Перельман М.И., Корякин В.А., Богадельникова И.В. Фтизиатрия

Подождите немного. Документ загружается.

Рис. 13.1. Туберкулема легкого из

инфильтрата. Гистотопографиче*

ский срез.

Формированию туберкуле-

мы в определенной степени

способствует не вполне адек-

ватная терапия предшествую-

щих форм туберкулеза, кото-

рая приводит к более дли-

тельному сохранению популя-

ции МБТ в зоне поражения с

появлением высоковирулент-

ных мутантов.

Наиболее часто образова-

ние туберкулемы связано с

неполноценным обратным

развитием инфильтративного

туберкулеза, при котором

рассасывание и уменьшение

размера инфильтрата сочета-

ются со значительным увели-

чением объема казеозно*некротических масс в его централь-

ных отделах. Такую динамику наблюдают при наличии в ин-

фильтрате высоковирулентных штаммов МБТ, а также при

повышенной напряженности общего и локального клеточного

иммунитета. В результате взаимодействия с вирулентными

микобактериями многие макрофаги погибают. Однако общее

число функционально активных макрофагов остается весьма

значительным — их ряды непрерывно пополняются интенсив-

ной миграцией макрофагальных клеток в зону поражения.

Погибшие макрофаги подвергаются действию ферментов и

трансформируются в казеозно*некротические массы, а посту-

пающие из прилежащей ткани фагоциты поглощают микобак-

терии. Высокая активность фагоцитарной реакции препятст-

вует проникновению МБТ в легочную ткань, прилежащую к

зоне поражения, и предупреждает прогрессирование процесса.

Вокруг центрально расположенной зоны казеозного некроза

формируется слой грануляций, а вдоль его наружных границ

образуются коллагеновые волокна и начинает создаваться

тонкий фиброзный слой. Инкапсуляция пораженного участка

соответствует образованию туберкулемы (рис. 13.1).

Небольшой инфильтрат с выраженными казеозно*некроти*

ческими изменениями в центре может сформироваться и при

слиянии нескольких казеозных очагов. Такой инфильтрат так-

же довольно быстро подвергается инкапсуляции и трансфор-

мируется в туберкулему (рис. 13.2).

Капсула туберкулемы состоит из двух слоев. Внутренний

слой, образованный туберкулезными грануляциями, окружает

казеозное ядро туберкулемы. Наружный слой, представлен-

ный концентрически расположенными фиброзными волокна-

ми, отграничивает туберкулему от прилежащей малоизменен*

260

ной ткани легкого. В недавно

сформированной туберкуле-

ме оба слоя достаточно хоро-

шо выражены. Со временем

внутренний грануляционный

слой становится более тон-

ким, прерывистым, а иногда

почти полностью исчезает.

Массивное казеозное ядро

и тонкая (шириною 1—

1,5 мм), хорошо сформиро-

ванная фиброзная капсула —

характерные морфологиче-

ские признаки наиболее рас-

пространенного типа туберку-

лемы — казеомы по М. М. Авербаху и Л. К. Богушу. Выделяют

также другой тип туберкулем — инфилътративнопневмониче

ский. Для него характерны чередование участков казеозного

некроза с эпителиоидно*клеточными бугорками и слабое раз-

витие капсулы. Такие туберкулемы чаще формируются при

медленной инволюции округлого инфильтрата (типа ин-

фильтрата Ассманна).

Туберкулемы, которые образуются из инфильтратов и оча-

гов, принято называть истинными.

При патоморфологическом исследовании в истинных ту-

беркулемах хорошо виден сохранившийся эластический кар-

кас легочной ткани. Он способствует фиксации казеозных

масс и обеспечивает структурную стабильность казеозного

фокуса. Обнаруживаются также измененные коллагеновые и

аргирофильные волокна, иногда имеются кальцинаты.

С патоморфологических позиций выделяют несколько ви-

дов истинных туберкулем: солитарную (гомогенную и слои-

стую) и конгломератную (гомогенную и слоистую).

Солитарная гомогенная туберкулема представлена округлым

казеозно*некротическим фокусом, окруженным двухслойной

капсулой. Конгломератная гомогенная туберкулема состоит из

нескольких мелких казеозных фокусов, объединенных единой

двухслойной капсулой. Форма такой туберкулемы обычно не-

правильная.

