Куцевляк В.И. Детская терапевтическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

ществует мнение, что инфекционное начало сохраняется в орга-

низме не в виде зрелых вирусных частиц, а в виде инфекционной

ДНК; она не блокируется антителами, не инактивируется нуклеи-

дами крови, которые, в свою очередь, могут блокироваться инги-

биторами белой крови. Это позволяет инфекционной ДНК прони-

кать в другие клетки, распространяя инфекцию.

Возможно что инфекционная ДНК связана с нервными окон-

чаниями кожи и слизистых оболочек. Существует мнение о том,

что латентное вирусное начало может сохраняться в лимфатичес-

ких узлах, что согласуется с развитием клинических признаков

герпетической инфекции полости рта. При тяжёлых формах ОГС

появлению высыпаний в полости рта предшествуют лимфадени-

ты подчелюстных и шейных лимфоузлов. Лимфаденит сопутствует

всему течению болезни и остаётся на 7-10 дней после полной эпи-

телизации элементов поражения в полости рта. Лимфадениты и

катаральный гингивит являются начальными признаками ОГС,

проявляются в продромальном периоде и могут быть использова-

ны в качестве теста для ранней диагностики заболевания.

Патогенез ОГС изучен недостаточно полно. ВПГ является ДНК-

содержащим вирусом и относится к группе нейрогенных; его ток-

сическое действие на организм проявляется интоксикацией не-

рвной системы, состоянием которой являются сонливость, вялость

или возбудимость, капризность, тошнота, рвота, повышение тем-

пературы, потеря аппетита, головная боль, боль в мышцах, сус-

тавах, адинамия. В продромальный и катаральный периоды эти

симптомы предшествуют высыпаниям в полости рта и на коже.

ОГС, протекая по типу инфекционного заболевания, имеет

пять периодов: инкубационный, продромальный, период разгара

болезни, период угасания, период выздоровления. Если защит-

ные силы организма не могут справиться с возбудителем, то в

инкубационном периоде наблюдается так называемая первичная Л

вирусемия, то есть выход вируса в кровяное русло. Предполага-

ют, что проникновение ВПГ в органы и ткани через барьер ка-

пилляров осуществляется путём диапедеза. Оседая в печени, се-

лезёнке и других органах, вирус быстро размножается; возника-

ют поражения по типу очагов некроза. Вторичная вирусемия

характеризуется появлением в крови большого количества виру-

сов после их усиленного размножения в указанных органах. Она

наблюдается в продромальном периоде и в первые дни её разгара.

Во время вторичной вирусемии вирусы устремляются к коже,

слизистым оболочкам, где продолжается их внутриклеточное раз-

360

множение. При вирусемии ВПГ обнаруживается в лейкоцитах, эрит-

роцитах; тромбоцитах,.

Высказывается предположение, что некротические участки

органов и тканей при герпетической инфекции возникают в ре-

зультате не только непосредственного разрушения клеточных

элементов вирусом, но и вследствие капиллярного тромбообразо-

вания.

ВПГ вызывает состояние иммунодепресии, что проявляется в

изменении показателей естественного иммунитета. При ОГС у

детей патогенетическая роль отводится ассоциативной микрофлоре

(бактериальной и грибковой) в полости рта, а также гиперсенси-

билизации организма.

После выздоровления от первичной герпетической инфекции

у некоторых больных развивается хроническая форма, протекаю-

щая с периодическим развитием рецидивов болезни. Латенция —

это важнейший биологический механизм, обеспечивающий со-

хранение вируса в организме хозяина до создания условий, бла-

гоприятных для активации и перехода вируса в инфекционную

форму, вызывающую острую форму заболевания.

При инфицировании организма ВПГ защитную роль играют

специфические и неспецифические гуморальные и клеточные

факторы иммунитета, связанные с участием антител, макрофа-

гов, лимфоцитов и лейкоцитов, интерферона. При этом следует

учитывать, что герпес протекает при пожизненной персистенции

вируса, при периодических обострениях заболевания и ремисси-

ях и является вторичным иммунодефицитным заболеванием (И.

Ф. Баринский 1986).

Установлено, что рецидив заболевания происходит в результа-

те нарушения иммунобиологического равновесия на уровне вирус-

клетка-организм. При герпетической инфекции следует отметить

своеобразную форму иммунитета у части заболевших — болезнь

приобретает рецидивирующий характер, и наличие антител к ВПГ

не всегда защищает от рецидивирующего проявления болезни.

