Мишин В.Ю., Григорьев Ю.Г., Митронин А.В., Завражнов С.П. Фтизиопульмонология: Учебник

Подождите немного. Документ загружается.

Лечение туберкулеза 171

фатом,

никотинамидом, антигистаминными препаратами; при арт-

ритах — преднизолон, нестероидные противовоспалительные средства

(индометацин, диклофенак и др.).

Этамбутол. К отрицательным реакциям этамбутола чаще всего относят рет-

робул

ьбарный неврит зрительного нерва. Ранние проявления такого ослож-

нения выявляются при систематическом офтальмологическом обследова-

нии и состоят в снижении остроты и сужении полей зрения, нарушениях

цветового восприятия зеленого и красного цветов. Эти симптомы требуют

немедленной отмены этамбутола. При несвоевременно диагностированных

окулистом изменениях возникают клинические нарушения — боль и резь

в глазах, ухудшение зрения. Последнее может сохраняться длительное

время (3—8 мес) и после отмены препарата. Есть указания

на

то, что этам-

бутол способен вызывать нарушения также V и VIII пары черепных не-

рвов, проявляющиеся извращением вкусовых ощущений и вестибуло-

патиями. Иногда препарат вызывает парастезии, головокружение;

провоцирует эпилептиформные явления; наблюдаются диспепсические

расстройства; описаны бронхоспастические реакции и кожные высыпа-

ния. Поскольку этамбутол выводится из организма почками, то у боль-

ных с нарушениями их выделительной способности возможна кумуля-

ция препарата и увеличение частоты указанных осложнений.

Отрицательное действие этамбутола токсичного характера требует,

кроме перерыва в его приеме или полной отмены (при неврите зритель-

ного нерва), назначения витаминов

или пиридоксальфосфата,

При бронхоспазме и дерматите необходимы антигистаминные препара-

ты; при астмоидных явлениях показаны дополнительно бронхолити-

ческие средства. В период лечения больного этамбутолом необходимо

наблюдение окулиста (острота зрения, периметрия и цветовое восприя-

тие) через каждые 1—2 мес, контроль за функцией почек.

Протионамид (этионамид). Нежелательные реакции от протионамида свя-

заны преимущественно с раздражающим действием на слизистую обо-

лочку пищеварительного тракта и проявляются ухудшением аппетита,

металлическим привкусом во рту, тошнотой, реже рвотой, метеоризмом,

болью в животе, жидким стулом, потерей массы тела. Кроме того, про-

тионамид обладает гепатотоксическим действием и отрицательным вли-

янием на обмен витаминов В,, В,,

В,,

и никотиновой кислоты. В связи с

о'

этим нередко возникают симптомы нарушения функции печени и ЦНС;

относительно редко — явления пеллагры (пигментация и шелушение

172

Глава 8

кожи, выпадение волос, желудочно-кишечные

расстройства,

изменения

со стороны

ЦНС).

Возможны эндокринные нарушения в виде простых

угрей на коже, гинекомастии у мужчин и меноррагии у женщин. Наблю-

даются высыпания на коже типа крапивницы или эксфолиативного дер-

матита, температурные реакции, эозинофилия в крови как свидетель-

ства аллергических реакций.

Расстройства со стороны пищеварительного тракта, печени, ЦНС

устраняют, назначая витамины — никотиновую кислоту, никотинамид,

пиридоксальфосфат или

В,,

В,

и фолиевую кислоту. При гипохилии

у больных переносимость препаратов улучшается, если давать во время

еды ацидинпепсин или желудочный сок. При аллергических явлениях

необходимо также назначение антигистаминных средств.

Циклосерин. При лечении циклосерином наиболее характерны изменения

со стороны ЦНС: головная боль, нарушение сна, повышенн

1я

раздра-

жительность, беспокойство или депрессия, ухудшение памяти, снижение

или повышение АД. Изредка наблюдаются тяжелые нервнопсихические

расстройства — ощущение «провалов» в пространстве, чувство

стзаха,

дви-

гательное возбуждение, галлюцинации, судороги, потеря сознания.

