Перельман М.И., Корякин В.А., Богадельникова И.В. Фтизиатрия

Подождите немного. Документ загружается.

Схема 12.1. Патогенез казеозной пневмонии

При физикальном обследовании над пораженными отдела-

ми легкого выявляют укорочение легочного звука, ослаблен-

ное бронхиальное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы.

После образования полостей распада хрипы становятся звуч-

ными, многочисленными, средне* и крупнопузырчатыми. От-

мечаются тахикардия и акцент II тона над легочной артерией.

Часто наблюдается увеличение печени.

Клиническая картина лобулярной казеозной пневмонии,

развивающейся при прогрессирующем течении другой клини-

ческой формы туберкулеза, во многом определяется ее осо-

бенностями. Однако всегда осложненное течение болезни с

развитием казеозной пневмонии характеризуется значитель*

250

Рис. 12.2. Лобарная казеозная пневмония верхней доли левого легко-

го. Рентгенограмма в прямой проекции.

ным усилением симптомов интоксикации, появлением или

увеличением количества хрипов в легких, прогрессированием

дыхательной недостаточности.

Диагностика. Диагноз казеозной пневмонии базируется на

клиническом, лабораторном и рентгенологическом обследова-

нии больного. Особое внимание следует уделять анамнестиче-

ским данным, позволяющим предполагать наличие иммуноде-

фицита и высокую вероятность туберкулезной этиологии вос-

паления в легком.

Тяжелое клиническое течение болезни сопровождается рез-

ким снижением кожной реакции на туберкулин. Типичным

признаком является отрицательная анергия, которую устанав-

ливают пробой Манту с 2 ТЕ.

В течение 1*й недели заболевания больные казеозной

пневмонией почти не выделяют мокроты. Бактериологическое

исследование бронхиального содержимого не позволяет обна-

ружить возбудителя заболевания, так как полости распада в

пораженной легочной ткани еще не образовались. Ситуация

изменяется со 2*й недели, когда на фоне значительного уве-

личения микобактериальной популяции в ткани легкого об-

разуются множественные полости распада. Появляется

обильная мокрота, и при ее прямой бактериоскопии с окра-

ской по Цилю—Нельсену можно обнаружить большое коли-

чество МБТ. Их выявление имеет решающее значение в ди-

агностике. МБТ часто обладают множественной лекарствен-

ной устойчивостью, которую устанавливают при культураль*

ном исследовании. В мокроте наряду с МБТ нередко при-

сутствует разнообразная неспецифическая и грибковая фло*

251

Рис. 12.3. Прогрессирующая казеозная пневмония верхней доли

справа с образованием множественных полостей распада.

а — обзорная рентгенограмма в прямой проекции; б — КТ.

ра. В связи с этим параллельно исследованию на МБТ про-

изводят бактериограмму, а также исследуют мокроту на гри-

бы. Полученные данные имеют значение для лечебной так-

тики.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клет-

ки обнаруживают распространенные и грубые изменения.

У больных с лобарной казеозной пневмонией на обзорной

рентгенограмме в прямой проекции определяют затемнение

всей или большей части доли легкого (рис. 12.2). Вначале за*

252

Рис. 12.4. Казеозная левосторонняя пневмония. Формирующиеся

множественные каверны. КТ*срезы на двух уровнях.

темнение однородное, но по мере прогрессирования заболева-

ния появляются участки просветления неправильной бухтооб*

разной формы с нечеткими контурами (рис. 12.3). В дальней-

шем, по мере отторжения казеозных масс, полости приобрета-

ют характерные особенности каверны с постепенно форми-

рующейся стенкой (рис. 12.4, 12.5). В прилежащих сегментах

легкого обнаруживают очаги бронхогенного обсеменения, в

другом легком также нередко видны очаги бронхогенного за-

сева (рис. 12.6).

На КТ в уплотненной доле легкого могут быть хорошо раз-

личимы просветы расширенных средних и крупных брон-

хов — «воздушная бронхография» (рис. 12.7). Пораженная до-

ля легкого в результате потери эластичности уменьшается.

При лобулярной казеозной пневмонии на рентгенограмме

в прямой проекции видны крупные очаговые тени и неболь-

шие фокусы диаметром около 1,5 см. Тени имеют неправиль-

ную форму, среднюю или высокую интенсивность, нечеткие

253

Рис. 12.5. Левосторонняя казеозная пневмония. Сформированные

множественные каверны. КТ*срезы на двух уровнях.

Рис. 12.6. Левосторонняя лобарная казеозная пневмония. Очаги и

фокусы бронхогенного засева справа. КТ.

254

Рис. 12.7. Правосто-

ронняя казеозная

пневмония. Про-

светы бронхов в уп-

лотненной ткани

легкого. КТ*срезы

на разных уровнях.

255

Рис. 12.8. Лобулярная казеозная пневмония. Обзорная рентгенограм-

ма в прямой проекции.

контуры. Часто они располагаются довольно симметрично в

обоих легких (рис. 12.8). При томографии в легких обнаружи-

вают множественные полости распада (рис. 12.9).

