Перельман М.И., Корякин В.А., Богадельникова И.В. Фтизиатрия

Подождите немного. Документ загружается.

содержит возбудителей туберкулеза. Проникновение этого

воздуха в дыхательные пути здорового человека легко приво-

дит к его инфицированию.

Из числа больных внелегочным туберкулезом к бактерио*

выделителям относятся лица, у которых МБТ обнаруживают в

отделяемом свищей, моче, менструальной крови, других выде-

лениях. Эпидемическая опасность этих больных относительно

невелика.

Больные, у которых обнаружен рост МБТ при посеве пунк*

ционного, биопсийного или операционного материала, как

бактериовыделители не учитываются.

Все медицинские учреждения (включая женские консуль-

тации), располагающие информацией о больном туберкуле-

зом, обмениваются имеющимися сведениями. На каждого

больного с впервые установленным диагнозом активного ту-

беркулеза (в том числе посмертно) по месту его выявления

врач заполняет извещение о больном с впервые в жизни уста-

новленным диагнозом активного туберкулеза. На больного с

установленным выделением МБТ врач заполняет также до-

полнительное экстренное извещение для территориального

центра Госсанэпиднадзора.

При подтверждении диагноза туберкулеза противотуберку-

лезный диспансер в течение 3 дней передает информацию о

выявленном больном в районную поликлинику, а также по

месту работы или учебы больного. Сведения о больном сооб-

щают в районное жилищно*эксплуатационное управление для

исключения вселения в квартиру больного новых жильцов или

вселения больных туберкулезом в коммунальные квартиры.

О каждом случае впервые выявленного туберкулеза органов

дыхания у сельского жителя ставят в известность ветеринар-

ную службу. Соответственно ветеринарная служба сообщает в

центры Госсанэпиднадзора о случаях выявления животных,

положительно реагирующих на туберкулин. Очаги зоонозного

туберкулеза совместно обследуют специалисты фтизиатриче-

ской, санитарно*эпидемиологической и ветеринарной служб.

При возникновении туберкулеза у животных хозяйство (фер-

му) объявляют неблагополучными, устанавливают карантин и

проводят необходимые мероприятия по локализации болезни.

Риск распространения туберкулезной инфекции зависит от

условий жизни, культурного уровня, привычек больного и

контактирующих с ним людей. Поэтому объектом санитарной

профилактики становится не только непосредственный источ-

ник МБТ, но и формирующийся вокруг него эпидемический

очаг туберкулезной инфекции.

Очаг туберкулезной инфекции — условное понятие, кото-

рое включает место пребывания бактериовыделителя и его

окружение (людей, помещение, обстановку).

390

Очаг инфекции существует в пределах пространства и вре-

мени, в которых возможна передача микобактерий здоро-

вым людям с их инфицированием и последующим разви-

тием туберкулеза.

В пространственные границы антропонозного очага ин-

фекции включают место проживания больного (квартира,

дом, общежитие, интернат), а также учреждение, в котором

он работает, учится или находится на воспитании. Стационар,

в который госпитализируют больного, также рассматривают

как очаг туберкулезной инфекции. Составляющими очага яв-

ляются и члены семьи больного туберкулезом, коллективы и

группы людей, с которыми он общается. С этих позиций, не-

большой населенный пункт (деревня, поселок) с тесно об-

щающимися жителями, среди которых обнаружен больной ак-

тивным туберкулезом, также считают очагом инфекции.

Временные границы очага туберкулезной инфекции зави-

сят от длительности общения с бактериовыделителем и сро-

ков повышенного риска заболевания инфицированных кон-

тактных лиц.

Среди многих факторов, позволяющих установить опас-

ность очага туберкулезной инфекции, особое внимание следу-

ет уделять:

• локализации туберкулезного процесса (наибольшую

опасность представляет поражение легких);

• массивности бактериовыделения; жизнеспособности, ви-

рулентности, лекарственной устойчивости выделяемых

больным МБТ;

• наличию в очаге подростков, беременных

женщин и дру-

гих лиц с повышенной восприимчивостью к туберкулез-

ной инфекции;

• характеру жилища (общежитие, коммунальная или от-

дельная квартира, индивидуальный дом, учреждение за-

крытого типа) и его санитарно*коммунальному благоуст-

ройству;

• своевременности и качеству выполнения противоэпиде-

мических мероприятий;

• социальному статусу, общей культуре, санитарной гра-

мотности больного и окружающих его людей.