Гуморальный иммунитет играет основную роль в предотвра-

щении реинсрекции, тогда как клеточный иммунитет в выздоров-

лении от герпетической инфекции. Как показали работы после-

дних лет, иммунологические изменения при РГС определяются

иммунодефицитом клеточного характера на фоне достаточно вы-

раженного гуморального иммунитета. Оценка иммунологической

реактивности таких больных отражает состояние специфической

иммунодепрессии.

361

Показатели неспецифической и специфической реактивнос-

ти лимфоцитов у больных РГС указывают на угнетение клеточ-

ного иммунитета. В целом, изменения иммунологической реак-

тивности у больных РГС расцениваются как иммунологические

отклонения. Выздоровление при рецидивирующем герпесе рас-

сматривается как цепь иммунологической реакции, направлен-

ной против вируса и инфицированных им клеток, а также как

восстановление нарушений регуляторных функций иммунитета

с выключением иммунопатологической реакции. Этот факт оп-

ределяет необходимость использования для лечения данной па-

тологии средств, обладающих иммунокоррегирующим действи-

ем, т.е. иммунотерапию в комплексе противорецидивных средств.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОСТРОГО ГЕРПЕТИЧЕСКОГО СТОМАТИТА У ДЕТЕЙ

Острый герпетический стоматит протекает по типу острого

инфекционного заболевания с выраженными общими и местны-

ми симптомами, в зависимости от которых выделяют лёгкую,

сред нетяжёлую и тяжёлую форму болезни.

Рис. 106.

Острый герпетический стоматит

Для детей больных лёгкой формой герпетического стоматита,

характерно отсутствие продромального периода, наличие не ярко

выраженной клиники. Общее состояние ребёнка изменяется не-

значительно. На слизистой оболочке полости рта (СОПР) появля-

ются единичные элементы высыпания, которые .быстро подверга-

ются обратному развитию.

362

Схема эволюции элементов поражения.

Пятно — пузырёк с прозрачным (серозным) содержимым - пу-

зырёк с мутным (фибринозным) содержимым — участок некроза

эпителия по типу папулы (бляшки) — эрозия-афта-пятно.

Отмечается катаральный гингивит, лимфаденит подчелюстных

лимфатических узлов. Длительность периода развития болезни 1-

2 дня. Период угасания болезни более длительный. В течении 1-2

дней элементы поражения приобретают мраморную окраску, их

края и центр размываются, они становятся менее болезненными.

После эпителизации элементов (2-3 дня) сохраняется катараль-

ный гингивит, особенно в области фронтальных зубов верхней и

нижней челюсти.

У детей с этой формой заболевания как правило отсутствуют

изменения в крови. При этой форме болезни хорошо выражены

защитные механизмы слюны.

Среднетяжёлая форма стоматита характеризуется достаточно

чётко выраженными симптомами токсикоза и поражения слизи-

стой оболочки полости рта. Повышается температура тела до 38-

39оС, нарушается сон, отсутствует аппетит, у ребёнка появляет-

ся слабость, может быть катаральная ангина или симптомы ост-

рого_респираторного заболевания. Подчелюстные лимфоузлы

увеличены, болезненны. В период разгара заболевания на пике

подъёма температуры, усиленной гиперемии и выраженной отёч-

ной слизистой появляются множественные элементы поражения,

которые имеют тенденцию к рецидивированию и высыпают не

только в полости рта, но и_на красной кайме губ. В этот период

усиливается саливация, слюна становится вязкой и тягучей. От-

мечаются ярко выраженный гингивит и кровоточивость дёсен. В

полости рта обычно от 10 до 25 элементов поражения. В крови

отмечается повышение СОЭ до 25 мм/час, чаще лейкопения. В

период разгара заболевания наблюдается нарушение естественно-

го иммунитета.

Продолжительность периода угасания болезни зависит от со-

противляемости организма ребёнка, наличие в полости рта кари-

озных зубов, нерациональной терапии. Последние факторы спо-

собствуют слиянию элементов поражения, появлению язвенного

гингивита. Эпителизация элементов затягивается до 4-5 дней.

Дольше всего сохраняются гингивит, резкая кровоточивость дё-

сен и лимфаденит. В период клинического выздоровления при

среднетяжёлой форме стоматита не происходит полностью вос-

становление гуморальных и клеточных факторов иммунитета.