Для предотвращения и уменьшения побочных реакций одновремен-

но с циклосерином назначают глутаминовую кислоту,

которая

обладает

свойством связывать избыток аммиака и глицин. Нежелательны комби-

нации циклосерина с кортикостероидами из-за возможности усиления

отрицательных реакций. При начальных проявлениях

побочного

дей-

ствия в ряде случаев удается продолжить лечение на фоне

применения

витамина

или пиридоксальфосфата, седативных средств v транкви-

лизаторов. При повышенной возбудимости и бессоннице назначают бар-

битураты, седуксен; при склонности к депрессии — элениум, мелипра-

мин. При выраженном возбуждении применяют аминазин в инъекциях

(2 мл 1% раствора внутримышечно). В зависимости от показателей АД

используют спазмолитические и гипотензивные средства (папаверин,

дибазол и др.). Во всех выраженных случаях непереносимости циклосе-

рин отменяют, иногда показана срочная консультация психиатра.

ПАСК. Наиболее частыми нежелательными реакциями на ПАСК явля-

ются диспепсические расстройства, поэтому препарат принимают пос-

ле еды, запивая молоком или щелочной водой.

Аллергические

реакции

могут проявляться различными видами дерматитов, темпера урной ре-

акцией. Реже наблюдаются токсико-аллергические поражения печени

Лечение туберкулеза 173

и почек, преимущественно у больных с предшествующими заболевани-

ям этих органов. Из гематологических осложнений известны случаи раз-

вития анемии (ПАСК снижает концентрацию фолиевой кислоты и ви-

тамина

редко — агранулоцитарные реакции. В больших дозах или

при длительном применении ПАСК оказывает у некоторых больных

антитиреоидное действие. При использовании ПАСК необходимо учи-

тывать возможности перекрестной аллергии этого препарата с салици-

латами и сульфаниламидами. В зависимости от выраженности ослож-

нений, ПАСК отменяют временно или полностью, назначают витамины

или пиридоксальфосфат,

вместе с фолиевой кислотой, десенси-

билизирующую терапию. При диспепсических расстройствах положи-

тельный эффект оказывают альмагель и ряд ферментативных препара-

тов. Лечение ПАСК требует регулярного контроля за анализом мочи,

функцией почек и печени, системы крови.

Фторхинолоны. Побочное действие при лечении фторхинолонами чаще

всего отмечаются со стороны ЖКТ (отсутствие аппетита, тошнота, рвота,

диарея) и ЦНС (нарушение сна, головокружение, головная боль, перепа-

ды настроения, судороги, галлюцинации, психозы, редко конвульсии).

В условиях повышенной инсоляции возможно возникновение фотосен-

сибилизации и развитие фотодерматозов. Наблюдаются миалгии, артрал-

гии и тендиниты (ахиллиты), которые могут осложняться разрывами пя-

точного (ахиллова) сухожилия, особенно при возобновлении двигательной

активности после длительного постельного режима. У детей нарушается

формирование хрящевой ткани. Могут развиваться дисбактериоз и кан-

дидоз, удлиняется интервал

QTна

ЭКГ, возрастает риск появления арит-

мий, тахикардии, транзиторной артериальной гипотензии.

При лечении дисбиотических нарушений назначают кисломолочные

смеси и препараты, нормализующие микрофлору кишечника (линекс по

2 капсулы 3 раза в день).

Побочное действие противотуберкулезных препаратов в большинстве слу-

чаев можно устранить с помощью:

• рационального и сбалансированного лечебного питания;

• уменьшения в 1,5—2 раза суточной дозы противотуберкулезных

препаратов;

• временного прекращения приема противотуберкулезных препаратов;

• применения противотуберкулезных препаратов в сочетании с ви-

таминами и другими патогенетическими препаратами.

