Панцырев Ю.М.(ред.) Клиническая хирургия: справочное руководство

Подождите немного. Документ загружается.

течение. 1:сти i л а'от шрование инф» ты

раки показано ж-'рьпие абсцесс

л ф

нированне. При вскрыши абсцесса о- ычно

находя г гной с кишечным содержимым В

последующем формируеiся кишечный св щ,

который в большинстве случаев з крывас ся

са м ос г о я г е л ы I о.

Мегаколон. Э т и о л огня и п а г о г с н е з.

Чаще мегаколон является вторичным. Разви-

вается в результате повышенно! о тонуса

внутреннего сфинктера прямой кишки, раз-

личных врожденных сужений и рубцовых про-

цессов прямой кишки. В этих случаях,

как правило, расширяется в основном супра-

стеногический отдел толстой кишки, г. е. име-

ется частичный ее гиган i изм, ч то хорошо

распознается при ирригографии. Некоторую

избыточность длины сигмы также считают

одной из возможных причин хронических

запоров ребенка, реже наблюдают атони-

ческий мегаколон как следствие нарушения

иннервации толстой кишки.

Диагностика. Клиническая картина

всех видов мегаколон проявляется одним

симптомом. С раннего возраста у ребенка

отсутствует самостоятельно стул, только с

помощью клизм удается получить его. Дети

обычно отстают в развитии, живот у них не-

сколько увеличен, вздут, они нередко жа-

луются на неприятные болезненные ощущения

в области живота, особенно если несколько

дней не было акта дефекации. Иногда через

брюшную стенку пальпируют каловые камни.

В некоторых случаях развивается частич-

ное недержание кала за счет переполне-

ния ампулы прямой кишки и некоторого пере-

растяжения сфинктера.

Одним из важных диагностических иссле-

дований является рентгенологическое. После

полного освобождения толстой кишки от кало-

вых масс, что достигается сифонными клиз-

мами J % солевым раствором, производится ир-

ригография жидкой бариевой взвесью с при-

месью танина. Делают рентгеновский снимок

при заполнении золотой кишки и после ее

опорожнения. Это позволяет оценить функцио-

нальную возможность толстой кишки и сте-

пень ее расширения на различных уровнях.

Окончательный диагноз ставят только после

измерения функции сфинктеров (внутреннею,

наружного), а также установления способ-

ности перистальтических движений. В некото-

рых случаях целесообразна биопсия мышц

внутреннего сфинктера.

Л с ч с н и е зависит от причины, вызвавшей

мегаколон. Ьсли имеется так называемая ато-

ничная форма мегаколон, то лечение начи-

нают с консервативных мероприятий, направ-

ленных на восстановление перисталмнки. Для

этого наиболее эффективными следует приз-

нать физиотсрапе») ические процедуры, элск-

т рост имуляпию а тоничHOI о о i дела то.ic той

кишки и регулярные очист и тельные клизмы.

Лечение должно повторяться курсами в тече-

ние 3 — 4 нед. При отсутствии эффекта ре-

шают вопрос в пользу оперативного вмеша-

тельства. Проводя 1 резекцию знали тельного

оiдела г.-чмий кишки, которая может быть

выполи ча вн фибрюшным способом, а также

операцию Омве или Дюамеля. При мега-

колон, евя: ином с повышенным тонусом

внутреннего сфинктера, следует провести его

рассечение с резекцией задней его порции

шириной до 1 см.

Болезнь I ирширун! а встречается с част о-

той одно заболевание на 2000—5000 новорож-

денных.

Этиология и патогенез. Причиной

заболевания яв.тяе гея участок апериста ль ти-

рующей суженной то 1Стой кишки, чаще всего

в ректосигмоидальной зоне. При морфоло-

гическом исследовании отмечают о icy гствие

нормальной структуры ауэрбахова и мейс-

неровского сплетений. Длина зоны аганглио-

за может бы гь различной, над суженной

зоной определяется супрасгенотическое гипер-

трофическое расширение толстой кишки.

Диагностика. Клинические проявления

заболевания зависят от длины суженной зоны

и вторичных изменений, происшедших в стен-

ке кишки. Различают острую, иодострую и

хроническую форму заболевания.

Острая форма развивается в результате

значительного поражения аганглиозом толс-

той кишки. Как правило, при этой форме

поражения вовлекаются в процесс сигма и

нисходящий отдел толстой кишки. Редко встре-

чают тотальное поражение толстого кишеч-

ника. Острая форма заболевания проявляется

в периоде новорожденности и протекает

по типу низкой кишечной непроходимости.

При этом отмечается резкое вздутие

живота с видимой перистальтикой кишечника.

Может быть рвота. Рентгенологически удается

определить вздутие проксимальных отделов

толстой кишки. Катетер, введенный в прямую

кишку, с трудом удается провести за су-

женную зону. При этом нужно соблюдать

определенную осторожность, так как легко

повредить стенку кишки и ее перфорировать.

Как только катетер проводится в просвет

расширенного отдела толстой кишки, сразу же

начинают хорошо отходить газы и каловое

содержимое вместе с введенным 1 % солевым

раствором воды. Живот опадает и явления не-

проходимости разрешаются. Только в исклю-

чи (ельно редких случаях сифонные клизмы не-

тффективны, особенно когда суженная зона

очень длинная. Тогда приходится прибегать к

оперативному вмешательству — колостомии.

