Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГОЛОВЕ И ШЕЕ

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

случаях прорывается наружу. Если такого прорыва не

наступило, то необходимо вскрыть абсцесс оператив-

ным путем.

Абсцесс околоушной железы вскрывают угловым

разрезом, который проводится позади угла нижней

челюсти и параллельно ей. Затем в нижней части

околоушной железы (fascia parotidea) делают неболь-

шое отверстие, в которое вводят тупоносый зажим,

чем обеспечивают отток гнойной жидкости из вещес-

тва железы (рис. 2-1). После выделения зловонного

крошковатого гноя в разрез вводят дренажную труб-

ку. Заживление можно ускорить ежедневным промы-

ванием полости абсцесса физиологическим раство-

ром через тонкий катетер.

Гнойный паротит бывает и у маленьких детей при

плохом уходе за полостью рта. Эти абсцессы выбуха-

ют через переднюю стенку наружного слухового хода

и, прорываясь в него, самостоятельно опорожняются.

Если отверстие мало и недостаточно для опорожнения

абсцесса, то его расширяют под поверхностным нар-

козом. Через расширенное отверстие в наружном слу-

ховом ходе образуется достаточный отток, и абсцесс

ликвидируется, рана заживает через несколько дней.

Оперативное лечение смешанной

опухоли околоушной железы

Опухоль, для которой характерно специфическое

строение тканей, растет многие годы без внешних

проявлений окруженная оболочкой, инкапсулирован-

ная. Неизвестно, что вызывает внезапное злокачест-

венное перерождение ее. При этом оболочка опухоли

нарушается, происходит инфильтрация окружающих

тканей и очень быстро возникают и распространяют-

ся метастазы.

Лучевая терапия обычно не дает результата, и ле-

чебный эффект может быть достигнут только при ра-

дикальном хирургическом вмешательстве.

При этой операции приходится жертвовать лице-

вым нервом или одной из его ветвей. Повреждение не-

рва не зависит от технических ошибок оперирующего

хирурга. Нерв может быть сращен с опухолью, и отде-

лить его не представляется возможным. Тогда в целях

радикальности операции приходится им жертвовать.

Перед операцией необходимо предупредить боль-

ного о возможности возникновения паралича мими-

ческой мускулатуры лица.

Операция производится под интубационным нар-

козом. Разрез кожи производят, начиная чуть выше

наружного слухового отверстия, кпереди от ушной

раковины, вниз, обходя ушную раковину снизу ду-

гою, обращенной кзади. Затем разрез продолжает-

ся через сосцевидный отросток вниз и кпереди до

верхнего края щитовидного хряща, по переднему

краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы (т.

sternocleidornastoideus) рас секается кожа и подкож-

ная клетчатка (рис. 2-2).

Рис. 2-2. Экстирпация опухоли околоушной железы, 1. Кожный

разрез

Отпрепаровывается от своего основания широкий

передний кожный лоскут.

Грудино-ключично-сосцевидная мышца оттягива-

ется тупым крючком в сторону затылка, после чего

рассекается средняя фасция шеи, отпрепаровывается

наружная сонная артерия, идущая кпереди от внут-

ренней сонной артерии, берется на турникет для вы-

ключения на время операции. Этим приемом обес-

печивается относительно меньшая кровоточивость и

лучшие условия для тонкой препаровки.

У переднего края околоушной железы находят ее

проток, мобилизуют и рассекают между двумя лигату-

рами. Чтобы не допустить ошибки, целесообразно пе-

ред перевязкой и пересечением протока железы ввести

через канюлю в просвет предполагаемого протока не-

сколько миллилитров физиологического раствора. Если

анестезиолог подтвердит появление жидкости в полос-

ти рта, то можно считать, что действительно выделен

проток железы и его можно перевязать и пересечь.

Удаление околоушной железы начинают с моби-

лизации поверхностной доли, препарируя от перед-

него ее края в направлении кзади.

Обращенную в сторону железы культю перевязан-

ного протока захватывают зажимом и приподнимают

на нем поверхностную долю от ее основания. Для

препаровки удобнее всего пользоваться скальпелем.

Лезвие скальпеля держат в направлении поверхност-

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

ной доли, разделяя препаровочными надрезами одну

долю от другой (рис. 2-3).

