Перельман М.И., Корякин В.А., Богадельникова И.В. Фтизиатрия

Подождите немного. Документ загружается.

Рис. 8.25. Ателектаз долей правого легкого.

а — средней доли, б — нижней доли. КТ. Стрелки указывают тень безвоздуш-

ной доли легкого.

нарушениям функции внешнего дыхания. Вентиляционная не-

достаточность обструктивного и рестриктивного типа чаще

возникает при нарушении бронхиальной проходимости, плев-

рите, бронхогенной диссеминации.

При электрокардиографии нередко отмечают уменьшение

зубцов Т и S, появление отрицательного зубца Т и смещение

комплекса QRS. Эти изменения подтверждают предположение

об очаговом и диффузном миокардите, обусловленном пара*

специфическими и дистрофическими изменениями миокарда.

Верифицировать диагноз при первичном туберкулезе до-

вольно сложно. Наиболее убедительным подтверждением ди*

160

Рис. 8.26. Бронхогенная диссеминация в нижних отделах легких. КТ.

агноза туберкулезной интоксикации считают вираж чувстви-

тельности к туберкулину в период появления характерных

клинических симптомов заболевания.

При локальных формах первичного туберкулеза бактериовы*

деление бывает редко, поэтому бактериологические исследова-

ния часто не позволяют подтвердить туберкулезную этиологию

поражения. В этих случаях весьма ценно бактериологическое и

морфологическое исследование биоптата, полученного из зоны

поражения. Обнаружение МБТ или наличие в биоптате элемен-

тов туберкулезной гранулемы свидетельствуют о туберкулезе.

Однако для получения биоптата нужны инвазивные манипуля-

ции, как правило нежелательные в подобных случаях.

161

Рис. 8.27. Очаги Симона. Рентгенограмма легких в прямой проекции.

В клинических условиях особое значение придают опреде-

ленным рентгенологическим признакам, которые ассоцииру-

ют с туберкулезной этиологией процесса.

Увеличение и уплотнение внутригрудных лимфатических

узлов — обязательные рентгенологические признаки ло-

кальных форм первичного туберкулеза органов дыхания.

Постепенное отложение солей кальция в зоне пораже-

ния— характерный признак туберкулезной этиологии па-

тологических изменений. Оно происходит постепенно, по

мере уменьшения остроты воспалительной реакции.

В сложных диагностических ситуациях для верификации

диагноза используют молекулярно*биологические методы ди-

агностики. Проводят ПЦР со специфичным для МБТ прайме*

ром. Диагностическим материалом обычно является мокрота,

выделяемая больным при кашле после раздражающих инга-

ляций.

Дифференциальная диагностика. Наиболее часто диффе-

ренциально*диагностические трудности возникают при тубер-

кулезной интоксикации. Эта форма туберкулеза часто остается

не выявленной, а нередко ее ошибочно диагностируют при

другой самой разной патологии.

Заболевают туберкулезной интоксикацией в основном де-

ти. Для ее распознавания решающее значение имеет диагно-

стика первичного инфицирования МБТ регулярным исследо-

ванием (1 раз в год) чувствительности к туберкулину посред-

ством пробы Манту. При динамической оценке туберкулино-

вых проб важно учитывать наличие поствакцинальной аллер-

гии и возможное влияние неспецифической сенсибилизации

на выраженность ответной реакции. Чувствительность к ту*

162

Рис. 8.28. Первичная легочная каверна. Фрагменты рентгенограммы

(а) и продольной томограммы (б) легких в прямой проекции.

беркулину может также меняться при острых и хронических

инфекционных и инфекционно*аллергических заболеваниях,

эндокринных нарушениях и опухолевом процессе.

Отрицательный результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД*Л не

всегда исключает туберкулезную интоксикацию. В сомнитель-

ных случаях рекомендуют провести пробу Манту со 100 ТЕ

ППД*Л. Отрицательная реакция указывает на отсутствие ин-

фицирования МБТ и, следовательно, туберкулезной интокси-

кации.

