Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГОЛОВЕ И ШЕЕ

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

Рис. 2-28. Струмэктомия, IX. Пересечение перешейка

Узел, расположенный загрудинно, если он не за-

ходит за пределы угла грудины, может быть (при ту-

пой препаровке пальцем за грудиной) с большими

или меньшими трудностями выделен наружу, даже

если его диаметр достигает 6-8 см. Если препаров-

ка за грудиной производится в нужном слое, то тог-

да нет опасности получить кровотечение, так как эта

ретростернальная часть кровоснабжается со стороны

шеи, а не из средостения.

Потягивая за держалку и продолжая выделение,

вывихивают из-за грудинного пространства ретрос-

тернальный узел наружу. Сила движений, направ-

ленных на извлечение узла из-за грудины, не должна

быть чрезмерной, чтобы не повредить капсулу и не

оторвать узел. Нередко можно видеть, как успешно

извлекаются загрудинно расположенные узлы, попе-

речное сечение которых больше верхней торакальной

апертуры.

Срединная стернотомая производится в тех случа-

ях, когда струма распространена за пределы угла гру-

дины, фиксирована за грудиной и не поддается моби-

лизации. Она производится также при возникновении

сильного загрудинного кровотечения в средостении,

когда кальцинированный загрудинный узел плотно

сращен с окружающими тканями, или когда узел от-

рывается и ускользает в глубь средостения. Стерно-

томия позволяет быстро устранить эти представляю-

щиеся опасными, осложненные ситуации. Остановка

кровотечения и удаление узловатого нижнего полюса

железы производится просто и безопасно.

После выделения и выведения из раны всей пра-

вой доли щитовидной железы заменяют марлевый

тампон ее ложа и производят те же манипуляции с ле-

вой долей. После мобилизации и выведения из раны

обеих долей железы приступают к рассечению пере-

шейка. Скальпелем в поперечном направлении рассе-

кают над и под перешейком претрахеальную пласти-

ну, соединяющую верхний и нижний края перешейка

с трахеей. Между перешейком и трахеей снизу вверх

заводят зонд Kocher или диссектор, по которому рас-

секают перешеек на две половины (рис. 2-28). Таким

путем передняя поверхность трахеи полностью осво-

бождается от тканей железы. После этого удаляется

простирающаяся кверху пирамидальная доля, кото-

рая, если ее оставить, гипертрофируется, и рециди-

вирующая часть выступит тогда посередине шеи.

Интракапсулярная субтотальная

клиновидная резекция вещества щитовидной

железы

После полного выделения обеих долей щитовид-

ной железы и выведения их в рану производят завер-

шающий этап оперативного вмешательства — ре-

зекцию вещества щитовидной железы. Намеченная

линия резекции обозначается по уровню наложен-

ных вдоль нее зажимов. При этом следует соблюдать

осторожность, чтобы не повредить возвратный нерв

и паращитовидные эпителиальные тельца (рис. 2-29

и 2 30). Долю щитовидной железы берут левой рукой

так, чтобы четыре пальца находились с задней по-

верхности, а первый палец лежал спереди. Железа

поднимается и несколько натягивается, производится

клиновидная резекция ее вещества. Пальцем левой

руки контролируют глубину разреза по обозначенной

зажимами линии.

Капсулу щитовидной железы на боковых и осо-

бенно на задних поверхностях не трогают, потому

что подлежащие сохранению необходимые для нор-

мальной функции возвратный нерв и паращитовид-

ные эпителиальные тельца находятся снаружи от

капсулы. Скальпель проводят только интракапсуляр-

но, оставляя при этом на капсуле слой паренхимы

толщиной 0,5 см.

Рис. 2-29. Струмэктомия, X. Обозначение линии резекции на боковой

поверхности железы

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 2-30. Струмэктомия, XI. Обозначение линии резекции на меди-

альной поверхности железы

Так как нижняя щитовидная артерия не была пе-

ревязана, разрезанное вещество железы сильно кро-

воточит. Кровоточащие места временно придавлива-

ются пальцами, затем пережимаются кровоостанав-

ливающими зажимами и после окончания резекции

перевязываются интракапсулярно. Резекция счита-

ется достаточной, если от задней стенки остается

участок величиной с чайную ложку, покрытый слоем

паренхимы толщиной 0,5 см.