Радикальная операция в грудном возрасте

из-за ее тяжести не рекомендуется.

Подострая форма развивается при агангли-

онарной зоне меньшей длины. Заболевание

проявляется несколько позднее, но уже в воз-

расте 5 — 6 мое родители отмечают, что у

ребенка по нескольку дней не бывает стула и

приходится делать клизмы и давать слабитель-

ное.

Хроническая форма заболевания характери-

зуется более медленным началом и более

поздним проявлением клинических симп то-

мов. При недостаточном уходе в результате

длительного копростаза образуются каловые

20* <

камни. Начинает страдать общее состояние.

Обычно дети развиваются несколько хуже.

Обращают на себя внимание вздутый живот,

бочкообразная форма грудной клетки. При

обзорной рентгеноскопии определяют высокое

стояние диафрагмы и резко расширенную га-

зом толстую кишку. При ирригографии

(рентгеновские снимки обязательно выпол-

няются в двух проекциях) определяют раз-

меры суженной зоны — зоны аганглиоза. Очень

редко имеется сегментарная форма поражения

толстой кишки.

Лечение. При хронической форме болез-

ни хирургическое: После соответствующей под-

готовки производят резекцию суженной части

толстой кишки (чаще это бывает ректосит-

мондальная юна) и частично супрастеноти-

чеекой расширенной зоны толстой кишки на

протяжении 15 — 20 см. Наиболее распростра-

ненными методиками оперативного вмешатель-

ства, дающими наилучший результат, являют-

ся операция Соаве, выполняемая в два этана,

и операция Дюамеля. Получает распростра-

нение и операция Ромуальди — внутрибрюш-

ная резекция. Для этой операции лучше пре-

дварительно наложить колостому.

Аноректальные пороки. Пороки развития

аноректальной области встречаются 1 : 5000

новорожденных. Они формируются на 4-й не-

деле внутриутробного развития эмбриона, ког-

да происходит разделение клоаки на 2 отдела:

передний, образующий мочевыводящие пути, и

задний, из которого формируется верхняя

часть прямой кишки. Анальный отдел обра-

зуется в результате вворачивания эктодермаль-

ного слоя с поверхности в глубь.

Классификация. Различают следую-

щие пороки развития (рис. 213).

Эктопия анального отверстия: а) про-

межностная, б) вестибулярная.

Врожденные свищи при нормально сфор-

мированном заднем проходе: а) в прловую

систему, б) в мочевую, в) в промежность.

Врожденные сужения: а) заднего прохода,

б) заднего прохода и прямой кишки, в) пря-

мой кишки.

Атрезии: а) простые - прикрытое анальное

отверстие, атрезия анального канала, атрезия

анального канала и прямой кишки, атрезия

прямой кишки, б) со свищами — в половую

систему, в мочевую систему, в промежность.

Диагностика. Эктопия анального от-

верстия у девочек, вестибулярная форма кли-

нически может проявляться загрязнением мо-

чеполовой системы. Промежностная форма

обычно клинически не проявляется. Врожден-

ные свищи при нормально сформированном

заднем проходе проявляются рано. При ректо-

вестибулярных и ректовагинальных свищах на

фоне нормального самостоятельного стула от-

мечают выделения жидкого кала и газов через

половую щель. Ректовезикальные и ректо-

урст ральныс свиши вст речаются несколько

чаше, их клиника харакiеризуется рецидиви-

рующим течением с проявлениями острого

воспаления. Для уточнения хода свища при-

меняется фис! уло! рафия. Врожденные суже-

ния в зависимости от уровня и протя-

женности делят на стенозы заднепроходного

отверстия, прямой кишки или того и иного

вместе. Сужение может иметь мембраноз-

ную или рубцовую формы. Клинические

симптомы зависят от степени стеноза,

чаще появляются в возрасте после года.

Характерны запоры, трудность акта дефе-

кации. Возможны каловые завалы.

Атрезии заднего прохода и прямой киш-

ки являются наиболее частым пороком раз-

вития. Атрезии заднего прохода выявляют

обычно в первые часы жизни ребенка. При

осмотре промежности анальное отверстие от-

сутствует, а на его месте может быть углуб-

ление или валик. При поверхностной форме

(прикрытое анальное отверстие) кожа на-

столько нередко истончена, что просвечивает

меконий. При крике ребенка пальпаторно в

этой области определяется симптом толчка.

Если атрезия распространяется и выше на при-

му ю кишку, то подобные симптомы вы-

явить не удается. Очень редко встречается

правильно сформированный анус с высокой

атрезией прямой кишки. Об уровне атрезии

судят по длине катетера, введенного в заднс

проходное отверстие. Если отсутствует анус

для определения длины атрезированного от-

дела прямой кишки, применяют рентгеноло-

гический метод исследования. На область

промежности прикрепляют маркирующий

предмет (монета), после чего производят рент-

геновский снимок в положении ребенка вниз

головой. По расстоянию между газовым пу-

зырем, определяющимся в прямой кишке, и

меткой, приклеенной к коже, судят о длине

атрезии. Некоторые хирурги предлагают пунк-

тировать прямую кишку со стороны промеж-

ности и вводить водорастворимое контраст-

ное вещество с последующей рентгеногра-

фией.

Лечение. При промежностных эктопиях

хирургическое лечение не показано. При вес-

тибулярных формах операцию производят пос-

ле 1—2 лет и заключается она в перенесении

заднепроходного отверстия на обычное место.

