Перельман М.И., Корякин В.А., Богадельникова И.В. Фтизиатрия

Подождите немного. Документ загружается.

кам, проживающим на территории туберкулезных учреж-

дений; детям из семей животноводов, работающих на не-

благополучных по заболеваемости туберкулезом фермах;

детям из семей, содержащих в индивидуальном хозяйст-

ве пораженный туберкулезом скот;

• впервые выявленным лицам с посттуберкулезными изме-

нениями и лицам, ранее излеченным от туберкулеза;

• лицам с выраженными остаточными изменениями в ор-

ганах после перенесенного туберкулеза (курсы химио*

профилактики по показаниям с учетом характера оста-

точных изменений);

• новорожденным, привитым в родильном доме вакциной

БЦЖ, родившимся от больных туберкулезом матерей с

несвоевременно выявленным заболеванием. В этом слу-

чае химиопрофилактику проводят через 8 нед после вак-

цинации (срок развития прививочного иммунитета);

• лицам, имеющим следы ранее перенесенного туберкуле-

за, при наличии неблагоприятных факторов (острые за-

болевания, операции, травмы, беременность и др.), спо-

собных вызвать обострение заболевания;

• лицам, ранее леченным от туберкулеза, с большими ос-

таточными изменениями в легких, находящимся в опас-

ном эпидемиологическом окружении;

• лицам со следами ранее перенесенного туберкулеза при

наличии у них заболеваний, которые сами или их лече-

ние различными препаратами, в том числе кортикосте*

роидными гормонами, могут вызвать обострение тубер-

кулеза (диабет, коллагеноз, силикоз, саркоидоз, язвенная

болезнь желудочно*кишечного тракта,

оперированные на

желудке и др.).

Обычно химиопрофилактику проводят в течение 3—6 мес.

По показаниям и с учетом факторов риска еще через 6 мес

возможен повторный курс. Режим и методику химиопрофи*

лактики определяют индивидуально.

В конкретных эпидемиологических условиях химиопрофи*

лактика туберкулеза может быть назначена и другим группам

населения.

Глава 22

ВЫЯВЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

И ВЕРИФИКАЦИЯ ДИАГНОЗА

Выявление больных туберкулезом наряду с противотубер-

кулезной вакцинацией и организацией лечения имеет важней-

шее значение для эффективности противотуберкулезных ме-

роприятий.

22.1. Раннее, своевременное и позднее выявление больных

туберкулезом

Истинно раннее выявление туберкулеза с патогенетических

позиций — это диагностика первичного инфицирования. В ус-

ловиях напряженной эпидемической ситуации, обусловлен-

ной значительной распространенностью туберкулеза, первич-

ное инфицирование обычно происходит в детском или подро-

стковом возрасте. Таким образом, раннее выявление туберкуле-

за осуществимо в основном у детей и молодежи. В реальных

условиях этот важный момент нередко остается незаме-

ченным.

У взрослых туберкулез обычно обнаруживают при форми-

ровании локального поражения, связанного с прогрессирова*

нием первичного инфицирования, реактивацией очагов эндо-

генной инфекции (остаточных посттуберкулезных изменений)

или с повторным проникновением в организм МБТ (суперин-

фекция). Выявление заболевания туберкулезом может быть

своевременным, несвоевременным и поздним. Такое условное

разделение имеет эпидемиологическое, клиническое и про-

гностическое значение, а также помогает лучше осознать важ-

ность активного выявления больных.

Критериями своевременности выявления туберкулеза явля-

ются: давность заболевания, выраженность клинической кар-

тины и течения болезни, протяженность, распространенность

и характер туберкулезного поражения, наличие или отсутствие

бактериовыделения, обратимость патологических изменений.

