Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГОЛОВЕ И ШЕЕ

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

В противоположность этому лечение глубоких

повреждений шеи представляет собой весьма ответс-

твенную задачу, так как даже при кажущемся незна-

чительным входном отверстии может быть скрыто

тяжелое сочетанное повреждение многих органов.

Поэтому тяжесть повреждения определяется не раз-

мерами раны, а сочетанностью и опасностью этих

повреждений для жизни.

Исход повреждения зависит от своевременности

и правильности проведенных мероприятий. Даже

самое маленькое (всего с булавочную головку)

отверстие в пищеводе или трахее, если его не за-

метить, открывает широкие возможности для про-

никновения инфекции из глубины. В этих случаях

воспалительный процесс очень быстро распро-

страняется на средостение, ставя под угрозу жизнь

больного. Поэтому лечение сложного повреждения

шеи должно быть поручено хирургу, хорошо знаю-

щему анатомию, опытному диагносту и оператору

в этой области.

Если сравнивать друг с другом травматические

и операционные повреждения, то можно устано-

вить в основном различия только в зависимости

от причин возникновения, от вида ранящего пред-

мета. Травматические повреждения в области шеи

наносятся или тупым воздействием, или острым

предметом. Во время оперативного вмешатель-

ства повреждение может наступить при грубом

действии крючками или пальцем, а также острием

или боковой поверхностью инструмента. Все эти

повреждения чреваты опасными последствиями.

Их устранение должно производиться достаточно

квалифицированно.

Повреждения

магистральных артерий и вен шеи

При повреждении шеи одной из самых больших

опасностей является кровотечение. Глубоко прони-

кающее повреждение часто достигает магистраль-

ных сосудов. Пострадавшему грозит опасная для

жизни кровопотеря в течение нескольких минут

еще до того, как что-нибудь может быть предпри-

нято. Если удастся временно остановить кровотече-

ние (прижатие пальцем и т. д.) и больного успеют

доставить в операционную, то есть еще надежда

спасти его.

При глубоком повреждении шеи необходима не-

медленная и тщательная ревизия при широком до-

ступе. Повреждение магистральных сосудов шеи

может не сопровождаться наружным кровотечени-

ем, однако больной остается в опасном для жизни

положении. Мягкие ткани шеи, расположенные

многослойно друг за другом, затрудняют истечение

крови. Однако между тканями может образоваться

пульсирующая гематома. Сдавливая окружающие

жизненно важные коммуникации, эта гематома ста-

новится опасной (удушье). Из пульсирующей ге-

матомы со временем образуется ложная аневризма

(aneurysma spurium), также опасная для жизни боль-

ного. Эти осложнения могут быть предотвращены,

если пострадавшего сразу же оперировать из широ-

кого доступа, обнаруживая источник кровотечения

и надежно его устраняя.

Повреждения артерий шеи

Кровотечение из общей и внутренней сонных

артерий может быть остановлено наложением лига-

туры только в том случае, если нет никакой другой

возможности устранить повреждение (шов сосуда,

пластика заплатой и пластическое замещение утра-

ченного участка). Такая необходимость возникает

только в весьма редких и исключительных случаях.

По данным Moore, В. Н. Шевкуненко, Д. Я. Яроше-

вича, перевязка общей сонной артерии смертельна

в 12-38% случаев, а в 23-50% случаев она связана

с тяжелыми мозговыми расстройствами. Если об-

щая или внутренняя сонные артерии перевязывают-

ся у пострадавшего, находящегося в шоковом состо-

янии, то прогноз становится еще хуже: смертельные

исходы возрастают до 60%, а частота мозговых рас-

стройств до 75%.

Небольшие повреждения магистральных сосудов

устраняют пристеночным швом или закрытием де-

фекта заплатой из вены. При значительном дефекте

сосуда возникает необходимость в автовенозной или

аллопластике.

Весьма опасны для жизни пострадавшего колотые

ранения, проникающие в подключичную область,

с повреждением подключичной артерии. Если при

этом еще повреждается и плевра, то может возник-

нуть смертельное истечение крови в плевральную

полость. Для остановки кровотечения из подключич-

ной артерии необходим достаточно широкий доступ.

Он достигается распиливанием ключицы (пилой

Джигли), экзартикуляцией грудинного конца клю-

чицы и отведением его в сторону или проведением

торакотомии.

Кровотечения из небольших сосудов останавли-

вают лигированием. Такому же лигированию под-

лежит и наружная сонная артерия. Здесь следует

упомянуть, что остановка кровотечения в полости

рта и носа, а также из языка при повреждениях или

вследствие болезненного процесса лицевой части

головы сопряжены с большими трудностями или

даже невозможны. В таких случаях методом выбо-

ра является нахождение и перевязка на участке вне

пределов повреждения наружной сонной артерии

(рис. 2-13).