Рис. 2-3. Экстирпация опухоли околоушной железы

Препаровка поверхностной доли при контроле вет-

вей лицевого нерва

При такой препаровке постепенно, миллиметр за

миллиметром, выделяют ветви лицевого нерва. Устье

находят в том месте, где соединяются в виде бифур-

кации обе ветви лицевого нерва. Устье пересекают

без лигирования, после чего целиком удаляется по-

верхностная доля.

Глубже расположенная доля околоушной железы

удаляется по частям с необходимыми предосторожнос-

тями, чтобы не повредить волокна лицевого нерва. Ост-

рой препаровкой скальпелем и ножницами производят

удаление вещества околоушной железы так, что наруж-

ная поверхность жевательной мышцы (m. masseter) и

боковая поверхность глотки полностью освобождают-

ся от нее. После удаления околоушной железы в ране

можно различить следующие анатомические соотно-

шения: по нижнему краю операционного поля распо-

лагается наружная сонная артерия, наружная яремная

вена и заднечелюстная вена (v. retromandibularis); по

верхнему краю впереди ушной раковины и наружного

слухового прохода — поверхностная височная артерия

и вена (a. et v. temporalis supercialis).

Затем рана несколько раз промывается теплым фи-

зиологическим раствором. С наружной сонной арте-

рии снимается зажим, после чего становятся видны

кровоточащие места. При необходимости можно пе-

ревязать наружную сонную артерию, что в значитель-

ной степени облегчает гемостаз. Перевязка этой арте-

рии не сопряжена с неприятными последствиями.

После удаления большой опухоли через дополни-

тельное отверстие в полость раны заводится дренаж.

Если раневая полость незначительна, можно дренаж

не вводить. Рана закрывается двумя слоями: подкож-

ная клетчатка, а затем кожа.

Некоторые хирурги во время операции опреде-

ляют прохождение ветвей лицевого нерва электро-

импульсатором. Прикасании электродом нервного

волокна возникает подергивание соответствующих

мышечных волокон. При всем этом, однако, хорошие

знания анатомии и спокойная бескровная препаровка

имеют большее значение и являются более ценными,

чем применение вспомогательных средств.

Вмешательства на языке

и в околоязычной области

Операции в полости рта не входят в повседневную

практику общих хирургов. Несмотря на это, нет необ-

ходимости направлять каждого пострадавшего с кро-

воточащим прикушенным языком к специалисту в этой

области. При воспалениях языка легко развивается

флегмона шеи. Опухоли языка быстро ведут к распро-

странению метастазов в лимфатические узлы шейной

области. В этих случаях возникает необходимость в

общехирургической помощи. Поэтому хирургия языка

относится к пограничным областям между специаль-

ной хирургией полости рта и общей хирургией.

Шов языка при повреждении зубами

Во время еды, при падении или при эпилептичес-

ком припадке язык может попасть между двумя ря-

дами зубов, что приводит к его глубокому ранению.

Укус языка не только болезнен, но и связан с сильным

кровотечением. Значительное кровотечение может

быть остановлено только на дежным швом. Вмеша-

тельство по поводу повреждения языка производят

под местным обезболиванием.

Рис. 2-4. Введение лидокаина в область нижнечелюс-

тного луночкового и язычного нервов

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГОЛОВЕ И ШЕЕ

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

Язык в области повреждения смазывают или оп-

рыскивают ксилокаином, после чего проводится ин-

фильтрационная анестезия. Для обеспечения опера-

ции при больших повреждениях может понадобиться

выключение язычного нерва (n. lingualis) путем про-

водниковой анестезии.

Этот нерв находят в полости рта в области угла

нижней челюсти, несколько ближе к средней линии и

кзади рядом с альвеолярным нервом нижней челюсти

(n. alveolaris mandibularis) (рис. 2-4).

Через несколько минут после наступления анес-

тезии приступают к наложению швов на рану язы-

ка. Швы должны глубоко проникать в ткани языка,

захватывая дно раны, чтобы раневые поверхности

на всем своем протяжении плотно прилегали друг к

другу. Через шесть дней швы могут быть удалены.

Вмешательства при абсцессах языка

Абсцессы, расположенные к периферии от корня

языка, вскрываются из полости рта. Если не обеспе-

чено общее обезболивание, то вмешательство можно

производить только под проводниковой анестезией

язычного нерва. Для точной локализации абсцесса

недостаточно осмотра и пальпации. После наступле-

ния обезболивания толстой пункционной иглой ищут

полость абсцесса; только при точной локализации аб-

сцесса можно вмешиваться скальпелем.