Шов вещества щитовидной железы

Образовавшиеся после клиновидного иссечения

щитовидной железы боковые стенки доли плотно, так

чтобы между ними не было остаточной полости, со-

единяют узловатыми или непрерывным кетгутовым

швом. Наружную стенку захватывают только за край

капсулы (рис. 2-31), обращая внимание на то, чтобы

не повредить расположенное сзади нее образование.

Рис. 2-31. Струмэктомия, XII. Сшивание капсулы железы с двух сто-

рон

После тщательного ушивания остатков железы

осматривают ложа обеих долей. Обеспечивается пол-

ноценный гемостаз. Анестезиолог на этом этапе опе-

рации обеспечивает повышенную вентиляцию с под-

нятием давления в воздухоносных путях. Эта мера

направлена на контроль того, нет ли кровоточивости

из оставшихся неперевязанными вен или вен, с кото-

рых соскочила лигатура.

Если после контроля убеждаются в достаточном

гемостазе, то через небольшой разрез кожи над вы-

резкой грудины заводят пинцетом или зажимом тон-

кий мягкий дренаж (рис. 2-32).

Запрокинутую голову больного возвращают в

обычное положение и узловатыми швами с тонким

кетгутом восстанавливают шейную мускулатуру

(рис. 2-33) и рассеченную платизму.

Рис. 2-32. Струмэктомия, XIII. Подведение V-образного (или двух от-

дельных) дренажа к ложу железы

Рис. 2-33. Струмэктомия, XIV. Соединение в два ряда плоских мышц

шеи

Кожный разрез соединяют скобками или атрав-

матичным швом, после чего накладывается повязка

с изолирующим ее полиэтиленовым покрытием, га-

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГОЛОВЕ И ШЕЕ

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

рантирующим от попадания содержимого полости

рта. После операции больной до конца жизни вынуж-

ден получать гормоны щитовидной железы для пре-

дупреждения рецидива.

Энуклеация

Энуклеация кисты или узла щитовидной железы

в техническом отношении не сложна. Эта операция

предпринимается, когда в остальном неизмененной

железе обычных размеров и нормальной структуры

находят один или несколько увеличенных узлов или

дегенеративно измененную кисту (кисты). Без опа-

сения может быть энуклеирована и аденома железы,

вызывающая токсикоз.

Энуклеация может быть проведена только после

полного выделения железы и последующей тщатель-

ной ревизии. Следует при этом иметь в виду, что пре-

доперационный диагноз в 25-30% случаев расходит-

ся с поставленным в ходе операции.

Техника энуклеации

Пораженная доля щитовидной железы выделяет-

ся по вышеизложенным правилам. Кровеносные со-

суды, проходящие над кистой или узлом, прошивают

с двух сторон, между лигатурами рассекают капсу-

лу железы. Долю выводят из ее ложа наружу. Узел

выдавливают со стороны задней поверхности по на-

правлению кпереди и вылущивают ножницами через

отверстие в капсуле (рис. 2-34). Кровоточащие сосуды

его ложа перевязывают. Раневую полость ушивают,

вворачивая внутрь края, чтобы не было остаточной

полости. Удаление аденомы, расположенной вблизи

от полюса железы или глубже в ее тканях, часто

Рис. 2-34. Энуклеация аденомы щитовидной железы

Рис. 2-35. Ишемизация щитовидной железы временным выключением

питающих ее артерий

может сопровождаться сильным кровотечением. В

таких случаях Bay и Zuckschwerdt предлагают следу-

ющую методику, исключающую значительную кро-

вопотерю. По этой методике разыскиваются артерии

доли, из которой удаляется узел, II на них накладыва-

ются сосудистые зажимы (рис. 2-35).

Операция при рецидиве зоба

Рецидив зоба может исходить из пирамидальной

доли, верхнего полюса, боковой доли или нижнего

полюса. Удаление измененной пирамидальной части

железы не представляет особых трудностей. Резек-

ция боковой доли при рецидиве зоба — значительно

более сложное вмешательство, при котором нередко

возникают довольно тяжелые осложнения.