Солитарная слоистая туберкулема состоит из казеозного

ядра, окруженного концентрическими слоями фиброзирован*

ных коллагеновых волокон, которые чередуются со слоями

казеозного некроза. Наружная капсула обычно образована

тонким фиброзным слоем. Конгломератная слоистая туберку-

леза характеризуется аналогичным признаками — вокруг казе-

озного ядра, состоящего из нескольких казеозных мелких фо*

Рис. 13.2. Туберкулема легкого из

казеозных очагов. Гистотопогра*

фический срез.

261

Рис. 13.3. Слоистая туберкулема.

Гистотопографический срез.

кусов, выявляются концен-

трически расположенные

фиброзные слои, разделенные

слоями казеозного некроза.

Слоистое строение туберкуле-

мы свидетельствует о волнооб-

разном течении патологиче-

ского процесса. В период

обострения возникает пери*

фокальная воспалительная

реакция, которая постепенно

затихает: экссудация прекра-

щается, а появившиеся казе*

озные массы уплотняются.

Вокруг образовавшейся казе*

озной прослойки постепенно

образуется тонкий фиброз-

ный слой. По числу концентрических фиброзных слоев в пе-

риферических отделах туберкулемы можно установить число

возникавших и благополучно завершившихся вспышек

(рис. 13.3).

Перифокальная инфильтрация — важный, но не единст-

венный признак прогрессирующего течения туберкулемы. Во

многих прогрессирующих туберкулемах можно обнаружить

участки деструкции. Их образование обусловлено расплавле-

нием казеозных масс под воздействием протеолитических

ферментов лейкоцитов и последующей резорбцией расплав-

ленного казеоза фагоцитами. Такие процессы могут происхо-

дить лишь в периферических отделах туберкулемы, которые

непосредственно прилежат к окружающей ее капсуле с сохра-

ненными кровеносными сосудами. Центральные отделы ту-

беркулемы полностью лише-

ны кровеносных сосудов, по-

этому протеолитические фер-

менты и фагоциты в эти отде-

лы не проникают. В результа-

те распад в туберкулеме имеет

краевое расположение (рис.

13.4). При расплавлении кап-

сулы туберкулемы возникают

условия для сообщения по-

лости распада с бронхом, дре-

нирующим пораженную зону

легкого. В этом случае казеоз*

ные массы отторгаются в

просвет бронха и размеры по-

лости распада увеличиваются.

При развитии в стенке бронха

Рис. 13.4. Краевой распад в ту-

беркулеме. Гистотопографиче-

ский срез.

262

туберкулезных грануляций или обтурации его устья плотными

казезно*некротическими массами их дальнейшая эвакуация

затрудняется.

В легочной ткани, окружающей прогрессирующую тубер-

кулему, часто можно обнаружить свежие очаги бронхогенного

и лимфогенного происхождения. На поверхности висцераль-

ной плевры, прилежащей к туберкулеме, нередко наблюдают-

ся единичные туберкулезные бугорки.

Различные неблагоприятные воздействия, подавляющие

клеточный иммунитет и изменяющие гормональный фон в

организме, могут привести к выраженному прогрессированию

туберкулемы с развитием казеозной пневмонии или каверноз-

ного туберкулеза с последующей трансформацией в фиброз*

но*кавернозный туберкулез легких.

Стационарное течение характеризуется отсутствием пери*

фокальной инфильтрации и признаков распада в туберкулеме.

В окружающей туберкулему ткани видны изменения, обуслов-

ленные пневмофиброзом, а также плотные, без явных призна-

ков активности очаги.

При последовательном регрессирующем течении туберкуле-

мы казеозные массы в результате обезвоживания со временем

уплотняются и фрагментируются, размеры туберкулемы мед-

ленно уменьшается. Такая регрессирующая туберкулема по-

степенно пропитывается солями кальция. На ее месте может

образоваться плотный фиброзный очаг или зона ограниченно-

го пневмофиброза. Иногда при регрессирующем течении ту-

беркулемы может произойти почти полное отторжение казе*

озных масс, после чего остается небольшая тонкостенная по-

лость, стенки которой являются бывшей капсулой туберкуле-

мы. В дальнейшем такая полость чаще закрывается рубцом.

При инволюции туберкулемы в окружающей легочной ткани

обычно выявляются немногочисленные фиброзные очаги, тя-

жи, образованные облитерированными мелкими сосудами и

бронхами. Прилежащая висцеральная плевра часто неравно-

мерно утолщена, имеет характерное втяжение в виде пупка.

Своеобразным вариантом туберкулемы является заполнен-

ная каверна, которую называют ложной туберкулемой, или

псевдотуберкулемой. Ее патогенез и морфологическая суть

другие, чем у истинной туберкулемы.