К своевременно выявленным относятся неосложненные

формы первичного туберкулеза, ограниченный диссеминиро-

ванный туберкулез, очаговый и ограниченный по протяжен-

ности инфильтративный туберкулез. Давность заболевания в

этих случаях обычно невелика, клинические симптомы тубер*

411

кулеза не выражены, заболевание протекает относительно лег-

ко. Протяженность поражения небольшая (при легочном ту-

беркулезе не превышает двух сегментов), деструктивные изме-

нения на обзорной рентгенограмме не обнаруживаются. Бак*

териовыделение отсутствует или скудное, поэтому такие боль-

ные не представляют серьезной эпидемической опасности для

окружающих. При адекватной лечебной тактике вероятность

клинического излечения с формированием минимальных ос-

таточных изменений весьма высока. Своевременное выявле-

ние туберкулеза создает благоприятные условия для полной

реализации возможностей терапии и профилактики распро-

странения туберкулеза.

К несвоевременно выявленным относятся осложненные и

распространенные формы первичного, диссеминированного и

вторичного туберкулеза. Давность заболевания и распростра-

ненность туберкулезного воспаления довольно значительные

(при легочном туберкулезе поражено 3 сегмента и более). Об-

зорная рентгенография обнаруживает явные признаки дест-

рукции. Бактериовыделение массивное, поэтому эпидемиче-

ская опасность больных весьма велика. Обратное развитие ту-

беркулезного процесса на фоне лечения происходит медлен-

но, возможности для достижения его высокой эффективности

ограничены. Клиническое излечение часто сопровождается

большими остаточными изменениями, что повышает риск ре-

цидива туберкулеза.

О позднем выявлении больного свидетельствует обнаружение

далеко зашедшего патологического процесса — фиброзно*ка*

вернозного, хронического диссеминированного туберкулеза

и/или эмпиемы плевры. К поздним случаям выявления тубер-

кулеза также относят его остропрогрессирующие формы, раз-

витие которых нередко связано с плохой организацией про-

филактических, противоэпидемических и диагностических

мероприятий в отношении туберкулеза. Наиболее яркий при-

мер позднего выявления туберкулеза — это его диагностика

при аутопсии. Характерными признаками туберкулеза при

позднем выявлении являются стойкое бактериовыделение и

выраженные деструктивные изменения в пораженном органе.

Длительное массивное бактериовыделение обусловливает зна-

чительную эпидемическую опасность больных и в значитель-

ной степени определяет напряженность общей эпидемической

ситуации. Сформировавшиеся морфологические изменения

часто имеют малообратимый или необратимый характер, по-

этому эффективность лечения больных при позднем выявле-

нии невелика.

К сожалению, анализ клинических форм туберкулеза у

впервые выявленных больных свидетельствует, что своевре-

менное выявление в целом наблюдается менее чем у полови-

ны из них.

412

22.2. Организация выявления больных туберкулезом

Законодательная база выявления больных туберкулезом в

России определена Федеральным законом «О предупреждении

распространения туберкулеза в Российской Федерации» от

21.06.2001 г., постановлением Правительства Российской Фе-

дерации, от 25.12.2001 г., приказом № 109 Минздрава РФ

«О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в

Российской Федерации» от 21.03.2003 г., методическими ука-

заниями и рекомендациями Минздрава РФ по организации

выявления туберкулеза.

В соответствии с этими нормативными документами выяв-

ление больных туберкулезом должно осуществляться в учреж-

дениях общей лечебной сети. Туберкулез выявляют при пла-

новых обследованиях определенных групп населения и при

обследовании пациентов, обратившихся за медицинской по-

мощью.

Плановые обследования населения на туберкулез направ-

лены на активное выявление туберкулеза у лиц со скрытым

(инапперцептным) течением заболевания или с малыми сим-

птомами, по поводу которых заболевшие не считают нужным

обратиться к врачу. Такие обследования позволяют диагно-

стировать раннюю стадию развития туберкулеза и обеспечива-

ют возможность относительно раннего начала лечения. Свое-

временная диагностика и быстрое начало лечения повышают

вероятность благоприятного исхода заболевания и положи-

тельно влияют на

общую эпидемическую ситуацию. Особенно

важны регулярные плановые обследования на туберкулез в

группах риска, т. е. среди той части населения, которая наи-

более уязвима в отношении заболевания туберкулезом.