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 2-13. Основной участок, кровоснабжаемый наружной сонной ар-

терией

Рис. 2-14. Выделение и перевязка наружной сонной артерии в преде-

лах треугольника сонной артерии

Наружную сонную артерию находят в сонном треу-

гольнике (рис. 2-14). Разрез проводится от сосцевидного

отростка по переднему краю грудино-ключично-сосце-

видной мышцы до уровня нижнего края щитовидного

хряща. Можно производить и косой разрез. После рассе-

чения платиз мы и поверхностной фасции мышца оття-

гивается крючком кнаружи. Впадающая во внутреннюю

яремную вену лицевая вена пересекает операционное

поле, ее перевязывают между двумя лигатурами. Лига-

тура центральной культи не должна находиться слиш-

ком близко от яремной вены, так как повторная перевяз-

ка ее в случае соскальзывания лигатуры при короткой

культе будет затруднена. Тупо препарируя, достигают

сосудистого влагалища, которое рассекается продольно.

Внутреннюю яремную вену отводят крючком кнаружи,

отпрепаровывают общую сонную артерию, стараясь

не повредить проходящий в сосудистом влагалище по-

зади сосудов блуждающий нерв. Поднимаясь по ходу

общей сонной артерии, находят ее разветвление: меди-

альная ветвь является наружной сонной артерией. Для

исключения ошибки поднимаются вверх по ходу этого

сосуда и находят ближайшую из боковых ветвей, что

подтверждает правильность выбранного сосуда, так как

внутренняя сонная артерия не имеет ветвей.

Повреждения вен шеи

Повреждения магистральных вен шеи (рис. 2-15)

опасны не столько из-за кровотечения, сколько из-за

возможности возникновения воздушной эмболии. Во

время входа в зияющую вену, лежащую в полости раны,

с характерным хлюпающим звуком сокращениями сер-

дца засасывается воздух. Небольшая эмболия причиня-

ет только проходящее недомогание, не дающее ослож-

нений. Если возникает более обширное проникновение

воздуха в правую полость сердца, может наступить

мгновенная смерть. Поэтому при повреждении магис-

тральных вен следует в первую очередь предупредить

возможность возникнове ния воздушной эмболии. Стен-

ки вен тонки и легко рвутся, а потому при их пережатой

и лигировании необходимо соблюдать осторожность.

Рис. 2-15. Венозная сеть шеи

Если есть возможность, то повреждение внутрен-

ней яремной вены закрывают сосудистым швом. При

этом некоторое сужение просвета сосуда в области

шва не имеет особого значения. В случаях, когда

повреждение вены обширно или возникла инфек-

ция раны, ушивать рану сосуда не рекомендуется.

Разорванную внутреннюю яремную вену не следу-

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГОЛОВЕ И ШЕЕ

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

ет захватывать сосудистым зажимом. То же самое

касается и наложения пристеночной лигатуры. При

пробуждении больного от наркоза и при повышении

венозного давления лигатура может легко соскочить.

Вену следует выделить препаровкой и за предела-

ми повреждения перевязать. Так как выделение вены

препаровкой занимает много времени и есть опасность

возникновения воздушной эмболии, при поврежде-

нии сосуда в нижней трети шеи следует применить

следующий прием. Поврежденная вена или надежно

прижимается ассистентом, или надежно и туго тампо-

нируется. Затем производится срединная стернотомия,

выделяется верхняя полая вена и берется на турникет.

После этого раскрывается рана шеи, выделяется внут-

ренняя яремная вена выше и ниже ее повреждения, где

при созданной таким образом страховке спокойно пере-

вязывается. Таким надежным приемом можно предуп-

редить возникновение воздушной эмболии (Littmann).

После перевязки внутренней яремной вены могут быть

некоторое время головные боли. Других неприятностей

перевязка этой вены не причиняет, так как отток крови

идет по коллатералям к внутренней яремной вене про-

тивоположной половины шеи и к венам спины.

Профилактика и хирургическое лечение

Предупреждение. Каждая операция на шее должна

производиться при широком разрезе и достаточном

доступе, что может предупредить от возможности пов-

реждения магистральных сосудов. Хороший доступ,

тщательная анатомическая препаровка с атравматич-

ной техникой оперирования являются при операциях

на шее самыми надежными методами, предупрежда-

ющими возможность развития всяких осложнений.

Временная остановка кровотечения. После пере-

жатая пальцем кровоточащего места, послойно пре-

парируя, расширяют операционную рану. Повреж-

денное место широко раскрывается.