Рецидив зоба в области пирамидальной доли

щитовидной железы

Операцию при рецидиве зоба в области пирами-

дальной доли щитовидной железы начинают с иссече-

ния старого кожного рубца. Если в пределах старого

рубца предполагаются плотные сращения, которые за-

трудняют оперативный доступ, разрез следует произ-

водить на новом месте, выше ранее произведенного.

Сосуды, питающие пирамидальную долю, весь-

ма варьируют. Перевязка и рассечение этих сосудов

имеют большее значение, чем резекция паренхимы

железы. Пирамидальная доля может распространять-

ся, проходя через щитовидно-подъязычную мембра-

ну вплоть до основания языка. Нет необходимости

производить тотальную резекцию. Достаточна пере-

вязка небольших артерий, питающих паренхиму пи-

рамидальной доли.

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 2-36. Операция при рецидиве струмы, 1. Верхний гортанный нерв

не должен быть перевязан (а, б)

Возможен также рецидив зоба, исходящий из вер-

хнего полюса щитовидной железы. Причиной такого

рецидива может быть оставленная при первой опе-

рации часть верхнего полюса с питающей его вет-

вью верхней щитовидной артерии, которая не была

лигирована. В таком случае необходимо найти эту

артерию, тщательно ее отпрепарировать, перевязать

и резецировать верхний полюс. Если рецидивный

зоб располагается близко от щитовидного хряща, то

перед лигированием и рассечением его сосудов надо

убедиться в том, что верхний гортанный нерв не по-

пал в лигатуру (рис. 2-36). Повреждение этого нерва

безопасно, однако сопровождается неприятным из-

менением голоса.

Рецидив зоба боковой доли щитовидной

железы

Рецидив зоба боковой доли щитовидной железы

при технически правильно проведенной операции

наступает редко. Этот рецидив может быть объяснен

недостаточной радикальностью произведенного вме-

шательства. Значительные рубцовые изменения пос-

ле первого вмешательства сильно затрудняют про-

ведение повторной операции, резко нарушая анато-

мические взаимоотношения в этой области Есть две

возможности для удаления рецидивно измененного

зоба. Выделение зоба можно произвести экстракап-

сулярно, как и при первой операции, чтобы резек-

цию произвести интракапсулярно. Второй вариант

предусматривает с самого начала интракапсулярную

резекцию. Решение принимается в связи с конкрет-

ными обстоятельствами, а также в зависимости от

опыта применения этих вариантов оперирующим

хирургом в конкретных условиях вмешательства.

Экстракапсулярная резекция рецидивного зоба бо-

ковой доли щитовидной железы не встречает особых

трудностей, если удается найти необходимый слой и

мобилизовать остатки доли щитовидной железы. Од-

нако даже при идеальном выделении в нужном слое не-

обходима особая осторожность. Рубцовые изменения

могут нарушить обычное расположение внутренней

яремной вены и возвратного нерва, а на совершенно

неожиданном для их нахождения месте может про-

изойти повреждение скальпелем (рис. 2 -37). Сосудис-

тый шов поврежденной в этих условиях внутренней

яремной вены не всегда удается. Более надежна пере-

вязка этой вены выше и ниже места повреждения.

Об изменении направления и расположения воз-

вратного нерва может свидетельствовать локализация

нижней щитовидной артерии. Если ее ветви уходят

далеко кпереди по направлению к нижнему полюсу

доли, то следует предполагать поблизости прохожде-

ние возвратного нерва. Если же из-за значительных

анатомических изменений ориентироваться трудно,

то в интересах предотвращения возможных повреж-

дений рекомендуется перейти к интракапсулярной

резекции (рис. 2-38).