Предшественниками псевдотуберкулемы являются кавер-

нозный или фиброзно*кавернозный туберкулез легких, при

котором может произойти воспалительная или рубцовая обли-

терация бронха, дренирующего каверну. Блокированная ка*

верна постепенно заполняется некротическими массами, лим-

фой и клеточными элементами и трансформируется в округ-

лое, отграниченное от окружающей ткани объемное образова-

ние. Фиброзный слой, окружающий такую ложную туберкуле*

263

му, обычно довольно широкий, а в казеозных массах отсутст-

вуют альвеолярные перегородки и другие структурные эле-

менты легочной ткани.

Клиническая картина. Признаки туберкулемы в большинст-

ве случаев выражены слабо и появляются лишь у больных с

прогрессирующей туберкулемой. Они отмечают слабость, сни-

жение аппетита, похудание, иногда повышение температуры

тела до 37,5—37,8 °С. Могут возникать боли в груди, связан-

ные с дыхательными движениями, а также кашель (сухой или

с небольшим количеством мокроты). В редких случаях появ-

ляется кровохарканье.

Результаты физикального исследования легких зависят от

величины туберкулемы, ее локализации и фазы туберкулезно-

го процесса. Укорочение легочного звука можно обнаружить у

больных с большой туберкулемой (более 4 см в диаметре),

расположенной непосредственно у плевры. При прогресси-

рующей туберкулеме с наличием распада и перифокального

воспаления можно выслушать немногочисленные и непосто-

янные влажные хрипы. В случаях возникновения дренажного

эндобронхита появляются и сухие хрипы.

Диагностика. Постановка диагноза туберкулемы имеет оп-

ределенные трудности. Они обусловлены частым отсутствием

анамнестических данных о перенесенном ранее туберкулезе,

слабой выраженностью клинических проявлений и затрудне-

ниями при трактовке данных лабораторного, инструменталь-

ного и рентгенологического исследований.

Результаты туберкулинодиагностики у больных с туберкуле-

мой могут существенно различаться. Принято считать, что ре-

акция на туберкулин более выражена у впервые выявленных

больных с прогрессирующей туберкулемой. Однако и при ста-

ционарном или регрессирующем течении туберкулемы можно

обнаружить повышенную, а иногда и гиперергическую чувст-

вительность к туберкулину. При туберкулеме, сформировав-

шейся на фоне химиотерапии, туберкулиновые реакции чаще

умеренные или слабоположительные.

Бактериологическое исследование мокроты у больных с ту-

беркулемой малоинформативно. Кашель и выделение мокро-

ты бывают редко, поэтому для получения диагностического

материала прибегают к раздражающим ингаляциям. Бактерио*

выделение обычно скудное. Для обнаружения МБТ требуется

использование наиболее чувствительных методов — люминес-

центной бактериоскопии и посева. У больных с туберкулемой

в фазе распада МБТ обнаруживают чаще. Выявленные возбу-

дители туберкулеза нередко обладают высокой вирулентно-

стью. При стабильных и неактивных туберкулемах с помощью

бактериологического исследования обычно обнаруживают

лишь L*формы микобактерий. При бактериологическом ис-

следовании срезов туберкулем, удаленных во время оператив*

264

Рис. 13.5. Солитарная туберкулема левого легкого.

а — рентгенограмма в прямой проекции; б — продольная томограмма.

ных вмешательств, в них выявляют большое количество жиз-

неспособных МБТ даже в тех случаях, когда при предопера-

ционном исследовании мокроты их не обнаруживали.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки

обычно позволяет хорошо визуализировать изменения, имею-

щиеся в легких при туберкулеме.

Основным рентгенологическим синдромом при туберкуле-

ме является ограниченное (фокусное) затемнение.

В большинстве случаев ограниченное затемнение, обуслов-

ленное туберкулемой, локализуется субплеврально, в I, II или

VI сегментах.

На обзорной рентгенограмме в прямой проекции ограни-

ченное затемнение обычно имеет среднюю интенсивность.

Округлая, правильная форма затемнения соответствует соли*

тарной туберкулеме (рис. 13.5). Неправильная форма и поли-

циклический наружный контур затемнения характерны для

конгломератной туберкулемы (рис. 13.6). Нередко выявляют

полость распада, которая располагается эксцентрично

(рис. 13.7). Форма полостей чаще бывает щелевидной, серпо-

видной, подковообразной или бухтообразной. При отторже-

нии казеозных масс через бронх полость распада располагает-

ся вблизи устья дренирующего бронха. С появлением полости

создаются условия для лучшей визуализации капсулы туберку-

лемы.

