Передерій В.Г., Ткач С.М. Клінічні лекції по внутрішнім хворобам (у 2-х томах)
Подождите немного. Документ загружается.
Фіброезофагогастродуоденоскопія /ФЕГДС/ - дослідження
стравоходу, шлунка і 12-палої кишки гнучкими ендоскопами на
фіброволоконій оптиці або рідкому кристалі на сьогоднішній день
розглядається як рутинний метод дослідження в гастроентерології,
доступний більшості лікувальних закладів. Методика гастроскопії
докладно описана в більшості спеціальних підручниках, але
показання і протипоказання для її проведення повинен знати кожний
лікар. ФЕГДС
варто проводити як первинний інструментальний
метод дослідження при будь-яких скаргах, що можуть бути пов'язані
з порушенням функції ШКТ/ за винятком дисфагії/.
Показання до ФЕГДС діляться на термінові і планові. До
термінових /хірургічних/ відносять шлунково-кишкову
кровотечу, наявність інородних тіл у шлунку. Планові
показання - це встановлення діагнозу, підтвердження діагнозу
візуально
і морфологічно, установлення поширеності процесу,
проведення лікувальних і оперативних маніпуляцій, оцінка
ефективності лікування.
Абсолютними
протипоказаннями до
проведення гастроскопії є
захворювання стравоходу,
при яких неможливо
провести ендоскоп у
шлунок або є великий ризик
перфорації стравоходу /опік
стравоходу, рубцьова
стриктура і т.д./, гострі
ускладнені форми інфакту
міокарда й інсульту,
серцево-судинна
або
дихальна недостатність
IIIст., вірусний гепатит та
інші гострі інфекційні
захворювання. У таких
випадках при необхідності варто починати з рентгенологічного
обстеження з барієвою сумішшю.
Таблиця 13
ДІАГНОСТИКА ХРОНІЧНОГО
ГАСТРИТУ
- Фіброгастроскопія з прицільною
біопсією і морфологічним дослідженням
біоптатів
- Дослідження на наявність бактерій Нр
/гістологічне, мікробіологічне, серологічне,
швидкий уреазний тест, дихальний тест/
- Рентгенологічне дослідження /для
визначення характеру евакуаційно-
моторної функції/
- Дослідження шлункової секреції /у
наш час діагностичне значення невелике/
Відносним протипоказанням для проведення ФЕГДС є
загальний важкий стан хворого внаслідок наявності супутніх
захворювань, гострі запальні процеси верхніх дихальних шляхів,
глаукома, нестабільная стенокардія, тиреотоксикоз, вагітність.
Проте
все повинно визначатися діагностичною цінністю
гастроскопії в кожній конкретній ситуації. Наприклад, якщо в
хворого гостре порушення мозкового кровообігу або гострий
інфаркт міокарда розвивається шлунково-кишкова кровотеча,
то діагностичну і лікувальну ендоскопію варто виконувати,
тому що ця ситуація є життєво важливою. Велике значення має
психологічний настрій пацієнта і та обставина, чи уперше
виконується процедура. Діагностична цінність гастроскопії
незрівнянно вище рентгенологічного методу. Крім того, при
гастроскопії обов'язково повинна проводитись множинна біопсія
слизової оболонки, особливо при підозрі на малігнізіцію або рак
шлунка. ФЕГДС є незаміним методом при шлункових кровотечах,
тому що дозволяє не тільки діагностувати, але й у більшості
випадків зупинити кровотечу шляхом діатермокоагуляції судин, що
кровоточать, або його заклеюванням спеціальним медичним клеєм.
За допомогою ФЕГДС
сьогодні проводять поліпектомію,
канюляцію фатерового сосочка для проведення ретроградної
панкреатохолангіографії.
Відповідно до ендоскопічного поділу Сіднейскої класифікації,
зміни слизової при ФЕГДС містять у собі: набряк, гіперемію,
ранимість слизової, ексудат, плоскі і підняті ерозії, гіперплазію або
атрофію складок, видимість судинного малюнка, підслизові
крововиливи. Також варто вказувати переважну локалізацію: ХГ
антрального відділу, ХГ
тіла шлунка або пангастрит.
Як уже вище було сказано, для адекватної діагностики й
оптимізації лікування біоптати обов'язково треба досліджувати на
наявність бактерій Нр. Тепер відомо достатньо велике число
інвазивних і неінвазивних методів діагностики Н.рylori. Кожний з
цих методів має свої переваги і недоліки і кожний практичний лікар
або науковець
може вибрати той або інший метод відповідно
поставленим задачам і можливостям.