В соответствии с нормативными документами плановые

медицинские обследования для выявления туберкулеза следу-

ет проводить не реже 1 раза в 2 года. Кратность этих обследо-

ваний, организационные формы и широту охвата населения

плановыми медицинскими обследованиями на туберкулез оп-

ределяют с учетом эпидемической ситуации, в соответствии с

имеющимися материальными ресурсами и местными усло-

виями.

При обследовании пациентов, обратившихся за медицин-

ской помощью в различные диагностические и лечебно*про-

филактические учреждения, нередко возникает подозрение на

туберкулез в связи с наличием интоксикации и/или свойст-

венных туберкулезу локальных симптомов поражения. В этих

случаях индивидуальное обследование на туберкулез является

обязательным.

При проведении плановых обследований населения на ту-

беркулез используют туберкулинодиагностику, рентгенологиче-

ские и бактериологические исследования. Приоритет этих мето*

413

дов в выявлении туберкулеза обусловлен весьма существенны-

ми обстоятельствами.

Ежегодная массовая туберкулинодиагностика у детей и под-

ростков направлена на раннее выявление туберкулеза. Она

позволяет выявить вираж чувствительности к туберкулину и

установить недавно происшедшее первичное инфицирование

МБТ. У ранее инфицированных лиц с повышенным риском

заболевания туберкулезом динамическая оценка чувствитель-

ности к туберкулину позволяет своевременно обнаружить пер-

вые признаки болезни.

Ежегодная туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ — основной

метод активного выявления туберкулеза у детей и подрост-

ков до 15 лет.

С целью раннего выявления туберкулеза у детей, вакцини-

рованных БЦЖ при рождении, с 12*месячного возраста систе-

матически, 1 раз в год, проводят пробу Манту с 2 ТЕ незави-

симо от результата предыдущей пробы. Детям, не вакциниро-

ванным в связи с медицинскими противопоказаниями, пробу

Манту выполняют 2 раза в год с 6*месячного возраста до про-

ведения вакцинации БЦЖ, затем — 1 раз в год. Подросткам

пробу Манту выполняют 1 раз в год.

Массовую туберкулинодиагностику проводят амбулаторно в

лечебно*профилактических учреждениях общей лечебной се-

ти. Методическое руководство массовой туберкулинодиагно*

стикой осуществляют противотуберкулезные диспансеры и

центры санитарно*эпидемиологического надзора. При пра-

вильной организации туберкулинодиагностику следует прово-

дить ежегодно у 90—95 % детского и подросткового населения.

По результатам пробы Манту с 2 ТЕ выделяют следующие

группы детей и подростков, у которых необходима дифферен-

цированная медицинская тактика:

• Отрицательная реакция на туберкулин. Такая реакция

бывает у неинфицированных МБТ лиц. При отрицатель-

ной реакции уточняют, проводилась ли ранее вакцина-

ция (ревакцинация) БЦЖ и каковы ее возможные по-

грешности. Одновременно определяют срок повторной

вакцинации (или ревакцинации).

В плане выявления туберкулеза важно иметь в виду, что

отрицательная реакция на туберкулин возможна у больных с

тяжелыми формами туберкулеза — милиарным туберкулезом,

казеозной пневмонией. Дополнительное обследование боль-

ных с подозрением на тяжелую форму туберкулеза проводят в

условиях стационара.

• Сомнительная реакция на туберкулин. В этих случаях

выявление туберкулеза основывается на данных динами-

ческого наблюдения за чувствительностью к туберкулину

с повторным исследованием через 3 мес. Усиление чув*

414

ствительности к туберкулину позволяет заподозрить ту-

беркулез и является основанием для направления паци-

ента к фтизиатру.

