Передерій В.Г., Ткач С.М. Клінічні лекції по внутрішнім хворобам (у 2-х томах)

Подождите немного. Документ загружается.

системи, порушення трофіки і розвитку протеоліза слизової

оболонки” /БМЕ, т.28, 1986р./.

“Виразкова хвороба - загальне хронічне захворювання, що

рецидивує, схильне до прогресування, з поліцикличним перебігом,

характерними рисами якого є сезонні загострення, що

супроводжуються виникненням виразкового дефекту в слизовій

оболонці шлунка або дванадцятипалої кишки, і розвиток ускладнень,

що загрожують життю хворого” /І.

І Дегтярьова, Н.В.Харченко, 1995

р./.

“Виразкова хвороба - це хронічне захворювання, що рецидивує,

схильне до прогресування, із залученням у патологічний процес

інших органів системи травлення і розвитком ускладнень, що

загрожують життю хворого” /П.Я.Григор’єв, 1996р./.

“ Під виразковою хворобою варто розуміти самостійне /первинне/

формування виразки внутрішньої поверхні травної трубки

, що

контактують з активним шлунковим соком” /Е.С.Рисс, 1995 р./.

Подібних визначень виразкової хвороби можна було б привести

достатньо велику кількість, але ми в цьому не бачимо особливої

необхідності, тому що майже усі вони ідентичні за змістом. Тільки у

визначенні виразкової хвороби, даному санкт-петербургскими

вченими /Е.С.Рисс, 1995р./.,

спостерігається деякий відхід від

понять, узвичаєних у російськомовних країнах. Проте, на наш

погляд, визначення не повне, оскільки не враховує один із основних

чинників ульцерогенезу - хелікобактерну інфекцію.

Таким чином, як ми це неодноразово підкреслюємо, уже саме

визначення налаштовує лікарів і хворих на те, що виразкова хвороба

- це надовго, якщо не назавжди,

це - постійні рецидиви, висока

частота ускладнень і відсутність надії на повне і стійке видужання.

Вже сама уява про виразкову хворобу як про хронічну хворобу з

тривалим перебігом з постійними рецидивами штовхає тисячі

хворих, навіть при неускладнених дуоденальних виразках, на

оперативне втручання, у надії на виліковування.

На наш погляд, найбільше підходить

для нашого

сьогоднішнього рівня знань і практичної задачі наступне

визначення:

ВИРАЗКОВА ХВОРОБА або ПЕПТИЧНА ВИРАЗКА -

складний патологічний процес, в основі якого лежить запалення

слизової оболонки гастродуоденальної зони, у більшості

випадків інфекційного походження, із формуванням локального

ушкодження слизової оболонки верхніх відділів травного

каналу, як відповіді на порушення ендогенного балансу місцевих

чинників “агресії” і “захисту”.

Ми свідомо поставили знак рівності між виразковою хворобою

і пептичною виразкою, тому що прекрасно розуміємо, як не просто

практикуючому лікарю зі стажем піти від звичних стереотипів у

назвах широко поширених хвороб. Це пов'язано ще і з тим, що

єдиного визначення поняття виразки шлунка або 12-палої

кишки не

існує. У країнах Європи й Америки поширений термін “пептична

виразка”, відбитий у МКХ 10 перегляду /таб.7/, в основі якої лежить

поділ по локалізації, а в пострадянських країнах - “виразкова

хвороба”.

Таблиця 7

КЛАСИФІКАЦІЯ ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ

/МКХ-10/

К25 Виразка шлунка

включно з ерозіями /гострі/ шлунка:

*пілоричного відділу

*шлунка

К26 Дуоденальна виразка

включно з ерозіями /гострі/ 12 п.к.:

* 12 п.к.

* постпілоричні

К28 Гастроєюнальна виразка

включно з: виразками або ерозіями:

* анастомозу

* гастроколіка

* гастроінтестинальна

* гастроєюнальна

* єюнальна

* маргінальна

* виразка стоми

Впевнені, що “революційної” ломки тут проводити не треба.

Відомо, що “істина - дочка часу, а не авторитетів”. Поступово, коли

Ви й усі інші практикуючі лікарі усвідомлять і перейдуть до

лікування пептичних виразок, відповідно до поданого вище

Європейського протоколу, одержать гарні результати у власних

спостереженях, будуть мати справу зі страховими компаніями, для

яких показниками роботи лікаря є показники ефективності й

економічності лікування, усі ці питання і поняття стануть на своє

місце. Що ж стосується нас, то ми упевнені, що перехід лікарів на

термін “пептична виразка” і інші діагнози, що відповідають МКХ-10

перегляду і яких ми дотримуємося, дозволить одночасно

переглянути і більшість загальноприйнятих понять і уявлень.

