Передерій В.Г., Ткач С.М. Клінічні лекції по внутрішнім хворобам (у 2-х томах)
Подождите немного. Документ загружается.
хронічний гастрит, виразкова хвороба, поліпоз і рак шлунка.
При проведенні диференціальної діагностики з захворюваннями
гепатобіліарної системи і підшлункової залози основне значення
мають дані ультразвукового дослідження. З урахуванням того, що
підходи до лікування різних типів ХГ відрізняються один від
одного, а клінічні прояви найчастіше слабко виражені, варто
враховувати критерії їхньої диференціальної
діагностики /таблиця
16/.
Таблиця 16
ДИФФЕРЕНЦІЙНО-ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ ХГ А та В
Гастрит В Гастрит А
/хелікобактерний/ /аутоімунний/
Локалізація антрум дно, тіло
Запалення виражене, активне не виражено
Наявність ерозій дуже часто рідко
Н.рylori є ні
Антитіла до
парієтальних
клітин ні є
Антитіла до
внутрішнього
фактору ні є
Гіпергастрінемія ні виражена
В12-дефіцитна
анемія ні є
Гіпоацидність будь-який тип секреції виражена
Поєднання з
виразкою дуже часто вкрай рідко
Ми хочемо підкреслити, що і ХГ типу В, і ХГ типу А при
своєму розвитку в кінцевій стадії закінчуються атрофічним
гастритом і є потенційно предраковими станами. Проте схема
розвитку і трансформації їх в атрофічний гастрит відрізняється
/малюн. 5 /.
ХГ типу В ХГ типу А
Helicobacter pylori Антитіла до
парієтальних клітин
Хронічний Хронічний
антральний гастрит фундальний гастрит
Активний Неактивний
Легкий А Типово
відсутність
Середньої тяжкості
активності
В
Тяжекий
Метаплазія Метаплазія
Атрофічний гастрит
Рак шлунка
Малюн.5.ПРИНЦИПОВА СХЕМА РОЗВИТКУ ДВОХ
ОСНОВНИХ ФОРМ ХГ
Після того, як ми роздивилися основні методи обстеження
хворого зі шлунковою диспепсією, повернемося до нашого пацієнта
й опишемо те, що було проведено в конкретному випадку і які були
отримані результати.
ФЕГДС: стравохід вільно проходиться, слизова блідо-рожевого
кольору, без варикозного розширення вен. У шлунку натще
підвищена кількість секреторної рідини. рН у тілі шлунка - 1,5.
Слизова антрального відділу гіперемована, з набряком, з
поодинокими крововиливами й ерозіями. З антрального
відділу
узято 4 біоптата. Швидкий уреазний тест через 5 хвилин виявився
різко позитивним, тобто вже в ендоскопічному кабінеті зроблений
висновок про те, що хронічний антральний гастрит у пацієнта
асоційований із бактерією Н.р. Зроблено посів культури і через 7
день отримано ріст бактерій Н.р., чутливий до трихополу,
амоксициліну, кларитроміцину. Морфологічний опис: фовеоли
слизової
оболонки глибше нормальних, ядра епітеліальних клітин у
більшості продовгуваті, гіперхроматичні і розташовані в 2 ряди. У
рідкісних осередках кишкової метаплазії зменшене число
бокаловидних клітин. Висновок: дисплазія середньої тяжкості /2
ступінь/.
УЗД: печінка не збільшена, однорідної структури. Жовчний міхур
овальної форми, звичних розмірів, стінки не потовщені,
конкрементів немає. Підшлункова залоза не збільшена, однорідної
структури. Нирки і селезінка без особливостей.
Загальноклінічні і біохімічні аналізи в межах норми.
Таким чином, на підставі анамнезу, даних УЗД, які виключили
можливу патологію гепатобіліарної системи і підшлункової залози
, а
також даних ФЕГДС і дослідження біоптатів, нашому хворому
можна поставити діагноз: Хронічний Нр-асоційований антральний
гастрит із кишковою метаплазією і дисплазією 2ступеня.
Скептично настроєний читач може сказати: “Гора родила мишу”.
І без усякого морфологічного обстеження хворому можна було
поставити діагноз: “Хронічний гастрит”. Що ж змінилося?
Змінилося дуже багато чого.
По-перше, ми точно знаємо, що в
нього антральний гастрит типу В, асоційований з інфекцією Н.р.