Контуры туберкулемы обычно четкие. Размытость конту-

ров свидетельствует о перифокальной инфильтрации, которая

появляется при прогрессировании туберкулемы (рис. 13.8).

265

Рис. 13.6. Конгломератная туберкулема (варианты).

а, б — фрагменты рентгенограмм легких в прямой проекции; в—д — фрагмен-

ты КТ.

При прогрессирующей туберкулеме также обнаруживают «до-

рожку» к корню легкого в виде периваскулярных и периброн*

хиальных линейных уплотнений с очагами обсеменения в ок-

ружающей легочной ткани (рис. 13.9).

Негомогенность тени туберкулемы может быть обусловле-

на неоднородностью казеозных масс: в них присутствуют

фиброзные тяжи, кальцинаты, участки деструкции

(рис. 13.10).

Важной особенностью рентгенологической картины тубер-

кулемы является наличие в окружающей легочной ткани не-

многочисленных полиморфных очагов и признаков пневмо*

фиброза (рис. 13.11).

266

Фибробронхоскопию больным туберкулемой обычно произ-

водят для уточнения диагноза и/или перед оперативным вме-

шательством. Туберкулезное воспаление слизистой оболочки

крупных бронхов выявляют у 2—3 % больных с туберкулемой,

в основном при наличии в ней полости распада. По мере уве-

личения срока давности туберкулемы в бронхах начинают

преобладать неспецифические изменения — хронический ги-

пертрофический или атрофический бронхит. Следует иметь в

виду, что получить биоптат для морфологического исследова-

ния из стенки дренирующего бронха, а тем более из самой ту-

беркулемы удается крайне редко. Как правило, ограничивают-

ся забором материала из просвета бронха.

Гистологическое исследование резектата, полученного при

оперативном вмешательстве, часто выявляет специфические

воспалительные изменения в стенке субсегментарного бронха,

дренирующего туберкулему. В бронхах, расположенных вбли-

зи туберкулемы, также часто имеются специфические изме-

нения.

Общий анализ крови у больных с туберкулемой часто не

имеет отклонений от нормы. Изменения в виде увеличения

палочкоядерных нейтрофилов до 8—10 % и/или повышение

СОЭ до 20 мм/ч могут наблюдаться у впервые выявленных

больных с прогрессирующей туберкулемой в фазе распада и

обсеменения.

ФВД при туберкулеме обычно не нарушена. При проведе-

нии сцинтиграфии обнаруживают значительные расстройства

легочного кровотока в зоне туберкулемы и окружающей ле-

гочной ткани. Данные о состоянии сосудистого русла вокруг

туберкулемы должны быть приняты во внимание при плани-

ровании химиотерапии и оперативного вмешательства.

Верифицируют диагноз туберкулемы при обнаружении

МБТ или элементов туберкулезной гранулемы в диагностиче-

ском материале. Для верификации туберкулезной этиологии

поражения наибольшее значение имеет исследование диагно-

стического материала, полученного во время трансторакаль-

ной биопсии или в процессе оперативного вмешательства по

поводу округлого образования в легком.

Дифференциальная диагностика туберкулемы легкого ино-

гда представляет немалые трудности. Клинические проявле-

ния туберкулемы выражены слабо, а рентгенологическая кар-

тина может иметь много общего с периферическим раком лег-

кого, доброкачественной опухолью, метастазом злокачествен-

ной опухоли, реже — с неспецифической пневмонией, запол-

ненной кистой, пневмомикозом, осумкованным плевритом,

пороком развития бронхов или сосудов легких (табл. 13.1).

Среди заболеваний легких, проявляющихся на рентгено-

грамме округлой тенью, чаще других встречается перифериче-

ский рак. В плане дифференциальной диагностики рака и ту*

267

Таблица 13.1. Дифференциальная диагностика туберкулемы, пери-

ферического рака, доброкачественной опухоли, неспецифической пнев-

монии

Признак

Возраст,

пол

Перифе-

рические

лимфати-

ческие уз-

лы

Начало и

течение

заболева-

ния

Рентгено-

логиче-

ские при-

знаки

Бронхо-

скопия

Туберкулема

Взрослые,

чаще муж-

чины стар-

ше 40 лет

Норма

Обычно по-

степенное,

прогресси-

рующее,

часто с пре-

обладанием

интоксика-

ционного

синдрома

Преимуще-

ственно не-

однородное

ограничен-

ное затем-

нение, ча-

ще в I, II

или VI сег-

ментах;