Що стосується клінічної класифікації ВХ, то повинні Вам сказати,

що загальноприйнтої класифікації не тільки в Україні, але й у світі,

дотепер немає.

У літературі останніх 15 років нам не

попадалися

класифікації, що підходять до сучасних понять і знань, а існуючі

класифікації, подані навіть у монографіях останніх років не

тільки не відбивають сьогоднішнього рівня знань, а

демонструють консерватизм.

Ми вважаємо, що в цей час необхідно перейти на класифікацію,

що була б більш прийнятна в практичному плані і відповідала

сьогоднішньому рівню

наших знань про пептичну виразку. Нами

апробована і в цей час застосовується в клініці класифікація

виразкової хвороби, максимально адаптована до МКХ 10-го

перегляду /Таблиця 8 /.

Таблиця 8

КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ

1.Локалізація пептичної виразки:

- Виразка шлунка

- Виразка 12-палої кишки /цибулини, постбульбарна/

- Поєднання виразки шлунка і 12-палої кишки

- Гастроєюнальна виразка /виразка анастомозу/

2.Етіологія:

- Нр-позитивна виразка

- Нр-негативна виразка:

- медикаментозна

- стрессова

- при ендокринологічних хворобах /синдром Золлінгера-

Еллісона, гіперпаратиреоз/

- при хворобі Крона, лімфомі або саркоїдозі

- при захворюваннях внутрішніх органів /серцева

недостатність, цироз печінки,

ХНЗЛ/

- ідіопатична

- Змішана /Нр+інший установлений етіологічний чинник/

3.Стадія виразкового процесу:

- активна /гостра, свіжа/

- що рубцюється

- стадія рубця

- тривало не рубцююча

4.Супутні морфофункціональні зміни:

- локалізація й активність гастриту і дуоденіту

- навність і ступінь вираженості атрофії слизової оболонки

- навність кишкової метаплазії

- навність ерозій, поліпів

- навність гастроезофагеального або дуоденогастрального

рефлюксів

- характеристика секреторної і моторної функцій.

5.Ускладнення /кровотеча, перфорація, пенетрація, стеноз,

малігнізація/.

У практичному плані в діагноз, на наш погляд, необхідно

вносити тільки ті поняття і визначення, що орієнтують лікаря в

клініці на конкретні діагностичні або лікувальні дії, спрямовані на

виліковування хворого. Оскільки зараз у переважній більшості

випадків ми можемо встановити провідний чинник, що запускає

увесь патогенетичний каскад, що призводить до невідповідності

чинників “агресії” і “захисту” і закінчується формуванням пептичної

виразки, цей чинник варто включати в діагноз у кожному

конкретному випадку. Вище було показано, що 90-95% пептичних

виразок, що входили в поняття “виразкової хвороби”, обумовлені

патогенним впливом бактерій Н.рylori. Тому, треба думати, що

сучасним терміном, який відповідає старому терміну “виразкова

хвороба” є терміни

“Н.рylori-асоційована виразка 12-палої кишки”

або “Н.рylori-асоційована /позитивна/ виразка шлунка”.

Крім цього, не варто забувати про тих 5% дуоденальних і 30%

шлунковий виразок, що припадають на частку так так званих

симптоматичних виразок, при яких причини, що наводять до

невідповідності чинників “агресії” і “захисту”, точно відомі. У таких

випадках,

у діагнозі вказується основна причина захворювання.

Відповідно до запропонованої класифікації діагноз у нашого

хворого буде звучати так: Нр-позитивна виразка цибулини

дванадцятипалої кишки, що рецидивує, в активній фазі,

хронічний антральний гастрит, дуоденіт із вираженою

шлунковою метаплазією 2-го ступеня.

Ще декілька інших зразків діагнозів відповідно до

запропонованої класифікації:

Н.pylori-позитивна доброякісна

виразка тіла шлунка в

активній фазі, гастрит тіла шлунка з дисплазією 3-го ступеня і

кишковою метаплазією.

Медикаментозна Нр-негативна виразка шлунка в активній

фазі, хронічний пангастрит, дисплазія 2-го ступеня.

Нр-позитивна виразка кута шлунка в активній фазі, що

перебігає на фоні недостатності кровообігу ПБ ст. , ІХС,

постінфарктного кардіосклерозу.

Думаємо, що такий діагноз допомагає лікарю охопити і тримати

під контролем основні ключові моменти виразкової хвороби,

сприяючи найбільш повному і правильному проведенню діагностики

і тактики лікувальних заходів у конкретного хворого.