Абсцессы, расположенные по средней линии язы-

ка или вблизи от нее, вскрывают со стороны спинки

языка. При этом разрез ведут в направлении от сред-

ней линии к абсцессу. Отверстие расширяют тупым

инструментом, и после опорожнения от гноя произ-

водят промывание полости абсцесса физиологичес-

ким раствором под давлением струи.

Абсцессы, расположенные по боковым повер-

хностям языка, вскрываются со стороны его края.

При этом разрез проводится на 1-2 мм ниже уров-

ня папиллярной поверхности языка, чтобы не на-

рушить поверхность, воспринимающую вкусовые

ощущения.

Инфекция, исходящая из корней зубов, может при-

вести к возникновению небольшого или значитель-

ного абсцесса области альвеолярного отростка, кото-

рый будет вытягиваться в полость рта. Вмешательс-

тво заключается в обычном разрезе, однако основное

лечение должно проводиться зубным врачом.

Одним из тяжелейших гнойных процессов в по-

лости рта является флегмона дна полости рта (angina

Ludovici). При возникновении этого нагноения пока-

зано хирургическое вмешательство (см. стр. 58). Если

абсцесс расположен близко от слизистой полости рта,

то можно оперировать через полость рта. Во избежа-

ние аспирации во время вмешательства операцию сле-

дует производить под интубационным наркозом с при-

менением назотрахеальной трубки. Это единственный

правильный метод вскрытия абсцесса.

При глубоко расположенном абсцессе целесообраз-

но производить доступ снаружи через кожу при инту-

бационном наркозе (можно применять оротрахеальную

интубационную трубку). Кожный разрез проводится на

2 см ниже нижнего края нижней челюсти, параллель-

но ей (см. стр. 58). После пересечения платизмы осто-

рожно тупо препарируют в тканях, чтобы не повредить

лицевой нерв. После опорожнения полости абсцесса ее

дренируют рыхло заведенным марлевым тампоном.

Хирургические вмешательства

при опухолях языка

Опухоли языка — как доброкачественные, так и

злокачественные — должны оперироваться под инту-

бационным наркозом. Оперативное вмешательство в

значительной мере облегчается, если для интубации

применяется назотрахеальная трубка.

Удаление небольшой доброкачественной опухоли

обычно не представляет трудностей. Всегда произво-

дится продольный разрез как можно ближе к средней

линии. Этим достигается меньшая кровопотеря. Опу-

холь вылущивают из тканей языка, разрез закрывают

глубокими узловатыми швами. -

При злокачественной опухоли в настоящее время

повсеместно проводится комбинированное лечение,

состоящее из лучевой терапии опухоли и удаления

шейных лимфатических узлов (см. стр. 55). Если по

каким-либо соображениям все же возникает необхо-

димость оперативного удаления опухоли, то в целях

предотвращения сильного кровотечения операция

производится после перевязки язычной артерии по-

раженной стороны. Язычная артерия выделяется

со стороны шеи. Для этого голову больного макси-

мально запрокидывают назад и на противоположную

операции сторону. В сонном треугольнике (trigonum

caroticum) находят наружную сонную артерию (см.

стр. 28), ее вторая ветвь и есть язычная артерия. Со-

суд дважды лигируют двумя лигатурами, после чего

рана послойно закрывается.

Небольшие опухоли удаляют из клиновидного

разреза, отступя на 2 см от опухоли, в пределах здо-

ровых тканей; края раны закрываются узловатыми

швами.

Удаление больших распространенных опухолей

через полость рта не представляется возможным. В

этих случаях рекомендуется производить рассечение

нижней челюсти, что предоставляет достаточный до-

ступ. Кожный разрез производят от угла рта до угла

нижней челюсти и затем кзади на шее по направле-

нию к подъязычной кости (рис. 2-5). Нижняя челюсть

перепиливается на уровне первого премоляра. После

разведения костных краев нижней челюсти становит-

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

ся широко доступным корень языка и дно полости рта

(рис. 2-6). После экстирпации опухоли пересеченную

нижнюю челюсть сшивают двумя проволочными шва-

ми. Мягкие ткани сшиваются узловатыми швами.