Важно при этом не повредить наружный

сфинктер прямой кишки. Экстренность хирур-

гического вмешательства при свищах зависит

от его характера. При ректовезикальных и

ректоуретральных свищах разъединение со-

устья производят сразу по установлении

диагноза. При свищах в половую систему у де-

вочек операцию выполняют начиная с 1 —2 лет.

Она в этом случае заключается в мобилиза-

ции стенок свища со стороны преддверия

влагалища, затем они вворачиваются в про-

свет прямой кишки, прошиваются п перевя-

зываются. Рану со стороны преддверия по-

слойно ушивают. При внутренних свищах

промежностным доступом производят их раз-

деление с отдельным ушиванием раны урет-

ры и прямой кишки. Очень важно между

ними сшить мя1 кие ткани, так как воз-

можны рецидивы. Операции должны прово-

диться в условиях хорошей подгоювки пря-

мой кишки. При промежностных свищах,

612

Рис. 213. Наиболее частые формы аномалий развития прямой кишки,

а — несвищевые формы: 1 — стеноз заднепроходного отверстия; 2 — атрезия заднепро-

ходного отверстия; 3 — атрезия заднепроходного отверстия и прямой кишки; 4 — ат-

резия прямой кишки; 6 — свищевые формы: 1 — у мальчиков; 2 —у девочек.

если они не закрываются, операцию лучше

всего проводить после года. Операция заклю-

чается в иссечении свища.

Стеноз прямой кишки первоначально пы-

таются разбужировать. При отсутствии эф-

фекта в течение 2 — 4 мес производя/ опе-

ративное вмешательство. Объем зависит от

длины стеноза. Если заинтересована кожная

часть, то достаточно простого рассечения с

подшиванием слизистой оболочки прямой

кишки к коже. Если стеноз распространяет-

ся на прямую кишку, то приходится про-

водить промежностную проктопластику. Опе-

ративное вмешательство при простых формах

атрезии прямой кишки заключается в разрезе

кожи длиной 3 см на промежности в проекции

ануса. Послойно разделяют ткани, стремясь

не повредить мышечные волокна наружного

жома, которые располагаются непосред-

ственно под кожей. Находят слепой конец пря-

мой кишки и мобилизуют ее так, чтобы она

свободно, без напряжения могла быть под-

шита к мышцам промежности и к коже по

всей окружности. При высокой атрезии пря-

мой кишки, когда слепой конец расположен

на уровне выше 2,5 см от кожи промеж-

ности, или ограничиваются колостомой, если

ребенок в тяжелом состоянии, недоношенный,

или проводят брюшно-промежностную прок-

топластику.

Выпадение прямой кишки. Это заболевание

наиболее часто встречается у детей в воз-

расте 2 — 3 лет. Выпадение прямой кишки

связывают со слабостью мышц тазового дна,

возникающей часто после заболеваний, вызы-

вающих расстройства акта дефекации: хрони-

ческие запоры, колиты, дизентерия и т. д.

Различают частичное и полное выпадение

нижнего отдела прямой кишки.

Диагностика. При начальных стадиях

выпадает только слизистая оболочка, при пол-

ном выпадении кишка имеет вид колбасооб-

разной опухоли различной величины. Вы-

павший отдел кишки очень быстро отекает,

становится болезненным, легко кровоточит,

при беспокойстве ребенка с трудом вправ-

ляется.

Лечение. Вправление осуществляют пос-

ле смазывания выпавшей кишки вазелином с

последующим вворачиванием при помощи

салфетки кишки внутрь. Ягодицы сближают

и фиксируют полосками липкого пластыря на

сутки. Ребенка укладывают на живот,

первый акт дефекации должен проходить после

сделанной клизмы. В последующем лечение на-

правлено на ликвидацию запоров, при необ-

ходимости дается слабительное или делается

очистительная клизма, исключается возмож-

ность резкого напряжения ребенка при акте

дефекации. Ребенка не высаживают на юршок,

а акт дефекации должен происходить на

судне в положении ребенка лежа или слегка в

возвышешюм положении. Обычно указанные

меронрижия в течение 1-2 мес приводят к

полному выздоровлению в 90 — 95%. Если кон-

сервативное лечение не дает эффек i a, i о

приб<лаю1 к ипьекпиям 70% спирт в пара-

ректальную клетчатку. Спирт применяют из

расчета 1,5 мл на 1 кг массы тела ребенка.

Общее количество спирта не должно пре-

вышать 15 — 20 мл. Инъекции спирта обя-

зательно осуществляют под контролем пальца,

введенного в прямую кишку. В крайне

редких случаях приходится прибегать к опера-

тивному вмешательству. Наиболее распро-

страненной операцией является операция

Тирша - проведение вокруг прямой кишки тол-

стой шелковой нити или кетгутовой лигатуры.

Полип примой кишки см. главу XV.

Трещина заднего прохода см. главу XV.

Острый парапроктит см. главу XV.

Парапроктит хронический см. главу XV.

Киста общего желчного протока см. главу

XIX.

Атрезия желчных ходов см. главу XIX.

Пороки развития поджелудочной железы см.

главу XX.

Киста поджелудочной железы см. главу XX.

Острый панкреатит см. главу XX.

Наследственная микросфероцитарная гемо-

литическая анемия см. главу XXI.

Болезнь Верльгофа см. глава XXI.