бронхоген*

ные очаги,

локальный

пневмофиб*

роз

Ограничен-

ный ката-

ральный эн*

добронхит,

иногда руб*

цовые изме-

нения

Перифериче-

ский рак

Чаще мужчи-

ны старше

40 лет — ку-

рильщики

Увеличены

при метаста*

зировании

Скрытое или

постепенное,

прогресси-

рующее

Ограничен-

ное, относи-

тельно гомо-

генное затем-

нение чаще во

II, III, VI сег-

ментах; пери*

фокальные

лучистые те-

ни; увеличе-

ние регионар-

ных лимфати-

ческих узлов

при метаста*

зировании

Норма. Ино-

гда выбуха-

ние стенки

бронха при

метастазиро*

вании в лим-

фатические

узлы

Доброкачест-

венная опу-

холь

Независимо

от возраста

и пола

Норма

Чаще дли-

тельно

скрытое,

возможно

медленное

прогресси*

рование

Ограничен-

ное, относи-

тельно го-

могенное

или с плот-

ными вклю-

чениями за-

темнение,

чаще в III и

базальных

сегментах на

мало* или

неизменен-

ном фоне

Норма (при

перифериче-

ской опухо-

ли)

Неспецифиче-

ская пневмо-

ния

Независимо

от возраста

и пола, час-

то после пе-

реохлажде-

ния

Норма

Острое, ре-

же посте-

пенное, про-

грессирую-

щее с выра-

женными

симптомами

поражения

легких и ин-

токсикацией

Ограничен-

ное, относи-

тельно го-

могенное

или распро-

страненное

затемнение

чаще в VIII,

IX и X сег-

ментах; бы-

строе расса-

сывание на

фоне адек-

ватной тера-

пии

Диффузный

эндоброн*

хит, слизи*

сто*гной*

ный секрет

в просвете

268

Продолжение

Признак

Бактерио-

логиче-

ское иссле-

дование

мокроты

Чувстви-

тельность

к туберку-

лину

Морфоло-

гическое

исследова-

ние био*

птата

Туберкулема

Иногда

МБТ+

Гиперерги*

ческая или

нормергиче*

ская

Туберкулез-

ная грануле-

ма

Перифериче-

ский рак

Иногда неспе-

цифическая

микрофлора;

МБТ*

Слабоположи*

тельная или

отрицательная

Ткань опухо-

ли

Доброкачест-

венная опу-

холь

МБТ*

Слабополо*

жительная

или отрица-

тельная

Иногда

ткань опухо-

ли

Неспецифиче-

ская пневмо-

ния

Неспецифи-

ческая мик-

рофлора;

МБТ*

Слабополо*

жительная

или отрица-

тельная

Неспецифи-

ческое вос-

паление

беркулемы следует учитывать старший возраст и хроническое

курение у больных раком, анамнестические указания на ранее

перенесенный туберкулез легких, плеврит или контакт с боль-

ным туберкулезом при туберкулеме. Реакция на туберкулин

при раке слабоположительная или отрицательная, при тубер-

кулеме — нередко гиперергическая.

Большое дифференциально*диагностическое значение

имеет рентгенологическое и, в частности, КТ*исследование.

Контуры туберкулемы обычно довольно четкие, в окружаю-

щей легочной ткани обычно имеются фиброзные и очаговые

изменения, перифокальная инфильтрация появляется лишь

при ее прогрессировании. В случаях близкого расположения

туберкулемы к междолевой щели она не «прорастает» листки

междолевой плевры. Очертания узла раковой опухоли менее

резкие, чем у туберкулемы. Наружный край опухоли часто

бугристый, с тяжистостью вокруг (рис. 13.12). В области входа

в опухоль сосудисто*бронхиального пучка иногда определяет-

ся своеобразное углубление — вырезка. Тень раковой опухоли

в отличие от туберкулемы обычно довольно однородная и, как

правило, не содержит известковых включений. Полость рас-

пада при туберкулеме чаще обнаруживается в периферических

отделах затемнения и имеет серповидную форму. Постепенно

зона распада может увеличиваться и захватывать центральные

отделы туберкулемы. При полном отторжении казеоза на мес-

те туберкулемы обнаруживается тонкостенная полость. В ра-

ковом узле возможно

обнаружение одной или нескольких по-

лостей распада с толстыми стенками (рис. 13.13).

При туберкулеме лимфатические узлы нормальных разме*

269