Передерій В.Г., Ткач С.М. Клінічні лекції по внутрішнім хворобам (у 2-х томах)

Подождите немного. Документ загружается.

Morris і Nicholson /1987/, а також випадкове інфікуванние при

зондових дослідженнях шлунка /Graham et al.,1984/. Також

патогенна роль H.pylori була доведена ретроспективно гістологічно:

у 21 із 43 обстежених пацієнтів розвинулись симптоми диспепсії зі

спонтанною гіпохлоргідрією, що супроводжувалися високим

ступенем активного антрального гастриту, який згодом був

вилікуваний після ерадикації H.pylori.

Таким чином, підтвердження трьох постулатів Коха в

повному обсязі дозволило однозначно

зробити висновок, що

бактерії Н.pylori є причиною виникнення активного хронічного

гастриту типу В.

Згодом Steiniger і співавт., Stotle і співавт./1989/ була показана

статистично достовірна кореляція між щільністю бактеріального

обсіменіння бактеріями H.pylori і ступенем тяжкості запалення

слизової оболонки, установлені протеази і цитотоксичні речовини,

що продукують бактерії, а також місцева і системні імунна

відповідь, які ними

викликані

Крім того, клінічними спостереженнями було встановлено,

що знищення бактерій за допомогою специфічної терапії

супроводжується зворотнім розвитком гастриту і різко знижує

частоту рецидування виразкової хвороби.

Таблиця 10

ДОКАЗИ ЕТІОЛОГІЧНОЇ

РОЛІ H.pylori

*знаходження Н.рylori 100% хворих на хронічний гастрит

типу В

* культивування Н.рylori, отриманих із біоптатів слизової

шлунка хворих на хронічний гастрит типу В

* виникнення гастриту після зараження культурою Н.рylori

* специфічність асоціації гастрит-колонізація Н.pylori

* здатність викликати місцеву і системну імунну відповідь

* плазмоклітина інфільтрація слизової в місцях скупчення

бактерій

* можливість виліковування пептичної виразки і гастриту

після ерадикації бактерій

Пептична виразка. Хелікобактерна інфекція - найважливіший

етіологічний чинник майже усіх немедикаментозних шлункових і

дуоденальних виразок. Більш 95% хворих на дуоденальну виразку і

біля 90% хворих на немедикаментозну доброякісну виразку шлунка

містять ці бактерії. Більш детально про роль H.pylori у утворенні

виразки піде мова в наступній лекції.

Рак шлунка. Інфекція Н.рylori ставиться до “повільних”

інфекцій, тобто існує декілька років, перед тим, як призводить до

розвитку антрального гастриту, що сприяє утворенню виразки, або

виникненню атрофічного гастриту, що підвищує ймовірність

розвитку раку або лімфоми

шлунка.

Міжнародне агенство по вивченню раку /International Agency

for Research on Cancer/ віднесло Н.рylori до канцерогенів I класу.

Чітко установлено, що інфекція викликає атрофічний гастрит і,

мабуть, кишкову метаплазію, що у свою чергу є найбільше

документованим маркером ймовірної карциноми шлунка.

Результати проспективних досліджень показують, що у хворих,

інфікованих Н.рylori, ризик розвитку раку шлунка підвищений

3-6 разів.

MALT-лімфома шлунка. MALT /mucosa-associated lymphoid

tissue/-лімфома шлунка /асоційована з лімфоїдною тканининою

слизової оболонки/ - В-клональна пухлина шлунка, що зустрічається

рідко, хоча і є злоякісною, але характеризується повільним

перебігом і чутливістю до хіміотерапії. Втановлено, що бактерії

Н.р. стимулюють специфічні Т-лімфоцити і сприяють росту

лімфоми, а ерадикація Н.р

ylori супроводжується її регресією.

При неходжкінській лімфомі, що складає біля 3% усіх злоякісних

пухлин шлунка, бактерії Н.рylori хоча і є, проте їх ерадикація не

впливає на ріст пухлини.