По-друге, ми знаємо, до яких препаратів чутливий Н.р. у даного
хворого. По-третє, ми дізналися, що в хворого є кишкова
метаплазія, що є передвісником раку шлунка і дисплазія 2
ступеня, що оборотна при
правильному лікуванні. По-четверте,
ми знаємо, що в хворого підвищена секреція хлористоводневої
кислоти. Тому отримавши таку потужну інформацію, ми
повинні приступити до кваліфікованого лікування і вилікувати
нашого хворого.
ЛІКУВАННЯ
У переважній більшості випадків лікування ГЕРХ і ХГ повинне
проводитися в амбулаторних умовах. Основною метою терапії є
купування запальних процесів, скорочення часу лікування,
виліковування хворого і запобігання прогресуванню змін слизової
оболонки.
ЛІКУВАННЯ ГЕРХ
Загальні рекомендації по дотриманні режимі і дієті при ГЕРХ
подані в таблиці 17.
Крім цих загальних рекомендацій, консервативне лікування
включає застосування антацидів, антисекреторних препаратів і так
званих прокінетиків - препаратів, що нормалізують моторику ШКТ
/прискорюють евакуацію зі шлунка, активізують перистальтику,
покращують активність нижнього стравохідного сфінктера/.
Метою антацидної терапії є зниження
кислотно-протеолітичної
агресії шлункового соку і зменшення патогенного впливу
хлористоводневої кислоти і пепсину на слизову оболонку
стравоходу. Найбільше зручною комерційною формою антацидів є
гелі, що містять гідроокиси алюмінію і магнію /маалокс,
фосфалюгель, мегалак та ін./, які хворі повинні приймати в кожному
випадку виникнення болю і печії. Але навіть і у відсутності
симптомів рекомендується курсове лікування, що полягає в прийомі
цих препаратів 3-4 раз у день через 40-60 хвилин після їжі.
Антисекреторні препарати призначаються в більш важких
випадках, в основному тоді, коли є виражене ерозивно
-виразкове
ураження слизової стравоходу. У таких випадках застосовуються
блокатори Н2-рецепторів гістаміну /ранітидин - по 150 мг х 2
рази на день, фамотидин
- по 40 мг х 1 раз у день/
або інгібітори протонової
/контролок - по 40 мг 1-2
рази у день/, це дозволяє
добитися загоєння
дефектів слизової
стравоходу за 4-5 тижнів
приблизно в 80-90%.
Прокінетики,
що які
мають антирефлюксну
дію, дуже популярні у
лікарів і пацієнтів.
Найбільше відомий, один
із перших препаратів цієї
групи, що блокують
центральні дофамінові
рецептори, покращують
тонус нижнього
стравохідного сфінктеру, посилюють звільнення ацетилхоліну в
ШКТ і стимулють моторику шлунка, тонкої кишки і стравоходу, це
- метоклопрамід /церукал/. Серед небажаних ефектів церукалу
слід
зазначити його центральну дію - кволість, головний біль, безсоння,
підсилення екстрапірамідних розладів, а також при тривалому
застосуванні - імпотенція, гінекомастія. На сьогодні більш широко
починають використовувати більш ефективні прокінетики другого
покоління - препульсид /цисаприд/ і мотіліум /домперидон/.
Таблиця 17
ЗАГАЛЬНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ПО
РЕЖИМУ І
ДІЄТІ ПРИ ГЕРХ
*Після прийняття їжі уникати нахилів
вперед і не лягати
*Спати з піднятою головою
*Не носити тісний одяг і тугий пояс
*Уникати великих прийомів їжі
*Не їсти на ніч
*Уникати прийому продуктів, що
викликають зниження тиску НПС і
викликають подразнення /жири, алкоголь,
кава, цитрусові, шоколад/
*Відмова від паління
*Боротьба з ожирінням
*Уникати прийом провокуючих
рефлюкс ліків
У найбільше важких випадках з метою відновлення нормальної
функції кардії, а також при виникненні ускладнень, застосовується
хірургічне лікування /фундоплікація по Нільсену/, яке все частіше
проводиться лапароскопічним методом.
ЛІКУВАННЯ ХГ
Головні принципи
лікування ХГ подані в
таблиці 18.
Лікування ХГ типу
В. Основним
принципом лікування
ХГ типу В є ерадикація
бактерій Нр. Це
спеціально
запропонований термін,
що означає отримання
негативного тесту на H.pylori через 4 тижні або більше після
закінчення лікування. Підкреслюємо той факт, що дослідження,
проведені в більш ранні терміни, можуть дати
неправильно
негативні результати.
Таблиця 18
ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ХГ
1. При НР-асоційованому ХГ - ерадикація
збудника за допомогою специфічної терапії
2. При аутоімунному ХГ - повна замісна
терапія, компенсація атрофічних процесів
/НСL, натуральний шлунковий сік,ацидин-
пепсин,абомін,метилурацил,вітаміни гр. В,
солкосерил /.