До інвазивних методів діагностики Н.рylori відносяться
бактеріологічний, гістологічний і швидкий уреазний /CLO-тест/ тест.
У цих випадках предметом дослідження є біоптати слизової
оболонки гастродуоденальної зони. Оптимальна кількість біоптатів,
їх призначення і місце біопсій подані у таблиці 14.
Таблиця 14
БІОПСІЇ, НЕОБХІДНІ
ДЛЯ ОПТИМАЛЬНОГО
ДОСЛІДЖЕННЯ ПРИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНИХ
ЗАХВОРЮВАННЯХ
N Використання біоптату Місце біопсії
Обов'язкові біопсії
1 Швидкий уреазний тест Антрум, уздовж великої кривизни
2 Гістопатологія Передняя стінка антрума, на 2 см
від пілоро-дуоденального переходу
3 Гістопатологія Задня стінка антрума, на 2 см від
пілоро-дуоденального переходу
4 Гістопатологія Передняя стінка середньої 1/3
тіла шлунка
5 Гістопатологія Задня стінка середньої 1/3 тіла
шлунка
Додаткові біопсії
6 Культура Антрум
7 Культура Тіло шлунка
8 Фазово-контрастна
мікроскопія Антрум
9 і
10 Полімеразна ланцюгова
реакція Антрум
Примітка: звична кількість біоптатів - 5-7. Якщо Нр виявляють в
тілі, вони практично завжди є й в антральному відділі. Виняток
складають пацієнти, що одержували інгібітори протонової помпи /у
таких випадках в антрумі Нр може бути відсутнім/.
Швидкий уреазний тест. Цей метод простий у виконанні, але
буває позитивним тільки при наявності активної інфекції
. Принцип
уреазного тест поданий на малюнку.3.
NH2
+ _
C= О + 2H20 + H 2NH4+ + HCO3
Уреаза
NH2
Сечовина Аміак
р 6,8 р 8,1
жовтий колір червоний колір
Індикатор: Фенилрот
CLO - тест
зміна рН /зміна забарвлення/
Малюн.3. Принцип уреазного тесту
/ аміак, що утворився завдяки уреазній активності
викликає зсув рН середовища в лужний бік, що зумовлює зміну
забарвлення/.
Гідроліз сечовини під впливом хелікобактерної уреази приводить
до збільшення рН середовища і призводить до зміни забарвлення
протягом від 5-20 хвилин до 24 годин /звичайно в межах 1 години/.
Поява малинового кольору протягом 1 години свідчить про значну
інфікованність слизової оболонки Нр /+++/, протягом 2-х
годин -
помірну /++/, а до кінця доби - незначну /+/. Якщо колір змінюється
в більш пізні терміни - результат вважається негативним. Перевагою
даного методу є швидкість отримання попереднього результату
безпосередньо в ендоскопічному кабінеті. На практиці
застосовується декілька різновидів CLO-тесту, у яких із метою
підвищення чутливості і специфічності застосовуються різноманітні
модифікації оригінального середовища Кристенсена. Це такі
тести
як CLOtest /Delta West Ltd, Bentley, Australia/, Hpfast /GI Supply,
Philadelphia, USA/, De-nol-test /Yamanauchi/, Pyloritek /Serin Research
Corporation, Elkhart, India/. Чутливість і специфічність швидкого
уреазного тесту більше 90%, причому, що дуже важливо, розміри
біоптату не мають суттєвого значення.
Фазово-контрастна мікроскопія. Даний метод належить до
швидких методів діагностики Н.pylori, дозволяє отримати результат
через 1-2 хвилини при високій специфічності і чутливості, не
вимагає фіксації і заливки в парафінові блоки.
Вимагає тільки
наявності в ендоскопічному кабінеті фазово-контрастного
мікроскопа. Свіжий біоптат розміщують на предметне скло,
накривають покривним скельцем, на який наноситься крапля
імерсійної олії і досліджують методом фазовового контрасту.
Н.pylori при збільшенні х100 добре вигляді у виді спіралевидних
зігнутих бактерій.