Рис. 2-5. Экстирпация распространенной карциномы языка, 1. Линия

разреза

Рис. 2-6. Экстирпация распространенной карциномы языка, II. Пересе-

чение нижней челюсти и линия резекции в пределах мягких тканей

Удаление подъязычной

ретенционной кисты (ранулы)

Ранулами в литературе принято называть ретен-

ционные кисты подъязычной железы, которые при

недостаточно радикальном их удалении могут реци-

дивировать. Операция производится под проводни-

ковой анестезией язычного нерва (см. стр. 23).

Слизистая рассекается над ретенционной кис-

той. Киста обычно плотно сращена с подъязычной

железой, и отсоединять кисту от железы не пред-

ставляется необходимым. Во время препаровки

надо следить за тем, чтобы киста по возможности

отошла целиком или, во всяком случае, была бы

полностью удалена. При этом надо обращать вни-

мание на то, чтобы не повредить язычный нерв и

выходной проток подчелюстной железы. Операци-

онный разрез зашивается тонкими атравматичны-

ми иглами.

Вмешательства на миндалинах

и в области их расположения

Много дискутировался вопрос об оптимальном

виде анестезии при операциях на миндалинах. Опе-

рация, даже у весьма терпеливого пациента, при не-

достаточно полном местном обезболивании, и в осо-

бенности если возникает сильное кровотечение, свя-

зана с неприятными переживаниями. Операции же

под общим наркозом раньше в ряде случаев приводи-

ли к аспирации. Наиболее удачным является приме-

нение интубационного наркоза, гарантирующего от

возникновения аспирации и освобождающего боль-

ного от всех неприятностей, связанных с оператив-

ным вмешательством.

Тонзиллотомия и тонзиллэктомия

План операции составляется в зависимости от

того, будет ли удаляться часть разросшейся минда-

лины (тонзиллотомия) или при рецидиве воспален-

ной тонзиллы будет произведено полное удаление

(тонзиллэктомия). Инструмент Sluder применяется

для частичного удаления тонзиллы. Вмешательс-

тво производится следующим образом: правой ру-

кой инструмент вводят с противоположной сторо-

ны угла рта, заводя левым указательным пальцем

тонзиллу между его браншами. Смыкая бранши,

снабженные ножом, производят ампутацию. Кро-

вотечение обычно вскоре останавливается само-

произвольно.

Если же возникает сильное кровотечение, то кро-

воточащий сосуд необходимо выделить и лигировать.

Разрез слизистой не зашивается.

При типичной тонзиллэктомии миндалину захва-

тывают специальным инструментом в виде крючка и

энергично потягивают кнаружи. У основания тонзил-

лы разъединяют слизистую, и миндалина вылущива-

ется из окружающих тканей.

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГОЛОВЕ И ШЕЕ

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

Сильное кровотечение из тонзиллярной ветви

восходящей небной артерии (a. palatina ascendens)

останавливается лигированием. Рана слизистой уши-

вается несколькими узловатыми швами.

Вскрытие перитонзиллярного абсцесса

Перитонзиллярный абсцесс может развиться

вследствие фолликулярного тонзиллита. В связи с

топографоанатомическими особенностями он име-

ет определенное хирургическое значение. Здесь, в

области парафарингеального пространства, прохо-

дят внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная

вена, подъязычный, языкоглоточный, добавочный и

блуждающий нервы. При выде лении абсцесса необ-

ходима осторожность, чтобы не поранить названные

выше сосуды и нервы.

Лучше всего производить вмешательство под инту-

бационным наркозом. Предварительно производится

пункция толстой иглой между миндалиной и языч-

но-небной дужкой (arcus glossopalatinus), чтобы точно

локализовать расположение абсцесса. Затем кончиком

скальпеля производят разрез. Нож проводится парал-

лельно продольной оси полости рта (в сагиттальном

направлении). Такая позиция скальпеля необходима,

чтобы не повредить проходящие сзади и несколько сна-

ружи от миндалины сосуды и нервы. Небольшой разрез

тупо расширяют браншами сосудистого зажима.

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Хирургическая анатомия

Шея является частью тела, в которой тесно распо-

ложено много жизненно важных образований. Здесь

проходят участки воздухоносных путей, пищевари-

тельного тракта, кровеносные, лимфатические сосу-

ды, спинной мозг, шейный отдел позвоночника, че-

репномозговые нервы (7, 9, 10, II и 12 пары), симпа-

тические и парасимпатические нервы. Кроме этого,

здесь располагается щитовидная железа.