У таблиці 19 підсумовані показання для здійснення ерадикації
H.pylori, прийняті на сьогодні в усіх клініках Західної Європи,
Північної Америки й Австралії.
Таблиця 19
ПОКАЗАННЯ ДЛЯ ЕРАДИКАЦІЇ H.PYLORI
Діагноз H.pylori Проведення
ерадикації
Відсутність Відсутні Не потрібно
симптомів Є Не потрібно
Хронічний гастрит Відсутній Не потрібно
с симптоматикою Є Показане
Дуоденальна Відсутня Не потрібно
виразка Є Показане
Виразка шлунка Відсутня Не потрібно
Є Показане
Варто підкреслити, що антибактеріальна терапія H.pylori є
важкою задачею, тому що ці мікроорганізми філогенетично
пристосовані до життя під прошарком слизу, куди доступ
антибактеріальних препаратів обмежений. Ще один несприятливий
чинник - це резистентність і швидке звикання бактерій до
антимікробних засобів, особливо імідазолам /метронідазолу і
тинідазолу/, яка може швидко розвитися під час лікування.
Резистентність до метронідазолу або тинідазолу залежить від статі й
етнічної групи і зустрічається частіше в жінок у країнах, що
розвиваються. Цьому може сприяти попереднє лікування
нітроімідазолами генітальних органів або кишкової інфекції.
Резистентність до антибіотиків виникає значно рідше. Взагалі,
проблема виникнення резистентності H.pylori є дуже
важливою і
для того, щоб її уникнути, ніколи не варто проводити
ерадикацію H.pylori тільки одним препаратом, до якої б групи
він не належав.
Ефективність ерадикації, що в цей час повинна проводитися
тільки декількома препаратами, значною мірою залежить від
підбору лікарських препаратів. У зв'язку з цим, вивчення впливу
різних схем впливу
комбінованої терапії на Нр є вкрай актуальною
проблемою.
Так звана подвійна терапія складається з комбінації потужних
сучасних антисекреторних препаратів - блокаторів протонової
помпи /контролок/ з антибіотиками /амоксициліном або
кларитроміцином/. За допомогою подвійної терапії /комбінація
контролока + амоксицилін або кларитроміцин протягом 2-х тижнів/
вдасться домогтися частоти ерадикації70-80%.
Таблиця 20
ЕРАДИКАЦІЯ H.PYLORI
/Схеми подвійної терапії
/
Терапія КОНТРОЛОК КОНТРОЛОК
+ +
АМОКСИЦИЛіН КЛАРИТРОМіЦИН
Дози 40 мг 1 разів ранком+ 40 мг 1 разів ранком+
500 мг 4 рази/день 500 мг 3 рази/день
Тривалість 2 тижня 2 тижня
Побічні Діарея Діарея, нудота,
ефекти розлад смаку
Ерадикація
H.PYLORI 50-80% 60-80%
Додаток до цієї схеми метронідазолу /потрійна терапія/ підвищує
частоту ерадикації вище 90%. У такій комбінації дози препаратів
достатньо низькі, лікування триває тільки 1 тиждень, тому побічні
ефекти спостерігаються рідко. Схеми подвійної і потрійної терапії
подані відповідно в таблицях 20 і 21, де, крім препаратів та доз,
подана також тривалість терапії, можливі побічні явища і відсоток
ерадикації H.pylori.
Таблиця 21
ЕРАДИКАЦІЯ H.PYLORI
/Схеми потрійної терапії/
Терапія КОНТРОЛОК + КОНТРОЛОК+
АМОКСИЦИЛІН + КЛАРИТРОМІЦИН+
МЕТРОНІДАЗОЛ МЕТРОНІДАЗОЛ
Дози 40 мг 2 рази/день+ 40 мг 2 рази/день+
1000 мг 2 рази/день+ 500 мг 2 рази/день+
500 мг 3 рази/день 500 мг 2 рази/день
Тривалість 2 тижня 1 тиждень
Побічні Діарея /рідко/ Діарея , нудота /рідко/,
ефекти порушення смаку
Ерадикація
H.PYLORI біля 90% більш 90%
Існування метроніазол-резистентних штамів може знижувати
частоту ерадикації H.pylori до 50%, тому в таких випадках необхідно
переходити до третього ступеня ерадикації, коли додатково
призначається колоїдний субцитрат вісмуту /так звана четвертна
терапія/ протягом 10 днів, схема якої подана в таблиці 22.