• Впервые выявленная положительная реакция на туберку-

лин. Эту группу составляют лица, впервые инфициро-

ванные МБТ, а также пациенты, подвергнутые БЦЖ*

вакцинации. При отсутствии достоверных сведений о ре-

зультатах предыдущих туберкулиновых проб и о проведе-

нии вакцинации БЦЖ необходима дифференциальная

диагностика поствакцинальной и инфекционной аллер-

гии. Следует учитывать: интенсивность положительной

реакции на туберкулин, наличие и размер поствакци-

нальных рубчиков, давность предполагаемой вакцина-

ции, контакт с больным туберкулезом, наличие клиниче-

ских признаков заболевания. Впервые положительную

реакцию (папула 5 мм и более), не связанную с вакцина-

цией БЦЖ (поствакцинальные рубчики отсутствуют),

рассматривают как «вираж». Вероятность инфицирова-

ния МБТ более высока у лиц, проживающих в очагах ту-

беркулезной инфекции. Появление у них клинических

признаков, подозрительных на туберкулез, обычно сви-

детельствует о развитии болезни.

В сложных диагностических ситуациях необходима дина-

мическая оценка туберкулиновых проб: стойкое сохранение

реакции с инфильтратом 12 мм и более или усиление чувстви-

тельности к туберкулину с образованием инфильтрата 12 мм и

более через 1—3 мес свидетельствуют об инфекционной при-

роде специфической

аллергии.

Пациенты с «виражом» туберкулиновой чувствительности

или ее усилением должны быть направлены к фтизиатру.

• Резкое усиление реакции на туберкулин (увеличение раз-

мера инфильтрата на 6 мм и более). Данную группу в ос-

новном образуют вакцинированные БЦЖ лица, впервые

инфицированные вирулентными МБТ. Их направляют

для дальнейшего обследования в противотуберкулезный

диспансер.

• Гиперергическая реакция на туберкулин. Такая реакция

чаще наблюдается при заболевании туберкулезом, значи-

тельно реже — у инфицированных МБТ лиц. Для уточне-

ния причины гиперергической реакции требуется допол-

нительное обследование в противотуберкулезном дис-

пансере.

Особую группу составляют дети и подростки из групп рис-

ка, которых наблюдают в общей лечебной сети в связи с имму-

нодефицитом. Туберкулинодиагностику у них проводят 2 раза

в год. Такой же тактики придерживаются в отношении детей и

подростков, которые не вакцинированы БЦЖ, проживают в

приютах, находятся в центрах временной изоляции для несо*

415

вершеннолетних правонарушителей или в приемниках*распре-

делителях (социальные группы риска). При обнаружении вы-

раженной реакции на пробу Манту (папула более 15 мм) этих

детей направляют в противотуберкулезный диспансер.

В организованных детских коллективах массовую туберку*

линодиагностику выполняет специально обученный медицин-

ский персонал, другим детям раннего и дошкольного возраста

пробу Манту с 2 ТЕ проводят в детской поликлинике. В сель-

ской местности туберкулинодиагностику осуществляют рай-

онные и участковые поликлиники, в ряде случаях фельдшер-

ско*акушерские пункты. Оптимальной организационной фор-

мой массовой туберкулинодиагностики считают бригадный

метод. Формируют бригаду из медицинского персонала дет-

ской поликлиники. В состав бригады входят врач и 2 меди-

цинские сестры, прошедшие специальную подготовку по ту-

беркулинодиагностике.

Индивидуальную туберкулинодиагностику как диагностиче-

скую процедуру, направленную на выявление туберкулеза,

проводят при обследовании детей с различными хронически-

ми заболеваниями, имеющими вялое, волнообразное торпид*

ное течение. У детей с субфебрилитетом неясной этиологии

также исследуют чувствительность к туберкулину. В индиви-

дуальной туберкулинодиагностике нуждаются дети, получаю-

щие длительную (более 1 мес) гормональную терапию, кон-

тактирующие с больными туберкулезом, а также дети, у кото-

рых не проводились вакцинация и ревакцинация БЦЖ или

имеются социальные и медико*биологические факторы, спо-

собствующие развитию туберкулеза.

У взрослых туберкулинодиагностику (пробу Манту с 2 ТЕ)

при подозрении на туберкулез проводят в комплексе с други-

ми методами исследования. Инфицированные МБТ взрослые

с гиперергической реакцией на туберкулин нуждаются в

углубленном обследовании в противотуберкулезном диспансе-

ре. Более широкое применение туберкулинодиагностики для

выявления туберкулеза у взрослых в настоящее время нецеле-

сообразно из*за высокого процента среди них лиц, инфици-

рованных МБТ.