Рис. 2-37. Операция при рецидиве струмы, II. В связи с изменивши-

мися анатомическими соотношениями могут возникнуть различные ос-

ложнения

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГОЛОВЕ И ШЕЕ

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

Рис. 2-38. Операция при рецидиве струмы, III. Сокращение железы

после перевязки питающей ее артерии (правая доля) и интракапсулярное

удаление паренхимы железы (левая доля)

Этот вариант вмешательства является вынужден-

ным, но зато исключает возможность отмеченных

повреждений. Интракапсулярно ножницами или ос-

трой ложкой удаляется измененная паренхима желе-

зы вплоть до внутренней поверхности капсулы. Этот

вариант вмешательства осложнен сильной кровото-

чивостью паренхимы железы при удалении. Этой

кровоточивости можно избежать перевязкой нижней

щитовидной артерии в точке Fuchsig и Keminger или

De Quervain. При любом виде операций на щитовид-

ной железе, будь то одно из первичных вмешательств

или операция при рецидиве зоба, всегда следует учи-

тывать, что кровоснабжение железы на 80% обеспе-

чивается за счет четырех сосудов (по два с каждой

стороны): верхних и нижних щитовидных артерий.

Верхняя щитовидная артерия является первой вет-

вью наружной сонной артерии. Нижняя щитовидная

артерия исходит из подключичной артерии через щи-

товидно-шейный ствол на поперечный палец выше

ключицы, сзади от внутренней яремной вены и кна-

ружи от позвоночной артерии. Нижняя щитовидная

артерия поднимается кверху, проходя кзади от общей

сонной артерии, поворачивается медиально, достигая

нижне-боковой поверхности щитовидной железы.

При неожиданно возникшем сильном кровоте-

чении, в особенности если его источником является

культя крупных сосудов, погрузившаяся в глубине

угла раны, не следует пытаться остановить его, ста-

раясь захватить кровоостанавливающим зажимом

всю массу плохо различаемых и недостаточно диф-

ференцируемых тканей. Захватывание вслепую мо-

жет привести к тяжелому попутному повреждению

проходящих рядом образований. Кровоточащее мес-

то придавливают пальцем или тампонируют и вне

кровоточащего места выделяют ведущий к нему со-

судистый ствол (верхняя или нижняя щитовидная ар-

терия) и перевязывают его.

Вмешательства при особых

незлокачественных формах зоба

Врожденный зоб

Врожденный зоб иногда обнаруживается у ново-

рожденных в тех случаях, когда мать ребенка во вре-

мя беременности принимала йодистые препараты.

Зоб может вызвать у новорожденного тяжелые рас-

стройства дыхания, которые затем быстро проходят.

Если нарушения дыхательной функции настолько тя-

желые, что угрожают жизни новорожденного, то не-

обходимо немедленно произвести рассечение пере-

шейка щитовидной железы (истмотомия), а в исклю-

чительно тяжелых случаях даже иссечь небольшой

его участок. Трахеостома для устранения нарушений

дыхания никогда не должна накладываться.

Медиастинальный и интраторакальный зоб

Исходя из соображений технического порядка, ме-

диастинальный и интраторакальный зоб различают

по следующему признаку: определяют, какая часть

щитовидной железы находится в грудной полости

— измененная щитовидная железа полностью или

только часть отшнуровавшейся железы, соединенная

с шейной ее паренхимой в виде песочных часов.

Интраторакальный зоб представляет собой четко

отграниченное опухолевидное объемное образова-

ние, природу которого нередко можно установить

только путем гистологического исследования. Рас-

положение зоба определяет характер оперативного

доступа. Резекцию зоба, расположенного в переднем

средостении, производят из срединной стернотомии

(см. стр. 85). Зоб, расположенный позади торакаль-

ной части трахеи и пищевода, иногда достигающий

значительных размеров и сдавливающий окружаю-

щие органы, нарушая их функцию и вызывая тяже-

лые расстройства дыхательной функции, может быть

выделен и удален только из передне- или задне-боко-

вой торакотомии.

Операции при злокачественных

опухолях щитовидной железы

Лечение, предпринимаемое при малигнизации

опухоли щитовидной железы, начинается с хирурги-

ческого вмешательства. Объем вмешательства опре-

деляется в зависимости от характера тканей опухоли,

ее распространенности и размеров.