С позиций хирургической анатомии особое значе-

ние имеет передняя область шеи, так как большинс-

тво оперативных вмешательств производится в этом

районе (рис. 2-7). Границей между передней и задней

частями шеи является передний край трапециевид-

ной мышцы. Различают следующие важные области:

1) подчелюстная область,

2) сонный треугольник,

3) передняя область шеи,

4) боковые области шеи.

В подчелюстную область (рис. 2-8) можно проник-

нуть после рассечения платизмы и получить доступ к

подчелюстной железе, у краниального края которой

проходит лицевая артерия. Позади слюнной железы

расположена кпереди челюстно-подъязычная мышца

(m. mylohyoideus), кзади и в глубине подъязычно-

глоточная мышца (m. hyoglossus). У наружной повер-

хности последней проходит язычная артерия, исходя-

щая из наружной сонной артерии, а по внутренней

поверхности со стороны полости рта язычная вена.

Подъязычный нерв можно найти у границы под-

челюстной области и сонного треугольника. Сонный

треугольник образуется передним краем грудино-

ключично-сосцевидной мышцы, сзади — брюш-

ком двубрюшной мышцы (m. digastricus) и сверху

— брюшком лопаточно-подъязычной мышцы (m.

ornohyoideus). В этом треугольнике, окруженные со-

судистым влагалищем, находятся: кнаружи -широкая

мешковидная внутренняя ярем ная вена (v. jugularis

interna) (это единственное место у человека, где ма-

гистральная вена располагается кнаружи от арте-

рии!), кнутри находится общая сонная артерия, меж-

ду этими сосудами и кзади от них проходит блужда-

ющий нерв. Общая сонная артерия делится на уровне

верхнего края щитовидного хряща на внутреннюю и

наружную ветви. Внутренняя сонная артерия идет не-

сколько кнаружи и кзади, не давая ветвей. Наружная

сонная артерия проходит спереди и медиально. Уже

в начале ее русла от нее отходят верхняя щитовидная

артерия, языковая и лицевая артерии.

Рис. 2-7. Передние треугольники шеи, образованные ее мышцами

M. digastricus N. hypoglossus

N. laryngeus A. carotis V. jugularis communis int.

Рис. 2-8. Подчелюстная область

Вмешательства на шее

L. BARDA

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГОЛОВЕ И ШЕЕ

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

Подъязычный нерв, идя от основания черепа,

проходит вниз между внутренней яремной веной и

внутренней сонной артерией. У переднего края подъ-

язычной кости этот нерв направляется кпереди, пере-

секая спереди внутреннюю и наружную сонные арте-

рии, находясь затем между челюстно-подъязычной и

подъязычно-глоточной мышцами.

На уровне нижнего края подъязычной кости, сза-

ди от наружной сонной артерии, выходит верхний

гортанный нерв (n. laryngeus superior, из блуждаю-

щего нерва), проникает через щитовидную мембрану

(membrana thyreohyoidea) и доходит до задней перстне-

видно-черпаловидной мышцы (m.cricoarytaenoideus

posterior).

В передней области шеи широкие подъязычные

мышцы покрывают щитовидную железу. Железа ох-

ватывает верхнюю часть трахеи. Основные хрящи

гортани, щитовидный и перстневидный хрящи, перс-

тневидно-щитовидная связка (lig. cricothyreoideum sen

lig. conicum) и два первых хряща трахеи не покрыты

железой, что имеет значение для хирурга при прове-

дении трахеотомии. Позади трахеи проходит началь-

ная часть пищеварительного тракта (глотка и пище-

вод), в углублении между трахеей и пищеводом квер-

ху поднимается возвратный нерв гортани (n. laryngeus

recurrens). Нерв гортани иннервирует собственную

(внутреннюю) мускулатуру гортани за исключением

задней перстневидно-черпаловидной мышцы.

Боковая область шеи в виде прямоугольника (рис.

