Перельман М.И., Корякин В.А., Богадельникова И.В. Фтизиатрия

Подождите немного. Документ загружается.

лимфогенный. В патогенезе туберкулезного мезаденита нельзя

исключать и алиментарный путь заражения МБТ с дальней-

шим лимфогенным продвижением инфекции в брыжеечные

узлы. Туберкулезный процесс часто не ограничивается только

брыжеечными узлами, а распространяется на другие группы

лимфатических узлов брюшной полости, брюшину, кишеч-

ник, органы малого таза.

С морфологических позиций различают инфильтративный,

фиброзный и фиброзно*казеозный мезаденит. При инфильт*

ративном мезадените определяются гиперплазия лимфоидных

элементов с немногочисленными туберкулезными очагами,

при фиброзном — бугорковые высыпания среди фиброзной

ткани, при фиброзно*казеозном — преимущественно казеоз*

но*некротические массы с фиброзной капсулой и фиброзом

окружающих тканей.

Клиническая картина. Проявления туберкулезного мезаде-

нита отличаются большим разнообразием. Течение заболева-

ния может быть острым и хроническим. При остром течении

отмечаются боли в области живота, чаще в пупочной и правой

подвздошной области. Боли могут быть интенсивными и вы-

зывать подозрение на «острый живот».

Хронический туберкулезный мезаденит протекает волнооб-

разно, периоды обострений сменяются ремиссиями. Боли в

области живота обычно локализуются соответственно проек-

ции корня брыжейки тонкой кишки. Аппетит снижен, эпизо-

дически возникают тошнота, рвота, нарушения стула.

При осмотре выявляют вздутие живота, напряжение брюш-

ной стенки и болезненность при пальпации в области пора-

женных лимфатических узлов. При глубокой пальпации отме-

чают болезненность в пупочной области, особенно слева от

пупка. Иногда удается пальпировать опухолевидные болезнен-

ные образования — конгломераты брыжеечных лимфатиче-

ских узлов.

При рентгенологическом исследовании желудочно*кишеч-

ного тракта выявляются нарушения моторики желудка и ки-

шечника.

Увеличенные лимфатические узлы в брюшной полости

можно обнаружить при рентгенологическом исследовании,

лимфографии, но лучше с помощью ультразвукового сканиро-

вания или КТ. Характерно наличие плотных образований —

отложений солей кальция в лимфатических узлах.

В диагностически неясных

случаях поражения брыжеечных

лимфатических узлов показана лапароскопия. При осмотре

обнаруживают высыпания туберкулезных бугорков, внутри*

брюшные сращения и для верификации диагноза производят

биопсию лимфатических узлов и брюшины.

Изменения гемограммы при мезадените не характерны.

В период обострения заболевания обнаруживают увеличение

380

числа палочкоядерных нейтрофилов, лимфоцитоз, повышение

СОЭ. С диагностической целью используют пробу с подкож-

ным введением туберкулина. Сдвиги показателей крови, по-

вышение температуры тела, появление или усиление болей в

брюшной полости после введения туберкулина, как правило,

указывают на активный туберкулез брыжеечных лимфатиче-

ских узлов.

20.8. Туберкулезный перитонит

Туберкулезный перитонит — редкая форма туберкулеза, на-

блюдается в основном у женщин молодого возраста.

Патогенез и патологическая анатомия. Туберкулезное вос-

паление брюшины возникает как осложнение внутрибрюшно*

го туберкулеза (например, мезаденита) или как проявление ге*

матогенно*диссеминированного туберкулеза. В редких случаях

туберкулезный перитонит может протекать как самостоятель-

ное заболевание.

Различают экссудативную, слипчивую (пластическую) и яз-

венную формы перитонита. При экссудативной форме в

брюшной полости содержится серозная, серозно*гнойная или

геморрагическая жидкость. В осадке серозного выпота преоб-

ладают лимфоциты. Брюшина утолщена, гиперемирована, по-

крыта множеством бугорков или казеозных бляшек. В тяже-

лых случаях на брюшине появляются изъязвления. При куль*

туральном исследовании жидкости иногда удается получить

рост МБТ.

