Передерій В.Г., Ткач С.М. Клінічні лекції по внутрішнім хворобам (у 2-х томах)
Подождите немного. Документ загружается.
двома скрипками” дозволяє отримати відмінні результати -
видужування в 95% пацієнтів неускладненої ВХ. Про це
необхідно пам'ятати всім, хто займається лікуванням пептичних
виразок і готується до клінічної практики.
Що стосується етіопатогенетичних чинників виникнення ВХ у
нашого хворого, то їх більш, ніж достатньо. Обтяжена спадковість,
порушення режиму харчування, праці і відпочинку, висока
кислотність
шлункового вмісту - усе це має місце в нашого пацієнта.
Що ж стосується наявності в нього хронічного антрального
хелікобактерного гастриту, його морфологічної вираженості
/дисплазії 1-3 ступеня/, наявності метаплазії - цього ми поки не
знаємо, тому що при усіх попередніх обстеженнях цих досліджень
не проводили. До того ж лікували його так, як лікували ще
15-20
років тому, без урахування више вказанних чинників. На жаль, у цей
час у нас в Україні дотепер продовжують так обстежувати і лікувати
хворих, переводячи вперше виниклі неускладнені виразки в хронічні
й ускладнені. Про те як треба було б обстежити і лікувати хворого,
ми розповімо трохи пізніше. А зараз дозвольте зупинитися
на клініці
ВХ, її визначенні, класифікації, критеріях діагностики, і, звісно ж,
сучасному лікуванні і профілактиці.
КЛІНІКА
Основним клінічним симптомом виразкової хвороби у фазі
загострення є біль, що при виразці шлунка звичайно локалізується
в епігастральній ділянці, а при виразці 12-палої кишки - у
пілородуоденальній зоні /справа від середньої лінії на 5-7 см вище
пупка/. Інтенсивність, локалізація, ірадіація і ритм болю залежать від
певних обставин, і, насамперед, від глибини виразки
і вираженості і
розповсюдження запального процесу. Біль в більшості випадків
чітко пов'язаний з прийомом їжі і виникає на порожній шлунок /так
званий голодний біль/. Біль, як правило, зникає або значно
зменшується після прийому їжі, антацидів, застосування тепла або
холінолітиків. Традиційно вважається, що чим далі виразка
локалізується від кардії, тим
більше відстрочений біль. Наприклад,
при локалізації виразок у тілі і кардіальному відділі шлунка виникає
ранній біль - через 0,5-1 години після їди, що припиняється після
опорожнення шлунка / через 1,5-2 години/. При виразках
пілоричного відділу шлунка і цибулини 12-палої кишки цей біль
пізній /виникає через 1,5-2 години після прийому їжі/, нічний,
голодний. При поверхневих виразках біль
може бути відсутній або
виражений незначно. В міру заглиблення виразки в підслизовий і
м'язовий прошарок біль посилюється, нерідко втрачає циклічний
характер, важче купується. Рідше ВХ може проходити
безсимптомно /так звані німі виразки/.
Інші симптоми ВХ мають менше діагностичне значення.
Достатньо характерні печії і кислі відрижки, пов'язані з
підвищенням внутрішньошлункового тиску, функціональною
недостатністю кардії і закидом кислого шлункового вмісту в
стравохід. Нерідко печії дуже болісні і іноді турбують хворих
більше, ніж
біль. За даними більшіст дослідників, виникнення
пептичної виразки або її рецидиву приблизно в 60% випадків
клінічно починається не з больового синдрому, а з печії. Значно
рідше при неускладненій ВХ мають місце нудота, тухлі відрижки і
блювота, що свідчить про порушення евакуаційно-моторної
функції шлунка внаслідок запального набряку слизової,
пілороспазму або пілоростенозу.
Блювота при ВХ виникає на
висоті болю, без попередньої нудоти, приносить полегшення /на
відміну від блювоти при панкреатиті і холециститі/, нерідко для
поліпшення самопочуття хворі викликають її самостійно, що є
майже патогномонічним симптомом. У більшості хворих на ВХ у
фазі загострення є закрепи, очевидно зумовлені дискінезією товстої
кишки. У періоди
загострення загальний стан хворих погіршується
за рахунок підвищеної стомлюваності, кволості, емоційної
лабільності. При неускладненій виразці апетит, як правило, не
знижується, а при дуоденальній виразці нерідко підвищується
/"хворобливе відчуття голоду"/. В більшості підручників і
монографіях Ви прочитаєте про те, що типовим для хворих на ВХ є
сезонність загострень, тобто періоди виникнення
або підсилення
больового або диспептичного синдромів у весняно-осінні періоди.