Окончательная остановка кровотечения. В ране

находят кровоточащее место и поступают в зависи-

мости от характера этого повреждения. Не следует за-

бывать, что венозное кровотечение из магистрального

сосуда значительно опаснее артериального, так как

из вены большого диаметра вытекает под низ-•

ким давлением много крови, затопляющей

всю рану так, что в ней ничего не видно; из

артерии кровотечение струйное, и видно мес-

то повреждения сосуда;

тонкостенную вену значительно труднее захва-

•

тить кровоостанавливающим зажимом и легче

надорвать, чем артерию с эластичной стенкой;

при закрытии повреждения вены опасно воз-•

никновение воздушной эмболии; ошибочно

мнение, что при сильном кровотечении из

вены воздушной эмболии не возникает. Кровь

вытекает из периферической части обрывка

вены (ближе к голове), тогда как в централь-

ную зияющую часть поврежденного сосуда

засасывается воздух, поступающий в правую

половину сердца;

за исключением общей и внутренней сонных

•

артерий на шее можно перевязать все другие

артерии и вены. Поврежденный сосуд препари-

руют в обе стороны на несколько сантиметров

от кровоточащего места, центральнее и к пе-

риферии освобождая от окружающих тканей и

обеспечивая необходимую длину культи после

перевязки сосуда.

Повреждения нервов шеи

Механизм повреждений нервов, проходящих на

шее, может быть различным. Это могут быть тупая

травма, колотая рана, резаная рана, огнестрельная,

может быть нанесено повреждение и во время опера-

тивного вмешательства. При закрытом повреждении

нервы раздавливаются и могут также разрываться.

При открытом ранении чаще встречается их разрыв

(К. А. Григорович). Плечевое сплетение может быть

разорвано или даже вырвано у своего основания. Пов-

реждение шейного сплетения или диафрагмального

нерва парализует половину диафрагмы. При травме

гортани могут быть повреждены волокна нервов,

иннервирующих голосовые связки. Травматическое

или оперативное двухстороннее повреждение блуж-

дающего нерва может привести к мгновенной смерти

вследствие остановки дыхания и сердечной деятель-

ности. Во время операции нельзя захватывать пинце-

том или пережимать зажимом блуждающий нерв.

В свежей, хорошо доступной обзору ране может

быть наложен первичный шов поврежденного нерва

после обнаружения его обрывков. При закрытых пов-

реждениях в особенности показано освобождение не-

рва. Если имеются какие-то трудности или хирург не-

достаточно опытный, то шов нерва не предпринима-

ется, и рана послойно закрывается. Через 4-6 недель

после ранения находят концы разорванного нерва и

накладывают вторичный шов. Рекомендуется, одна-

ко, предварительно тщательно обследовать больного,

так как пульсирующая гематома или ложная аневриз-

ма могут явиться причиной пареза.

Оперативные вмешательства

при свежих повреждениях

гортани и трахеи

При значительных повреждениях шеи нередко

страдают также гортань и трахея. При закрытых пов-

реждениях шеи рекомендуется постоянное и тща-

тельное наблюдение за больным. Распространяясь,

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

отек слизистой или подслизистая гематома могут

принять такие размеры, что только экстренное вме-

шательство может предупредить острую асфиксию.

Воздухоносные пути проверяют время от времени

эндоскопически, чтобы своевременно предупредить

их стенозирование. Небольшой отек и незначитель-

ную гематому слизистой можно хорошо лечить кон-

сервативными средствами.

Вывих и перелом надгортанного хряща определя-

ют при трахеоскопии и корригируют инструменталь-

но. Фиксацию поврежденных частей хряща произво-

дят или мягкой трахеальной трубкой, которую вво-

дят через гортань, или по методу Hermann, который

предложил после наложения трахеостомии тампони-

ровать гортань марлевым тампоном, помещенным в

отрезанный от резиновой перчатки палец.

В случае закрытого или открытого повреждения

анатомической структуры гортани пострадавшему

грозит прежде всего опасность асфиксии. Поэтому

первой задачей является освобождение дыхательных

путей. Это может быть быстрее всего выполнено пу-

тем интубации трахеи. После этого в спокойных ус-

ловиях можно произвести трахеотомию (см. стр. 51).

Другой опасностью при тяжелом повреждении

гортани и воздухоносных путей является кровоте-

чение в их просвет. Это кровотечение должно быть

немедленно остановлено, так как накапливающаяся

кровь может вызвать удушье. После интубации тра-

хеи сразу же производят отсасывание для освобожде-

ния дыхательных путей, нахождения кровоточащего

места и остановки кровотечения. Если кровотечение

исходит из стенки гортани, то после наложения тра-

хеостомии спереди и посередине рассекают хрящ

надгортанника, изнутри тампонируя гортань.

В интересах успеха предпринимаемой позднее

пластической реконструкции необходимо при оказа-

нии помощи пострадавшему с повреждением горта-

ни произвести обстоятельную ревизию раны. Нежиз-

неспособные поврежденные ткани и участки хряща,

потерявшие соединение с надхрящницей и свободно

лежащие в ране, должны быть удалены.