Возникновение слипчивой формы перитонита связано с

распространением воспаления на брюшину в результате про*

грессирования мезаденита или туберкулеза кишечника. При

этой форме в брюшной полости скапливается экссудат с по-

вышенным содержанием фибриногена, организация которого

приводит к обширным внутрибрюшным сращениям. Между

сращениями может сохраняться осумкованный экссудат.

Клиническая картина. На фоне признаков умеренно выра-

женной интоксикации больных беспокоят боли в области жи-

вота, диспепсические расстройства, метеоризм, усиленная пе-

ристальтика (симптомы частичной непроходимости кишечни-

ка). При экссудативной форме перитонита живот увеличен в

объеме за счет скопления жидкости. При слипчивой форме

живот умеренно вздут, асимметричен, иногда втянут. Пальпа-

ция живота и перкуссия вызывают напряжение брюшной

стенки и боль. Участки притупления при перемене положения

больного изменяются, выявляется симптом ундуляции.

Диагностика. В перитонеальном экссудате МБТ обнаружи-

вают редко. Однако иммуноферментным методом у большин-

ства больных можно выявить в экссудате антитела к МБТ.

381

Информативна лапароскопия с биопсией брюшины. Для вы-

яснения этиологии заболевания имеет значение и реакция на

туберкулин — у больных туберкулезным перитонитом она

обычно выраженная. При подкожном введении туберкулина

возможна очаговая реакция в виде появления или усиления

боли в брюшной полости.

20.9. Туберкулез кишечника

Туберкулез кишечника обычно возникает в результате про*

грессирования туберкулеза легких, внутрибрюшных лимфати-

ческих узлов или других органов. Иногда туберкулез кишеч-

ника обнаруживают как изолированное поражение. В этих

случаях клинический диагноз туберкулеза вызывает большие

затруднения.

Патогенез и патологическая анатомия. Патогенез туберку-

леза кишечника при первичном туберкулезе связан с лимфо*

генной диссеминацией МБТ из мезентериальных лимфатиче-

ских узлов. У больных деструктивным туберкулезом легких

микобактерии могут проникать в кишечник при заглатывании

инфицированной мокроты. Не менее важное значение при

вторичном туберкулезе имеют гематогенный и лимфогемато*

генный пути попадания МБТ в стенку кишечника.

Развитию туберкулеза кишечника способствуют неспеци-

фические заболевания желудочно*кишечного тракта, снижаю-

щие общую и местную сопротивляемость к туберкулезной ин-

фекции. Наиболее часто бугорковые высыпания, инфильтра-

ты, эрозивные и язвенные образования, а иногда туберкулез-

ные «псевдоопухоли» возникают в илеоцекальной области.

Клиническая картина. Туберкулез кишечника не имеет ха-

рактерных клинических симптомов. На ранних стадиях забо-

левания он может протекать бессимптомно. Часто ему сопут-

ствуют различные неспецифические поражения, вызывающие

большие трудности в диагностике. У больных отмечают общие

симптомы, обусловленные туберкулезной интоксикацией. Бо-

ли в области живота — частый, но малоспецифичный симптом

туберкулеза кишечника. Вначале они не имеют определенной

локализации, но в дальнейшем сосредоточиваются в правой

подвздошной области. Тошнота и рвота бывают непостоянно

и обычно в период обострения. Больных беспокоит неустой-

чивый стул: чаще запоры, реже поносы.

В начале заболевания при пальпации живота можно не вы-

явить каких*либо изменений кишечника. В период обостре-

ния живот несколько вздут, при пальпации мягкий, прощупы-

вается болезненная, спастически сокращенная петля под-

вздошной кишки. При поражении слепой кишки она бывает

болезненной и уплотненной.

382

Туберкулезные язвы могут захватывать все слои кишечной

стенки, вызывать ее прободение и как следствие острый пери-

тонит. После заживления туберкулезных язв остаются рубцы.

В ряде случаев они могут быть циркулярными и вызывать

рубцовый стеноз кишки.