Відразу скажемо, що наші власні дослідження такої прямої
залежності не показали, так само як і численні епідеміологічні
дослідження, проведені за рубежем.
Описана вище клініка ВХ найбільш типова і, як Ви
пам'ятаєте, практично цілком відповідає тій, що є в нашого
хворого
і котра повторюється в нього вже 8-й рік підряд. Проте
така картина загострення буває далеко не в 100% випадків.
Варто пам'ятати про можливість атипового прояву больового
синдрому /ізольована локалізація болю в лівому або правом
підребер'ях, іноді лівій половині грудної клітки або за грудиною,
поперековій ділянці/. Іноді біль взагалі може
бути відсутній /так
звані “німі” виразки/, а клініка являється тільки печією або
мікрокровотечами. Нерідко такий безсимптомний варіант
перебігу пептичної виразки відразу переходить в одне з
ускладнень - кровотечу або перфорацію.
Варто пам'ятати і про те, що різноманітність й атиповість
клінічних проявів при ВХ може бути обумовлена і її частим
поєднанням із супутніми захворюваннями /діафрагмальні грижі,
рефлюкс-езофагіти, холецистити, патологія кишечника та ін./. В
таблиці 6 представлена симптоматика виразкової хвороби в
згрупованому вигляді.
Таблиця 6
СИМПТОМАТИКА ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ
ВИРАЗКОВА ДИСПЕПСІЯ
Чутливість
до спецій, Нудота, блювота, Біль
кислої їжі, пива, сухих вин печія
Під час або відразу Через короткий час
Голодний,
після їди після їжі
нічний біль
Приблизна локалізація
Шлунок Шлунок
Дуоденум
/медіогастральна виразка/ /пре- або пілорична виразка/
Визначене діагностичне значення при неускладненій ВХ має
виявлення симптому Менделя /перкуторний біль у
місці проєкції
виразки/, а також локальна м'язова напрпуга і біль у ділянці
верхнього відділу прямого м'яза живота.
Хоча хворому ще не проводилися спеціальні додаткові
дослідження, ми вже тільки на підставі наявних клінічних даних
можемо поставити діагноз: Виразкова хвороба /або пептична
виразка/ цибулини 12 п.к. в активній фазі.
ДІАГНОСТИКА І ПРОТОКОЛИ КУРАЦИИ ХВОРИХ
ВИРАЗКОВОЮ ХВОРОБОЮ
У переважній більшості випадків під час діагностики виразкової
хвороби не виникає труднощів, тому що в цей час всі особи з
больовим і диспептичним синдромом при відсутності
протипоказань піддаються ендоскопічному дослідженню.
ФЕГДС - це універсальний надійний метод діагностики ВХ,
що дозволяє не тільки виявити виразковий дефект, але і
забезпечити контроль за його рубцюванням, зробити біопсію,
оцінити зміни слизової оболонки гастродуоденальної зони. У
стадії загострення виразка звичайно округлої, рідше полігональної
форми, краї її високі, рівні і чітко окреслені, слизова оболонка
навколо виразки має вид
піднятого валика, підвищена ранимість і
кровотеча. Глибина виразок різна, їхнє дно частіше заслане
білуватим або жовтувато-сірим нальотом. У фазі загоєння
періульцерозний запальний вал потовщується, виразка зменшується
вглибину, приймаючи щілеподібну або овальну форму, дно
виразкового дефекту поступово заповнюється грануляційною
тканиною. Рубцювання хронічної виразки, як правило, призводить
до видимого порушення рельєфу
слизової оболонки - деформаціям,
рубцям або звуженням. Свіжий гіперемований поствиразковий
рубець /стадія незрілого “червоного рубця”/ у міру старіння
внаслідок заміщення грануляційної тканини волокнистою сполучно
тканиною стає білісуватим /стадія дозрілого"білого рубця"/.