Характеристика очага с учетом указанных факторов позво-

ляет оценить степень его эпидемической опасности и прогно-

зировать риск распространения туберкулезной инфекции. На

основании полученных сведений определяют объем и содер-

жание профилактических мероприятий в очаге.

Условно выделяют 5 групп очагов туберкулезной инфекции.

Первую группу образуют очаги с наибольшей эпидемиче-

ской опасностью. К ним относят места проживания больных

туберкулезом легких, у которых установлено бактериовыделе*

391

ние. Опасность заражения в этих очагах усугубляют многие

факторы: наличие среди членов семьи детей, подростков и

лиц с повышенной восприимчивостью к МБТ, неудовлетво-

рительные коммунально*бытовые условия, несоблюдение

противоэпидемического режима. Такие социально отягощен-

ные очаги чаще бывают в общежитиях, коммунальных квар-

тирах, учреждениях закрытого типа, в которых невозможно

выделить для больного комнату.

Среди очагов первой группы выделяют «территориальные»

очаги туберкулеза — это квартира, в которой проживает боль-

ной туберкулезом легких с обильным бактериовыделением,

лестничная клетка и подъезд дома, близлежащие дома, объе-

диненные общим двором.

Вторая группа включает очаги, в которых имеются больные

туберкулезом легких, выделяющие МБТ, но проживающие в

отдельных благоустроенных квартирах без детей и подростков

и соблюдающие санитарно*гигиенический режим. Эти очаги в

социальном плане являются благополучными.

К третьей группе относятся очаги, в которых проживают

больные с активным туберкулезом легких без установленного

при взятии на учет выделения МБТ, но имеются дети и под-

ростки или лица с повышенной восприимчивостью к послед-

ним. Эта группа включает также очаги инфекции, в которых

проживают больные с внелегочным туберкулезом и наличием

язв или свищей.

Очагами четвертой группы считают места проживания

больных с активным туберкулезом легких, у которых установ-

лено прекращение выделения МБТ

(условные бактериовыде*

лители). В этих очагах среди контактных лиц нет детей, под-

ростков, лиц с повышенной восприимчивостью к МБТ. Отя-

гощающие социальные факторы отсутствуют. К четвертой

группе также относятся очаги после выбытия (или смерти)

бактериовыделителя (контрольная группа очагов).

Очаги пятой группы составляют очаги зоонозного происхо-

ждения.

Принадлежность очага туберкулеза к определенной эпиде-

мической группе определяет участковый фтизиатр при уча-

стии врача*эпидемиолога. Изменения условий в очаге, сни-

жающих или усиливающих его опасность, требуют перевода

очага в другую группу. Такое решение должно быть принято

совместно фтизиатром и эпидемиологом.

Работа в очаге туберкулезной инфекции состоит из 3 эта-

пов: первичное обследование и проведение первичных меро-

приятий; динамическое наблюдение за очагом; подготовка к

снятию с учета и исключение его из числа очагов туберкулеза.

Профилактическая противоэпидемическая работа в очаге

туберкулезной инфекции призвана:

• предупредить инфицирование здоровых людей;

392

• предупредить заболевание инфицированных МБТ лиц;

• повысить санитарную грамотность и общую гигиениче-

скую культуру больного и контактирующих с ним лиц.

Противоэпидемическую работу в очагах противотуберку-

лезные диспансеры осуществляют совместно с центрами Гос-

санэпиднадзора. Результаты наблюдения за очагом туберку-

лезной инфекции и проведения в нем противоэпидемических

мероприятий отражают в специальной карте эпидемиологиче-

ского обследования.

Значительная часть противоэпидемической работы возло-

жена на фтизиатрическую службу. В обязанности диспансера

входят следующие важные мероприятия:

• эпидемиологическое обследование очага, оценка риска

заражения в очаге, разработка плана профилактических

мероприятий, динамическое наблюдение за очагом;

• госпитализация и лечение больного;

• изоляция больного в пределах очага, если он не госпита-

лизирован, и изоляция детей;

• первичное обследование контактных лиц;

• наблюдение за контактными лицами и их динамическое

обследование (проведение флюорографии, пробы Манту

с 2 ТЕ, бактериологического обследования, клинических

анализов);

• ревакцинация БЦЖ неинфицированных контактных

лиц, химиопрофилактика;

• организация текущей дезинфекции, обучение больного и

контактных лиц санитарным и гигиеническим правилам

и методам дезинфекции;

• оформление заявки для заключительной дезинфекции;

• оформление документов на улучшение жилищных ус-

ловий;

• определение условий, при которых очаг может быть снят

с эпидемиологического учета;

• заполнение и динамическое ведение карты наблюдения

очага, отражающей его характеристику и перечень про-

водимых мероприятий.