Тотальная экстирпация доли, пораженной зло-

качественной опухолью, является наименьшим по

объему вмешательством. Так как в 30% случаев под-

тверждается мультицентрическое происхождение

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

опухоли, рекомендуется производить обширную

резекцию и второй доли железы. Остающиеся пред-

положительно опухолевые клетки могут быть унич-

тожены радиоактивным йодом. Иногда от тотальной

экстирпации щитовидной железы отказываются,

опасаясь двухстороннего повреждения возвратного

нерва. Однако при умелом обращении и хорошей

операционной технике этого осложнения можно из-

бежать.

Исходя из данных современных радиоизотопных

исследований, считают, что рак щитовидной железы

должен оперироваться радикально, и во всех случа-

ях надо производить тотальную тиреоидэктомию.

Только после этого можно лечить предполагаемые

или обнаруженные в послеоперационный период ме-

тастазы изотопами. Если операция недостаточно ра-

дикальна, то остатки щитовидной железы снижают

терапевтический эффект изотопов, способствуя их

разрушению.

Лечение опухоли, проникающей через капсулу

щитовидной железы, принципиально должно осно-

вываться на тотальной экстирпации. Радикальность

операции может быть повышена за счет двухсторон-

него удаления шейных лимфатических узлов (см.

стр. 55). Это удаление предусматривается в пределах

разумных границ, определяемых соответственными

знаниями хирурга.

Послеоперационная лучевая терапия зависит от

характера опухоли.

Осложнения, возникающие во время

и после струмэктомии

Применение интубационного наркоза исключило

опасность возникновения асфиксии во время стру-

мэктомии. 8 послеоперационный период эта опас-

ность остается и связана не только с двухсторонним

повреждением возвратного нерва. Опасность удушья

может возникнуть в послеоперационный период в

связи с нарушением ригидности трахеальной трубки

(трахеомаляция). Однако истинная трахеомаляция,

к счастью, встречается редко. Чаще она вызывает-

ся искусственным путем из-за грубых и ошибочных

действий.

Опасность воздушной эмболии особенно вели-

ка на определенных этапах операции. Однако при

осторожном, тщательном оперировании этой опас-

ности можно избежать. Следует неукоснительно

соблюдать следующие правила: вмешательство

должно проводиться под интубационным нарко-

зом с искусственной вентиляцией под повышен-

ным давлением, а пересекаемые вены надежно

лигироваться. При случайном повреждении вены

поврежденный участок немедленно прижимается

пальцем. Если, несмотря на все меры предосто-

рожности, все же возникнет воздушная эмболия,

то больного могут спасти необходимые реанима-

ционные мероприятия.

Одним из угрожающих послеоперационных ос-

ложнений является кровотечение. Гематома мо-

жет сдавить воздухоносный или пищеварительный

тракт, способствовать развитию раневой инфекции.

Даже после рассасывания гематомы кожа и поверх-

ностные ткани шеи уплотнены и неподатливы. По-

этому рекомендуется под интубационным наркозом

опорожнять послеоперационные гематомы после

перевязки сосуда, являющегося источником кро-

вотечения (культя верхней щитовидной артерии?).

Рану закрывают после введения в нее дренажа для

отсасывания.

Редким осложнением при резекции струмы яв-

ляется повреждение пищевода и трахеи. Однако

это осложнение может возникнуть при оператив-

ных вмешательствах по поводу рака щитовидной

железы. Устранение таких повреждений не пред-

ставляет особых технических трудностей (см. стр.

150 и стр. 184).

Тиреотоксический криз — самое опасное ослож-

нение, которое может возникнуть в послеоперацион-

ный период. Еще и сейчас оно в 25-30% случаев при-

водит к смерти больного (Kirchmair, Pfannenstiel).

Лечение: большие дозы неорганических соединений

йода внутривенно, гидрокортизон, антипиретичес-

кие средства, физическое охлаждение, препараты

резерпина, средства, блокирующие бетарецепторы,

наперстянка, седативные препараты, антибиотики,

парентеральное введение жидкости и необходимого

количества калорий, а в очень тяжелых случаях —

повторное переливание крови. Все это, конечно, - со-

знательная полипрагмазия.