Хронический тонзиллит часто встречается в детском возрас-

те и нередко приводит к развитию интоксикационного син-

дрома. В отличие от туберкулезной интоксикации, неспеци-

фический воспалительный процесс в миндалинах протекает

волнообразно — обострения с характерной клинической кар-

тиной ангины чередуются с периодами ремиссии. При тон-

зиллите увеличиваются и становятся болезненными главным

образом подчелюстные лимфатические узлы. У больных с ту-

беркулезной интоксикацией обычно увеличиваются лимфати-

ческие узлы 5—7 групп, их размеры небольшие, пальпация

безболезненная. Основное значение для диагностики хрони-

ческого тонзиллита имеет визуальная оценка состояния мин-

далин, в сомнительных случаях с привлечением оторинола-

ринголога.

Хроническое воспаление придаточных пазух носа может слу-

жить причиной повышенной температуры тела и других сим-

птомов интоксикации у ребенка, инфицированного МБТ. Эти

163

симптомы обычно сочетаются с локальным болевым синдро-

мом. Патологические изменения в придаточных пазухах мож-

но обнаружить рентгенологическим и особенно четко при

КТ*исследовании.

Ревматический процесс нередко сложно отличить от тубер-

кулезной интоксикации, особенно при вялом течении и раз-

витии параспецифических реакций (нодозной эритемы, флик*

тенулезного кератоконъюнктивита). О ревматизме свидетель-

ствуют рецидивирующее течение, признаки поражения мио-

карда и эндокарда, суставов, почек, нервной системы, а также

специфические серологические реакции, резкое повышение

СОЭ и изменение других показателей гемограммы. Важно за-

метить, что ревматизм может возникнуть и у детей, инфици-

рованных МБТ. Их лечение по поводу ревматизма с использо-

ванием глюкокортикоидов необходимо проводить с осторож-

ностью и в комплексе с противотуберкулезными препаратами.

Глистная инвазия может сопровождаться симптомами ин-

токсикации, подобными таковой при первичном туберкулезе.

Однако при глистной инвазии не бывает повышения темпера-

туры тела и увеличения периферических лимфатических уз-

лов, в общем анализе крови может быть выявлена эозино*

филия.

При тиреотоксикозе симптомы интоксикации у ребенка

или подростка, инфицированного МБТ, могут быть ошибочно

расценены как проявления туберкулезной интоксикации.

В отличие от туберкулеза у больных тиреотоксикозом дефи-

цит массы тела возникает на фоне нормального аппетита, а

температура тела бывает стойко субфебрильной.

В детской фтизиатрической практике наблюдаются боль-

ные, у которых туберкулезная интоксикация сочетается с хро-

нической неспецифической респираторной инфекцией. Для диаг-

ноза туберкулеза у такого ребенка важно выявить контакт с

больным туберкулезом в последние два года, а также устано-

вить первичное инфицирование МБТ или постепенное нарас-

тание чувствительности к туберкулину. Следует учитывать

также размеры поствакцинального рубца и характер ответной

реакции на неспецифическую антибактериальную терапию.

Неспецифическое воспаление у инфицированного МБТ ре-

бенка может привести к повышению чувствительности к ту-

беркулину вплоть до гиперергической.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов нередко

приходится дифференцировать от аденопатий при саркоидозе.

Саркоидоз — заболевание неясной этиологии. Оно наблю-

дается чаще у женщин в возрасте 25—45 лет, но может встре-

чаться у детей и подростков. Как и туберкулез, саркоидоз на-

чинается постепенно и протекает без существенных наруше-

ний в состоянии больного или с малыми симптомами инток-

сикации в виде слабости, утомляемости, субфебрильной тем*

164

пературы тела. Кашель и одышка присоединяются на более

поздних этапах болезни. При саркоидозе органов дыхания

часто отмечается поражение и других локализаций — глаз,

подчелюстных, околоушных лимфатических узлов, кожи, пе-

чени, селезенки, почек, сердца, мелких костей.