174

Глава 8

Анафилактический шок может быть вызван приемом любого противоту-

беркулезного препарата, чаще при парентеральном введении. В комп-

лекс обязательных срочных мер входит немедленное прекращение вве-

дения лекарства, вызвавшего шок. Внутримышечно назначают один из

антигистаминных препаратов — димедрол, супрастин, пипольфен по 2—

3 мл. Из спазмолитических средств — но-шпу, папаверин по 2 мл; гор-

мональные препараты — растворы гидрокортизона ампулированного

100 мг или преднизолона ампулированного 30 мг, в тяжелых случаях до

60—

120

мг. При резком падении АД внутривенно струйно вводят 30—90 мг

преднизолона и 400-800 мл полиглюкина.

При возбуждении больного и судорогах применяют ампулированные

растворы седуксена, реланиума по 2 мл; при мышечной,

загрудинной

бо-

ли — промедол, омнопон ампулированный по 1 мл. При дыхательных рас-

стройствах и сосудистом коллапсе подкожно вводят 2—4 мл кордиамина.

Одновременно с перечисленными мерами необходимо согревание

больного грелками (к конечностям), горячее питье, оксигенотерапия.

Если вышеуказанные мероприятия не приводят к устранению шоко-

вой реакции, необходима специализированная реанимационная помощь.

РЕЖИМЫ ХИМИОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ

ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

Режим химиотерапии — это выбор оптимальной комбинации проти-

вотуберкулезных препаратов, их доз, путей введения (внутрь, внутри-

венно, внутримышечно, ингаляционно и др.), ритма применения (одно-

кратно или интермиттирующим методом) и продолжительности. При

этом учитывают:

• частоту и характер лекарственной чувствительности

МБТ

к про-

тивотуберкулезным препаратам;

• эпидемиологическую опасность (заразность) больного: обнаруже-

ние МБТ в мокроте методом микроскопии и посева на питатель-

ные среды;

• характер заболевания (впервые выявленный случай, рецидив, хро-

ническое течение);

• распространенность и тяжесть специфического процесса;

• лекарственную устойчивость МБТ;

• нормализацию клинических и функциональных нарушений;

• прекращение бактериовыделения: исследование методом микро-

скопии мазка и посева мокроты на питательные среды;

Лечение туберкулеза

175

• инволюции локальных изменений в легких: рассасывание очагов

инфильтрата и закрытие каверн.

Режим химиотерапии может быть стандартным или индивидуальным:

• стандартный режим проводят комбинацией самых эффективных

противотуберкулезных препаратов с учетом того, что данные опре-

деления лекарственной чувствительности МБТ по непрямому ме-

тоду абсолютных концентраций становятся известными только

через 2,5—3 мес;

• индивидуальный режим проводят комбинацией препаратов, к ко-

торым сохранилась лекарственная чувствительность МБТ, после

получения данных микробиологического исследования по непря-

мому методу абсолютных концентраций.

В настоящее время в соответствии с приказом МЗ РФ № 109 от 21 мар-

та 2003 г. выделено четыре стандартных режима химиотерапии для боль-

ных туберкулезом (табл. 8.2).

Таблица 8.2. Стандартные режимы химиотерапии

Режим

Па

Пб

III

Интенсивная фаза терапии

2 мес: HRZE или HRZS

2 мес: HRZES + 1 мес HRZE

3 мес;

HRZEK[Cap]Fq[Pt]

2 мес: HRZE

Минимум пять препаратов,

к которым сохранена

чувствительность МБТ:

6 мес:

ZEPtK/CapFq[Rb][Cs][Pas]

Фаза продолжения терапии

мес: HRRIIHH3R3

6 мес: НЕ

5 мес: HRE или

5 мес: H3R3E3

В соответствии с режимами I,

II а или IV в зависимости от

данных лекарственной чувстви-

тельности

МБТ

1 мес: HR или H3R3

6 мес: НЕ

Минимум три препарата,

к которым сохранена

чувствительность МБТ:

мес: EPtFq[Rb][Cs][Pas]

Примечание: в квадратных скобках указаны препараты, назначение которых

основывается на данных лекарственной чувствительности МБТ, выявляемой в

процессе химиотерапии; H3R3 и H3R3E3 — прием препаратов три раза в неде-

лю интеримиттирующим методом.