Зрозуміло, що

будь-яка класифікація, особливо спрощена,

містить у собі достатньо багато слабких місць і ми це прекрасно

розуміємо, проте для практичної мети її використання тепер

вважається нам клінічно виправданим.

А зараз нам із Вами залишилося визначитися ще в декількох

питаннях. По-перше, це ускладнення ВХШ і ВХДК. По-друге, це

лікування хворих і вирішення питання про те, де лікувати

/стаціонарно або амбулаторно/, як проводити диспансеризацію і чи

потрібна вона взагалі, у яких випадках передавати хворих на

виразку шлунка хірургам.

УСКЛАДНЕННЯ

Оскільки ускладнення ВХ у переважній більшості випадків

лікуються хірургічним шляхом, докладно розглядати їх Ви

будете на курсі хірургічних хвороб. Тому в даній лекції ми

тільки коротко охарактеризуємо їх.

Головними, найбільше серйозними ускладненнями ВХ є

кровотеча, прорив і пенетрація виразки, стеноз воротаря,

малігнізація виразки. Менше значимі перивісцерити,

реактивний гепатит і

панкреатит.

Гастродуоденальна кровотеча - одне з найбільш частих і

небезпечних ускладнень ВХ, причому дуоденальні виразки

кровоточать частіше, ніж шлункові. Приховані /окультні/ невеликі

кровотечі клінично не виявляються, їх запідозрити можна при

позитивній реакції на приховану кров у калі /р-ції Грегерсена,

Вебера/. Кардинальними ознаками гастродуоденальної кровотечі

/при крововтраті більш 300-400 мл/ є блювота

“кавовою

гущивиною”, характерна, в основному, для виразки шлунка і рясний

дьогтеподібний стілець - мелена, що спостерігається при

дуоденальній кровотечі в 90%. Іншими симптомами є загальна

кволість, “миготіння мушок” перед очима, запаморочення,

серцебиття, гомін у вухах, вираженість стану залежить від

величини крововтрати. Ці симптоми можуть з'являтися раніш, ніж

кривава блювота і

мелена. Характерний симптом Бергмана -

зникнення раніше наявного болю у животі після кровотечі, що

почалася. При підозрі на кровотечу обов'язково виконується

ургентна ФЕГДС, під час котрої не тільки встановлюється джерело

кровотечі, але і при можливості виконуються лікувальні заходи -

діатермокоагуляція судини, що кровоточить.

Перфорація виразки в черевну порожнину є грізним

ускладненням, що виникає гостро, нерідко після попередньої

фізичної напруги, прийому алкоголя, переповнювання шлунку.

Характерні симптоми

- різкий “кинджальний” біль у епігастральній

ділянці, доскоподібна напруга м'язів передньої черевної стінки,

позитивний симптом Щьоткіна-Блюмберга, зникнення печінкової

тупості, блідість шкірних покрівів, брадикардія. Перитоніт звичайно

розвивається протягом 6-8 годин. У діагностиці допомагають

рентгенологічне виявлення газу в черевній порожнині, ендоскопичні

дані.

Пенетрація - це поширення виразки за межі стінки шлунка або

12-

палої кишки в навколишні органи і тканини. Виразки задньої і

бічної стінок цибулини 12-палої кишки і постбульбарні виразки

частіше пенетрують у голівку підшлункової залози і печінку, рідше -

у товсту кишку і її брижейку, виразки шлунка - у малий сальник і

тіло підшлункової залози. Пенетрацію можна запідозрити при

погіршенні стану і зміні клінічної

картини. З'являються симптоми

ураження органів, залучених у пенетрацію, біль посилюється і стає

майже постійним, втрачає закономірний зв'язок із прийомом їжі, не

купується антацидами і спазмолітиками, ірадіює у спину, вліво або

стає оперізуюючим. Діагноз підтверджується появою лабораторних

ознак запалення /лейкоцитоз, збільшення ШОЕ/, іноді пальпацією

запального інфільтрату, даними рентгенографії і

ФЕГДС.

Причиною пілоростенозу є періульцерозний запальний

інфільтрат і спастичні скорочення воротаря. Стеноз може бути

органічним унаслідок поствиразкових рубцьових змін і

функціональним, пов'язаним із набряком і спазмом воротаря.У

компенсованій стадії стенозу під впливом лікування прохідність

воротаря й евакуація їжі поступово відновлюються. При

субкомпенсованому стенозі в клінічній картині на перший план

виступають часті блювоти, почуття важкості і переповнення в

підложечній ділянці, схуднення хворого, що прогресує; при

рентгенологічному дослідженні контраст у шлунку затримується

більш 6 годин. У декомпенсованій стадії стенозу шлунок цілком не

звільняється від їжі. Блювота і біль стають постійними,

збільшуються виснаження і звезводнення, різко погіршується

загальний стан, натще визначається симптом плеску.