Таблиця 22
ТЕРАПІЯ МЕТРОНІДАЗОЛ-
РЕЗИСТЕНТНОСТІ H.pylori
Терапія Контролок+тетрациклін+
колоїдний вісмут+метронідазол
Дози 40 мг х 2 р/д+ 500 мг х 4 р/д+
120 мг х 4 р/д+ 400 мг х 4 р/д
Тривалість 1 тиждень
Побічні ефекти Нудота, діарея
Ерадикація H.pylori 90%
Варто постійно пам'ятати про те, що такі високі цифри
ерадикації інфекції H.pylori можливі тільки при відповідній
дисциплінованості хворого в забезпеченні комплайенса. Якщо
цього немає, то і результати будуть набагато скромніші, яку б
терапію /подвійну, потрійну або четвертну/ не проводили!
Успішна ерадикація виключає необхідність подальшої
підтримуючої терапії, значно знижує загальну
вартість лікування,
покращує якість життя пацієнтів і, що саме головне - приводить до
зворотного розвитку хронічного гастриту і відновленню нормальної
морфологічної картини.
Повернемося знову до нашого пацієнта. Йому була проведена
приведена вище схема потрійної терапії кларитроміцином,
метронідазолом і контролоком протягом 1 тижня, після чого усі
клінічні прояви цілком зникли. Проведениий через 1 місяць 13С-
дихальний тест
виявився негативним, тобто була досягнута
ерадикація Нр-інфекції.
Проведена через 6 місяців
ФЕГДС показала
практично нормальну
картину слизової
оболонки шлунка, а при
морфологічному
дослідженні біоптатів
вогнищ кишкової метаплазії виявлено не було, залишилися тільки
прояви дисплазії 1 ступеня. Таким чином, уже через 6 місяців у
пацієнта виявлена майже нормальна морфологічна картина.
Таблиця 23
КРИТЕРІЇ ВИЛІКОВНОСТІ
ХРОНІЧНОГО ГАСТРИТУ ТИПУ В
* Відсутність клінічних ознак
* Документована ерадикація Нр-
інфекції
за результатами дихального тесту
Ми вважаємо, якщо
в хворого ХГ типу В досягнута
ерадикація Нр-інфекції, його можна вважати вилікуваним,
надалі ендоскопію можна не проводити, а періодично /1 раз на
рік/ контролювати можливу реінфекцію за допомогою
дихального тесту. Критерії виліковності від хронічного гастриту
типу В подані в таблиці 23.
Майбутнє в лікуванні хелікобактерної інфекції належить
вакцинації, оскільки одинична пероральна
доза зможе привести не
тільки до ерадикації існуючої інфекції, але і довічно захистити
організм від можливої реінфекції. У 1992 році вже створена
експериментальна вакцина H.felis мишам, пероральний прийом якої
в сполученні з холерним токсином у вигляді ад”юванта запобігав
інфікування слизової оболонки мишачого шлунка бактеріями
H.felis.
Якщо буде створена людська вакцина і вакцинація
буде
проводитися в дитячому віці, це вже в найближчому майбутньому
допоможе попередити виникнення більшості пептичних виразок і
значно знизити ризик виникнення раку і лімфоми шлунка протягом
усього наступного життя. Успішна вакцинація на сьогоднішній
день є єдиним практично можливим методом контроля за раком
шлунка.
Оскільки в хворих на хронічний Нр-асоційований
гастрит часто
відзначається біль і диспепсичні порушення, використовуються
антихолінергічні засоби: 0,2% р-н платифіліну або 0,1% р-н
метацину в/м по 1 мл 1-2 рази на день; селективний холінолітик
гастроцепін - по 0,025 г з рази в день. Одночасно призначають
антацидні препарати - маалокс, фосфалюгель, мегалак по 10-15
мл через 40-60 хв. після їжі, вікалін або вікаїр. При загостренні,
що стихає, можна застосовувати лужні мінеральні води
в
дегазованому вигляді /Боржомі, Єсентуки N4, Лужанська / за 1-1,5
години до їжі великими ковтками.
Лікування аутоімунного хронічного гастриту /типу А/.