Необходимо с вниманием отнестись и к оказанию

помощи при повреждении трахеи. Поврежденная

часть внимательно обследуется при хорошем досту-

пе к осматриваемым тканям. Небольшие надрывы

между хрящами трахеи могут быть ушиты атравма-

тическим узловатым швом. Шов проводят под оба

граничащих с повреждением хрящевых кольца (че-

рез надхрящницу) и завязывают так, чтобы герметич-

но закрыть рану.

Ряд швов накладывают от заднего края раны кпе-

реди, покрывая затем вторым рядом швов с использо-

ванием перитрахеальных тканей.

Если повреждено несколько хрящевых колец тра-

хеи, то производится попытка тонкими атравматич-

ными швами, накладываемыми на надхрящницу, вос-

становить их первоначальную форму. При наложении

швов ткань хряща не прошивается. Если значительная

часть воздухоносной трубки трахеи повреждена, то

производят резекцию ее нежизнеспособных участков

и реконструкцию этой трубки, анастомозируя сво-

бодные отрезки по способу «конец в конец» (см. стр.

150). Для предохранения линии швов и предотвра-

щения инфицирования и возникновения подкожной

эмфиземы на здоровом участке трахеи накладывают

глубокую трахеостому. Если невозможно произвести

первичную реконструкцию, то рану лечат открытым

способом для дальнейшего радикального лечения.

Описанные методы подходят и для тех случаев, когда

воздухоносная трубка трахеи повреждается во время

операции на шее (рецидив зоба). В этих случаях, как

правило, накладывается первичный шов.

Наиболее тяжелое повреждение трахеи происхо-

дит, когда вследствие тупой травмы трахея разрыва-

ется на уровне ее входа в грудную полость, а нижний

ее отрезок уходит в глубину груди. В этой критичес-

кой ситуации искусственное дыхание производить

чрезвычайно трудно. Если удастся быстро разобрать-

ся в происшедшем, необходимо через разрез над

вырезкой грудины срочно ввести эндотрахеальную

трубку в грудную полость. При этом пальцем опре-

деляют оторванную нижнюю часть трахеи, в которую

вводят трахеальную трубку. Из воздухоносных путей

быстро отсасывается излившееся в них жидкое со-

держимое и начинается проведение искусственного

дыхания через трубку. Операция по реконструкций

трахеи может быть затем проведена в надлежащих

спокойных условиях.

Повреждение

шейного отрезка пищевода

Повреждение пищевода в области шеи в связи с

его изолированным положением бывает редко. Сна-

ружи могут быть повреждения колотые, резаные, ог-

нестрельные, операционные; изнутри пищевод пов-

реждается при проглатывании инородных тел, а так-

же жестким эндоскопом с гладким или раздвижным

краем. Наружные раны пищевода трудно диагности-

руются из-за того, что такое ранение обычно соче-

тается с другими тяжелыми повреждениями и кро-

вотечением. В целях уточнения диагностики, когда

при ревизии раны шеи остается неясным, поврежден

ли пищевод, анестезиологу следует ввести толстый

зонд через пищевод в желудок. Расправленный та-

ким образом на толстом зонде пищевод можно хоро-

шо осмотреть и легко обнаружить его повреждение.

Если повреждение пищевода обнару жить не удалось,

инфекция из его разрыва проникнет в окружающие

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГОЛОВЕ И ШЕЕ

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

ткани, в результате чего образуется абсцесс шеи, ко-

торый, опускаясь, приводит к медиастиниту.

Описание лечения повреждений пищевода см. на

стр. 184.

Повреждение грудного протока

Грудной проток из-за его поверхностного располо-

жения легко повреждается при травме шеи, что явля-

ется довольно опасным осложнением. Такое повреж-

дение может произойти во время операции в надклю-

чичной области (например, при экстирпации шейных

лимфатических узлов). Тонкая стенка и прозрачная

жидкость протока затрудняют диагностику повреж-

дения, которое может быть установлено в основном

по накапливающейся на дне раны (несмотря на осу-

шение тампоном) водянистой жидкости (больного

перед операцией не кормили). Повреждение протока

во время операции не всегда обнаруживают. Выте-

кающая после операции лимфа, постоянно смачивая

повязку, обращает на себя внимание. В диагности-

ческих целях для окрашивания лимфы в черный цвет

вводят 1%-ный раствор осмия, а для окрашивания в

красный цвет — судан-111.

Ежедневная длительная потеря многих литров

лимфы не восполняется, быстро наступает кахексия.

Наряду с поддержанием необходимого равновесия

жидкости и электролитов и необходимым возмеще-

нием калорий, следует позаботиться и об экстренном

устранении свища Протока.

Когда во время осмотра раны или оперативной

препаровки обнаруживается истечение лимфа» ти-

ческой жидкости, необходимо, осторожно препа-

рируя в пространстве между внутренней яремной и

подключичной венами, найти проток. Обнаруженный

обрывок протока захватывают москитным зажимом и

перевязывают тонкой ниткой (рис. 2-16). Это обычно

удается, и в дальнейшем осложнений не возникает.