Гістологічний метод. Пряма гістологічна візуалізація Н.pylori
після забарвлення біопсійних зрізів /за
Вартином-Старрі, Гімзою,
Гентом, гематоксиліном і еозином/ є золотим стандартом
діагностики хелікобактерної інфекції. Переваги даного методу:
широка доступність, зручність зберігання і транспортування,
можливість оцінки в будь-який час будь-яким фахівцем, котрий при
необхідності проведе ретроспективний аналіз. Гісттологічний метод
дозволяє також паралельно провести морфологічну оцінку
ушкодження слизової оболонки, втановити ступінь
обсіменіння
матеріалу Н.рylori. Основним недоліком методу є необхідність
наявності гістологічної лабораторії, тривалий час і значні труднощі,
пов'язані з інтепретацією й оформленням результатів. Одним із
різновидів гістологічного методу є імуногістохімічний
/імунопероксидазна технологія/, проте він не рекомендується для
проведення після ерадикаційної терапії, оскільки наявність
нехелікобактерної флори може дати неправильний результат.
Бактеріологічний метод. Цей найбільше специфічний метод,
проте культивування бактерій Н.рylori є дуже складною і дорогою
задачею,
що вимагає спеціального лабораторного обладнання,
великого досвіду, найсуворішого дотримання усіх правил забору,
транспортування, підбору спеціальних середовищ і інкубаційного
оточення. Це пов'язано з тим, що Н.рylori є дуже вимогливий для
одержання культури мікроорганізм, оскільки є мікроаерофілом і
його інкубація успішна тільки при суворо визначених параметрах /5-
6% кисню, 8-10% вуглекислого газу, 80-85% азоту,
відносна
вологість - 95%/. Результати інкубації оцінюються з 3 по 7 день, а у
випадку попереднього лікування - аж до 14 днів. На кров'яному
середовищі Н.рylori звичайно на 3-5 день формує дрібні, круглі,
гладкі, прозорі, росинчаті колонії діаметром 1-3 мм, з характерними
біохімічними характеристиками серед яких є позитивні уреазна,
каталазна й оксидазна активність.
Метод є незамінним
при визначенні чутливості Н.рylori до
антибіотиків та інших антибактеріальних препаратів, особливо у
випадках резистентності до проведеної терапії.
Молекулярні методи. Застосовуються два різновиди
молекулярних методів:
1.Швидке визначення Н. рylori-інфекції в біоптатах з
діагностичною метою або інших нешлункових зразках для
епідеміологічної мети. За допомогою полімеразної ланцюгової
реакції, що має 100% специфічність
і чутливість, виявляються ureA-
ген або ДНК Н.рylori. За допомогою методу гібиридизації
виявляється 16S rРН фрагмент Н.рylori.
2.Методи молекулярного типування, що дозволяють
ідентифікувати різноманітні штами Н.рylori, застосовуються в
декількох випадках. По-перше, щоб зрозуміти природу повторного
зараження після успішної ерадикації /чи нова це інфекція або
розмноження збережених бактерій/. По
-друге, для визначення
характеру зараження Н.рylori /одним або різними штамами/ у межах
однієї родини із дуоденальними виразками. По-третє, для
встановлення можливого ятрогенного зараження.
Крім того, в останні 2 роки появилися повідомлення про
можливості за допомогою молекулярного типування зразу ж
встановити резистентність до макролідів /ерітроміцину,
кларитроміцину/.
Неінвазивними методами діагностики хелікобактерної
інфекції є серологічний метод і дихальний тест із сечовиною.
Серологічний метод /визначення антихелікобактерних
антитіл/. Оскільки колонізація Н.рylori викликає системну імунну
відповідь,у сироватці інфікованих з'являються антитіла класів IgG і
IgА, спрямовані проти різних бактеріальних антигенів /звичайно
через 3-4 тижні
після інфікування/. Звичайно антитіла /сироваткові
IgG, IgA, IgM, секреторні IgA, IgM у слині або шлунковому вмісті
/визначаються імуноферментним методом /ELISA/. Серологічне
визначення протихелікобактерних антитіл у сироватці є самим
простим, найдешевшим і найбільш доступним методом, що часто
використовується для первинного скринінгу. Тому що інфекція
Н.рylori є хронічною і спонтанне її зникнення поки не описане, то
позитивні серологічні тести у пацієнтів, що не лікувалися, вказують
на наявність поточної інфекції. Суттєвим недоліком серологічного
тесту, що різко обмежує його застосування, є те, що навіть після
успішної медикаментозної ерадикації рівень антитіл хоча і
зменшується, проте якісна серологічна реакція, своєрідний
“серологічний рубець” залишається позитивним на протязі багатьох
років. Тому для
оцінки ефективності лікування або діагностики
реінфекції ця реакція не придатна. Крім того, в останні роки
встановлено, що приблизно в 30% людей похилого віку
серологічний метод може давати помилкові позитивні результати,
тому його бажано використовувати в молодих, що ще більше знижує
його діагностичну цінність і клінічне значення.