Первая стадия саркоидоза характеризуется значительным

увеличением лимфатических узлов корней легких и средосте-

ния. В отличие от туберкулеза при саркоидозе чаще увеличи-

ваются все группы внутригрудных лимфатических узлов, сим-

метрично с обеих сторон. Их гиперплазия не сопровождается

перифокальной инфильтрацией. Рентгенологическая картина

поражения лимфатических узлов отличается большей, чем

при туберкулезе, динамичностью. Даже без лечения через 2—

3 мес лимфатические узлы нередко уменьшаются до нормаль-

ной величины, не подвергаясь кальцинации. Иногда у боль-

ных саркоидозом выявляют включения солей кальция в уве-

личенных лимфатических узлах, которые обусловлены ранее

перенесенным туберкулезом. В отдельных случаях единичные

отложения солей кальция обнаруживают и в саркоидной гра-

нулеме. Эти отложения имеют весьма малые размеры и не оп-

ределяют стадию течения заболевания.

У больных саркоидозом отмечают слабоположительную

или отрицательную реакцию на туберкулин. Этот признак

учитывают при

дифференциальной диагностике. Некоторую

полезную информацию дает и бронхоскопия. Характерны рас-

ширение и извитость сосудов в виде сплетений на слизистой

оболочке бронхов. Изредка удается обнаружить бугорковые

высыпания — саркоидные гранулемы. Не бывает нодулоброн*

хиальных свищей, поскольку лимфатические узлы при сар-

коидозе не подвергаются казеозному некрозу. При радионук*

лидном сканировании с

Ga у больных саркоидозом отмеча-

ют его накопление в пораженных лимфатических узлах, а так-

же в печени, селезенке, околоушных железах. Верификация

диагноза саркоидоза достигается биопсией и гистологическим

исследованием лимфатического узла. Для получения биоптата

используют по возможности малотравматичные методы. Часто

пользуются пункционной биопсией через бронхоскоп. Однако

более надежным методом получения биоптата при саркоидозе

с поражением внутригрудных лимфатических узлов является

медиастиноскопия. В биоптате находят саркоидную гранулему.

По составу клеток она похожа на туберкулезную гранулему,

но в ней нет элементов казеозного некроза.

Медиастинальная форма лимфогранулематоза (болезнь

Ходжкина) может проявляться различной по выраженности

интоксикацией с повышением температуры тела, нарастаю-

щей слабостью, похуданием. Иногда больные жалуются на ка-

шель с небольшим количеством мокроты, в редких случаях

отмечают кровохарканье. В отличие от туберкулеза для лим*

165

Рис. 8.29. Лимфогранулематоз с двусторон-

ним поражением внутригрудных лимфати-

ческих узлов. Рентгенограмма легких в

прямой проекции.

фогранулематоза ха-

рактерны волнооб-

разный тип темпе-

ратурной кривой и

кожный зуд. Реак-

ция на туберкулин

нередко отрицатель-

ная. Увеличение

лимфатических уз-

лов при лимфогра-

нулематозе бывает

односторонним и

двусторонним. Ча-

ще поражаются па*

ратрахеальные и

бронхопульмональ*

ные лимфатические

узлы (рис. 8.29). При лимфогранулематозе вокруг увеличен-

ных лимфатических узлов нет признаков перифокального вос-

паления, но может наблюдаться распространение гранулема*

тозной ткани из лимфатического узла в легкое в виде интер*

стициальных тяжей. Наконец, при лимфогранулематозе наря-

ду с поражением лимфатических узлов средостения могут по-

ражаться и периферические узлы. Верификация диагноза ме*

диастинального лимфогранулематоза достигается биопсией

пораженного лимфатического узла. Морфологическая картина

весьма характерна: среди различных клеточных элементов

лимфатического узла обнаруживают гигантские клетки Бере-

зовского—Рида—Штернберга.

Лимфолейкоз — злокачественное опухолевое поражение с

двусторонним симметричным увеличением внутригрудных

лимфатических узлов. Заболевание развивается медленно и

характеризуется нарастающими симптомами интоксикации.

На рентгенограммах лимфатические узлы имеют четкие очер-

тания, без перифокального воспаления. Размеры внутригруд-

ных лимфатических узлов больше, чем при туберкулезе. Мо-

гут увеличиваться периферические лимфатические узлы и се-

лезенка. При исследовании крови отмечают резкое возраста-

ние числа лейкоцитов с абсолютным лимфоцитозом. При ис-

следовании костного мозга выявляют его

инфильтрацию зре-

лыми лимфоцитами. Лимфолейкоз можно верифицировать

при гистологическом исследовании пораженного лимфатиче-

ского узла.