Хвороба Менетріє. Хвороба Менетріє - гіпертрофічна

гастропатія, що зустрічається рідко, для якої характерні значна

гіпертрофія складок і гіпопротеїнемія. Бактерії Н.рylori

зустрічаються більш, ніж

у 90% таких випадків, а їхня ерадикація

супроводжується зменшенням шлункових складок і нормалізацією

рівня білків в сироватці крові.

Основні особливості клініко-морфологічних форм

хеліикобактерної інфекції подані в таблиці 11.

Таблиця 11

ДЕЯКІ ОСОБЛИВОСТІ

КЛІНИКО-МОРФОЛОГІЧНИХ ФОРМ H.pylori

1.Латентна форма / асимптоматичний перебіг/

2.Гостра інфекція:

*Гострий гастрит - інкубаційний період - 3-7 днів,

тривалість - 2-7 днів

* Гострий гастрит із гіпохлоргідрією із /більш, ніж у 50%

випадків /- інкубаційний період складає в середньому 25 днів,

а тривалість у середньому 4 міс.

3.Хронічний гастрит / гістологічно підтверджений/:

* Інкубаційний період - 3-7 днів

*Тривалість - роки, можливо все життя

*Чинники ризику для появи симптоматики - невідомі

поєднання

*Превага - залежить від економічного розвитку і

географічного положення країни, віку, раси

4.Пептичні виразки

*Інкубаційний період - варіабельний

*Тривалість - роки, ерадикація різко знижує ймовірність

рецидивів

*Чинники ризику, що сприяють переходові хронічного

гастриту в дуоденальную виразку - невідомі

5.Рак шлунка

*Інкубаційний період - можливо десятиліття

*Атрофічний гастрит і кишкова метаплазія - провісники

аденокарциноми шлунка

Вивчення великої кількості біопсій слизової оболонки

резекованого шлунка дозволило виділити ще один етіологичний

чинник - доудено-гастральний рефлюкс, що призводить до так

званого рефлюкс-гастриту /типу С/ оперованого шлунка.

Установленим етіологічним чинником, що викликає в слизової

шлунка зміни, подібні з такими при ХГ типу С, є нестероїдні

протизапальні засоби. Якщо роздивитися

етіологичну структуру

усіх ХГ, то вийде, що біля 80-85% усіх ХГ припадає на Нр-інфекцію,

біля 10% - на аутоімунний ХГ, біля 5-10% - на гастрити, асоційовані

з прийомом нестероїдних протизапальних засобів і дуодено-

гастральним рефлюксом і до 1% - на рідкі форми ХГ.

ПАТОМОРФОЛОГІЯ

Як ми вже казали вище, ХГ є поняттям у першу чергу

морфологічним і має право на життя тільки після морфологічного

підтвердження. У більшості зарубіжних підручників підкреслюється,

що без біопсії клініцист не може ставити діагноз ХГ, а повинен

користуватися терміном “невиразкова диспепсія”. У

морфологічному діагнозі враховується топографія, стан залоз,

наявність і

вид метаплазії і дисплазії, тип, вираженість і глибина

запалення.

За результатами гістологічного дослідження прицільних

біоптатів слизової оболонки шлунка ХГ підрозділяють на:

1.поверхневий;

2.інтерстиціальний / із ураженням залоз без атрофії/;

3.атрофічний;

4.атрофічний із явищами “ перебудови” по пілоричному або

кишковому типу;

5.атрофічно-гіперпластичний / змішаний/;

6.поліпозний;

7.гіпертрофічний, у тому числі гігантський гіпертрофічний /

хвороба Менетріє/.

КЛАСИФІКАЦІЯ

Дотепер існує велика кількість різних класифікацій ХГ у

залежності від етіологічних, морфологічних, кліничних,

функціональних особливостей. Одна з гістологічних класифікацій

була приведена вище. У залежності від кислотоутворюючої функції

шлунка, у нас і зараз виділяють ХГ із збереженою і підвищеною

секрецією і ХГ із секреторною недостатністю. Перша етіологична

класифікація ХГ була запропонована

R.Strickland і J.Mackey у 1973

році. Вони виділили 2 основних види гастриту: ХГ типу А и ХГ

типу В.