2-9) ограничена задним краем грудино-ключично-со-

сцевидной мышцы и передним краем трапециевид-

ной мышцы и ключицей. Поверхностно расположена

видимая в ряде случаев и нередко используемая для

катетеризации наружная яремная вена. Нижняя часть

подъязычно-лопаточной мышцы делит этот прямо-

угольник на две части. В меньшем по размерам тре-

угольнике, впереди передней лестничной мышцы (m.

scalenus anterior), проходит подключичная вена и за ней

(межлестничное пространство) выходит из груд ной

полости подключичная артерия. Здесь же, со сторо-

ны шеи в направлении верхней конечности, проходит

плечевое сплетение. По передней поверхности пере-

дней лестничной мышцы проходит диафрагмальный

нерв (n. phrenicus). В угол, образуемый внутренней

яремной и подключичной венами (носящий название

венозного угла), впадает слева грудной проток (ductus

thoracicus). Сзади названных выше магистральных со-

судов и лестничной мышцы находится купол плевры,

выступающий кверху за пределы ключицы на шею.

Важную роль имеют также и фасции шеи: поверх-

ностная пластина (поверхностная фасция шеи), сред-

няя претрахеальная пластина (lamina praetrachealis

media) и глубокая превертебральная пластина (lamina

praevertebralis profunda). Средняя фасция сращена с

магистральными венами шеи, которые зияют и не

спадаются, даже когда из них истекает кровь. Пов-

реждение крупной вены шеи из-за проникновения

в ее просвет большого количества воздуха (даже на

фоне одного вдоха) приводит к воздушной эмболии

со смертельным исходом. Засасывание в поврежден-

ную вену воздуха возникает в результате низкого (су-

батмосферного) давления в ее просвете.

Рис. 2-9. Боковая область шеи

Фасции шеи отграничивают гнойники шеи и

придают определенную направленность их распро-

странению. Распространение гноя может идти бес-

препятственно по направлению книзу, так как здесь

межфасциальные пространства открыты, и шейные

гнойники могут легко распространяться в средосте-

ние, являясь причиной возникновения шейного ме-

диастинита.

Кожные разрезы на шее

Успех любого оперативного вмешательства может

во многом зависеть от величины кожного разреза.

Небольшой разрез, дающий небольшой доступ, мо-

жет быть источником многих осложнений. Достаточ-

но широкий доступ может существенно облегчить

проникновение в глубоко расположенные части, дает

хорошие возможности осмотра, способствует более

щадящему обращению с тканями.

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 2-10. Типичные кожные разрезы на шее

При широком доступе меньше возможностей по-

путно, случайно повредить жизненно важные органы,

так как они легко обозримы и могут надежно и легко

предохраняться. При широком доступе меньше шан-

сов что-либо недосмотреть. Особенно важно прово-

дить широкие разрезы на шее. Сравнительно неболь-

шая площадь шеи, наряду с большим числом жизнен-

но важных образований, расположенных близко друг

от друга, обусловливают особую сложность и ответс-

твенность действий хирурга в этой области. Наряду с

этим, определенной особенностью операций на шее

является и то, что эта область обычно открыта для

обзора, поэтому желателен хороший косметический

эффект операции. Большой разрез и хороший косме-

тический результат — при умелом вмешательстве

должно быть обеспечено и то, и другое.

Самый изящный рубец после окончания лечения

операционной раны можно получить, когда разрез

линейный и проходит по естественным складкам

кожи шеи (см. стр. 1055 и рис. 10-). На передней по-

верхности шеи эта линия разреза проходит горизон-

тально, а при длинном разрезе — изгибом по направ-

лению к вырезке грудины. Рекомендуется, в зависи-

мости от цели вмешательства, проводить разрез кожи

вдоль переднего или заднего края грудино-ключич-

но-сосцевидной мышцы. На рис. 2-10 изображены

наиболее часто применяемые линии разрезов шеи.

Для хирурга необходимо знание топографической

анатомии различных областей шеи. Обнаружение и

выделение во время операции различных тесно пе-

реплетенных друг с другом образований возможно

только тогда, когда хирург даже с «закрытыми глаза-

ми» четко ориентируется в строении шеи и ее анато-

мических взаимоотношениях.

Хирургические вмешательства при

врожденных аномалиях Экстирпация

срединных кист и свищей шеи

Срединная киста шеи развивается из рудиментов

щитовидно-гортанного протока в виде медиальной

кисты, расположенной под подъязычной костью.

Прорыв или воспаление кисты протекает с образо-

ванием свища, идущего на шее в направлении кож-

ной поверхности и в другом направлении, к слепо-

му отверстию языка. Таким образом, свищ являет-

ся лишь вторичным проявлением кисты. Удаление

кисты или свища в общем показано в 2-3-летнем

возрасте.