Если через несколько часов после закрытия раны

обнаружится истечение лимфы, производят срочную

повторную операцию. Перевязка протока в свежей

ране, как правило, не представляет трудностей.

При отсутствии эффекта от перевязки протока и

продолжении выделения лимфы рана туго тампони-

руется, кожа над тампоном зашивается. Через 10-12

дней больного оперируют, тампон извлекается. Мо-

жет случиться, что и теперь истечение лимфы полно-

стью не прекратилось. Тогда производят окрашива-

ние протока, чтобы было легче найти его. За 6 часов

до операции больному дают выпить 200 г кислого

молока (сливок, сметаны) с добавлением 2 г ализа-

ринцианина или судана-111. Ко времени проведения

операции лимфатический проток окрашивается в зе-

леный или красный цвет. Этот «подострый лимфати-

ческий свищ» можно наиболее надежно закрыть мы-

Рис. 2-16. Выделение грудного протока в левом венозном углу шеи

шечной тампонадой. Из шейной мышцы выкраива-

ется лоскут на ножке, который несколькими швами

фиксируется к окрашенному отверстию лимфатичес-

кого протока. Мышечный тампон быстро приживает

и надежно закупоривает выход лимфы (Littmann).

Повреждение купола плевры

Над верхней грудной апертурой образуется шаро-

видный купол, сформированный группой лестничных

мышц и покрытый снаружи в форме шатра претрахе-

альной пластиной. Париетальный тора кальный лис-

ток, вступающий внутрь этого шатра в виде его наме-

та, формирует купол плевры. Во время оперативного

вмешательства, проникая скальпелем в надключичное

пространство, можно легко повредить плевры. Засасы-

ваемый в плевральную полость воздух образует пнев-

моторакс, который может быть определен в послеопе-

рационный период по изменению дыхания. Опасной

может быть ситуация, когда повреждается легкое и воз-

никает напряженный пневмоторакс. При этом необхо-

димо экстренное вмешательство. Тщательная ревизия

состояния плеврального купола после восстановления

герметизма, нарушенного в результате повреждения в

надключичной области при травме или оперативном

вмешательстве, непременно необходима во всех слу-

чаях. Если в связи с расстройством дыхательной фун-

кции возникает подозрение на повреждение плевры,

немедленно производится рентгенография грудной

клетки. При обнаружении пневмоторакса на рентге-

новских снимках следует на несколько дней ввести в

плевральную полость отсасывающий дренаж.

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Воздушная эмболия

Одним из самых грозных осложнений при опера-

циях на шее является воздушная эмболия, возник-

новению которой способствует целый ряд обстоя-

тельств. Тонкостенные вены шеи, имеющие большой

диаметр и фиксированные шейной фасцией, зияют

даже тогда, когда в их просвете нет крови. Вторым

моментом, обуславливающим возникновение воз-

душной эмболии, является низкое внутригрудное

давление, влияющее на присасывающую способ-

ность центрального отрезка вскрытой вены. Воздуш-

ная эмболия может сопровождаться характерным для

нее хлюпающим звуком в ране и выделением пенис-

той крови. Однако это грозное осложнение может и

не иметь этих проявлений.

Лучшим средством предупреждения воздушной

эмболии является тщательная и щадящая анатоми-

ческая препаровка тканей, при которой поврежде-

ние тонкостенных вен полностью исключается. По-

ложение тела больного на операционном столе так-

же важно для предупреждения воздушной эмболии.

При горизонтальном положении тела (с опущенной

головой) воздушная эмболия может возникнуть

только в том случае, если больной внезапно закаш-

ляется и сделает глубокий вдох. При этом внутрито-

ракальное давление резко понизится и станет ниже

атмосферного, что благоприятствует засасыванию

воздуха. При интубационном наркозе, когда дыха-

нием с повышенным давлением управляет анестези-

олог, воздушная эмболия не возникнет. Этот метод

является надежной гарантией от возникновения воз-

душной эмболии при таких операциях на шее, когда

приходится иметь дело с магистральными венами

(как, например, при очень большом или злокачест-

венном зобе).

Если во время операции будет обнаружена воз-

душная эмболия, то производят тампонаду раны, а

больного помещают на операционном столе в поло-

жении Trendelenburg. При необходимости экстренно

проводят реанимационные мероприятия.

При оживлении производятся попытки отсосать

воздух, из правых полостей сердца. Для этой цели су-

ществуют два метода. Можно пройти длинной иглой

из прокола в области угла, образуемого мечевидным

отростком и реберной дугой, по направлению квер-

ху, Проколоть правую часть сердца и отсосать из его

правых полостей пенистую кровь. Более действен-

ный метод состоит в том, что через поврежденную

магистральную вену шеи вводится катетер Nelaton в

правую полость сердца и через него большим шпри-

цем производят отсасывание переполненной возду-

хом крови. Следует твердо помнить, что сжимаемый

воздух представляет большее препятствие кровооб-

ращению, чем несжимаемая кровь.