У класифікації M.Dixon /1989/ було виділено вже 3 типи ХГ: А -

аутоімунний, В - бактеріальний, С - /chemical/ - хімічно

опосередкований /рефлюкс-гастрит/. У цьому ж 1989 році

Німецьке товариство паталогів ще більш розширило класифікацію,

назвавши її “Новою класифікацією гастриту”, у якій виділялося вже

6 типів ХГ /таблиця 10/.

1.Аутоімунний ХГ -

захворювання, в основі

якого лежать генетичні

зміни й

утворення

аутоантитіл до

париєтальних клітин

слизової оболонки

шлунка, що

виробляють HCL і

внутрішній фактор. У

результаті атрофії цих

клітин розвивається

ахлоргідрія, порушується

всмоктування вітаміну

В12 і розвивається В12-

дефіцитна анемія.

Аутоімунний ХГ

локалізується у

фундальному відділі

шлунка і його тіла -

ділянці, де в основному

зосереджені парієтальні

клітини. Він практично не поєднується

з утворенням виразки, тече з

підвищенням рівня гастрину в крові, підвищеним ризиком розвитку

раку шлунка.

Таблиця 10

I. НІМЕЦЬКА КЛАСИФІКАЦІЯ ХГ

/1989 р./

1.АутоімуннийХГ /тип А/-атрофічний,

фундальний, ахлоргідричний, із

наявністю антитіл до парієтальних

клітин, що супроводжується В-12-

дефіцитною анемією, іноді поєднується з

хронічним тиреоїдитом і

тиреотоксикозом, первинним

гіпопаратиреозом

2.Хронічний хелікобактерний гастрит

/типВ/ - до 80% усіхХГ, переважно

антральний,є одним із найважливіших

чинників утворення виразки

3.Змішаний /тип А и В/

4.Хіміко-токсичноіндукований /тип С/

- рефлюкс-гастрит

5.Лімфоцитарний

6. Особливі форми

2.Бактеріальний /Нр-асоційований/ ХГ - є найбільш

поширеним. Характеристика Нр-інфекції була приведена вище.

Ушкоджується, в основному, антральний відділ, завжди

супроводжує виразкову хворобу.

3.Змішана форма ХГ, при якій є ознаки як аутоімунного, так і

Нр-асоційованого гастриту.

4.Хімічний ХГ або, як іноді його називають, істинний лужний

рефлюкс-гастрит, зумовлений закидом кишкового вмісту. Майже

завжди розвивається як наслідок резекції шлунка. Виділяють також

особливі форми гастритів: еозинофільний, гранульоматозний,

гіпертрофічний, колагенозний, кістозно-поліпозний.

Нарешті, у серпні 1990г. на 9 Міжнародному конгресі

гастроентерологів, що проходив в Австралії, була подана нова

класифікація ХГ /таблиця 11/, названа “ Сіднейською

системою", що тепер використовується. Вона заснована на

етіопатогенетичних, макроскопічних /ендоскопічних/ і

патоморфологічних особливостях.

Таблиця 11

СІДНЕЙСКА СИСТЕМА КЛАСИФІКАЦІЇ ГАСТРИТІВ

ГІСТОЛОГІЧНИЙ ПОДІЛ

ЕТІОЛОГІЯ ТОПОГРАФІЯ

МОРФОЛОГІЯ

/префікс/ /корінь/ /суфікс/

Етіологія ГОСТРИЙ ГАСТРИТ З оцінкою

запалення

ХРОНІЧНИЙ ГАСТРИТ ступінь

активність

Патогенетичні зв”язки - ОСОБЛИВІ ФОРМИ

атрофія

кишкова

пангастрит

метаплазія

гастрит антрума

Хелікобактер

гастрит тіла шлунка

пілори

ЕНДОСКОПІЧНИЙ ПОДІЛ

ТОПОГРАФІЯ

Пангастрит

Гастрит антрума Гастрит тіла шлунка

Терміни, що використовуються для опису

Набряк Гіперплазія складок

Еритема Атрофія складок

Розпушення Видимість судинної

Ексудат реакції

Плоска ерозія Інтрамуральні

Піднята ерозія крововиливи

Вузлуватість

Категорії гастритів, що виявляються при ендоскопії

* Еритематозний /ексудативний

* Плоскі ерозії

* Підняті ерозії

* Атрофічний

* Геморагічний

* Рефлюкс-гастрит

* Гіперплазія складок

СТУПІНЬ ТЯЖКОСТІ: відсутня, легка, помірна, важка

Відповідно до Сіднейскої системи діагноз формулюється за

схемою: етіологія - локалізація - морфологія. Наприклад: хронічний

Нр-асоційований гастрит із переважним ураженням антрального

відділу і помірно вираженою атрофією у стадії загострення.