176

Глава 8

I режим назначают впервые выявленным больным туберкулезом легких

и выделением

МБТ,

обнаруженных при микроскопии мокроты, и впер-

вые выявленным больным распространенными (более двух сегментов)

формами туберкулезом легких (диссеминированный туберкулез, обшир-

ный экссудативный или двухсторонний плеврит), но при отрицатель-

ных данных микроскопии мокроты.

Интенсивная фаза лечения предусматривает назначение в течение

2—3 мес (до получения данных непрямого микробиологического опре-

деления лекарственной чувствительности МБТ методом абсолютных

концентраций) четырех основных противотуберкулезных препаратов:

изониазида, рифампицина, пиразинамида, этамбутола или стрептоми-

цина (2

HRZE/S).

За этот срок пациент должен принять минимум 60 доз

комбинации назначенных противотуберкулезных препаратов. Если бу-

дут дни, когда полную дозу химиотерапии больной не принял, то не

количество календарных дней определяет длительность данной фазы

лечения, а количество принятых доз химиопрепаратов, т. е. 60.

Показанием для фазы продолжения терапии является прекращение

бактериовыделения по микроскопии мокроты и положительная клини-

ко-рентгенологическая динамика процесса в легких.

При сохранении чувствительности МБТ к основным противотубер-

кулезным препаратам лечение продолжается 4 мес

(120

доз) изониази-

дом и рифампицином (4

HR)

как ежедневно, так и в интермиттирую-

щим режиме три раза в неделю. Альтернативным режимом в фазе

продолжения лечения является использование изониазида и этамбуто-

ла в течение 6 мес.

Общая продолжительность основного курса терапии составляет 6—

7 мес.

При выявлении лекарственной устойчивости

МБТ

по исходным дан-

ным, но при прекращении бактериовыделения по микроскопии мокро-

ты, к концу интенсивной фазы лечения через 2 мес возможен переход на

фазу продолжения химиотерапии, но с обязательной коррекцией и удли-

нением ее сроков.

При исходной устойчивости к изониазиду и/или стрептомицину ле-

чение в фазе продолжения проводят рифампицином, пиразинамидом

и этамбутолом в течение 6 мес, или рифампицином и этамбутолом в

течение 8 мес. Общая продолжительность лечения при этом составля-

ет

8—10

мес.

При исходной устойчивости к рифампицину и/или стрептомицину

фаза продолжения лечения проводится

изониазидом,

пиразинамидом

Лечение туберкулеза 177

и этамбутолом в течение 8 мес или изониазидом и этамбутолом в тече-

ние 10 мес. В этом случае общая продолжительность лечения составля-

ет

10—12

мес.

При выявлении множественной лекарственной устойчивости

МБТ

изониазиду и рифампицину больному назначают IV индивидуальный

режим химиотерапии.

На режим назначают больным с рецидивами туберкулеза легких и паци-

ентам, получающим неадекватную химиотерапию более 1 мес (непра-

вильная комбинация препаратов и недостаточные дозы), при невысо-

ком риске развития вторичной лекарственной устойчивости МБТ.

Данный режим предусматривает назначение в интенсивной фазе ле-

чения в течение 2 мес пяти основных противотуберкулезных препаратов:

изониазида, рифампицина, пиразинамида, этамбутола и стрептомицина

HRZES)

и в течение 1 мес четырех — изониазида, рифампицина, пира-

зинамида и этамбутола (1

HRZE).

За этот срок пациент должен получить

90 доз комбинации назначенных лекарств. В интенсивной фазе примене-

ние стрептомицина ограничено двумя месяцами (60 доз).