363

Тяжёлая форма ОГС встречается значительно реже, чем сред-

нетяжёлая и лёгкая формы. В продромальный период у ребёнка

присутствуют все признаки острого инфекционного заболевания:

апатия, адинамия, головная боль, кожно-мышечная гиперестезия

и артралгия. Наблюдаются симптомы поражения сердечно-сосуди-

стой системы: б ради.- и тахикардия, приглушение тонов сердца,

артериальная гипотония. У некоторых детей наблюдаются носо-

вые кровотечения, тошнота, рвота, кашель, насморк; отчётливо

выражен лимфаденит не только подчелюстных, но шейных лим-

фоузлов. Температура повышается до 39-40оС. В полости рта сли-

зистая гиперемирована, отёчна, резко выражен катаральный гин-

гивит; имеются множественные слившиеся высыпания, которые

рецидивируют. Катаральный гингивит переходит в язвенно-некро-

тический. Высыпания в виде типичных пузырьков появляются на

коже приротовой области, век, конъюнктиве глаз, мочках ушей,

на пальцах рук по типу паранихий.

В разгар болезни характерны: большое количество элементов

поражения, резкий гнилостный запах из полости рта, обильное

слюнoтeчeниe с примесью крови. При исследовании крови обна-

руживаются лейкопения, палочкоядерный сдвиг влево, эозино-

филия. В слюне кислая среда, которая затем может смениться

более выраженной щелочностью. Интерферон отсутствует, содер-

жание лизоцима резко снижено. Гуморальные факторы естествен-

ной защиты организма в период разгара болезни также резко сни-

жены. В таком состоянии дети нуждаются в госпитализации.

Период угасания болезни зависит от своевременного и пра-

вильного лечения и от наличия в анамнезе ребёнка сопутствую-

щих заболеваний.

Несмотря на клиническое выздоровление, в период реконва-

лесценции имеются глубокие изменения гомеостаза. ОГС является

одной из клинических форм первичной герпетической инфекции

и занимает особое место среди заболеваний слизистой оболочки

полости рта у детей, при этом у каждого 7-8-го ребёнка возникают

рецидивы с переходом в дальнейшем в хроническую рецидивиру-

ющую форму. В связи с этим весьма актуально своевременное вы-

явление таких детей, так называемой «группы риска».

Диагноз острого герпетического стоматита ставиться на осно-

вании клинической картины заболевания и анамнеза с анализом

эпидемиологической обстановки. Из лабораторных методов диаг-

ностики используют вирусологические, серологические, цитоло-

гические и иммунофлюоресцентные исследования.

364

РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ СТОМАТИТ У ДЕТЕЙ

К факторам, способствующим возникновению инфекции, от-

носятся: отклонения в гуморальном и клеточном звене иммуните-

та, уменьшение уровня иммуноглобулинов, иммунодепрессивные

гематологические нарушения при болезнях крови, применение им-

мунодепрессантов и стероидов. Существенны и такие факторы, как

местная травма, солнечное облучение, лихорадочные заболевания,

эмоциональные и гормональные стрессы, переохлаждение и т.д.

Рецидивы стоматита наблюдались при ОРВИ и обострении хрони-

ческих заболеваний дыхательных путей, после травмы слизистой,

при контакте с лицом, имеющим проявления герпеса и т.д.

Рис. 107.

Рецидивирующий герпетический стоматит

Рецидивы герпетического стоматита сопровождаются постоян-

ной болезненностью слизистой оболочки полости рта в местах пора-

жения. Ухудшается общее состояние, снижается или отсутствует

аппетит, появляется общая слабость, раздражительность, плакси-

вость. На слизистой оболочке полости рта обнаруживаются типич-

ные проявления для этой инфекции - изменения в виде участков

поверхностного некроза эпителия без венчиков гиперемии вокруг.

Количество элементов в полости рта и их величина могут быть

различными у одного и того же ребёнка при многократных обо-

стрениях. Чаще всего элементы поражения имеют небольшие раз-

меры (от Здо 5 мм в диаметре) и располагаются преимущественно

сгруппировано. В зависимости от выраженности симптомов обще-

го и местного характера, а также частоты рецидивов выделяют 3

формы заболевания. Тяжелая форма характеризуется частыми ре-

цидивами заболевания или же непрерывно рецидивирующей (пер-

манентной) формой заболевания. У детей до 3-х летнего возраста

365

i период рецидива наряду с местными проявлениями отчётливо

выражены симптомы общего недомогания. Обострение заболева-

ния, как правило, сопровождается подъёмом те^мпературы до с^б-

фибрильных цифр и выше, головными болями, чувством разбито-

сти, отсутствием аппетита. Дети старшего возраста переносят обо-

стрения легче, несмотря на ухудшение общего состояния, боли,в

суставах и мышцах, сонливость, быструю утомляемость. При сред-

нетяжёлой форме заболевания рецидивы наблюдаются обычно 1-2

раза в год, а симптомы общего недомогания выражены преимуще~

ственно у детей младшего возраста.

Провокаторами рецидивов могут быть частые простудные за-

болевания, травма слизистой и т.д.