Синдром портальной гипертензии см. гла-

ву XVIII.

Гнойно-воспалительные

заболевания

В детской хирургии гнойная хирургиче-

ская инфекция представляет одну из важ-

нейших проблем. Около 50 % хирургических

коек занято больными с гнойными заболе-

ваниями.

Форма гнойного воспалительного процесса

зависит от вирулентности и патогенности воз-

будителя, а также от реакции тканей всего

организма ребенка. Воротами инфекции часто

бывает кожа, особенно у детей первого

месяца жизни, так как она подвержена

мацерации, опрелостям и чрезвычайно ранима.

У недоношенных детей с тяжелым премор-

бидным фоном антител, переданных от матери,

значительно ниже, чем у детей, родившихся

в срок. Недостаточность гуморальной фазы

иммунитета во многом объясняет частоту

токсических и септикопиемических форм хи-

рургической инфекции, а также склонность

к ее генерализации, при этом чем ребенок

меньшего возраста, тем больше она выражена.

Омфалит. Воспалительный процесс в пу-

почной ямке и окружающих тканях. Разли-

чают простую, флегмонозную и некротиче-

скую формы омфалита. Инфекция может рас-

пространяться на пупочные сосуды.

Диагностик а. При простой форме об-

щее состояние не страдает, в области пупка

отмечается мокнутие с образованием корочки.

При фла монозной форме состояние ребенка

постепенно начинает ухудшаться, местно пу-

почная ямка преде

1авляет

собой язвочку с

гп.шшлм отделяемым н фибринозными нало-

жении ми. В окружности пупка определяется

614

инфильтрация мя! ких тканей, пальпация бо;п

ценная. При нскро i и ческой форме наступает

некроз кожи и по i кож нон кемкпки. Может

наступить эвен грация. Общее сосюяние у та-

ких детей тяжелое: высокая температура, от-

каз от кормления, нарастание явлений ток-

сикоза. Омфалиг (простую и флегмонозную

формы) нужно дифференцировать от врожден-

ных свищей пупка, некротическую форму — от

флегмоны новорожденного.

Л с ч е н и е. В начальных стадиях заболева-

ния проводят местное лечение (туалет раст-

вором перекиси водорода с последующим

прижиганием 5—10 °

нитратом серебра —

ляписом). Назначают ванны с раствором

мерманганата калия. При флегмонозной форме

проводят комплексное лечение: антибиотики

широкого спектра действия, стимулирующее

лечение и местное — ранку расширяют, на-

кладывают повязки с гипертоническим раство-

ром, фурацилином и мазью Вишневского;

применяют УВЧ, ультрафиолетовое облучение.

При некротической форме, помимо обыч-

ного лечения, • пораженный участок обкла-

дывают раствором антибиотиков и производят

множественные насечки скальпелем, захваты-

вая и границу здоровой кожи. Затянувшийся

омфалит может служить источником сепсиса,

поэтому очень важно купировать процесс

максимально быстро до развития периартерии-

та пупочных сосудов.

Флегмона новорожденного. Особая форма

гнойного поражения кожи и подкожной клет-

чатки у новорожденных. Входными воротами

является кожа, возбудителем — чаще стафило-

кокк. Распространение процесса идет очень

быстро, в течение нскольких часов может

быть пораженной значительная поверхность.

Чаше всего процесс локализуется в области

спины, поясницы, крестца.

Диагности к а. Клиническая картина ха-

рактеризуется общим ухудшением состояния,

повышением температуры, появлением ток-

сикоза, нарастанием беспокойства. Затем по-

являются отечность и гиперемия отдельного

участка кожи с быстрым развитием инфиль-

трации значительной плотности. Кожа при-

обретает багровый цвет, а затем прини-

мает цианоз ичный оттенок. Если не прово-

дится лечение, процесс быстро прогрессирует.

В центре флегмоны появляются очаги раз-

мягчения, кожа начинает отслаиваться, некро-

тизироиаться и отторгаться, образуются об-

ширные дефекты мягких тканей.

Лечение. Проводят комплексную тера-

пию с применением антибиотиков широкого

спектра действия, активной и пассивной

иммунизации организма с помощью антиста-

филококкового гамма-глобулина, плазмы, пря-

мых переливаний крови. Местное лечение за-

ключается в нанесении множественных разре-

зов (насечек) в шахматном порядке не только

в зоне поражения, но обязательно с зах-

ватом здоровой кожи на 0,5 — 1 см от

границы поражения. Перевязку проводят через

6 — 8 ч. При распространении пронес

л гра-

ницу ею инфильтруют 0,25/» раствором но-

вокаина с антибиотиками и дополнительно

наносят разрезы.

Прогноз зависит о г своевременности ле-

чения и степени развития септических явле-

ний. Легальное! ь в настоящее время со-

ставляет 1 — 2 °;„

Гнойный мастит. Развитие воспалительного

проггесса в области зачатков молочной желе-

зы. Чаще всего встречается у новорожденных

независимо от пола. Общее состояние зависит

от выраженности воспалительного процесса.

Лечение. В стадии инфильтрации месгно

подводят антибиотики, назначают согреваю-

щие компрессы и физиотерапевтические про-

цедуры. При наличии флюктуации делают ра-

диальный разрез над околососковым кружком

и дренируют гнойники с помощью резинового

выпускника. Накладывают повязку с гиперто-

ническим раствором, назначают УФО, УВЧ,

антибиотики.