Приведемо декілька зразків типових формулювань діагнозу:

- НР-асоційований антральний хронічний гастрит помірної

активності

- Аутоімунний хронічний пангастрит із переважно важкою

атрофією у

фундальному відділі

- Реактивний антральний гастрит, асоційований із рефлюксом

жовчі.

КЛІНІКА І ДІАГНОСТИКА

Клінічна картина ХГ у фазі загострення характеризується рядом

симптомів як місцевого, так і загального характеру. З-поміж

місцевих проявів провідне значення належить шлунковій диспепсії,

що характеризується важкістю, дискомфортом і болем у

епігастральній ділянці області, що виникає після їжі, відрижками,

зригуванням, нудотою, неприємним присмаком у роті, особливо

вранці, зрідка печіями і відчуттям печіння в епігастрії. Біль у

епігастральній ділянці звичайно виникає відразу після прийому їжі,

носить тупий характер без ірадіації, нерідко посилюється при ходьбі

й у положенні стоячи. Біль частіше виникає після вживання гострої,

грубої, смаженої, копченої їжі і нерідко зменшується

після прийому

молока, каш і слизових супів. Приступоподібний, гострий характер

болю не характерний для ХГ. Нерідко у хворих на ХГ

спостерігається кишкова диспепсія, що виявляється бурчанням і

переливанням у животі, метеоризмом, флатуленцією, порушенням

випорожнень. Хворих на Нр-асоційований ХГ із підвищеною або

збереженою секреторною функцією можуть турбувати закрепи або

схильність

до них. Навпаки, у хворих ХГ типу А внаслідок гіпо-

або ахлоргідрії однією з основних скарг може бути діарея, особливо

після прийому молока або жирної їжі, метеоризм і бурчання в

животі, зниження ваги. У більшості випадків ХГ не позначається на

загальному стані хворих. Для нього не характерна швидка втрата

маси тіла

або анемізація. Проте дуже часто у хворих, особливо

жінок, яскраво виявляється астено-невротичний синдром, що

характеризується кволістю, підвищеною роздратованістю,

похолоданням і гіпергідрозом кінцівок, кардіо-васкулярними

порушеннями /кардіалгії, аритмії, артеріальна гіпотонія й ін./.

Перераховані вище суб'єктивні симптоми неспецифічні і мають

важливе значення в основному при проведенні диференціальної

діагностики ХГ із

виразковою хворобою, поліпозом і раком шлунка.

Об'єктивне обстеження звичайно малоінформативне в плані

діагностики. При огляді

зовнішні ознаки захворювання

часто відсутні. Зрідка

спостерігаються схуднення,

блідість шкіряних покровів.

При хронічному аутоімунному

гастриті із синдромом

недостатності травлення й

всмоктування можна виявити

ознаки гіповітамінозу /заїди в

кутках рота, кровоточивість

ясен, ломкість нігтів,

гіперкератоз, передчасне

випадання волосся/. Язик

звичайно обкладений білим

або жовто-білим нальотом з

відбитками зубів по краях. При

пальпації живота можна

визначити помірний разлитий

біль у епігастральній ділянці в

хворих на ХГ типу А або локальний біль у пілородуоденальній зоні

- у хворих на Нр-асоційований антральний гастрит. При підвищенні

шлункової секреції в хворих на хелікобактерний гастрит може

розвиватися

виразкоподібна симптоматика.