Показаниями для продолжения лечения являются прекращение бак-

териовыделения по микроскопии и посеву мокроты и положительная

клинико-рентгенологическая динамика специфического процесса. При

сохранении чувствительности МБТ лечение продолжается 5 мес

(150 доз) тремя препаратами: изониазидом, рифампицином, этамбуто-

лом (5

HRE)

ежедневно или в интермиттирующем режиме три раза в

неделю (5

H3R3Z3).

Если к концу интенсивной фазы

лечения

продолжается бактериовы-

деление по микроскопии мазка и посева мокроты и выявлена лекарствен-

ная устойчивость к аминогликозидам, изониазиду или рифампицину, в

режим химиотерапии вносят изменения. Остаются основные препара-

ты, к которым сохранилась чувствительность МБТ, и дополнительно

вводятся в режим не менее двух резервных химиопрепаратов, что ведет к

удлинению интенсивной фазы еще на 2—3 мес.

Общая продолжительность лечения составляет 8—9 мес.

При выявлении множественной лекарственной устойчивости МБТ к

изониазиду и рифампицину больному назначают IV индивидуальный

режим химиотерапии.

Иб режим применяют у больных с высоким риском развития лекарствен-

ной устойчивости МБТ.

178

Глава 8

Это пациенты, у которых имеются эпидемиологические (региональ-

ный уровень первичной множественной лекарственной устойчивости

МБТ

превышающий 5%), анамнестические (контакт с известными дис-

пансеру больными, выделяющими множественно лекарственно устой-

чивые МБТ), социальные (лица БОМЖ, освобожденные из пенитенци-

арных учреждений) и клинические (больные с неэффективным лечением

по I, Па, III режиму химиотерапии, с перерывами

влечении,

с распрос-

траненными формами туберкулеза как впервые выявленными, так и

рецидивными) показания.

У таких пациентов в интенсивную фазу в течение 2—3 мес применя-

ют режим химиотерапии, состоящий из изониазида, рифампицина, пи-

разинамида, этамбутола, канамицина (амикацина), фторхинолона или

протионамида (3 HRZEK[A]Fq[Pt]).

Фаза продолжения лечения основывается на данных лекарственной

устойчивости МБТ. При выявлении множественной лекарственной

устойчивости М БТ к изониазиду и рифампицину больному назначают

IV индивидуальный режим терапии.

III режим получают больные с впервые выявленными

малыми

формами

туберкулеза легких (протяженностью до двух сегментов) с отсутствием

выделения

МБТ

при микроскопии мокроты или иного диагностическо-

го материала.

В течение 2 мес интенсивной фазы химиотерапии используют четы-

ре противотуберкулезных препарата: изониазид, рифампицин, пирази-

намид и этамбутол (2

HRZE).

Интенсивная фаза химиотерапии продол-

жается 2 мес (60 доз). Если получен положительный результат посева

культуры МБТ, а результат чувствительности еще не готов, лечение про-

должают

до получения сведений о лекарственной чувствительности, даже

если продолжительность интенсивной фазы лечения превысит 2 мес

(60 доз).

Показанием для фазы продолжения лечения является

вьцраженная

клинико-рентгенологическая динамика заболевания. В

течение

4 мес

(120

доз) проводят химиотерапию изониазидом и

рифампицином

как

ежедневно (4

HR),

так и в

инттермиттирующем

режиме три раза в неде-

лю (4

H3R3)

или в течение 6 мес изониазидом и этамбутолом (6 НЕ).

Общая продолжительность терапии составляет 6—8 мес.

IV режим получают больные туберкулезом легких,

выделяющее

множе-

ственно лекарственно-устойчивые МБТ.

Лечение туберкулеза

179

Перед началом химиотерапии необходимо обязательно уточнить

лекарственную чувствительность МБТ по данным предшествующих ис-

следований, а также в процессе обследования больного перед началом

лечения. Желательно применение ускоренных методов бактериологи-

ческого исследования полученного материала и ускоренных методов оп-

ределения лекарственной чувствительности, в том числе с помощью ав-

томатизированной системы

ВАСТЕС.