Основною метою є найбільш повна замісна терапія, спрямована на
створення умов функціонування шлунка, близьких до нормального,
компенсація атрофічних процесів ззовні. Основним методом терапії
є лікувальне харчування. У фазі загострення призначається дієта
N1 а
, що забезпечує функціональне, механічне, термічне і хімічне
оберігання. Показано часте 5-6-разове харчування. З раціону
виключаються страви, що подразнюють слизову оболонку /соління,
копченості, наваристі супи, маринади, гострі приправи, смажені
м'ясо і риба/, продукти, що погано переносяться /молоко,
виноградний сік, сметана/. Обмежується вживання солі, міцного
чаю і кави, їх сурогатів. Прийом
алкоголю повинен бути
обговорений із кваліфікованим сімейним лікарем або
гастроентерологом. По мірі ліквідації запалення показана поступово
наростаюча функціональна стимуляція фундальних залоз. З цією
метою призначають дієту N 2 або навіть N 15. При цьому, проте,
хворі повинні уникати жирних сортів м'яса і риби, тугоплавких
тваринних жирів, смажених пирогів і картоплі, млинців,
консервованих продуктів,
копченостей, прянощів. Молоко
замінюється свіжими кисло-молочними продуктами /кисле молоко,
кефір, твердий сир, сири/. Обмежується свіжий і чорний хліб,
здобні вироби з тіста, вершки, сметана, капуста, виноград, що
викликають бродіння в кишечнику.
Антихолінергічні й антацидні засоби при хронічному
аутоімунному гастриті не призначаються. При наявності больового і
диспепсичного синдромів гарний ефект відмічається
від в/м ін'єкцій
метоклопраміда /церукал, реглан/ - по 2 мл 1-2 рази в день/,
сульпіриду /еглонілу/ - по 2 мл 5% р-ну 1-2 рази в день, но-шпи
або галідору - по 2 мл 2% р-ну 2 рази в день, бускопану - по 1 мл
1% р-ну 1-2 разу в день. Широко призначаються обволікаючі і
в'яжучі рослинні засоби:
настій із листя подорожника, гранули
плантаглюциду, деревій, рум'янок, м'ята, звіробій, корінь валеріани.
Настої трав приймають усередину по 1/2 склянки 4-5 разів на день
до їжі протягом 2-4 тижнів. При вираженій секреторній
недостатності призначаються засоби замісної терапії: натуральний
шлунковий сік /по 1 великій ложці на півсклянки води
невеликими ковтками під час їди та ін. по 1-2 таб. під час
прийому їжі. Після стихання гострих явищ запалення і відсутності
ерозій призначають розведену соляну кислоту /по 20-40 крапель
на півсклянки води через трубочку під час їжі/ і таблетовані
препарати /ацидин-пепсин, пепсидил/. З метою стимуляції
секреторної функції шлунка можна застосовувати еуфілін по 1 таб.
3-4 рази в день за 20-30 хвилин до їжі. Для поліпшення трофіки
слизової використовують засоби, що посилюють мікроциркуляцію,
синтез білків і репаративні процеси: препарати нікотинової
кислоти /нікотинамід, нікошпан, компламін, теонікол по 1 таб. 3
рази в день/, вітаміни
групи В і С усередину і в ін'єкціях,
метилурацил/ по 0,5 3 рази в день/, солкосерил/ по 2 мл 1-2 рази
в день в/м/. При супутній мегалобластній анемії додатково
призначають ін'єкції вітаміну В12. У стадії загострення, що стихає,
можна застосовувати також і методи фізіотерапії: зігрівальні
компреси на епігастральну область, аплікації парафіну
або озокерит,
діатермію, електрофорез із новокаїном та ін. Поза загостренням
захворювання хворим рекомендується санаторно-курортне
лікування /Трускавець, Миргород, Єсентуки/.
Для позначок
ВИРАЗКОВА ХВОРОБА /ПЕПТИЧНА ВИРАЗКА/
Сьогоднішня лекція присвячена темі, на наш погляд,
винятково важливій для клініцистів - виразковій хворобі шлунка
/ВХШ/ і дванадцятипалої кишки /ВХДК/ або пептичній виразці. Це
пов'язано з декількома обставинами. По-перше, масштаби цієї
хвороби надзвичайно великі: за даними різних авторів протягом
усього життя в різних країнах нею страждає від 10 до 20% усього
дорослого населення. В Україні на сьогоднішній день число тільки
зареєстрованих хворих на ВХ складає біля 5 мільйонів чоловік! По-
друге, на виразкову хворобу страждають в основному люди
молодого і середнього віку, що завдає величезних економічних
втрат. По-третє, на жаль, у нашій країні велике число хворих на
ВХШ і на ВХДК
піддаються оперативному лікуванню /у 1995 році
прооперовано 29 тисяч, а в 1996 році - 31 тисяча хворих!/, у зв'язку з
чим інвалідизація хворих на ВХ на сьогоднішній день залишається
однією з найвищих серед людей працездатного віку. І, нарешті, ВХ
належить до тих захворювань, котрим, хоч і присвячена незліченна
кількість досліджень, монографій, дисертацій, застосовується