Вмешательства

на околощитовидных железах

Оперативные вмешательства на околощитовид-

ных железах производят при первичном гиперпара-

тиреоидизме, вызванном аденомой, гиперплазией

или карциномой. К клиническим симптомам гипер-

паратиреоидизма относятся тяжелая форма недоста-

точности солей кальция в костях, рецидивирующие

камни почек и нефрокальциноз. Обращает на себя

внимание и возникновение у ряда пациентов язвы

двенадцатиперстной кишки и острого или хрони-

ческого рецидивирующего панкреатита. При лабо-

раторных исследованиях у этих больных находят

гиперкальциею, гипофосфатемию, гиперкальцурию

и гиперфосфату рию (повышенный фосфатный кли-

ренс). Характерно увеличение щелочной фосфатазы

в сыворотке крови.

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГОЛОВЕ И ШЕЕ

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

Экстирпация аденомы

околощитовидной железы

Экстирпация эпителиальной аденомы околощи-

товидной железы относится к весьма эффективным

операциям, после нее больной полностью выздорав-

ливает. Первую такую операцию выполнил Mandl

(1926). Сложность этой операции состоит в том, что

аденома эпителиальных телец очень малых разме-

ров и их локализация весьма варьирует (рис. 2- 39).

Для локализации эпителиальной аденомы около-

щитовидной железы в предоперационный период

предпринимается сцинтиграфия радиоактивным

селенметионином или селективная ангиография

щитовидно-шейного ствола. Для определения ло-

кализации солитарной аденомы применяют также

внутривенное или внутриартериальное введение то-

луидиновой синьки, окрашивающей аденому.

Рис. 2-39. Аденома эпителиальных телец. Три зоны их локализации:

А) верхняя шеи. В) нижняя шеи, С) медиастинальная

Рис. 2-40. Аденома эпителиальных телец на задней поверхности щи-

товидной железы

Рис. 2-41. Аденома эпителиальных телец, -находящаяся в веществе

вилочковой железы. Удаление из шейного доступа

Поиски солитарной аденомы начинают с вы-

деления щитовидной железы. Ориентиром может

служить увеличение диаметра щитовидной арте-

рии (аденома находится со стороны увеличенной в

диаметре артерии). Поиски аденомы начинают экс-

тракапсулярно по задней поверхности обеих долей

щитовидной железы в типичных местах ее располо-

жения (рис. 2-40). Если аденому в этих местах щи-

товидной железы не находят, то тогда на шее пред-

принимают поиск, начиная от основания черепа до

вырезки грудины. Бели в пределах шеи аденому не

обнаруживают, то из шейного разреза разыскива-

ют вилочковую железу, извлекают ее и резецируют.

Аденома может оказаться в веществе вилочковой

железы (рис. 2-41).

Если операция на шее безрезультатна, а клини-

ческая картина и лабораторные данные указывают

на эпителиальную аденому околощитовидной желе-

зы, то производят срединную стернотомию, получая

таким образом доступ в средостение, где в 10% слу-

чаев может находиться аденома. Keminger и другие

авторы считают необходимым немедленное вмеша-

тельство на средостении, если аденома не найдена

на шее. С другой стороны, Mayor рекомендует про-

изводить медиастинотомию через месяц после вме-

шательства на шее. После стернальной медиасти-

нотомии сле дует проводить тщательную ревизию

средостения и, в особенности, вилочковой железы

и лимфатических узлов. Обязательным подтвержде-

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

нием правильности находки должно быть срочное

гистологическое исследование. Аденомы эпители-

альных телец находили даже интраперикардиально.

Вмешательства при гиперплазии

При гиперплазии удаляют три из четырех около-

щитовидных желез и даже резецируют часть четвер-

той железы. Если во время оперативного вмешатель-

ства не находят ни аденомы, ни гиперплазии около-

щитовидной железы, то производят субтотальную

резекцию щитовидной железы, так как иногда она

содержит аденому.

Эффективность удаления аденомы или достаточ-

ная резекция гиперплазированных желез определяет-

ся в течение 24-48 часов после операции по сниже-

нию уровня кальция в плазме крови.