Рентгенологічно опорожнення шлунка не відбувається протягом 24 і

більш годин.

До малігнізації схильні великі кальозні виразки шлунку,

особливо розташовані в пілоричному і субкардіальному відділах. Від

переродження виразки в рак варто відрізняти первинно виразкову

форму раку, що по клініці, а нерідко і по ендоскопичній картині

нагадує ВХ шлунка і навіть спроможна до часткової

епітелізації і

рубцювання. Як уже вказувалося, що вирішальне значення має

числена прицільна біопсія і ретельне гістологичне вивчення.

ЛІКУВАННЯ

На початку лекції ми згадали, що одією з особливостей

виразкової хвороби є існування незліченної кількості всіляких, як

медикаментозних, так і немедикаментозних методів її лікування. У

більшості хворих, що довгостроково страждають на виразку шлунка

або дванадцятипалої кишки і навіть у більшості лікарів є свої

нетрадиційні “фірмові” методи лікування. І усі

ці методи ними

вважаються ефективними, оскільки нарешті призводять до

рубцювання виразок. Проте, на жаль, рубцювання виразки - це не

єдина мета і не єдиний критерій вилікованості виразкової хвороби.

Існуванню такої величезної кількості /більш 500

найменувань/ так званих “ефективних” засобів і методів

лікування виразкової хвороби сприяли і сприяють по

сьогоднішній день такі помилкові уявлення

По-перше, не тільки пацієнти, але і більшість лікарів не

враховують того факту, що більшість виразок дванадцятипалої

кишки мають доброякісний перебіг і нарешті самостійно

рубцюються навіть без призначення спеціальної противиразкової

терапії. Призначаючи той або інший противиразковий засіб у

вигляді монотерапії ми тільки сприяємо прискоренню рубцювання,

але не повному виліковуванні від

виразки.

По-друге, не враховуються можливі плацебо-ефекти,

“ефективність” яких, наприклад, у лікуванні /рубцюванні/

дуоденальних виразок, досягає 40-50 і більш відсотків.

По-третє, не завжди враховується фаза процесу і тривалість

поточного загострення. Наприклад, якщо лікування

“відкритої”дуоденальної виразки почати тоді, коли загострення

продовжується вже більш 1-1,5 місяців, тобто у фазі згасаючого

загострення, коли виразка вже сама “готова” до самостійного

рубцювання, останнє під впливом різноманітних ліків може

наставати в дуже швидкі строки, що у свою чергу може створити

ілюзію високої противиразкової ефективності цих засобів.

І, нарешті, уяви про ефективність тих або інших

противиразковних препаратів абсолютно в усіх хворих і

переважного числа лікарів формуються у відкритих спостереженнях

за обмеженою кількістю конкретних хворих, коли величезну роль

грає суб'єктивна оцінка ефективності того або іншого препарату.

При такому підході, отримавши рубцювання виразки через її

природний перебіг навіть при

призначенні якогось індиферентного

препарату, лікар може зробити помилковий висновок про його

противиразкову ефективність.

Для того, щоб уникнути суб'єктивізму при оцінці

ефективності ліків, у сучасній клінічній фармакології

використовується суто науковий підхід, що припускає

проведення строго контрольованих досліджень. При вивченні

противиразкової ефективності, наприклад, вікалину методом

простого сліпого контролю, лікар порівнює терміни

рубцювання

виразок у двох групах хворих, із яких одна одержує лікування

вікаліном, а інша - індиферентним засобом, або як його називають у

медицині - плацебо /пустишка/, що у конкретному випадку повинно

виглядати точно так само, як і вікалін і при цьому хворий не знає,

якими саме ліками його лікують. Вимоги ще більш посилюються

при так званому подвійному сліпому контролі, коли не тільки

хворий, але і лікар, що лікує, не знає, який саме засіб призначається

його пацієнтам, тому що залишкові результати лікування

розшифровуються й оцінюються третіми незалежними особами, що

не брали участь у процесі лікування. В цей час такі дослідження

звичайно проводяться на добровольцях

відразу в декількох

медичних центрах однієї або декількох країн /так звані

мультицентричні дослідження/ і вважаються найбільше об'єктивним

методом оцінки клінічної ефективності того або іншого препарату.