Гемограмма при туберкулезе кишечника обычно не изме-

нена, во время обострения воспалительного процесса увели-

чивается СОЭ.

В кале можно обнаружить слизь и лейкоциты, которые

скорее свидетельствуют о неспецифическом воспалении ки-

шечника. Выявление МБТ имеет значение для диагноза ту-

беркулеза кишечника, если у больного отсутствует туберкулез-

ный процесс в легких с бактериовыделением.

Диагностика. В диагностике используют рентгенологиче-

ское и эндоскопическое исследование желудочно*кишечного

тракта. При туберкулезном поражении тонкой кишки отмеча-

ются дефекты наполнения, атоническое расширение петель.

В области инфильтрированного и изъязвленного участка тол-

стой кишки наблюдается дефект наполнения, выявляются

симптомы частичной кишечной непроходимости.

При туберкулезе желудка и двенадцатиперстной кишки вы-

сокоинформативным диагностическим методом является гаст*

родуоденоскопия с биопсией, а при туберкулезе толстой киш-

ки — колоноскопия с биопсией. Гистологическое исследова-

ние биоптатов позволяет верифицировать диагноз туберку-

леза.

20.10. Туберкулез глаз

Туберкулез глаз встречается у больных всех возрастных

групп.

Патогенез и патологическая анатомия. Туберкулез глаз воз-

никает вторично у больных с хронически текущим первич-

ным, диссеминированным и очаговым туберкулезом легких,

туберкулезным менингитом и другими формами внелегочного

туберкулеза.

Различают туберкулезно*аллергическую и гематогенную

формы туберкулезного поражения глаз. При туберкулезно*ал*

лергической форме воспаление бывает диффузным, без обра-

зования гранулем. Поражаются наружные оболочки глазных

яблок. Гематогенная форма возникает в результате реактива-

ции остаточных посттуберкулезных изменений во внутригруд*

ных лимфатических узлах или легких. Поражается в основном

сосудистая сеть, другие отделы глаза вовлекаются в воспали-

тельный процесс редко.

Клиническая картина. Туберкулезно*аллергическая форма

поражения глаз встречается у детей и подростков с активным

383

первичным туберкулезом. Более часто наблюдаются кератиты,

конъюнктивиты, кератоконъюнктивиты. Заболевание начина-

ется остро, с появления светобоязни, слезотечения. У больных

по лимбу или на роговице появляются гиперемия сосудов,

отек конъюнктивы. Отмечается образование фликтен — мел-

ких сероватых полупрозрачных узелков. При благоприятном

течении фликтены через несколько дней рассасываются. Вос-

паление обычно быстро регрессирует, но склонно к реци-

дивам.

Гематогенная форма поражения оболочек глазного яблока

наблюдается чаще и преимущественно у взрослых. Начало за-

болевания может быть бессимптомным. Затем оно проявляет-

ся в виде переднего увеита, периферического увеита, хориоре*

тинита или генерализованного увеита. Характерны бугорко-

вые и более крупные высыпания на сосудистой оболочке и

сетчатке. Обнаруживаются до 10—12 серо*белых или желтова-

тых очагов от 0,5 до 2 мм в диаметре. Иногда число очагов

значительно больше. Они имеют нечеткие границы и могут

сливаться. При диффузных формах обычно наблюдаются ост-

рая воспалительная реакция, отек, помутнение стекловидного

тела при наличии единичных бугорков.

Диагностика. Диагностика туберкулеза глаз часто затрудне-

на. При туберкулезно*аллергической форме следует учитывать

наличие туберкулеза другой локализации и положительную,

часто резко выраженную реакцию на туберкулин при проведе-

нии внутрикожной пробы. Имеет значение и проба с подкож-

ным введением туберкулина: при активном туберкулезе глаз

можно визуально отметить появление очаговой реакции. На-

личие туберкулеза других локализаций или остаточных пост-

туберкулезных изменений может свидетельствовать в пользу

туберкулезной этиологии увеита. Решающее значение имеет

специализированное аппаратное и инструментальное офталь-

мологическое исследование.

