реактивации латентного вируса. Су-

359