Таблиця 12

КЛІНІКА ХРОНІЧНОГО

ГАСТРИТУ

- Шлункова диспепсія /тяжкість і

дискомфорт у епігастральній ділянці

після їжі, відрижки, зригування,

нудота, неприємний присмак у роті

по ранках, іноді печія/

- Біль в епігастральній ділянці після

їжі /особливо після прийому гострої,

грубої, смаженої, копченої їжї/

- Кишкова диспепсія /закрепи або

проноси, метеоризм, бурчання і

переливання в животі/

- Астено-невротичний синдром

- Ознаки гіповітамінозу, блідість

шкіряних покровів /тільки при

аутоімунному гастриті/

Більш виражені зміни характерні для хворих на важкий

аутоімуний гастрит, що поєднується з мегалобластною В12 -

дефіцитною анемією. Хворі скаржаться на підвищену

стомлюваність, сонливість, біль і печію у роті і язиці /глосалгія/,

втрату апетиту і зниження маси тіла, симетричні парестезії в

кінцівках, порушення ходи, сечовипускання, розлади зору. При

огляді

виявляють лакований язик, блідість шкіряних покровів,

неврологічну симптоматику. Діагноз перніціозної анемії

підтверджується при дослідженні крові або в неясних випадках - на

підставі дослідження кісткового мозку.

Хоча ХГ супроводжується різнонаправленними змінами

шлункової секреції, діагностичне значення вивчення шлункової

секреції при ХГ невелике, тому що у хворих нерідко відсутня пряма

залежність між станом секреції і

морфологічними змінами слизової

оболонки шлунка. Проте при призначенні лікування, особливо

замісної терапії соляною кислотою або шлунковим соком, вивчення

функції кислотоутворення має важливе значення.

Розрізняють зондові і беззондові методи. Прийшовши в

клініку, Ви ще зустрінетеся з дослідженням шлункової секреції

тонким зондом за методом Новікова-М»ясоєдова-Веретянинова.

На нашу думку, цей метод має лише історичний інтерес і від

нього давно варто відмовитися. Але оскільки ще якийсь година Ви

будете з цим методом зустрічастися, ми

коротко опишемо його.

Шлункова секреція обов'язково досліджується в 3-х фазах: натще,

протягом години після введення зонду /базальна секреція,

зумовлена механічним подразником/ і після стимуляції секреції

подразником /стимульована секреція/. Раніш подразниками

шлункової секреції застосовувалися так звані пробні сніданки, тепер

використовуються парентеральні стимулятори секреції - гістамін і

пентагастрин /значно рідше - інсулін, еуфілін/. У

субмаксимальному

гістаміновому тесті секреція стимулюється п/ш введенням гістаміну

в дозі 0,008 мг/кг, при максимальному /застосовується в основному

при ахлоргідрії/ - 0,024 мг/кг. Оцінюється загальна кількість

шлункового соку /у нормі за 2 години - 150-240 мл/, загальна

кислотність /кислотність, зумовлена вільною і зв'язаною HCL,

кислими фосфатами, органічними кислотами/, кислотна продукція

за 1 годину /дебіт-година

соляної кислоти/. У шлунковому соці

також визначають концентрацію і дебіт-годину пепсину за методом

В.Н.Туголукова.

Сьогодні у більшості розвинених країн для оцінки

кислотоутворюючої функції шлунка, а також для встановлення

шлунково-стравохідного рефлюксу використовується

інтрагастральна рН-метрія. Її можна провести одномоментно під

час проведення гастрофіброскопії. Крім цього, дуже часто

, особливо

для встановлення ефекту дії антисекреторних препаратів,

проводитися добове моніторування рН за допомогою дуже тонких

зондів. У нормі в базальній фазі секреції рН у порожнині тіла

шлунка складає 1,5-2,0, а після гістамінової стимуляції1,1-1,2.

Беззондові методи дослідження секреторної фукнції шлунка

/ацидотест, уропепсиноген сечі/ носять настільки орієнтовний

характер, що сьогодні від них варто

відмовлятися, оскільки вони

створюють ілюзію обстеження і мають більше комерційне значення,

ніж діагностичне.

Оскільки основою дігностики ХГ являється морфологічна

верифікація діагнозу, то провідним методом діагностики є

фіброгастроскопія з біопсією із 4-5 і більш різних ділянок

шлунка, особливо при виявленні атрофії слизової оболонки. Це

важливо в тому плані, що ХГ характеризується мозаїчністю

запалення і є потенційним передраковим станом.