Рожистое воспаление, фурункул, карбункул,

острый лимфаденит, панариций см. главу IV.

Острый гематогенный остеомиелит. Заболе-

вание в основном детского возраста. Харак-

теризуется первичным воспалением костного

мозга, но обычно процесс распространяется

и на Костную ткань.

Этиология и патогенез. Считают,

что развитие остеомиелита возможно только

в сенсибилизированном организме. Роль пред-

располагающих факторов могут выполнять

самые различные раздражители: перенесенные

инфекции, гипо- и авитаминозы, охлаждение

и травма. Возбудителем чаще всего бывает

стафилококк или смешанная флора. В те-

чение инфекционного гематогенного остеомие-

лита различают две стадии: острую и хрони-

ческую. Острый процесс длится около 3 — 4 мес;

если процесс не заканчивается, то образуют-

ся секвестры, свищи, т. е. развивается хрони-

ческая стадия. Клинически различают токси-

ческую форму, септикопиемическую и мест-

ную.

Диагностик а. Токсическая форма ха-

рактеризуется преобладанием общих симпто-

мов над местными. Начало заболевания ос-

трое с потерей сознания, бредом, коллаптоид-

ггыми явлениями, иногда судорогами, высокой

температурой. Местные симптомы чаще сма-

заны, болезненные ощущения могут отмечать-

ся в области очага поражения. Чаще по-

добные формы остеомиелита отмечают при

поражении крупных костей нижней конечности.

Нередко очаги множественные, но выявить

их сразу не удается. Иногда, несмотря на

массивную антибактериальную терапию, боль-

ные умирают в течение 2 — 5 сут.

Септическая форма проявляется как об-

щим токсикозом, так и выраженными мест-

ными воспалительными явлениями. В этой

группе иногда наблюдаются метастазы в дру-

гие кости скелета, а также и другие органы,

преимущественно в легкие.

При местной форме преобладают локаль-

ные изменения без заметных септических про-

явлений.

По локализации различают метаэпифизар-

615

ное поражение, когда в процесс вовлекают-

ся проксимальные отделы костей, и диафизар-

ную форму. У детей в возрасте до 2 лет наи-

более часто отмечается метаэпифизарная

форма.

Заболевание проявляется обычно остро,

возникает резкая болезненность в области

конечностей, дети беспокоятся, плачут, не спят.

Поднимается до высоких цифр температура

тела* иногда с ознобом, очень быстро на-

растают явления токсикоза. Ухудшается аппе-

тит, усиливается жажда. В области больной

конечности появляется отечность, нарастает

инфильтрация. Даже осторожная пальпация

конечности в области поражения резко болез-

ненна. У детей ранней возрастной группы

локализацию поражения установить значитель-

но сложнее, местные симптомы нарастают бо-

лее медленно. Ввиду метаэпифизарного пора-

жения чаще всего отмечается припухлость и

нарастание отечности в области сустава, дви-

жения болезненны, конечность ребенок держит

в вынужденном положении. Чрезвычайно важ-

на постановка диагноза в первые дни заболе-

вания, а не в поздние сроки. Когда отме-

чается проникновение гноя поднадкостнично

или в мягкие ткани, определяются все клас-

сические признаки воспаления.

При подозрении на острый гематоген-

ный остеомиелит уже в первые дни забо-

левания в области наибольшей болезненности

необходимо произвести диагностическую пунк-

цию кости с целью обнаружения гноя. В тех

случаях, когда гной не обнаруживают, о

начале воспалительного процесса судят по дав-

лению в костномозговом канале. В зависи-

мости от возраста оно колеблется от 80 —

120 мм вод. ст., но при наличии воспале-

ния значительно превышает эти цифры. Ряд

авторов рекомендует делать мазки и опреде-

лять лейкоцитарную реакцию, и, наконец, даже

в ранние сроки рентгенологически при кон-

трастном исследовании можно предположить

очаг поражения. Для этого через иглу, вве-

денную в костномозговой канал, вводят водо-

растворимый контрастный препарат. При ос-

тром гематогенном остеомиелите контраст-

ное вещество на длительный срок задержи-

вается в очаге воспаления и не эвакуирует-

ся за несколько секунд, как это бывает в

норме. На обзорных же рентгенограммах

признаки острого гематогенного остеомиелита

обычно проявляются довольно поздно, на

12—16-й день заболевания. Сроки выявления

во многом обусловлены возрастом и мас-

сивностью кости. У детей младшего воз-

раста эти признаки выявляются раньше. Ос-

новные признаки — периостит, пятнистость и

не! омо! енность структуры кости, смазанность

костных балок. К одним из ранних рентгено-

ло| ических симптомов относится появле-

ние реакции надкостницы в виде ее некоторо-

го утолшения. При метаэпифизарной локали-

зации э 1 их признаков можс! и не быть, если

процесс не рпепрост раняегея па диафи i. В

последующем выявляют очш и деструкции в

виде просвет лениясосклеро юм костной ткани в

окружности. В очагах деструкции, если

процесс не останавливается, можно видеть сек-

вестры.