Лечение проводят по индивидуальным режимам химиотерапии со-

гласно данным о лекарственной чувствительности МБТ, в специализи-

рованных противотуберкулезных учреждениях, где осуществляют цент-

рализованный контроль качества микробиологических исследований и

имеется необходимый набор резервных противотуберкулезных препа-

ратов, таких как канамицин (амикацин), капреомицин, протионамид,

фторхинолоны, циклосерин, ПАСК.

Интенсивная фаза лечения по IV режиму химиотерапии составляет

6 мес, в течение которых назначают комбинацию как минимум из пяти

противотуберкулезных препаратов. При этом возможно сочетание ре-

зервных и основных противотуберкулезных препаратов, если к ним со-

хранилась чувствительность МБТ.

Варианты IV режима химиотерапии у больных туберкулезом легких,

выделяющих множественно лекарственненно-устойчивые МБТ к основ-

ным противотуберкулезным препаратам, представлены в табл. 8.3.

Таблица

8.3.

Режимы химиотерапии больных туберкулезом легких с множе-

ственной лекарственной устойчивостью МБТ к основным проти-

вотуберкулезным препаратам

Характер множественной

лекарственной устойчивости МБТ

HRS

HRZ

HRE

HRSZ

HRSE

HRSZE

Варианты

режима

химиотерапии

ZESFqPt

ZEKFqPt

ESFqPtCs(Pas)

ZSFqPtCs(Pas)

EKFqPtCs{Pas}

ZKFqPtCs(Pas)

KFqPtCsPas

Интенсивная фаза должна продолжаться до получения положитель-

ной клинико-рентгенологической динамики и не менее двух отрицатель-

ных данных микроскопии и посева мокроты на питательные среды.

В этот период искусственный пневмоторакс и хирургическое лечение

180

Глава 8

является важным компонентом лечения туберкулеза легких с множе-

ственной лекарственной устойчивостью

МБТ.

Показанием для фазы продолжения лечения является прекращение

бактериовыделения по микроскопии и посеву мокроты, положительная

клинико-рентгенологическая динамика специфического процесса в лег-

ких и стабилизация течения заболевания. Комбинация противотубер-

кулезных препаратов должна состоять как минимум из трех резервных

или основных препаратов, к которым сохранена чувствительность

МБТ

— этамбутола, пиразинамида, протионамида, циклосерина, ПАСК

и фторхинолона. Применять эти препараты в фазе продолжения лече-

ния следует не менее 12 мес (12 ZEPt[Fq/Pas/Cs]).

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ

ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

Умелое использование патогенетических средств на фоне комплекс-

ной химиотерапии создает предпосылки для повышения эффективнос-

ти лечения больных туберкулезом. При туберкулезе органов дыхания

патогенетическая терапия проводится адекватно фазам химиотерапии.

В период выраженных клинико-рентгенологических проявлений забо-

левания особое место занимает дезинтоксикационная терапия — внут-

ривенное вливание гемодеза, реополиглюкина или физиологического

раствора ежедневно или через день в течение первых 2—3 нед от начала

лечения. Лучшие результаты наблюдаются при адекватной химиотера-

пии в сочетании с внутривенным лазерным облучением крови (ВЛОК)

и/или плазмаферезом.

При проведении ВЛОК предварительно в одноразовую стерильную

иглу устанавливают стерильный световод и проводят венепункцию. Све-

товод досылают вперед на глубину

10—15

см, иглу извлекают и оставля-

ют ее на световоде, фиксируя лейкопластырем. Фиксируют также свето-

вод в сосуде, накладывая повязку на место венепункции. После

окончания процедуры световод извлекают из вены, а место венепунк-

ции обрабатывают антисептиком.

Для гелий-неоновых и полупроводниковых лазеров мощность излу-

чения на выходе из световода —

мВт, экспозиция 20—25 мин. Для уль-

трафиолетовых лазеров мощность облучения 3—5 мВт, экспозиция

мин.

Количество сеансов на курс лечения составляет 8—10. Количество курсов

лечения в зависимости от показаний 1—2 с интервалом 1—2 нед.