Найчастіша локалізація виразки шлунка - мала кривизна,
пілоричний і препілоричний відділи, рідше - задня стінка,
кардиальний і субкардиальний відділи і вкрай рідко - велика
кривизна.
Переважна більшість виразок 12-палої кишок локалізується в
цибулині і тільки біля 1-2% є постбульбарними.
ФЕГДС із біопсією дозволяє судити не тільки про стан
виразкового дефекту, але і про активність запального процесу в
слизовій оболонці, її обсімененіння бактеріями Н.pylori.
Нв протязі тривалого часу займаючись гастроентерологією, нам
тисячу разів доводилося читати ендоскопічні
висновки з різних
лікарень, клінік, центрів, інститутів, областей і регіонів. Що вражає,
так це величезна різниця в термінах, що застосовуються
ендоскопістами з різних лікарень і центрів. Будучи терапевтами і
маючи загальнокліничну підготовку, ми не можемо погодитися з
багатьма термінами, прийнятими в нас у ендоскопії.
Нам вважається, що будь-які фахівці -
терапевти,
гастроентерологи, хірурги, ендоскопісти і т.д. повинні
використовувати коректні терміни, узвичаєні у світовій
літературі. Наприклад, надзвичайно часто має місце в
ендоскопічних описах термін “ерозія”, який повсюдно існує в
ендоскопічних висновках. До речі, ми привели цей термін і в описі
ФЕГДС у нашого хворого. Але, відповідно до останнього видання
“Термінології,
визначення понять і діагностичні критерії в
гастроентерологічній ендоскопії” /1994р./ термін “ерозія” у світовій
практиці трактується в першу чергу як гістологичне поняття, тобто
мікроскопічне ушкодження слизової оболонки. Вони по суті є
гострими дефектами, що зникають швидко внаслідок регенерації
епітелію шиєчних залоз, а без спеціального збільшення або
спеціального забарвлення їх візуальне визначення вкрай
проблематично.
Рентгенологічне дослідження із сульфатом
барію в діагностиці
ВХ у цей час відсунулося на другу позицію /розбіжність із
ендоскопічними даними в діагностиці виразки досягають у
середньому 30%/, проте достатньо широко використовується. До
його переваг належать відсутність протипоказань, можливість
вивчення евакуаційно-моторної функції шлунка і прохідності
воротаря, чітке виявлення деформацій і перипроцесів.
Фракційне дослідження шлункового соку тепер не
має такого
значення як колись, тому що рівень гіперсекреції не пов'язаний із
локалізацією виразок. Значно більше значення в наш час має
внутрішньошлункова рН-метрія, що дозволяє оцінити
ефективність застосовуваного антисекреторного
противиразкового препарату, уточнити характер секреції кислоти і
навність супутньої рефлюксної хвороби, що затруднює
противиразкову терапію, при підозрі на синдром
Золлінгера-
Еллісона. Нагадаємо, що ці дослідження в повному обсязі жодного
разу нашому хворому не проводилися, тому і результаті лікування в
нього були недостатніми, у зв’язку з чим хвороба постійно
рецидивувала і прогресувала.
Вишеприведені дослідження є визначальними в діагностиці і
верификації пептичних виразок і тепер вважаються рутинними.
Проте, виходячи із сучасних
уявлень, проста констатація наявності
пептичної виразки недостатня.
Що необхідно пам'ятати Вам, як і будь-якому лікарю, що лікує
виразку в даній ситуації? Те, що кожна подібна ендоскопія повинна
супроводжуватися проведенням біопсії для вирішення 3-х задач:
- Пріведення CLO-тесту з метою експрес-діагностики
хелікобактерної інфекції;
- Забір біопсійного матеріалу для наступного
посіву на
селективне середовище, отримання культури Н.рylori і
визначення її чутливості до різноманітних антибактеріальних
препаратів;
- Проведення гістологичного дослідження біопсійного
матеріалу для виключення рідкісних причин дуоденальної
виразки й уточнення ступеня вираженості хронічного гастриту.
Безумовно, усе више приведене описано в ідеалі і дозволяє
отримати максимальну інформацію в кожному конкретному
випадку, тому що це передбачено Європейським протоколом курації
/тобто послідовності діагностики і лікування/ хворого на
неускладнену дуоденальну виразку /мал.5/.
У залежності від наявності або відсутності бактерій Н.рylori,
існують 2 шляхи курації хворих на дуоденальну виразку.