Вмешательства

на шейной части трахеи

Пролонгированная интубация,

кониотомия, трахеотомия

Многие столетия применяется спасающая жизнь

трахеотомия, предложенная для восстановления ды-

хания при нарушении проходимости верхних дыха-

тельных путей, грозящем возникновением асфиксии.

За последние десятилетия показания к трахеотомии

значительно расширены. Трахеотомия производится

не только для улучшения дыхания при его механи-

ческих расстройствах, но и все чаще ее выполняют

для предотвращения динамических расстройств ды-

хательной функции.

Производимая на фоне асфиксии (в «последний

момент») трахеотомия связана с большой опаснос-

тью для пострадавшего, ибо выполняется в тяжелой,

напряженной для врача обстановке. Эти тяжелые ус-

ловия были существенно изменены в 1965 году, когда

во всем мире была принята методика, согласно ко-

торой сначала производится эндотрахеальная инту-

бация, а затем на фоне хорошей вентиляции легких

кислородом или воздухом, под наркозом, в спокой-

ной обстановке, со значительно меньшим риском —

трахеостомия.

На протяжении последних лет с накоплением

опыта пришли к заключению, основанному на пре-

жних предпосылках, что эндотрахеальная интуба-

ция в большинстве случаев сама по себе устраняет

дыхательную недостаточность, и необходимость в

трахеотомии отпадает, что в известной мере снизи-

ло показания к ее применению. Понятие «пролонги-

рованная интубация» означает, что больной многие

дни или даже 2-3 недели дышит или вентилирует-

ся искусственно через интратрахеальную трубку.

Вместо широко применявшейся раньше оротрахе-

альной (проведенной через рот) интубации теперь

все чаще производится назотрахеальная (проведен-

ная через носовой ход) интубация. Эту манипуля-

цию со сменой трахеальных трубок после соответс-

твующего обучения больные сами проводят иногда

на протяжении многих недель. Параллельно этому

они обучаются и самостоятельному приему пищи.

В связи с тем, что назотрахеальная интубация слож-

нее и занимает больше времени, чем оротрахеаль-

ная, при экстренной необходимости трубку прово-

дят вначале через рот и затем через несколько дней

— через нос, оставляя ее как назотрахеальную ин-

тубационную трубку.

Показания

На основании опыта последних 2-3 лет расстройс-

тва дыхания устраняются следующим образом.

1. Оротрахеальная интубация. Через 24 часа с мо-

мента наложения ее или заканчивают (заменяют на

назотрахеальную), или производят трахеостомию.

2. Если по техническим или организационным

причинам интубация не осуществима, производят

срочную кониотомию. Через 48 часов при необходи-

мости продолжать искусственную вентиляцию сле-

дует заменить кониостому на трахеостому.

3. Экстренная трахеостомия производится толь-

ко тогда, когда нет никаких других возможностей

поддерживать воздухоносные пути свободными для

вентиляции (опухоль, рубцовые изменения или дру-

гие обстоятельства, вызывающие стеноз гортани). В

случаях, когда назотрахеальная интубация (через 2-3

недели) или кониостома (через 48 часов) прекраща-

ются, однако есть необходимость продолжать искус-

ственно поддерживать проходимость воздухоносных

путей, производится трахеостомия.

Преимущества длительной интубации и трахе-

остомии состоят в том, что — верхние дыхатель-

ные пути проходимы, — мертвое пространство для

дыхания сокращается, — сопротивление дыханию

уменьшается, — опасность аспирации устраняется,

— глубже лежащие воздухоносные пути могут быть

хорошо опорожнены отсасыванием их содержимого;

создается лучшая возможность для длительной ис-

кусственной вентиляции.

Ряд этих положений были разработаны М. Н. Анич-

ковым, М. С. Григорьевым, Т. М. Дарбиняном.

Показания к длительной интубации, кониотомии,

трахеотомии при различных формах механической и

динамической дыхательной недостаточности пред-

ставлены на рис. 2-42 и 2-43 (Ваrankay).

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГОЛОВЕ И ШЕЕ

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Выбор способа анестезии

1. В экстренных случаях по жизненным показани-

ям, при необходимости экстренного вмешательства

интубацию или кониотомию производят без преме-

дикации и анестезии.