20.11. Туберкулез кожи

Туберкулезные заболевания кожи — редкая форма тубер-

кулеза. К ней относят различные по патогенезу, морфоло-

гии и клинической картине кожные поражения, вызванные

МБТ.

Патогенез и патологическая анатомия. Туберкулез кожи яв-

ляется одним из проявлений туберкулезной инфекции и по-

этому нередко сопутствует туберкулезу легких, лимфатических

узлов и других локализаций. В кожу МБТ проникают гемато-

генным или лимфогенным путем, реже экзогенно, через по-

врежденную поверхность кожи.

Изменения кожи при туберкулезе проявляются в виде вос*

384

палительных реакций двух типов: специфической и неспеци-

фической. Специфическая реакция представлена высыпания-

ми и скоплениями бугорков и инфильтратами с казеозным

некрозом, а неспецифическая — отеком, клеточной инфильт-

рацией и фиброзными изменениями.

Среди туберкулезных поражений кожи выделяют туберку-

лезную волчанку, скрофулодерму, индуративную эритему, яз-

венный туберкулез кожи и слизистых оболочек, а также боро-

давчатый, лихеноидный и папулонекротический туберкулез

кожи.

В клинической практике более часто встречаются волчанка

и скрофулодерма.

Клиническая картина. Волчанкой чаще болеют дети. Пора-

жаются кожа лица, реже слизистые оболочки рта, носа, кожа

в области груди, шеи, конечностей. Первым клиническим

признаком является формирование одного или нескольких

расположенных рядом бугорков (люпом) диаметром 1—3 мм,

светло*вишневого цвета с оранжевым оттенком. Бугорки

очень медленно увеличиваются по периферии и сливаются в

слегка возвышающиеся над кожей бляшки. При надавливании

на бугорок покровным стеклом появляется пятно цвета яб-

лочного желе («симптом яблочного желе»), а при надавлива-

нии пуговчатым зондом в бугорке остается углубление с ка-

пельками крови («симптом зонда»).

Люпомные бляшки могут подвергаться обратному разви-

тию, оставляя поверхностные рубцы. Рубцевание может про-

исходить на фоне свежих люпомных высыпаний. Иногда лю*

помы сливаются в выступающие над поверхностью кожи ин-

фильтраты. Такие инфильтраты могут изъязвляться вплоть до

глубоких слоев кожи, подкожной клетчатки и фасции, разру-

шать мышцы, сухожилия, хрящи и кости. Рубцевание язвен-

ных поражений происходит со значительными дефектами и

деформацией тканей. Нередко остаются обезображивающие

больного рубцы.

Скрофулодермой болеют главным образом дети и подрост-

ки, страдающие хронически текущим первичным туберкуле-

зом. Поражение обычно локализуется в области шеи, грудины

и подмышечных ямок. Начальным симптомом

скрофулодер-

мы является образование в глубоких слоях кожи плотных,

безболезненных узелков или узлов. Узлы увеличиваются и

спаиваются между собой. Цвет кожи над узлом становится

красным с синюшным оттенком, кожа истончается. В течение

недель и месяцев инфильтраты могут не вызывать болезнен-

ных ощущений, однако со временем узлы постепенно размяг-

чаются и вскрываются. Через образовавшиеся свищи выделя-

ется жидкий гной. Отверстия свищей преобразуются в язвен-

ные поверхности различной величины и формы. При зажив-

лении язв остаются рубцы неправильной формы, с неровны*

385

ми границами и сосочками по краю. Нередко рубцы бывают

келоидного типа.

Диагностика. Диагноз туберкулеза при волчанке и скрофу-

лодерме подтверждают биопсией и гистологическим исследо-

ванием участка кожи.

Для лечения всех форм туберкулеза кожи применяют ком-

бинированную противотуберкулезную химиотерапию с вклю-

чением стрептомицина. Дополнительно назначают комплекс

витаминов группы В. После излечения волчанки и некоторых

других форм туберкулеза кожи могут оставаться уродующие

рубцы, для устранения которых необходимы пластические

операции.