Легкая форма герпетической инфекции встречается чаще дру-

гих форм и характеризуется сравнительно редкими (1-2 раза в 3

года) рецидивами заболевания. В полости рта наблюдается незна-

чительное количество элементов поражения (1-2), которые, как

правило, локализуются в характерных местах: на слизистой обо-

лочке языка, губ, щёк.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО И РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО

ГЕРПЕТИЧЕСКОГО СТОМАТИТА У ДЕТЕЙ.

Лечение больных острым и рецидивирующим герпетическим

стоматитом должно проводиться с учётом этиологии этого забо-

левания и особенностей иммунопатогенеза. Лечение больных дол-

жно быть комплексным и включать препараты местного действия

и лекарства системного назначения в зависимости от клиничес-

ких форм рецидивирующего герпетического стоматита.

Специфические противовирусные средства местной терапии.

Флореналевая мазь 0,5%, обладает наибольшей противови-

русной активностью в отношении ВПГ.

Теброфеновая мазь 0,5%, обладает высокой вируснейтрали-

зующей активностью против вируса гриппа и оказывает опреде-

лённое противовирусное действие на ВПГ1, а также на аденови-

русную инфекцию.

Интерфероновая мазь 50%, защитная роль интерферона про-

является в регулировании скорости и интенсивности инфекцион-

ного процесса, связанного с периодом размножения вирусов.

Оксолиновая мазь 0,25%, одна из самых первых противови-

русных мазей, ее свойства обусловлены вирулицидными действи-

ем, главным образом на вирус гриппа и в меньшей степени на

366

вирус герпеса. Целесообразно использование оксолиновой мази с

профилактической целью (в продромальном^ периоде) острого и

рецидивирующего герпетического стоматита; в период высыпа-

ния ее применение менее эффективно.

Бонафтоновая мазь 0,05%, основу составляет бонафтон. Ме-

ханизм действия направлен на процессы размножения вируса

простого герпеса.

Адималевая мазь 0.5%, главный компонент адималь, обла-

дает вируснейтрализующей активностью в отношении вируса грип-

па и ВПГ.

Риодоксоловая мазь 0.25% и 0.5%, обладает вируснейтрали-

зующей активностью в отношении вируса гриппа и ВПГ. Проти-

вопоказана для лечения беременных женщин. Эффективны хи-

миопрепараты в виде растворов.

Дезоксирибонуклеаза 1% раствор (ДНКаза) обладает способ-

ностью задерживать внутриклеточное размножение ДНК-содер-

жащих вирусов.

Новые препараты растительного

происхождения, эффект ко-

торых направлен на блокирование ВПГ.

Алпизарин обладает выраженным антигерпетическим действием,

менее токсичен. Лекарственные формы: 5% мазь, таблетки по 0,1г.

Госсипол —- препарат, изготовленный из пигмента хлопчатни-

ка. Активен в отношении различных штаммов вируса герпеса, 3%

линимент госсипола в банках оранжевого цвета по 20,0г.

Мегосин синтезирован из госсипола. Способен индуцировать

интерферон, обладает вирулипидной активностью по отношению

к вирусу герпеса. Форма выпуска: 3% мегосиновая мазь.

Препараты растительного происхождения, которые можно

рекомендовать в качестве вспомогательной терапии:

Каланхоэ перистое — наружно, используется сок растения,

обладающий эпителизирующим, противовоспалительным, бакте-

рицидным, противовирусным действием. Лекарственная форма:

сок каланхоэ в ампулах и флаконах по 10, 100 мл; мазь на основе

сока каланхоэ в баночках по 20,Ог;

Календула лекарственная обладает бактерицидным действи-

ем на кокковую микрофлору, выражены противовоспалительные,

эпителизирующие свойства. Отмечено противовирусное действие

препаратов календулы. Лекарственные формы: настойка кален-

дулы, настой цветов и цветочных корзинок (20,0-200,0) наружно

или внутрь по 1-2 столовых ложки 2-3 раза в день; мазь «Калефтон»

в оригинальной упаковке;

367

Берёза бородавчатая - используют её почки, листья и сок.

Лекарственные формы: настой листьев берёзы (10,0-200,0) по сто-

ловой ложке 3-4 раза в день; отвар берёзовых почек (10,0-200,0)

по столовой ложке 3-4 раза в день; настой берёзовых почек (10,0-

200,0) по 1/2 стакана 2-3 раза в день в тёплом виде до еды; берё-

зовый сок по 1 стакану 2-3 раза в день;

Сосна обыкновенная — для медицинских целей заготавлива-

ют сосновые почки, живицу и хвою. Лекарственные формы: отвар

почек сосны (10,0-200,0) по 1/2 стакана 2-3 раза в день после

еды;

Эвкалипт прутьевидный оказывает выраженное антисепти-

ческое, противовоспалительное и противовирусное действие. Ле-

карственные формы: настой листьев, настойка листьев, эвкалип-

товое масло. Выпускают ряд препаратов (пектусин, ингакамф,

эфкамон и ингалипт).