2. Если есть время, внутривенно вводят атропин,

обезболивают гортань лидокаином или другими мес-

тными анестетическими средствами, отсасывают со-

держимое гортани, вентилируют кислородом через

маску легкие и в спокойных условиях производят

интубацию.

3. Детей и беспокойных пациентов интубируют

после местного обезболивания на фоне поверхност-

ного ингаляционного наркоза и дыхания кислородом.

4. Для проведения трахеостомии при динамичес-

кой дыхательной недостаточности интубацию произ-

водят после местного обезболивания и форсирован-

ной вентиляции легких кислородом, а также апноэ,

вызванного мышечной релаксацией. Затем произво-

дится отсасывание содержимого воздухоносных пу-

тей, операция осуществляется под ингаляционным

или внутривенным наркозом.

5. Находящегося в бессознательном состоянии па-

циента интубируют после или на фоне внутривенного

введения атропина, без анестезии. Если он реагирует

на болевое раздражение, то дают поверхностный нар-

коз, под которым накладывается трахеостома.

6. При стенозе верхних дыхательных путей до за-

вершения интубации не следует вводить барбиту-

раты и проводить мышечную релаксацию, так как

у больного может наступить удушье «при возник-

новении технических трудностей при» проведении

интубации.

Техника оротрахеальной интубации

и кониотомии

Рис. 2-44. Кониотомия

Интубацию необходимо производить атравматич-

но, применяя трубки с максимальным просветом,

чтобы сопротивление дыханию было мини мальным.

Пневматическая манжетка трубки раздувается только

при необходимости (опасность аспирации, искусст-

венная вентиляция).

Кониотомия. Больного помещают на операцион-

ном столе с приподнятой грудной клеткой, под плечи

подкладывается подушка, голова запрокидывается.

Под местным обезболиванием производится над перс-

тне-щитовидной связкой между щитовидным и перс-

тневидным хрящом поперечный разрез кожи. Лежа-

щая непосредственно под кожей перстне-щитовидная

связка рассекается скальпелем в поперечном направ-

лении. Это отверстие расширяется вращательным

движением ручки скальпеля до тех пор, пока не станет

достаточным для интубации трахеи (рис. 2-44).

Техника верхней трахеотомии

У взрослых предпочитают производить верхнюю

трахеотомию, за исключением тех случаев, когда сте-

ноз располагается глубоко, как, например, при злока-

чественной струме.

После создания необходимого, как это упомина-

лось выше, положения больного на операционном

столе и анестезии под перстневидным хрящом про-

изводят поперечный разрез. Многочисленные неболь-

шие вены рассекаются между лигатурами. Идущая в

краниокаудальном направлении белая фасциальная

линия рассекается точно посередине. Этим самым

освобождаются первые два хрящевых кольца трахеи,

тогда как ниже лежащие кольца прикрыты перешей-

ком трахеи. Пересекают связку в поперечном направ-

лении, соединяющую перешеек щитовидной железы

с перстневидным хрящом. Перешеек щитовидной

железы отодвигается книзу. Сильно развитая пирами-

дальная доля резецируется и обеспечивается тщатель-

ный гемостаз.

Перстневидный хрящ оттягивается однозубным

крючком кверху. Этот хрящ так же, как и первый

трахеальный, не должен быть поврежден. Под ним

рассекают трахеальную мембрану в поперечном на-

правлении. Затем по средней линии книзу рассекают

кольцо второго трахеального хряща. Таким образом

формируется Т-образное отверстие. Углы рассечен-

ного хряща прошиваются с каждой стороны атравма-

тичным швом. Края хряща, подобно оконным створ-

кам открытого окна, разводятся в стороны. В этот мо-

мент анестезиолог подтягивает трахеальную трубку

и в освободившийся от трахеальной трубки участок

трахеи очень осторожно заводит канюлю (рис. 2-45).

Если планируется длительная атравматичная вен-

тиляция легких, вместо Т-образного разреза трахеи

вырезается овальное отверстие из 2-3 хряща ее. Это

позволяет избежать некроза от постоянного сдавли-

вания канюлей хряшей трахеи. Для создания герме-

тизма после введения трахеотомической канюли при-