В выявлении туберкулеза среди взрослого населения веду-

щее место принадлежит рентгенологическим методам исследо-

вания. Они позволяют быстро и наглядно визуализировать на-

чальные патологические изменения, обусловленные развити-

ем туберкулезного процесса. При рентгенологическом иссле-

довании можно обнаружить самые начальные формы туберку-

лезного поражения легких. Следует также иметь в виду, что

этот метод позволяет своевременно выявить не только тубер-

кулез, но и другие заболевания воспалительной или опухоле-

вой природы и в первую очередь рак легкого. Цифровая тех-

ника значительно расширяет возможности всех видов рентге*

416

нологического исследования, резко снижает лучевую нагрузку

и в целом повышает рейтинг лучевых методов. Наиболее пол-

ную информацию можно получить при КТ. Она позволяет с

высокой точностью определить топографию, протяженность,

плотность, структуру и другие особенности патологических

изменений в легких и средостении.

Для выявления туберкулеза в реальных условиях чаще ис-

пользуют флюорографию и рентгенографию в прямой и боко-

вой проекциях. Лица, у которых выявлены подозрительные на

туберкулез изменения на флюорограммах, должны быть на-

правлены для углубленного клинического, рентгенологиче-

ского, бактериологического обследования в противотуберку-

лезный диспансер.

Флюорографический метод исследования составляет осно-

ву активного выявления туберкулеза у взрослого населения

России.

Возможности проведения массовых флюорографических

обследований для контроля за состоянием здоровья взрослого

населения («профилактическая» флюорография) зависят от

общей экономической ситуации, уровня организации, мате-

риальной обеспеченности и финансирования здравоохране-

ния, культуры и медицинской образованности граждан. С уче-

том этих факторов и обстоятельств флюорографические об-

следования в последние годы осуществляют не в массовом, а

в относительно ограниченном объеме, акцентируя внимание

на группах риска заболевания туберкулезом. Флюорографиче-

ское обследование в группах риска проводят в плановом по-

рядке в основном 1 раз в год.

К группам риска заболевания туберкулезом в первую оче-

редь относятся лица, состоящие в бытовом или производст-

венном контакте с источником туберкулезной инфекции. На-

блюдение за ними, а также их регулярное обследование осу-

ществляют противотуберкулезные диспансеры.

В поликлиниках группы риска формируют участковые те-

рапевты из лиц, состоящих на диспансерном наблюдении.

Включают в эти группы пациентов с остаточными изменения-

ми после излеченного туберкулеза, больных с хроническими

или многократно повторяющимися неспецифическими забо-

леваниями органов дыхания, пылевыми профессиональными

заболеваниями легких, сахарным диабетом, язвенной болез-

нью желудка и двенадцатиперстной кишки, с хроническими

заболеваниями мочеполовой системы. К группам риска

забо-

левания туберкулезом относятся также больные, получающие

гормональную, цитостатическую или лучевую терапию. Лица,

находящиеся на учете и проходящие лечение в наркологиче-

ских и психиатрических учреждениях, также являются груп-

пой риска.

417

В последние годы наблюдается тенденция к увеличению

числа ВИЧ*инфицированных лиц, у которых вероятность за-

болевания туберкулезом повышена. Всем лицам с впервые ди-

агностированной ВИЧ*инфекцией проводят внеочередную

флюорографию. Они составляют отдельную группу риска в

отношении туберкулеза.

Большая группа риска формируется из граждан, у которых

есть социальные факторы риска, способствующие заболева-

нию туберкулезом. К ним относят освобожденных из пени-

тенциарных учреждений, подследственных, мигрантов, бежен-

цев, вынужденных переселенцев, лиц без определенного места

жительства.

В зависимости от эпидемической ситуации с туберкулезом

в перечень и состав групп риска могут быть внесены измене-

ния.