Под плечи лежащего на операционном столе боль-

ного подкладывают подушку, голова отводится кза-

ди. Над кистой производят косой разрез, при свище

производится окаймляющий разрез. После рассече-

ния платизмы препарируется киста или свищевой ход

до подъязычной кости (рис. 2-11). В интересах ради-

кального удаления и во избежание рецидива рассе-

кают подъязычную кость по обе стороны кисты или

свища. Этот прием позволяет проследить ход свища

кверху до корня языка, где его можно перевязать и

отсечь. Кисту или свищевой ход удаляют вместе со

средней частью подъязычной кости единым блоком.

Нет необходимости подъязычную кость и мышцы

сшивать вместе, соединяют только платизму и кожу.

Рекомендуется завести на 24 часа тонкий пластмас-

совый дренаж.

Экстирпация

боковых свищей и кист шеи

Этот дефект развития является следствием остаю-

щейся из эмбрионального периода части второго жа-

берного кармана. Свищ может быть полным и непол-

ным. При этом начало свища располагается в области

миндалин, а его наружное окончание — у внутреннего

края нижней трети грудино-ключично-сосцевидной

мышцы. Аномалия развития может быть одно- или

двухсторонняя, чаще всего в виде свища, реже — в

виде кисты. Из устья свища размерами с булавочную

головку после рождения ребенка выделяются капель-

ки белесоватой жидкости — слизи. Имеется реальная

опасность вторичного инфицирования. Операцию

производят чаще всего в возрасте около трех лет или

несколько позже.

Больного укладывают на операционном столе с

подложенной под плечи подушкой, сгибая голову на

бок. Производят разрез, окаймляющий свищевой ход.

После рассечения кожи и платизмы препарируют по

переднему краю кивательных мышц по направлению

к черепу, примерно до области подъязычной кости.

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГОЛОВЕ И ШЕЕ

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

Рис. 2-11. Операция при срединной кисте шеи. а) Киста отпрепаровы-

вается до подъязычной кости, б) подъязычная кость пересекается с двух

сторон от кисты, в) киста удаляется вместе со средней частью подъязыч-

ной кости

Рис. 2-12. Операция при боковом свище шеи. Из разреза под углом

нижней челюсти острым путем выделяется боковой свищевой ход на

шее, проводится позади бифуркации сонной артерии и препарируется

дальше. NH = n. hypoglossus, АСС = a. carotis communis

Здесь расположен свищ кнаружи от магистраль-

ных сосудов шеи. После этого производят второй

небольшой косой разрез через кожу и платизму под

углом нижней челюсти. Через него кверху протас-

кивают отпрепарованную часть свищевого хода. В

этом месте свищевой ход углубляется между вет-

вями общей сонной артерии над подъязычным не-

рвом в направлении миндалин (рис. 2-12). Следуя по

свищевому ходу, доходят до боковой стенки глотки.

Этот момент облегчается анестезиологом, который

со стороны полости рта надавливает книзу находя-

щуюся над миндалинами стенку слизистой. Рядом

со стенкой глотки свищевой ход перевязывают, дис-

тальнее места перевязки пересекают и удаляют. Если

гемостаз достаточный, то платизму и кожный разрез

закрывают без дренажа.

Экстирпация гигромы шеи

Гигрома шеи является кистозным образованием

боковой части шеи. Чаще всего она состоит из не-

скольких кист и лишь редко представлена соли-тар-

ной кистой. Это кистозное образование распростра-

няется в сторону средостения или в направлении

подмышечной впадины. Кверху распространение

может достичь области околоушной железы, а также

дна полости рта и языка. Гистологическое строение

представлено из небольших, покрытых эндотелием

лимфокист, которые могут быть заполнены кровью.

В большинстве случаев гигрома имеется уже при

рождении ребенка, реже появляется в грудном воз-

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

расте или еще позднее. В зависимости от величины

гигром могут возникнуть тяжелые осложнения в про-

цессе рождения или после рождения из-за сдавления

сосудов шеи и трахеи. При необходимости гигрома

удаляется уже у новорожденного, если же отсутству-

ют угрожающие симптомы, то операция может быть

произведена позднее.

Для оперативного вмешательства голова боль-

ного отклоняется назад и в сторону. Над гигромой

производят овальный или косой разрез. Кисты не-

редко находятся непосредственно под кожей. Гиг-

рома отпрепаровывается от окружающих ее тканей.