Вмешательства на щитовидной железе

Щитовидная железа является наиболее изучен-

ным эндокринным органом. Kocher основательно

разработал научные основы хирургии щитовидной

железы, за что в 1909 году и был удостоен Нобе-

левской премии. С его именем связаны и кровоос-

танавливающие зажимы, применявшиеся при этих

операциях. Результаты оперативных вмешательств

за последние десятилетия во многом улучшились.

Операционная смертность на сегодня ниже 1%.

Улучшение результатов оперативного лечения ос-

новывается на фундаментальных знаниях в облас-

ти физиологии, патологии и терапии этого органа.

Тщательно разработана медикаментозная предопе-

рационная подготовка и профилактика послеопера-

ционного рецидива.

В течение последнего десятилетия показания к

струмэктомии значительно сузились. Резекция уве-

личенных в размерах тканей щитовидной железы

(зоб) должна производиться только тогда, когда кон-

сервативное лечение становится безрезультатным,

зоб оказывает давление на окружающие ткани и ор-

ганы, вещество железы становится узловатым или

когда возникает подозрение на малигнизацию.

Хирургическая анатомия

щитовидной железы

В процессе эмбрионального развития щитовидная

железа происходит из выпячивания краниального

конца эпителия закладки кишки. Это зачаточное мес-

то соответствует позднее слепому отверстию корня

языка. Эпителиальные зачатки превращаются в вы-

стланный эпителием щитовидно-гортанный проток,

который потом полностью запустевает. Из остатков

его нижней части происходит пирамидальная доля и

перешеек. Знание вопросов эмбрионального разви-

тия помогает разобраться в большом числе врожден-

ных аномалий развития щитовидной железы, кото-

рые нередко только во взрослом возрасте вызывают

возникновение различных расстройств. Чаще всего

встречаются следующие:

Посредине вещества корня языка развивается

•

шаровидное опухолеобразное образование:

струма корня языка.

Открытый щитовидно-гортанный проток в •

виде кисты или во всю свою длину в виде сви-

ща. Техника операции описана на стр. 29.

Зачаток щитовидной железы

• не остается на

шее, а опускается вниз и достигает средос-

тения, где, развиваясь, может превратиться в

медиастинальный или интраторакальный зоб,

рассматриваемый и как опухоль средостения

(см. стр. 164).

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГОЛОВЕ И ШЕЕ

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

Рис. 2-17. Топография щитовидной железы, 1. Вид сбоку

Рис. 2-18. Топография щитовидной железы, II. Вид сзади

Рис. 2-19. Топография щитовидной железы. III. Поперечное сечение

Анатомическое расположение щитовидной желе-

зы, окружающих ее органов и тканей представлено

на рис. 2-47 — 2-19. Опасности, возникающие во вре-

мя оперативного вмешательства, объясняются тес-

ной связью железы с крупными сосудами и возврат-

ным нервом. Кровоснабжение железы чрезвычайно

обильное. Через щитовидную железу нормальной

структуры протекает в минуту 40-60 мл крови, при

повышенной функции железы это количество может

достигать даже 1000 мл/мин.

Подготовка к операции

Основным условием успешности операции явля-

ется хорошая медикаментозная подготовка к ней. На-

илучший эффект при этом получен у больных с ги-

пертиреозом от комбинированной дачи тиоурацила и

йода. Многие врачи отдают преимущество производ-

ным меркаптоимидазола. При улучшении состояния

больного можно начать давать йод в форме раствора

Пламмера.

Rp. Tinct. jodi 5,0

Kalii jodati 10,0

Aquae dest. ad 100,0

Одна капля раствора содержит 4,5 мг йода. Началь-

ная доза в 1-3 капли 3 раза в день постепенно может

быть доведена до трехкратной дачи по 10-15 капель

в день.

При комбинированной терапии тиоурацил спо-

собствует прекращению тиреотоксикоза, хотя кос-

венно и повышает секрецию ТСГ, вызывает разбу-

хание щитовидной железы, ее обильное кровоснаб-

жение. Йод же тормозит эффект ТСГ и тем самым

уменьшает васкуляризацию железы. Последняя

уменьшается, становится твердой на ощупь, что об-

легчает выполнение операции. Желательна также

дача резерпина и витаминов. При тяжелом тирео-

токсикозе мы вводим стероиды и проводим инфу-

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

зии для предупреждения Тиреотоксического криза в

послеоперационный период.

Операция назначается лишь по устранении тирео-

токсикоза. Время, затраченное на подготовку к опе-

рации, — не потерянное время, что не замедлит ска-

заться на течении послеоперационного периода.