Лимфома неходжкинская (лимфосаркома, иммунобластная

лимфома) — новообразование, которое может развиваться в

лимфатических узлах средостения. При этом возникает необ-

ходимость дифференцировать лимфосаркому от туберкулеза

внутригрудных лимфатических узлов. В начальной стадии раз*

166

вития лимфома может не иметь выраженных клинических

проявлений. У части больных довольно рано появляются ли-

хорадка, ночные поты, уменьшается масса тела. В отличие от

туберкулеза при лимфоме многие группы лимфатических уз-

лов увеличиваются значительно, опухолевая ткань нередко

прорастает из пораженных узлов в прилежащие ткани и орга-

ны, в том числе в легкие. Больные с лимфосаркомой нередко

отрицательно реагируют на туберкулин. Диагноз устанавлива-

ют путем биопсии и гистологического исследования поражен-

ного лимфатического узла.

При метастазах различных злокачественных опухолей во

внутригрудные лимфатические узлы последние увеличивают-

ся, что в некоторых случаях требует дифференциальной диаг-

ностики с туберкулезным поражением. Из анамнеза необхо-

димо выяснить, не лечился ли больной ранее по поводу ка-

кой*либо злокачественной опухоли. Необходимо также иметь

в виду, что метастатическое поражение внутригрудных лимфа-

тических узлов иногда является первым признаком злокачест-

венной опухоли, локализацию которой еще предстоит выяс-

нить. Всегда необходимо учитывать, что туберкулез внутри*

грудных лимфатических узлов — в основном удел детей и под-

ростков, а злокачественные опухоли чаще развиваются у

взрослых и пожилых людей. Пораженные метастазами лимфа-

тические узлы на рентгенограммах имеют четкие границы, не

содержат кальцинатов. Нередко метастатические узлы одно-

временно имеются в легких. Подобные пациенты нуждаются

во всестороннем обследовании, чтобы лучевыми и эндоскопи-

ческими методами выявить и морфологическим путем вери-

фицировать первичную опухоль.

Необходимость дифференцировать туберкулез внутригруд-

ных лимфатических узлов с различными опухолями, кистами

и аневризмами в средостении возникает в случаях, когда у

врача оказывается только обзорная рентгенограмма груди в

прямой проекции. Дополнительное лучевое исследование, а

при показаниях и биопсия, позволяют, как правило, уточнить

диагноз.

Силикотуберкулезный бронхоаденит по клинико*иммуноло*

гическим признакам близок к туберкулезу внутригрудных

лимфатических узлов. У больных наблюдаются симптомы ин-

токсикации, может быть гиперергическая реакция на туберку-

лин. При рентгенологическом исследовании выявляют уме-

ренное увеличение многих групп лимфатических узлов. В от-

личие от туберкулеза при силикотуберкулезном бронхоадените

происходит кальцинация капсулы лимфатического узла по ти-

пу «яичной скорлупы». При учете профессионального анамне-

за больного диагноз силикотуберкулезного бронхоаденита

обычно не вызывает затруднений. Обызвествление внутри-

грудных лимфатических узлов по типу «яичной скорлупы» из*

167

редка можно встретить и при других формах кониотубер*

кулеза.

У детей туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

иногда приходится отличать от инородного тела в крупном

бронхе. Дети могут не сообщать о попадании предмета в ды-

хательные пути, а некоторые экзогенные или эндогенные

инородные тела могут не вызывать каких*либо субъективных

симптомов. Рентгеноконтрастные инородные тела в области

корня легкого распознаются легко. В случае нерентгенокон*

трастного инородного тела (зерно, семечко, пластмассовый

колпачок авторучки и др.) диагноз может быть поставлен

только на основании бронхоскопии. Классическим примером

эндогенного инородного тела является камень бронха — брон

холит. Он выпадает в просвет бронха из пораженного тубер-

кулезом кальцинированного лимфатического узла.

Иногда клинико*рентгенологическую картину туберкулеза

внутригрудных лимфатических узлов может симулировать на-

течный абсцесс при туберкулезном спондилите. В таком случае

у больного бывают симптомы интоксикации, положительная

или гиперергическая реакция на туберкулин. Натечный абс-

цесс хорошо выявляется КТ.