Радикальная экстирпация удается редко. Однако не

стоит стремиться во что бы то ни стало к абсолют-

ному радикализму. Эти кисты имеют доброкачест-

венный характер, и даже субтотальная экстирпа-

ция дает хорошие результаты. Особенно вниматель-

ным надо быть при препаровке сзади от гигромы,

где проходят внутренняя яремная вена, сонная ар-

терия, блуждающий нерв, трахея, пищевод, а так-

же в подчелюстной области подъязычный нерв и

подчелюстная ветвь лицевого нерва. Поэтому более

осмотрительно поступить так: оставить несколько

кист, однако, обязательно вскрыть их. В случаях,

если гигрома вызывает затруднение дыхания, ста-

новится необходимым полностью освободить от

нее стенку трахеи. Экстирпацию той части гигро-

мы, которая распространяется в сторону дна полос-

ти рта и языка, не следует форсировать, а лучше

отнести на более поздний период, когда удаление

можно будет произвести из полости рта. После уда-

ления избыточной части кожи и введения дренажа

кожу зашивают.

Операции при врожденной

мышечной кривошее

При врожденном тортиколлизе (caput obstipum

musculare) происходит веретенообразное утолщение

грудино-ключично-сосцевидной мышцы с Рубцовым

перерождением, ведущим к укорочению мышцы. Со-

сцевидный отросток со стороны искривления прибли-

жается к ключице этой стороны, а конец подбородка

направляется в противоположную, здоровую сторону.

Этиология заболевания не выяснена, хотя боль-

шинство авторов считает причиной вынужденное

положение головы плода во внутриутробном со-

стоянии, при котором происходит сокращение и

сморщивание мышцы. К этому добавляется родовая

травма. Последняя, очевидно, наиболее вероятна как

этиологический фактор, поскольку особенно часто

изменения шеи находят при рождении в ягодичном

предлежании.

Патология шеи определяется сразу же после рож-

дения ребенка при пальпации шеи. Несколько позд-

нее развивается вторичная деформация черепа и лица

(т.н. сколиоз лица), к которой в последующем присо-

единяется сколиоз позвоночника.

В первый год жизни ребенка лечение — консер-

вативное. В первые три месяца после рождения при-

меняются легкий массаж и осторожная коррекция

2 раза в день по 5-10 минут. Позднее это лечение

проводится более энергично. Необходимо располо-

жить кровать грудного ребенка таким образом, чтобы

световой и звуковой раздражители шли со стороны

больной половины тела, и младенец вынужден был

бы поворачивать голову в эту сторону.

Хирургическая коррекция (рассечение груди-

но-ключично-сосцевидной мышцы) осуществляется

только после достижения годовалого возраста. Про-

изводя операцию, недостаточно пересечь грудинный

участок мышцы, большее значение имеет рассечение

ключичной части мышцы и лежащей сзади претрахе-

альной пластины. Над ключицей проводят косой раз-

рез кожи над грудино-ключично-сосцевидной мыш-

цей. После рассечения платизмы у места ее прикреп-

ления выделяется грудино-ключично-сосцевидная

мышца, которая рассекается на подведенном под нее

желобоватом зонде. После этого анестезиолог пово-

рачивает голову ребенка в противоположную сторо-

ну. При этом тупо или остро ножницами разъединя-

ют натянутые в ране остатки сухожильно-мышечных

тканей. После тщательного гемостаза зашивают пла-

тизму и кожу тонкими узловатыми швами. Только

в редких случаях приходится рассекать и прикреп-

ление мышцы к сосцевидному отростку. У самых

маленьких детей уже через неделю после операции

осторожным применением физиотерапии закрепля-

ют эффект, полученный в результате оперативной

коррекции. У детей старшего возраста гипсовой по-

вязкой на 3-4 недели фиксируют голову и верхнюю

половину груди в положении гиперкоррекции.

Оперативные вмешательства при

травматических и операционных

повреждениях органов шеи

Травматические повреждения шеи заслуживают

внимания не из-за частоты возникновения, а из-за сво-

ей тяжести. Опасность, связанная с по вреждениями,

обусловлена анатомической структурой шеи. К счас-

тью, число этих повреждений невелико, так как по-

верхность шеи составляет незначительную часть

поверхности тела. Кроме того, благодаря защитному

рефлексу шея также защищена от повреждений.

Лечение поверхностной неосложненной раны яв-

ляется простым и не отличается от лечения других

таких же ран.