Дихальний тест із сечовиною. Особливу
увагу ми хочемо
звернути саме на дихальний тест. По-перше, тому, що він має 100%
чутливість і специфічність, а по-друге, його виконання не тільки
легке, але і приємне, що в медичних дослідженнях буває вкрай
рідко. Принцип методу /мал.4/ заснований на тому, що після
перорального прийому розчину сечовини, міченої 13С або 14С
,
уреаза Н.рylori метаболізує мічену сечовину і звільняє мічений
вуглекислий газ, який визначається у повітрі, яке видихнув хворий
через 30 хвилин.
У залежності від того, який ізотоп застосовується, виділяють
два різновиди дихального тесту - радіоактивний /14С/ і
нерадіоактивний /13С/. Обидва різновиди мають 100%
специфічність, проте суттєвою хибою першого є певне /хоч і
невелике/
радіоактивне навантаження на організм, що обмежує
повторні застосування 14С дихального тест і його використання
у дітей, а також вимагає наявності радіологічної лабораторії.
Цей факт має особливо суттєве значення для киян та інших
жителів України, для яких будь-яке додаткове променеве
навантаження через відомі обставини не лише не потрібне, але і
небезпечне.
У зв'язку з цим більшість цивілізованих країн перейшли на
нерадіоактивний 13С-дихальний
тест, для якого в 1996 році був
розроблений стандартний Європейський протокол.
13/14 NH2
СО2 у 13/14
повітрі , що видихнули C = O
Мічена
сечовина
NH2
H.pylori
13|14 _ +
H CO3 у крові NH4
13/14
Мал. 4.Принцип СО2-сечовиного дихального тесту
Хочемо повідомити усім зацікавленим читачам /міським і
обласним гастроентерологам, терапевтам, дільничним лікарям,
ендоскопістам, хірургам і ін. фахівцям/, що на кафедрі
факультетської терапії
1 Національного медичного університету С
13 дихальний тест застосовується з 1997 року. Як ми вже сказали,
даний метод надзвичайно зручний для пацієнтів і простий у
виконанні.
Його сутність полягає в наступному. Пацієнту видається два
невеликих маркірованих герметичних мішечки зі спеціальними
клапанами: перший, на який приклеюється шматочок лейкопластиру
з цифрою 0 і прізвищем пацієнта й інший, що маркірується цифрою
30 і прізвищем. Спочатку пацієнт робить повний видих у мішечок 1
/через підключений мундштук/ і закриває клапан маленькою
гумовою пробкою. Після цього випиває 200 мл апельсинового або
яблучного соку, в якому попередньо розчиняється 75 мг міченої
13С-сечовини, що не має ніякого присмаку.
Через 30 хвилин пацієнт
робить ще один повний видих в інший мішечок і віддає їх лікарям-
лаборантам. Обидва мішечка під′єднують до відповідних каналів
інфрачервоної спектроскопічної системи IRIS і проводять вимір
різниці концентрації СО2 в обох мішечках. Якщо різниця
перевищує 5,0 - робиться висновок про наявність H.pylоri. При
показниках 4,5-5,0 позитивний результат сумнівний і
дослідження рекомендується
повторити. У випадку, якщо
різниця менше 4,5 - H.pylоri відсутній.
Хочемо підкреслити, що даний прилад є поки єдиним у країнах
Східної Європи і ціна його достатньо висока /біля 50 тисяч доларів
США/. Але це не саме головне. Головне те, що такі прилади
поодинокі навіть у розвинених країнах. Це пов'язано не з тим,
що більшість клінік не можуть дозволити собі його купити, а з
тим, що економічно значно вигідніше проводити дослідження в
одному центрі.
Надзвичайно важливим є те, що маючи визначений набір
відповідних герметичних мішечків і 13С-сечовину, процедуру
можна виконати в будь-якому віддаленому від лабораторного
центру місці /включаючи будь-яке місто України
або іншої
країни/, готові для аналізу зразки передають в лабораторію
протягом 20 днів і отримують результати практично в день
надходження зразків по факсу.
Вже сьогодні 13С-дихальний тест проводиться на комерційній
основі всім хворим і бажаючим у Київському
гастроентерологічному україно-німецькому центрі за адресою:
м. Київ, б.Шевченко,17, 1 поверх, гастроентерологічний центр.