Обычная резекция щитовидной железы

Залогом успеха оперативного вмешательства яв-

ляется полноценная терапевтическая подготовка, ко-

торая желательна при участии эндокринолога (В. Г.

Баранов).

Положение больного на операционном столе. При

операциях на щитовидной железе больного уклады-

вают на операционном столе горизонтально, на спи-

ну, с подложенной под плечи подушкой и с запроки-

нутой головой. Горизонтальное положение способс-

твует заполнению вен шеи кровью, что уменьшает

опасность возникновения воздушной эмболии.

Обезболивание. Интубационный наркоз при опе-

рациях на щитовидной железе в настоящее время яв-

ляется общепринятым. Преимущество его состоит в

том, что опасность возникновения воздушной эмбо-

лии уменьшается, а при трахеомаляции предохраня-

ется от спадения стенки трахеи.

Операция, как известно, начинается с кожного

разреза. Лучший доступ и самый хороший косме-

тический эффект обеспечивает воротникообраз-ный

разрез по Kocher. Этот разрез проводится дугообраз-

но между двумя грудино-ключично-сосцевидными

мышцами, по кожной складке шеи на 1-2 поперечных

пальца выше вырезки грудины. При зобе больших

размеров разрез кожи производят несколько выше из

косметических соображений, чтобы избыток кожи

верхней части разреза не нависал бы над нижней его

частью (О. В. Николаев). Длина разреза не зависит от

косметических соображений, так как концы разреза

хорошо заживают и малозаметны; только средняя

часть рубца бывает склонна к деформации. Линия

разреза помечается еще поперечными царапинами

(рис. 2-20) в целях маркировки сопоставляемых в

конце операции краев раны, что обеспечивает хоро-

шее заживление.

Одним движением скальпеля вплоть до поверх-

ностной фасции рассекают кожу, платизму и подкож-

ную клетчатку. Верхний лоскут, состоящий из кожи,

платизмы и подкожной жировой клетчатки, отводит-

ся кверху и отпрепаровывается от основания фасции

широкими поперечными движениями. В этом слое

почти нет кровотечения, так как кровеносные сосуды

проходят в жировой клетчатке, а также под фасцией.

Верхний лоскут отпрепаровывают до верхнего края

щитовидного хряща, прикрепляя несколькими швами

к обкладочным салфеткам, покрывающим лицо боль-

ного. После этого препарируют от основания фасции

нижний лоскут, отводя вниз кожу вместе с платизмой

и жировой клетчаткой до вырезки грудины. Таким

образом получают, несмотря на кажущийся неболь-

шой поперечный разрез, хороший доступ к струме

без поперечного пересечения плоских мышц шеи.

Рис. 2-20. Струмэктомия, 1. Обозначение линии кожного разреза

Рис. 2-21. Струмэктомия, II. Разъединение по средней линии нижних

подъязычных мышц

По средней линии сверху вниз до вырезки груди-

ны рассекается фасция, а также и передние мышцы

шеи, отделяемые от средней части щитовидного хря-

ща. Разрез ведется вглубь до капсулы щитовидной

железы, имеющей блестящую поверхность с перла-

мутровым оттенком (рис. 2-21).

Из срединного разреза тупыми крючками растяги-

вают фасциально-мышечные лоскуты или тупфером

переднюю поверхность щитовидной железы.

Из этого доступа можно хорошо резецировать

струму даже больших размеров. При этом нет не-

обходимости пересекать в поперечном направлении

плоские мышцы шеи, так как зоб больших размеров

значительно растягивает эти мышцы, и создается до-

статочное пространство для препаровки и выделения

щитовидной железы.

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГОЛОВЕ И ШЕЕ

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

Рис. 2-22. Струмэктомия, III. Выделение и перевязка обеих передних

яремных вен

Рис. 2-23. Струмэктомия, IV. Пересечение в поперечном направлении

нижних подъязычных мышц

Иногда в целях более широкого доступа прихо-

дится производить поперечное рассечение широких

мышц шеи. Для этого сначала рассекают между дву-

мя лигатурами расположенные под фасцией, идущие

сверху вниз вены передней поверхности шеи (рис. 2-

22). Мышцы приподнимаются над щитовидной желе-

зой и рассекаются в поперечном направлении в пре-

делах кожного разреза (рис. 2-23). Грудино-ключич-

но-сосцевидную мышцу не надрезают и не рассекают,

эта мышца может быть хорошо оттянута крючками.

После выделения щитовидной железы ориенти-

руются относительно ее размеров, формы и структу-

ры, обходят ее боковые и заднюю поверхности ука-

зательным пальцем, пробуя ее консистенцию. При

этом соблюдается осторожность, чтобы не повредить

расположенные в рыхлой клетчатке вены. После та-

кого исследования принимается решение, с какой сто-

роны и сколько вещества железы надо резецировать.