У правій частині таблиці розглянутий випадок, коли проведені
тести на Н.рylori дали негативний результат /не більш 5%усіх
випадків/, тобто дуоденальна виразка не асоційована з Н.рylori. У
такій ситуації в першу чергу варто перевірити, чи не є отриманий
результат помилково-негативним, як-то: чи не приймав пацієнт в
останні дні
перед ФЕГДС антибіотиків, препаратів, що містять
вісмут, інгібіторів протонової помпи або Н2-блокаторів. Якщо
впливу факторів, що маскують Н.рylori не було, то дії повинні бути
спрямовані на пошук іншого провідного етіопатогенетичного
чинника виникнення даної дуоденальної виразки. У таких випадках
можливо виникнення виразки внаслідок прийому ліків /що
встановлюється анамнестично/, різко
підвищеної кислотної
продукції при ульцерогенній аденомі підшлункової залози /синдром
Золлінгера-Эллісона/, гранулематозного запалення слизової
оболонки при хворобі Крона, або лімфомі, що підтверджується при
гістологічному дослідженні. Після встановлення будь-якого з
указаних діагнозів, подальше лікування провадиться відповідно до
цього діагнозу. Проте така вищеприведена ситуація буде
спостерігатися в середньому в 5 відсотках усіх випадків
.
У інших 95 відсотках випадків CLO-тест буде позитивним,
тобто виразка буде пов'язана з Н.рylori. Таким чином, права
частина малюнка, по суті, присвячена диференціальній
діагностиці пептичної виразки.
Підтверджена при ФЕГДС дуоденальна виразка
Біопсія для CLO-тесту, гістології і культури
H.pylori позитивна H.pylori
виразка /95%/ негативна
виразка /5%/
1-тижнева потрійна 1.Помилково-
негативний
терапія результат /?/ після
прийому
інгібіторів протонової
помпи, вісмуту або
антибіотиків
2.Можливо
медикаментозна
Дихальний тест виразка, лімфома,
хвороба
через 4 тижні після Крона, синдром
Золлінгера-
закінчення лікування Эллісона
АБО
оцінка симптомів за 6 міс.
/ при відсутності дихального тесту/
Лікування відповідно до
діагнозу
Дихальний тест Дихальний
тест
негативний АБО позитивний,
відсутність симптомів наявність симптомів
Лікування не Перевірка дотримання
потребується програми лікування
Виразка вилікувана
до реінфекції. Альтернативна потрійна або
терапія чотирма ліками
Дихательний тест
через 4 тижні
позитивний Дихальний тест
негативний
Тривала анти- Подальшого лікування
секреторна терапія не потрібно
Мал.5 ПРОТОКОЛ КУРАЦІЇ ХВОРОГО
НЕУСКЛАДНЕНОЇ ДУОДЕНАЛЬНОЇ ВИРАЗКИ
У нашого хворого CLO-тест був проведений прямо в
ендоскопічному кабінеті і виявився різко позитивним уже через 2
хвилини, що свідчило про високий ступінь обсіменіння слизової
оболонки бактеріями Н.рylori. Була також відразу проведена рН-
метрія, що показала рівень рН в антральному відділі 1,4. Біопсії
слизової були узяті з 5 відділів шлунка і 12 п.к
., відправлені на
гістологичне дослідження і через декілька днів отриманий висновок:
шлункова метаплазія, дисплазія 1-2ступеня. Посів матеріалу для
одержання культури зроблений не був, тому що ми в цей час не
маємо достатньої кількості мікробіологічних середовищ. Але вже те,
що було зроблено, дозволило найбільше повно і правильно
поставити діагноз і призначити кваліфіковане
лікування.
Проте, усе ж варто обмовитися, що якщо в цей час виконання
хворим ФЕГДС не викликає особливих утруднень, то
проведення CLO-тесту до речі, дуже легко здійсненого/,
кваліфікованого гістологичного дослідження, а тим більше
одержання культури і визначення її чутливості до антибіотиків
навіть у провідних клініках сприймається майже як наукова
фантастика. Проте, ми
так докладно описуємо необхідні заходи,
щоб Ви знали, що й у якій послідовності варто проводити, щоб
отримати середньоєвропейські результати в лікуванні
пептичних виразок.