Особые трудности вызывает дифференциальная диагности-

ка малой формы туберкулезного бронхоаденита. При наличии

симптомов интоксикации, положительной пробы Манту,

пневмофиброза и бронхоэктазов в области корня легкого эту

форму туберкулезного бронхоаденита нередко ошибочно диаг-

ностируют у больных хроническим бронхитом. Ошибки в ди-

агнозе обычно связаны с неполным лучевым исследованием.

Детально оценить состояние внутригрудных лимфатических

узлов можно с помощью КТ. Отсутствие признаков воспале-

ния внутригрудных лимфатических узлов на КТ позволяет

усомниться в туберкулезной этиологии патологических изме-

нений в области корня легкого. В неясных случаях целесооб-

разна бронхоскопия. Эндоскопическая картина катарально*

гнойного или гнойного эндобронхита соответствует хрониче-

скому неспецифическому воспалительному процессу, а обна-

руженный туберкулез бронха — туберкулезному бронхоадени-

ту. Большое значение имеет динамика рентгенологической

картины: появление в области корня легкого мелких кальци*

натов свойственно туберкулезу.

При дифференциальной диагностике туберкулеза внутри-

грудных лимфатических узлов следует также учитывать сис-

темные заболевания, сопровождающиеся внутригрудной аде*

нопатией.

Основные дифференциально*диагностические критерии

туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, центрально-

го рака, саркоидоза I стадии и лимфогранулематоза приведе-

ны в табл. 8.1.

168

Таблица 8.1. Дифференциальная диагностика туберкулеза внутри@

грудных лимфатических узлов

Признак

Возраст,

пол

Перифе-

риче-

ские

лимфати-

ческие

узлы

Начало и

течение

заболева-

ния

Рентге-

нологи-

ческие

признаки

Бронхо-

скопия

Туберкулез

лимфатиче-

ских узлов

Чаще дети,

взрослые до

25 лет неза-

висимо от

пола

Полиадено*

патия

Чаще посте-

пенное и ма*

лосимптом*

ное с на-

клонностью

к самоизле-

чению

Преимуще-

ственно од-

носторон-

нее увеличе-

ние лимфа-

тических уз-

лов, чаще

бронхопуль*

мональной

группы

Норма. При

осложнен-

ном тече-

нии — тубер-

кулез брон-

ха, свищ,

стеноз

Саркоидоз I

стадии

Чаще жен-

щины мо-

лодого и

среднего

возраста

Множест-

венные, до

1,5 см в

диаметре

Чаще скры-

тое, посте-

пенное, с

поражени-

ем других

органов и

возможно-

стью спон-

танной рег-

рессии

Двусторон-

нее увели-

чение брон*

хопульмо*

нальных и

паратрахе*

альных

лимфатиче-

ских узлов

Катараль-

ный эндо*

бронхит,

утолщение

слизистой

оболочки

Лимфограну-

лематоз

Чаще лица

молодого и

среднего

возраста не-

зависимо от

пола

Множест-

венные,

крупные,

плотные —

«картофель в

мешке»

Подострое

или острое,

прогресси-

рующее,

часто с вол-

нообразной

лихорадкой

и кожным

зудом

Двусторон-

нее увеличе-

ние перед-

них медиа*

стинальных

и, чаще, па*

ратрахеаль*

ных лимфа-

тических уз-

лов

Выбухание

стенки

бронха, ка-

таральный

эндобронхит

Центральный рак

легкого

Чаще мужчины,

старше 40 лет —

курильщики

Возможно уве-

личение пора-

женных мета-

стазами лимфа-

тических узлов

(чаще надклю-

чичных)

Чаще постепен-

ное, прогресси-

рующее

Ограниченное

затемнение в

корне и при-

корневой зоне;

локальная де-

формация и

усиление легоч-

ного рисунка;

нарушение

бронхиальной

проходимости;

увеличение

лимфатических

узлов

Опухоль с эн*

до* или пери*

бронхиальным

ростом; нару-

шение подвиж-

ности бронха,

сдавление

бронха извне

169