Глава 21

ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

Туберкулез является проблемой социальной и медицин-

ской. Это означает, что для профилактики туберкулеза необ-

ходим комплекс мероприятий социальной и медицинской на-

правленности.

Мероприятия социальной направленности должны мини-

мизировать и по возможности устранять условия и факторы

социального риска, которые создают предпосылки для рас-

пространения туберкулезной инфекции и возникновения бо-

лезни.

Медицинские профилактические мероприятия призваны

уменьшить риск инфицирования здоровых людей и ограни-

чить распространение туберкулезной инфекции (противоэпи-

демическая работа, санитарное просвещение, своевременное

выявление и лечение больных), а также предупредить заболе-

вание туберкулезом (вакцинация, химиопрофилактика). Они

предполагают активное воздействие на все звенья эпидемиче-

ского процесса — источник МБТ, условия распространения и

передачи инфекции, восприимчивого к туберкулезному возбу-

дителю человека.

Такой подход позволяет координировать различные про-

филактические мероприятия и условно выделить социальную,

санитарную и специфическую профилактику туберкулеза.

21.1. Социальная профилактика

Социальная профилактика регламентирует организацию и

повсеместное осуществление широкого комплекса оздорови-

тельных мер, которые помогают предотвратить не только ту-

беркулез, но и многие другие болезни. Эти меры имеют уни-

версальный и, по сути, неспецифический характер, однако их

значение в профилактике туберкулеза весьма велико. Они на-

правлены на улучшение экологии, борьбу с бедностью, повы-

шение материального благосостояния, общей культуры и гра-

мотности граждан. Профилактические меры социальной на-

правленности создают условия, необходимые для укрепления

здоровья и утверждения приоритета здорового образа жизни.

Осуществление этих мер тесно связано с общей социально*

экономической ситуацией в стране и зависит от политической

воли государства и его идеологии.

388

В России борьба с туберкулезом является делом государст-

венной важности. В основу Национальной концепции проти-

вотуберкулезной помощи населению положены принципы

профилактической направленности, государственного харак-

тера, бесплатности медицинской помощи. Концепция полу-

чила полное отражение в государственных нормативных доку-

ментах — Федеральном законе «О предупреждении распро-

странения туберкулеза в Российской Федерации», Постанов-

лении Правительства Российской Федерации, приказе Мин-

здрава «О совершенствовании противотуберкулезных меро-

приятий в Российской Федерации». Эти документы являются

законодательной базой социальной профилактики туберкуле-

за. Они гарантируют преимущественное государственное фи-

нансирование всего спектра медико*социальных мероприя-

тий, необходимых для профилактики туберкулеза.

Социальная профилактика туберкулеза влияет на все зве-

нья эпидемического процесса. Она создает фундамент, необ-

ходимый для осуществления необходимых профилактических

мероприятий, и в значительной степени определяет их общую

результативность.

21.2. Санитарная профилактика

Непосредственной целью санитарной профилактики явля-

ется предупреждение инфицирования МБТ здоровых людей и

создание условий, при которых их контакт с источником ту-

беркулезной инфекции в быту и на работе становится наиме-

нее опасным. Санитарная профилактика направлена прежде

всего на источник бактериовыделения и пути передачи возбу-

дителя туберкулеза.

Источниками МБТ являются выделяющие во внешнюю

среду возбудителя туберкулеза больные люди (антропоноз

ный туберкулез) и животные (зоонозный туберкулез).

Наибольшую эпидемическую опасность представляют бак*

териовыделители — больные активным туберкулезом люди и

животные, выделяющие в окружающую среду значительное

количество МБТ. В этом случае микобактерии обнаруживают

при бактериологическом исследовании патологического мате-

риала или ряда биологических субстратов, полученных от

больного.

Самым опасным источником туберкулезной инфекции яв-

ляются больные, у которых поражены органы дыхания и в зо-

не туберкулезного воспаления имеется деструкция. Такие

больные выделяют большое количество МБТ с мельчайшими

частицами мокроты при кашле, чиханье, громком эмоцио-

нальном разговоре. Воздух, окружающий бактериовыделителя,

389