Бронхоскопия больным казеозной пневмонией может быть

показана при нарушении трахеобронхиальной проходимости,

остро развившемся ателектазе, легочном кровотечении, а ино-

гда в дифференциально*диагностических целях. Обнаружение

в диагностическом материале, полученном при бронхоскопи-

ческом исследовании, элементов казеозного некроза подтвер-

ждает туберкулезную этиологию поражения.

Рис. 12.9. Лобулярная казеозная пневмония. Множественные полости

распада. Продольная томограмма.

256

Общий анализ крови у больных казеозной пневмонией соот-

ветствует выраженности туберкулезной интоксикации и вос-

палительных изменений в легких. Наблюдается умеренный

лейкоцитоз — чаще 13,0—15,0•10

/л, редко более 20,0•10

/л.

Прогрессирование процесса характеризуется снижением числа

лейкоцитов ниже нормы. Отмечаются значительное увеличе-

ние палочкоядерных нейтрофилов (25—30 %) и выраженная

лимфопения (до 5—7 %). Резко увеличена СОЭ (40—60 мм/ч),

нередко развивается гипохромная анемия.

В общем анализе мочи обнаруживают белок, лейкоциты, вы-

щелоченные эритроциты, гиалиновые цилиндры.

Биохимический состав сыворотки крови значительно изме-

нен: гипопротеинемия, диспротеинемия со снижением содер-

жания альбумина и повышением уровня глобулинов, гипонат*

риемия.

Тяжелая интоксикация и распространенное поражение лег-

ких являются причинами серьезных нарушений функций лег-

ких и сердца. Возникающая дыхательная недостаточность бы-

вает смешанного типа, чаще с преобладанием рестриктивного

компонента. Нарушения сердечной деятельности проявляются

ишемией миокарда, тахикардией, артериальной гипотензией.

Дифференциальная диагностика. В клинической практике

часто наблюдаются диагностические ошибки, связанные с за-

поздалым диагнозом казеозной пневмонии из*за неправиль-

ной трактовки результатов обследования больных. Так, отри-

цательную реакцию на туберкулин и отсутствие бактериовы*

деления в начале заболевания ошибочно рассматривают как

признаки, исключающие туберкулезную этиологию пораже-

ния. Между тем отрицательная реакция на туберкулин являет-

ся следствием отрицательной анергии — типичного признака

казеозной пневмонии. Следует также иметь в виду, что бакте*

риовыделение у больных казеозной пневмонией обычно появ-

ляется только на 2—3*й неделе заболевания. Знание и учет

этих важных обстоятельств позволяют избежать грубых и

зесьма опасных диагностических ошибок.

Глава 13

ТУБЕРКУЛЕМА ЛЕГКИХ

Туберкулема легких — клиническая форма туберкулеза, при

которой в легочной ткани формируется инкапсулированное

казеозно*некротическое объемное образование диаметром бо-

лее 12 мм.

Особенностью туберкулемы является наличие казеозно*

некротического фокуса, который может сохранять относи-

тельную стабильность, отграничиваясь от прилежащей ле-

гочной ткани двухслойной капсулой.

Изолированный характер туберкулезного поражения обу-

словливает малосимптомное, нередко инапперцептное, хрони-

ческое течение туберкулемы у многих больных. Обострение

обычно возникает под воздействием неблагоприятных факто-

ров внешней и внутренней среды, которые уменьшают веро-

ятность отграничения специфического воспаления в легком.

Туберкулему обнаруживают у 2—6 % впервые выявленных

больных туберкулезом органов дыхания. Диагностируют ее

преимущественно у взрослых в возрасте 20—35 лет. У детей и

лиц пожилого возраста туберкулему наблюдают относительно

редко. Более половины больных выявляют при контрольных

флюорографических обследованиях, так как у большинства из

них явные клинические признаки заболевания отсутствуют.

Обнаруживают туберкулемы с одинаковой частотой как в

левом, так и в правом легком. Локализуются они чаще в на-

ружных отделах и субплеврально. Выделяют мелкие (до 2 см в

диаметре), средние (2—4 см) и крупные (более 4 см в диамет-

ре) туберкулемы, которые могут быть единичными или мно-

жественными.

Клиническое течение туберкулемы бывает прогрессирую-

щим, стационарным и регрессирующим.

Патогенез и патологическая анатомия. Туберкулема является

формой вторичного туберкулеза. Чаще туберкулеме предшест-

вуют инфильтративная или очаговая форма туберкулеза. Лишь

в отдельных случаях туберкулема образуется уже на этапе пер-

вичной туберкулезной инфекции при первичном туберкулез-

ном комплексе или при диссеминированном туберкулезе.

Патогенез туберкулемы представлен на схеме 13.1.

Развитие туберкулемы происходит на фоне своеобразной

гиперергической реакции клеточных элементов легочной тка-

ни на высоковирулентные МБТ и повышенной активности

258

Схема 13.1. Патогенез туберкулемы

фибропластических процессов в зоне туберкулезного воспале-

ния. Полагают, что высокая активность фиброцитов, проду-

цирующих коллаген, в значительной степени обусловлена

стимулирующим действием соматотропного гормона (СТГ),

содержание которого у больных часто бывает повышенным.

259