Основными этапами этого важного оперативного

вмешательства являются: а) вывихивание щитовид-

ной железы из ее ложа; б) лигирование и рассечение

верхней щитовидной артерии и вены; в) интракапсу-

лярная субтотальная клиновидная резекция вещества

железы; г) шов остающейся ткани железы и капсулы.

Интракапсулярно лигируется и рассекается во

время резекции вещества щитовидной железы ниж-

няя щитовидная артерия. Это обусловлено тем, что

при экстракапсулярном наложении лигатуры может

быть поврежден возвратный нерв, который проходит

кверху между ветвями нижней щитовидной артерии.

Вывихивание щитовидной железы из ее ложа

Если обе доли железы поражены патологическим

процессом, то операцию начинают с правой доли,

раздвигая плоские мышцы тупыми крючками в сто-

роны. Пальцем обходят заднюю поверхность железы

и тупым путем вывихивают ее из ложа. Если палец

попал в нужный слой, то он продвигается в рыхлой,

легко доступной движениям пальца почти бессосу-

дистой клетчатке. Эти и дальнейшие действия значи-

тельно облегчаются, если глубоко прошить толстой

ниткой вещество железы. К этой нитке прикрепля-

ется тупфер, а нитка захватывается зажимом (рис.

2-24). Прошитая такой ниткой-держалкой железа

может быть повернута в необходимом направлении.

Особое преимущество этой «держалки» заключает-

ся в том, что иногда при ее помощи можно низвести

глубоко расположенный и малодоступный верхний

полюс. При необходимости накладывается ряд из 3-4

«держалок» в различных частях струмы, что позволя-

ет извлекать из глубины различные ее части.

Рис. 2-24. Струмэктомия, V. Наложение двух «держалок» и препаровка

верхнего полюса

Сильно растягивая в стороны крючками плоские

мышцы шеи, проходят пальцем под щитовидную же-

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

лезу и постепенно вывихивают ее из ложа. Средняя

часть доли железы обычно вывихивается без особых

трудностей. Выделение же верхнего и нижнего по-

люсов при большом зобе представляет значительные

трудности.

Верхний полюс железы вытягивают за нить-

«держалку» книзу, препаровочным тупфером сдвигая

с него рыхлую клетчатку. При этом становятся видны

ветвистые верхние щитовидные артерия и вена, про-

никающие в вещество верхнего полюса железы.

Перевязка и рассечение верхней щитовидной

артерии и вены

Верхние щитовидные артерия и вена выделяются

диссектором на достаточно широком протяжении,

чтобы после лигирования осталась культя длиной

не менее 2 см от места наложенной лигатуры. Цент-

ральная часть сосудов прошивается и перевязывает-

ся двумя лигатурами (рис. 2-25), после чего пересе-

кается. Культя сосудов (центральная) сокращается и

скрывается в глубине раны. Верхний полюс струмы

захватывают зажимом и тянут книзу, продолжая вы-

вихивать железу из ее ложа, в которое заводят марле-

вый тампон.

Обычно лишь только после этого удается полно-

стью вывихнуть полюс струмы. Для этого ассистент

передвигает крючки книзу, расширяя эту часть раны.

Пальцем проходят вдоль капсулы железы вниз по на-

правлению к нижнему ее полюсу, выделяя и вывихи-

вая его из раны наружу (рис. 2-26). Этим действиям

помогают потягиванием за «держалки». На дно раны

заводится тампон.

Если при выделении струмы возникли трудно-

сти, то не следует форсировать их преодоление, а

рекомендуется выяснить причину, вызвавшую эти

затруднения. Струма может быть фиксирована плос-

костенной и значительно выраженной веной Kocher,

проходящей по боковой поверхности (рис. 2-27). Ее

можно быстро обнаружить при помощи препаровоч-

ного тупфера, заведенного в рыхлую клетчатку, ок-

ружающую капсулу струмы, которым следует слегка

оттянуть кнутри капсулу. Эта вена подлежит пересе-

чению после ее перевязки. Вена Kocher впадает не-

посредственно во внутреннюю яремную вену. Обра-

щаться с ней надо осторожно.

Выведение наружу нижнего полюса струмы мо-

жет быть затруднено в случае ретровисцерального

(ретротрахеального, редко — ретроэзофагеального)

или ретростернального расположения доли, фикси-

рующей струму.

В этом случае предпринимается следующее: рет-

ровисцеральную долю прошивают держалкой и при-

поднимают, тупо препарируя, отделяя долю от окру-

жающих ее тканей и избегая их повреждения.

Рис. 2-25. Струмэктомия, VI. Перевязка верхней щитовидной артерии

Рис. 2-26. Струмэктомия, VII. Вывихивание пальцем нижнего полюса

железы

Рис. 2-27. Струмэктомия, VIII. Перевязка затрудняющей вывихивание

железы боковой вены Kocher