Такий підхід показав, що по-справжньому ефективних ліків, що

роблять клінічний ефект не тільки в лікуванні гастродуоденальних

захворювань, але й інших внутрішніх хвороб, насправді не

так вже і

багато. Проте, Ви ще довгий час будете бачити в аптеках величезну

ліків, що надходять на ринок і широко рекламуються, і ліків, ефект

котрих не тільки не перевищує плацебо, але і викликає велику

кількість побічних ефектів! Ця ситуація може бути

схарактеризована достатньо просто відомим прислів'ям: “На базарі

два дурні: один продає, а інший купує”. Але чому ж контролюючі

органи цього не бачать? Або не хочуть бачити? Не вдаючись у

корені такого становища справ, ми тільки хочемо, щоб Ви завжди

користувалися тільки науковою інформацією про ліки і схеми

лікування, прийнятими в країнах, у яких ефективність і безпека

будь-яких ліків ставляться в голову пробеми.

Нижче ми наводимо загальноприйняту класифікацію засобів, що

використовуються в лікуванні пептичних виразок. У даному випадку

ми свідомо не використовуємо термін “противиразкові засоби”,

оскільки більшість із цих засобів /4, 5 і 6 група/ як і раніше

продовжують використовуватись

в комплексній противиразковій

терапії, сприяючи безпосередньо загоюванню виразки.

Ми вважаємо, що нераціональне призначення великої кількості

противиразкових засобів і використання препаратів, що мають

сумнівні противиразкові ефекти, як не можна краще підкреслює і

виправдує традиційна назва пептичної виразки - “виразкова

хвороба”, тобто хвороба усього організму, що хронично рецидивує,

вимагає впливу на більшість ланок патогенезу

і, відповідно,

одночасного призначення 5-7 або більше препаратів. Тим часом,

фармакологічні потенції сучасних препаратів і їхнє раціональне

поєднання вже зробили досить реальною можливість повного

виліковування неускладненої пептичної виразки у переважної

більшості хворих.

Нижче подана класифікація препаратів, що використовуються в

лікуванні пептичних виразок.

Таблиця 9

ЗАСОБИ, ЩО ЗАСТОСОВУЮТЬСЯ У ЛІКУВАННІ

ПЕПТИЧНИХ ВИРАЗОК

А. БАЗИСНІ ПРЕПАРАТИ

I.Антисекреторні засоби /ті, що пригнічують секрецію HCL і

пепсину і підвищують інтрагастральний рН або нейтрализують

хлористоводневу кислоту і пепсин/:

1.Антихолінергічні засоби

1.Блокатори мускаринових рецепторів /М-холінолітики/:

*Неселективні /атропін, платифілин, метацин/

*Селективні /гастроцепін/

*Переважно центральної дії /амізил/.

2.Гангліоблокатори / бензогексоній/

2.БлокаториН2-гістамінових рецепторів:

*Циметидин;

*Ранітидин;

*Фамотидин

*Нізатидин;

*Роксатидин.

3.Блокатори протонового насосу:

*Омепразол;

*Ланзопразол

*Пантопразол /Контролок/

4.Антагоністи гастринових рецепторів

/проглумід/.

5.Антациди:

* що не всмоктуються / маалокс, мегалак,/;

* що всмоктуються /натрію гідрокарбонат/.

II.Гастроцитопротектори /підвищують резистентність слизової

оболонки гастродуоденальної зони/:

1.Стимулятори слизоутворення:

*Синтетичні простагландини /мизопростол, енпростил/

*Карбеноксолон.

2.Ті, що утворюють захисну плівку

*Колоїдний субцитрат вісмуту /де-нол/;

*Сукральфат /антепсин/;

3. Ті, що обволікають і в'яжуть:

препарати вісмуту /вікалін, вікаїр/.

III.Антихелікобактерні засоби:

*Антибіотики /амоксицилін, тетрациклін, кларитроміцин/

*Метронідазол;

*Колоїдний субцитрат вісмуту /де-нол/

*Інгібітори протонової помпи

Б. ДОПОМІЖНІ ЗАСОБИ

IV. Засоби, що стимулюють репаративні процеси - репаранти /,

етаден, метилурацил, олія плоховника/.

V.Засоби, що впливають на моторну функцію шлунка і

дванадцятипалої кишки:

*Гастрокінетики /метоклопрамід, цизаприд/;

*Спазмолітики /папаверін, бускопан, но-шпа/.

VI.Засоби центральної дії /еглоніл, даларгін, седативні і

транквілізатори/.

На малюнку 7 у наочній формі подана парієтальна клітина з

основними рецепторами /ацетилхоліновими, гастриновими і Н2-

гістаміновими/, стимуляція', яких супроводжується продукцією

хлористоводневої кислоти і протонною помпою, що регулює

надходження кислоти в просвіток секреторних канальців.