Ми пропонуємо співробітництво будь-якому медичному
об'єднанню і просто лікарю з будь-якої точки України, Білорусії,
Молдови або Росії.
Що ще необхідно підкреслити? Відповідно до Європейського
протоколу, основне показання для застосування 13С-дихального
тесту - це встановлення ерадикації /тобто факту знищення/ Н.рylori
після проведеного антихелікобактерного лікування. Дихальний тест
позитивний при
наявності інфекції Н.рylori і дає 100% результат.
Проте варто пам'ятати, що у випадках, якщо дослідження
проводиться під час або відразу після лікування антибіотиками,
препаратами вісмуту або блокаторами протонової помпи, можна
отримати неправильні результати.
Тому, щоб уникнути помилок при використанні дихального
тесту для підтвердження ерадикації Н.рylori, по умовам
Європейського протоколу, це контрольне дослідження повинне
проводитися не раніше, ніж через 4 тижні після закінчення
лікування антибіотиками, застосування препаратів вісмуту,
метронідазолу або антисекреторних препаратів/ Н2-блокатори,
інгібітори
протонової помпи/.
У зв'язку з цим, перед проведенням дихального тесту дуже
важливо зібрати відповідний анамнез і відзначити його в
стандартизованій карті.
Порівняльна характеристика основних методів діагностики
Н.рylori, що застосовуються на сьогоднішній день, основні
показання для їх проведення, відсоток чутливості і специфічності
подані в таблиці 15.
Таблиця 15
ЧУТЛИВІСТЬ
І СПЕЦИФІЧНІСТЬ ОСНОВНИХ МЕТОДІВ
ДІАГНОСТИКИ H.PYLORI
Метод Головне Чутливість- Специфіч-
показання % ність,%
Гістологія Встановлення
діагнозу
Антрум 90 90
Антрум+корпус 93,4 95,8
Культура Визначення
чутливості
H.pylori до
антибіотиків 95 95
Швидкий Діагноз в
уреазний тест ендоскопічному
кабінеті 90,2 95
Серологія Скринінг і
діагноз 95 90,4
Полімеразна Встановлення
ланцюгова реакція діагнозу 94,7 95
Дихальний Підтвердження
тест/13С/ ерадикації 100 100
Як видно з поданих у таблиці даних, єдиний з усіх тестів, що дає
100% чутливість і специфічність, є нерадіоактивний дихальний тест
із сечовиною, міченою 13С і він разом із морфологічним методом
розглядається як “золотий стандарт”. Крім того, за допомогою
дихального тесту /при використанні індикаторів - міченої октанової
кислоти й ацетату/ можна визначити
швидкість опорожнення
шлунка для твердої, не дуже твердої і рідкої їжі. Використання
інших індикаторів дозволяє діагностувати хронізацію процесів у
печінці і підшлунковій залозі, ступінь обсіменіння тонкого
кишечника і багато чого іншого.
Рентгенологічний метод є другим по значимості методом
дослідження порожніх органів після ендоскопічного. Хоча в цей час
він і утратив
своє колишнє значення, але проте і сьогодні широко
застосовується у світі. Так, наприклад у США щорічно проводиться
від 7 до 8 мільйонів рентгенологічних досліджень верхніх відділів
ШКТ. За допомогою рентгенконтрастного дослідження шлунка
можна оцінити рельєф слизової шлунка, його тонус, прямі і непрямі
симптоми пухлини або виразки шлунка або 12-палої кишки. Слід
зазначити, що
діагностика гастродуоденальних виразок при
рентгенологічному дослідженні коливається в межах 70-80% і його
можливість недостатня при невеликих виразках і ерозіях,
малігнізації виразки, виявленні джерела кровотечі. Проте, до
незамінних переваг рентгенологічного дослідження шлунка
варто віднести можливість вивчення моторно-евакуаторної
функції шлунка /у нормі контраст цілком евакуюється зі
шлунка через 1,5 години/, чітке виявлення пилоростенозу
і
деформації цибулини 12-палої кишки, дивертикулів, стриктур і
пухлин стравоходу, шлунково-стравохідного і дуодено-
гастрального рефлюксів, диафрагмальних гриж, а також
можливість діагностики в хворих із підвищеним ендоскопичним
ризиком. Ми вже сказали, що дослідження евакуації зараз
можливо і за допомогою дихального тесту що виключає
необхідність повторних значних променевих навантажень.
ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА
Широке використання фіброгастроскопії з прицільною біопсією
чітко дозволяє диференціювати такі захворювання шлунка як