Лечение — раннее применение антибио-

тиков широкого спектра действия, инфузион-

ная терапия, включая антистафилококковую

плазму, обезболивающие средства. Для умень-

шения внутрикостного давления и для введе-

ния антибиотиков непосредственно в очаг пер-

форируют кости. Делают разрез и раздвигают

рану, надсекают надкостницу, если есть гной,

его эвакуируют. Наносят 2 — 3 небольших от-

верстия диаметром 3 — 5 мм на границе со

здоровыми участками. Очаг промывают через

трубочки, вставленные в перфоративные

отверстия. Промывание можно производить

капельно или фракционно раствором с

антибиотиками. На рану накладывают сбли-

жающие швы и дренируют. Повязка с анти-

септическим раствором. Местное введение ан-

тибиотиков обычно продолжают 1 — 1

нед.

Антибактериальную терапию продолжают не

менее 2 — 3 нед с периодической сменой анти-

биотиков с учетом чувствительности к имею-

щейся флоре. Периодически курс антибакте-

риальной и стимулирующей терапии пов-

торяют.

При лечении острого гематогенного остео-

миелита необходимо один раз в 2-3 нед

производить рентгенографию с целью опреде-

ления происходящих изменений в кости. При

значительном разрушении кости и возмож-

ности образования патологического перелома

обязательно наложение гипсовой повязки или

лонгеты. При раннем поступлении в боль-

шинстве случаев удается купировать процесс

и предупредить его переход в хроническую

стадию, но и в этих случаях через 2 — 3 не-

дели от начала заболевания целесообразна

фиксация конечности с исключением нагрузки.

Хронический остеомиелит см. главу IV.

Онкологические заболевания

Детская онкология существенно отличается

от онкологии взрослых как по характеру опу-

холей (почти не встречаются раковые опу-

холи), так и по локализации (чрезвычайно

редки опухоли легких, желудочно-кишечного

тракта, молочной железы, половых органов).

У детей преобладают опухоли мезенхималь-

ные — саркомы, эмбриомы и смешанные опу-

холи.

Несмотря на то что у детей, как и взрос-

лых, сохраняется разделение опухолей на доб-

рокачественные и злокачественные, подобное

разграничение, равно как и отделение истин-

ных опухолей от опухолеподобных процессов

и пороков развития, чрезвычайно сложно

вследствие их биологической общности и на-

личия переходных форм.

На первом месте из числа злокачественных

стоят опухоли кроветворения (лейкоз, димфо-

I рапулематоз), зшем i оловы п шеи (рабдомио-

саркома), эабрюшииного пространства (ней-

робластомы и опухоли Вильмса) и, наконец,

костей и кожи (саркома, меланома).

616

И* доброкачественных опухолей на первом

месте стоят папилломы и полипы, почти так

же часто наблюдаются гемангиомы, лимфан-

гиомы. дермоидные кисты, тератомы, невусы.

Значительно реже встречаются нейрофибромы,

липофибромы. хондромы и остеохондромы.

Около 42"о гемангиом у детей располагают-

ся на липе, лимфангиомы локализуются преи-

мущественно на шее. около 72% тератом —

в крестцово-коичиковой области, 46 °

дер-

моидных кист — в области надбровных дут.

Таким образом, излюбленная локализация

доброкачественных опухолей может служить

целям диагностики.

Возраст детей, страдающих опухолями,

дает при графическом изображении резкий

подъем кривой к 3 — 6 годам, хотя известны

наблюдения злокачественных опухолей у толь-

ко что родившихся детей. Существует

мнение, что каждому возрасту ребенка свой-

ствен свой тип опухоли. Так, дизонтогене-

тические образования (опухоль Вильмса) свой-

ственны детям в возрасте до 2 лет. Лим-

фогранулематоз,, опухоли мозга встречаются

у детей от 2 до J 2 лет, опухоли костей

чаще проявляются к 13—14 годам. Это объяс-

няется особенностями обмена и физиологи-

ческих функций, меняющихся с возрастом.

Одна из важных особенностей опухолей дет-

ского возраста — существование семейного

предрасположения к некоторым новообразова-

ниям (ретинобластома, хондроматоз, полипоз

кишечника). Установление в анамнезе такой

отягчающей наследственности облегчает свое-

временное распознавание опухолей и намечает

пути их профилактики. Течение злокаче-

ственных опухолей у детей варьирует от

бурного с диссеминацией в течение нескольких

недель до торпидного, что определяется био-

логической потенцией опухоли, ее локализа-

цией и общей резистентностью организма.

Злокачественная опухоль независимо от типа

и характера роста местного очага на опреде-

ленном этапе развития проявляется регионар-

ными или отдаленными метастазами. Пути ме-

тастазирования обычные. Иногда процесс ме-

тастазирования протекает бурно, по типу гене-

рализации.

Хотя до сих пор окончательно не доказано

существование общего или местного иммуни-

тета, однако наличие определенных защитных

свойств организма не вызывает сомнений. Эю

подтверждается неравномерностью развития

опухоли, обнаружением в различных органах

эмболов, не реализующихся в метастазы, и,

наконец, случаями спонтанной регрессии опу-

холи.

Диагностика. Онколог ическая насторо-

женность в отношении детей предусма i ри-

вает следующие моменты: 1) знание ранних

симптомов опухолей, наиболее часто встрс-

чающихся в детском возрасте^ (5 основных

локализаций — кроветворные органы, кости,

забрюшинное пространство, ЦНС, глаза);

2) знание предраковых заболеваний и их вы-

явление; 3) быстрое направление ребенка в

специализированное отделение; 4) тщательное

обследование каждого ребенка, обращающего-

ся к врачу любой специальности, для вы-

явления возможности онкологического забо-

левания.