Тим більше, що в нас на кафедрі усі ці дослідження Ви
зможете побачити, деякі з них зробити самі і переконатися, що
це не фантастика, а рівень сьогоднішнього
дня.
Приведемо відразу і протокол курації хворого на виразку шлунка
/мал.6/, що декілька відрізняється від попереднього.
Ендоскопія,
біопсія для CLO-тесту, цитології, гістології і культури
Доброякісна Доброякісна
Нр-позитивна виразка Нр-негативна
виразка
/медикаментозна,
хвороба Крона,
лімфома?/
1-тижнева 8-тижнева
потрійна терапія антисекреторна
терапія
контролоком
ФЕГДС із численною ФЕГДС,
біопсією ч/з 8 тижнів якщо виразка не
зажила,
/CLO-тест, цитологія/ повторити
біопсію
c цитологією
Виразка зажила, Виразка зажила 4-тижневе
лікування
Нр відсутні Нр є Н2-
гістаминоблокаторами
Лікування не 1-тижнева потрійна ФЕГДС
потрібно або терапія чотирма ліками
Дихальний тест Вирішення
питання
через 4 тижня
про
операцію
позитивний
Тривала антисекреторна
терапія
Мал.6. ПРОТОКОЛ КУРАЦІЇ ХВОРОГО ВИРАЗКОЮ
ШЛУНКА
Саме головне при виявленні виразкового дефекту в шлунку - це
не пропустити виразокоподібну форму раку, для чого абсолютно в
усіх випадках необхідне проведення ретельного гістологічного
дослідження для вирішення питання про доброякісність виразки
шлунка. В більшості регіонів України у
зв”язку з відсутністю
кваліфікованої патологоанатомічної служби це додає безсумнівні
труднощі.
Тому відразу відзначимо, що загальна, безпечна в
онкологічному плані, тривалість консервативного лікування
доброякісної виразки шлунка складає біля 3-4-х місяців. Якщо
протягом цього терміна виразка шлунка при проведенні
сучасного лікування не лікується, варто вирішувати питання
про доцільність оперативного лікування в кожному
конкретному випадку.
Якщо при численній прицільній біопсії підтверджується
доброякісний характер виразки
, то так само, як і в попередньому
протоколі, у залежності від навності або відсутності інфекції
Н.рylori, курація хворого буде відрізнятися.
Необхідно підкреслити, що, на відміну від дуоденальних виразок,
відсоток доброякісних Н.рylori-негативних шлункових виразок буде
значно вище - приблизно біля 20-30 відсотків. Відповідно до даних
літератури, переважна більшість доброякісних Н.
рylori-
негативних виразок шлунків є медикаментозними, зумовленими
прийомом нестероїдних протизапальних засобів /аспірину,
індометацину, диклофенаку, напроксену/. Значно рідше
виразковий дефект слизової оболонки шлунка зумовлений
гранульоматозним її ураженням при хворобі Крона або лімфомі. Не
варто забувати і про те, що попередній /протягом останнього місяця/
прийом антибактеріальних препаратів, може дати помилковий-
негативний результат
на Н.pylori. Якщо вищевказані можливі
причини виразки виключені, результати тестів на інфекцію Н.рylori
негативні й ознак малігнізації виразки немає, то можна говорити про
ідиопатичну Н. рylori-негативну виразку.
ПИТАННЯ ТЕРМІНОЛОГІЇ І КЛАСИФІКАЦІЇ
ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ
Ці питання украй важливі і мають далеко не академічне значення,
оскільки визначають суть подальших вчинків і лікарів, і пацієнтів.
Ми дозволимо собі висловити свої власні розуміння цих питань.
Отже, визначення. Виразкова хвороба або пептична виразка? Це
загальне або місцеве захворювання? Яке сьогодні можна дати
визначення і який термін,
виходячи зі сьогоднішніх знань, краще
відповідає практичним задачам. Як це не дивовижно, але
узвичаєного визначення, що відповідає запитам практики, дотепер
немає. Ми приведемо деякі існуючі визначення:
“Виразкова хвороба - хронічне захворювання, що рецидивує і
характеризується утворенням виразки в шлунку або дванадцятипалій
кишці внаслідок розладу загальних і місцевих механізмів нервової і
гормональної
регуляції основних функцій гастродуоденальної