Регулярной плановой флюорографии 1—2 раза в год подле-

жат также лица из так называемых декретированных, или обя-

зательных, контингентов, которые в случае заболевания ту-

беркулезом представляют большую эпидемическую опасность.

К декретированным контингентам относятся работники дет-

ских, коммунальных и противотуберкулезных учреждений, ро-

дильных домов, предприятий общественного питания, продо-

вольственных магазинов, общественного транспорта, а также

военнослужащие и проходящие военную службу по призыву.

Внеочередную флюорографию проводят лицам, проживаю-

щим совместно с беременными женщинами, а также призыв-

никам, направляемым на военную службу.

Обязательное флюорографическое обследование проводят

всем пациентам, обратившимся за медицинской помощью в

лечебное учреждение. В этих случаях флюорографию называ-

ют диагностической. Результаты диагностической флюорогра-

фии нередко бывают неутешительными — у больных выявля-

ют распространенные и далеко зашедшие формы туберкулеза.

Бактериологическое исследование диагностического мате-

риала на МБТ — необходимый и важный компонент обсле-

дования больного при подозрении на туберкулез. Это иссле-

дование имеет особую ценность, если больной кашляет и

выделяет мокроту. В этих случаях прямая (простая) световая

микроскопия мазка мокроты после окраски по Цилю—Нель*

сену нередко позволяет обнаружить возбудителя туберкулеза

и быстро установить диагноз. При отсутствии кашля и мок-

роты для получения диагностического материала проводят

ингаляции с раствором натрия хлорида. Его раздражающее

действие провоцирует кашель с мокротой, которую собира-

ют и подвергают исследованию. Для прямой бактериоско-

пии не нужны большие материальные средства, поэтому ее

можно проводить в каждом лечебном учреждении независи-

мо от его профиля.

418

Бактериоскопическое исследование диагностического ма-

териала на МБТ — наиболее быстрый, доступный и рас-

пространенный метод выявления больных туберкулезом,

выделяющих микобактерии.

Следует, однако, иметь в виду, что чувствительность пря-

мой микроскопии после окраски диагностического материала

по Цилю—Нельсену относительно невелика. Положительный

результат можно получить при наличии в 1 мл исследуемого

материала не менее 5 тыс. кислотоустойчивых микобактерий.

Информативность бактериоскопии возрастает при многократ-

ном исследовании, поэтому обычно при первичном обследо-

вании больного мокроту собирают и исследуют 3 раза. Суще-

ственным преимуществом люминесцентной микроскопии яв-

ляется ее значительно большая разрешающая способность.

При люминесцентной микроскопии обнаруживаются мико*

бактериальные клетки, если их содержание в 1 мл материала

не менее 1000. Люминесцентная микроскопия возможна при

наличии специальных красителей (флюорохромов) и люми-

несцентного микроскопа. Обычно ее осуществляют в лабора-

ториях противотуберкулезных учреждений.

Видовую принадлежность обнаруженных при микроскопии

кислотоустойчивых микобактерий определить нельзя. Для их

идентификациации необходимо культуральное исследование

(посев) диагностического материала. Его проводят в бакте-

риологических лабораториях противотуберкулезных учрежде-

ний. Результативность бактериологического исследования во

многом зависит от соблюдения правил получения и транспор-

тировки диагностического материала, качества лабораторного

оборудования и реактивов, квалификации сотрудников и ор-

ганизации лабораторной службы в учреждениях общей и спе-

циализированной лечебной сети.

22.3. Обследование на туберкулез и верификация диагноза

В диагностических и лечебно*профилактических учрежде-

ниях общей лечебной сети при обследовании на туберкулез

необходимо осуществить минимум обязательных диагностиче-

ских процедур: изучить анамнез и жалобы больного, провести

клинический осмотр, сделать анализ крови и мочи, трехкрат-

ное микроскопическое исследование диагностического мате-

риала на МБТ с окраской по Цилю—Нельсену и рентгеноло-

гическое исследование пораженного органа. При положитель-

ных или требующих уточнения результатах обследования па-

циента направляют в специализированное фтизиатрическое

учреждение.

Специализированные фтизиатрические учреждения (про*

419