Известно, что причиной запущенных слу-

чаев детской онкологии наряду с отсутствием

личного опыта врачей вследствие относитель-

ной редкости новообразований у детей яв-

ляется еще и атипичность течения началь-

ной стадии заболевания. Так, под маской

обычных, характерных для периода роста ре-

бенка болей в нижних конечностях MOI ут

скрываться начальные стадии лейкоза, «увели-

чение» печени и селезенки при внимательном

осмотре оказываются опухолью забрюшин-

ного пространства. С целью диагностики при-

меняют простейшие методы исследования —

осмотр и пальпацию. Последовательно внима-

тельно изучают состояние лимфатических уз-

лов, почечных областей, черепа, глаз, длин-

ных трубчатых костей.

Для диагностики используют рентгеноло-

гические и инструментальные методы иссле-

дования. С целью определения характера об-

разования и решения вопроса о терапии

применяют пункционную биопсию.

Лечение. Наряду с хирургическим мето-

дом в детской онкологии применяют луче-

вое лечение и химиотерапию. Два последних

метода назначают только при установлении

точного диагноза. Выбор метода .лечения опре-

деляется характером и распространенностью

опухолевого процесса, клиническим течением

и индивидуальными особенностями ребенка.

Применение комбинированного лечения,

расширяющийся ассортимент химиопрепара-

тов позволяют у значительной части детей (по

данным московского детского онкологи-

ческого отделения, до 44%) добиться вы-

живания более 2 лет без рецидивов и мета-

стазов, что приравнивается к 5 годам у взрос-

лых и дает надежду на полное выздоровле-

ние.