Все вышеперечисленные антивирусные мази и растворы це-

лесообразно применять в первые часы и дни развития элементов

поражения, т.е. в начальной" фазе клинических проявлений ви-

русной инфекции. Препараты используют местно в виде аппли-

каций с экспозицией 10-15 минут на поражённые участки слизи-

стой оболочки полости рта и кожных покровов 3-4 раза в сутки.

Длительность лечения 3-4 дня в зависимости от формы острого и

рецидивирующего герпетического стоматита за исключением пер-

манентного течения заболевания. Сроки применения антигерпе-

тических средств увеличиваются с учётом тяжести клинических

проявлений.

К лекарственным средствам симптоматической терапии мес-

тного назначения относятся аэрозольные препараты каметон, ле-

вовинизоль, ливиан. пропосол. Среди симптоматических средств

показано применение кератопластиков. Известны следующие ле-

карственные препараты: каратолин, аевит, масло шиповника,

витамины А, Е в масляном растворе. Аэрозоли гипозоль, ола-

золь, инозоль.

Из противовирусных средств общего действия в комплекс

противорецидивной терапии рекомендуются следующие препара-

ты: Бонафтон в таблетках по 0,1 (100 шт) внутрь через час после

еды по 1 табл. 3 раза в день, таблетку не разжёвывать. Курс

лечения 10 дней. Его эффективность возрастает при сочетанном

применении внутрь и местно.

ДНКаза — используют внутримышечно по 500мг на физ. ра-

створе 1 раз в сутки. Курс лечения 10 дней.

368

Алпизарин в таблетках по О,1г внутрь по 1 табл. 3 раза в

день, курс лечения 10-15 дней.

Лизоцим — известный фермент белковой природы, один из факто-

ров естественного иммунитета. Рекомендуется вводить внутримышеч-

но по 100 мг 2 раза в день. На курс лечения 20 инъекций при хроничес-

ких вирусных поражениях слизистой оболочки полости рта. Интерфе-

рон в отличие от многих противовирусных средств обладает

ингибирующим действием на широкий круг вирусов. Противовирус-

ный препарат лейкоцитарный интерферон является белком, который

выделяется лейкоцитами человека, полученными из донорской крови.

Препарат стерилен. Выпускается в ампулах 500 ед/мл. Способ приме-

нения: внутримышечно по 1 мл через 3-4 дня. Курс 45 инъекций.

Заслуживает внимания метод комбинированного применения

интерферона и его индукторов интерфероногенов. К таким препа-

ратам относятся продигиозан, гаммаглобулин, левамизол.

Продигиозан из ряда полисахаридов, показан в качестве про-

тиворецидивной терапии. Способ применения: вводится в/м, на-

чиная с дозы 0,3мл (15мкг) 1 раз в 5 дней, увеличивая постепен-

но до 1мл (50мкг). Всего 7 инъекций.

Левамизол (декарис) сокращает период обострения и увели-

чивает стадию ремиссии при РГС Схема лечения: по 150 мг в

день после еды, 3 дня подряд с 4-х дневными перерывами в тече-

ние 3-5 недель, с учетом частоты рецидивирования.

Гаммаглобулин белковый препарат, участвует в выработке

антител. Методика введения: в/м по 1,5мл противокоревого или

Змл антистафилакоккового гаммаглобулина с интервалами 3-4 дня

между инъекциями, на курс 6 инъекций. Повторные курсы в тече-

ние года назначают с учётом частоты рецидивов заболевания.

В настоящее время разработан новый препарат для иммуно-

терапии — специфический противогерпетический иммуноглобулин,

приготовленный из плацентарной крови. Методика применения:

в/м по 1,5 мг через день. Курс 6 инъекций при рецидивирующем

герпетическом стоматите. Выпускается в ампулах по 1,5 мл.

ВАКЦИНОТЕРАПИЯ

Вакцина герпетическая тканевая убитая жидкая представля-

ет собой прозрачную жидкость розовато-фиолетового цвета. Вы-

пускается в ампулах, содержащих 0,3 мг препарата. Действую-

щим началом являются специфические антигены вируса простого

герпеса (1 и 2 типов), выращенного в культуре ткани фиброблас-

369