Предметный указатель

Абсцесс 59

— брюшной полости 364

— внутрикостный Броди 63

— головного мозга 481

— легкого 119

— печени 290

— — амебный 291

— предстательной железы 426

— селезенки 351

— шеи 66

i Аденома гипофиза см. Опухоли головного мозга

— печени 296

— предстательной железы см. Опухоли половых орга-

нов

Аденоматоз желчного пузыря 321

Актиномикоз ле! ких 133

Альвеококкоз печени 296

— — диагноз 296

— — — дифференциальный 296

— — лечение 296

— — патологическая анатомия 296

Анафилактический шок 35

Анаэробная гангрена 77

Аневризма аорты 457

— — брюшной 459

— — грудной 457

I — артериальная 483

— артериовенозная 483

|— сердца 174

! — — диагностика 175

— — классификация 174

I — — лечение 176

— — патогенез 174

— — патологическая анатомия 175

— — патофизиология 175

— частота 174

— спинного мозга интрамедуллярные 497

— — экстрамедуллярные 497

Анемия апластичеекая 348

— гемолитическая 347

— гипонластическая 348

Анкилозирующий спондилоартрит 584

Аномалии желчевыводящих путей 308

— мочевого пузыря 407

— мочеточников 404

— почек 386

развития уретры 415

[ Анфектальные пороки 612

Аппендикулярный инфильтрат 609

Аппендицит острый 608

— — диагноз 608

— — — дифференциальный 608

— — лечение 609

Арахноидит 496

— головного мозга 480

Артрит гнойный 64

— — диагностика 64

— — лечение 64

— — патогенез 64

— — патологическая анатомия 64

— — этиология 64

Артрогрипоз 583

Артродез 571

Артроз 585

Ар тропластика 571

Артротомия 571

Астроцитома см. Опухоли головного мозга

Атрезия желчевыводящих путей 308

— пищевода 595

Ахондроплазия 582

Баланит 425

— диагностика 425

— лечение 425

— этиология и патогенез 425

Баланс водно-электролитный 10

Бедренная грыжа 202

Болевые синдромы при поражениях периферических

нервов 504

Болезнь Бадда-Киари 291

— Брайцева —Лихтенштейна 581

— Версальгофа 346

— Гиршпрунга 611

— Гоме 349

— Гризеля 575

— ишемическая 171

— Клиппе !я —Вейля 575

— Лобштейна — Фролика 582

— Парро — Мари 582

— почечнокаменная 399

— Шпренгеля 577

— Штрюмиеля — Мари — Бехтерева 584

Бронхоэктазы 122, 594

Бурсит гнойный 65

— — диагностика 65

— — лечение 65

618

— - патогенез 65

— — патологическая анатомия 65

— — этиология 65

Брюшные наружные грыжи 191

Варикозное расширение вен спинного мозга

Варикоцеле 432

Васкулит геморрагический 23

— — лечение 23

Ведение больных послеоперационное 27

Везикулит 427

Верльгофа болезнь 346

Внутрижелудочковые опухоли 486

Водно-электролитный баланс 10

Водный баланс, нарушения, признаки 11

Водянка оболочек семенного канатика 421

— — — — диагностика 421

— — — — лечение 421

— — — — патогенез 421

— — — — этиология 421

Воронкообразная грудная клетка 576

Воспаление прямой кишки у детей 614

— рожистое 58

— — диагноз 58

— — — дифференциальный 58

— — лечение 58

— — патогенез 58

— — этиология 58

Врожденная долевая эмфизема 593

— килевидная грудь 577

— косолапость 580

— косорукость 577

— крыловидная лопатка 577

— ломкость костей 582

— мышечная кривошея 574

Врожденное высокое стояние лопатки 577

— плоскостопие 581

Врожденные деформации грудной клетки 592

— — кисти 577

— пороки черепа и головного мозга 475

_______ Арнольда —Киари синдром 476

_______

рыжи 475

______ краниостеноз 476

______ Стерджа — Вебера болезнь 476

— стенозы пищевода 597

Врожденный вывих голени 579

— — надколенника 579

— пищеводно-трахеальный свищ без атрезии пищево-

да 597

Вывихи 529

— бедра 534

— в суставе Лисфранка 536

— голени 535, 579

— диагностика 530

— классификация 530

— ключицы 530

— лечение 529

— надколенника 536, 579

— пальцев кисти 534

— — стопы 536

— плеча 531

— позвонков без повреждения спинного мозга 536

— предплечья 532

— стопы 536

— суставов конечности верхней 530

— — — нижней 534

Гангрена анаэробная 77

— легкого 119

— мошонки 427

Гемангиобластома см. Опухоли головного мозга

Гемашиома печени 296

Гемолитическая анемия 347

Геморрагический васкулит 23

Гидативный эхинококкоз печени 294

— — — диагноз 295

— — — — дифференциальный 295

— — — лечение 295

— — — патол9гическая анатомия 295

— — — прогноз 296

Гидраденит 58

— диагностика 58

— лечение 58

Гидронефроз 400

— диагностика 400

— классификация 400

— лечение 401

— патогенез 400

— этнология 400

Гидроцефалия 489

Гинекомастия 85

Гиперпаратиреоз 517

— диагноз 518

— — дифференциальный 520

— классификация 517

— лечение 520

— патогенез 518

— патологическая анатомия 518

— частота 518

— этиология 518

Гиперплазии дисгормональные молочной железы 84

— — — — диагностика 84

— — — — классификация 84

_____ лечение 84

Гипертония вазоренальная 401

— — нефрогенная 401

— — паренхиматозная 402

Гипоплазия легкого или доли 592

Гипопластическая анемия 348

Гиршпрунга болезнь 611

Глиобластома гигантоклеточная см. Опухоли голов-

пого мозга

Гнойно-воспалительные заболевания у детей 614

Гнойные заболевания кожи 57

— — костей 60

— — лимфатических сосудов 59

— — — узлов 59

— — пальцев кисти 67

— — подкожной клетчатки 57

— — синовиальных сумок 67

— — суставов 64

— процессы в клеточных пространствах 65

Гнойный артрит 64

— — диагностика 64

— — лечение 64

— - патогенез 64

— — патологическая анатомия 64

— — этиоло! ия 64

— мастит 615

— нарочит 72

— тендовагинит 69

Гомеостаз. нарушения 6

Головной мозг 466

Гоше болезнь 349

Гранулемы мои а инфекционные 4Н\

— — — актиномикома 482

— — - сифилома 482

— — — туберкулома 482

Грнзеля болезнь 575

Грудная клетка воронкообразная 576

Грудь килевидная врожденная 577

Грыжа(и) бедренная 202

— — диагностика 202

— — классификация 202

— — лечение 203

— — прогноз 203

— — частота 202

— белой линии живота 203

— — — — диа1Ностика 203

— — — — классификация 203

— — — — лечение 204

— - — — частота 203

— брюшные наружные 191

— - - диагностика 192

— - — классификация 191

— — — лечение 194

— - — методы оперативных вмешательств 195

— — - нешгравимые 192

— - - осложненные 193

— — — патогенез 191

— — — патоло! ическая анатомия 191

— — — профилактика 194

— — — частота 191

— — — этиология 191

— диафраг малыше у детей 599

— мечевидного отростка 204

— мышечная 525

— паховая 201, 600

лиа! ноет ика 201

— классификация 201

лечение 201

ущемленная 601

частота 201

послеоперационная 205

лиамюс1ика 205

— - классификация 205

— — лечение 205

— -- час юта 205

— — этология 205

— пупочная 204. 600

— — лиагисешка 204

— - лечение 204

— — частота 204

— спинномозговые 494

— сухожильных перемычек прямых мыши живота 204

— эмбриональная 600

Двенадцатиперстная кишка 209

Деформация(и) верхних конечностей 577

— 1 рудной клетки 573

— — — врожденные 592

— кисти врожденные 577

— нижних конечностей 578

— плечевою пояса 577

— позвоночника 573

Диафрагма 100

— грыжи 105

— — диагностика 100

— заболевания воспалительные 104

— инородные тела 103

— кисты 104

— опухоли 104

— повреждения 103

— xnpypi ическое лечение 101

Диафрагмалышя грыжа у детей 599

Дивертикулы пищевода 186

— подвздошной кишки 603

Динамическая непроходимость 607

Дискинезии желчных путей 321

Дисплазия тазобедренного сустава 578

Диффузный токсический зоб 512

Добавочная поджелудочная железа 331

Дыхательная недостаточность острая 8

— — — диаг ностика 8

... — — патогенез 8

— — — этиолог ия 8

Железа(ы) внутренней секреции 506

— — - заболевания желез(ы) околощитовидпых 517

— — — - щитовидной 510

_ _ — надпочечников 521

— — — методы оперативных вмешательств 507

— — — общие вопросы диагностики 506

— молочная 78

— — пшерплазип диеюрмональные 84

— - диаг ноет ика 78

заболевания врожденные 82

-- редкие S7

метлы онера нмеша юдьов 80

рак 85

Н(< (желудочная 322