Обязанности органа санитарно*эпидемиологического над-

зора по разделу работы в очагах туберкулеза:

• проведение первичного эпидемиологического обследова-

ния очага, определение его границ и разработка плана

оздоровления (совместно с фтизиатром);

• ведение необходимой учетной и отчетной документации

эпидемиологического обследования и наблюдения за

очагом туберкулеза;

• оказание фтизиатрам помощи в организации и проведе-

нии противоэпидемических мероприятий в очаге;

• динамическое наблюдение за очагом, внесение дополне-

ний и изменений в план мероприятий;

393

• контроль за своевременностью, качеством и полнотой

проведения в очаге комплекса противоэпидемических

мероприятий;

• эпидемиологический анализ ситуации в очагах туберку-

леза по району в целом, оценка эффективности работы в

очагах на обеспечиваемой территории и обсуждение со-

вместно с фтизиатрами результатов этой работы.

В небольших населенных пунктах, которые значительно

удалены от территориальных противотуберкулезных диспансе-

ров, все противоэпидемические мероприятия должны выпол-

нять специалисты общей амбулаторно*поликлинической сети

при методической помощи фтизиатра диспансера и эпиде-

миолога.

Первичное посещение места проживания впервые выявлен-

ного больного туберкулезом участковый фтизиатр и эпидемио-

лог проводят в течение 3 дней после установления диагноза. У

больного и членов его семьи уточняют адрес постоянного мес-

та жительства, выясняют возможность проживания по другим

адресам. Собирают уточненные сведения о профессии больно-

го, месте работы (учебы), в том числе по совместительству.

Выявляют контактных лиц, детально оценивают условия быта,

уровень санитарно*гигиенических навыков больного, членов

его семьи и других контактов. Интересуются самочувствием

лиц, контактирующих с больным, информируют их о сроках и

содержании предстоящего обследования на туберкулез и плане

оздоровительных мероприятий, акцентируя внимание на про-

тивоэпидемических мерах. В ходе первичного эпидемиологи-

ческого обследования очага решают вопрос о необходимости

госпитализации и возможности изоляции больного в домаш-

них условиях (выделение отдельной комнаты или ее части, от-

гороженной ширмой; обеспечение больного индивидуальной

кроватью, полотенцем, бельем, посудой). При посещении оча-

га заполняют карту эпидемиологического обследования и на-

блюдения туберкулезного очага по форме, единой для проти-

вотуберкулезных диспансеров и органов Госсанэпиднадзора.

Служба Госсанэпиднадзора осуществляет контроль за гос-

питализацией больного, выделяющего МБТ. В первую очередь

подлежат госпитализации больные, которые по роду своей

профессиональной деятельности соприкасаются с большими

группами людей в условиях, допускающих быструю передачу

инфекции. К ним относятся работники детских учреждений,

детских лечебно*профилактических учреждений, школ, про-

фессионально*технических училищ и других специальных

учебных заведений, предприятий общественного питания,

торговли, городского транспорта, сотрудники библиотек, сфе-

ры обслуживания, а также лица, работающие или проживаю-

щие в общежитиях, интернатах и коммунальных квартирах.

Полное первичное обследование контактных лиц должно

394

быть проведено в течение 14 дней с момента выявления боль-

ного туберкулезом. Обследование включает осмотр фтизиатра,

туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ, флюорографию органов

грудной клетки, клинические анализы крови и мочи. При на-

личии мокроты, отделяемого из свищей или другого диагно-

стического материала производят его исследование на МБТ.

При подозрении на внелегочную локализацию туберкулезного

поражения проводят необходимое дополнительное обследова-

ние. Сведения о контактных по туберкулезу лицах диспансер

передает в поликлинику и здравпункт или медсанчасть по

месту работы или учебы лиц, контактирующих с больным ту-

беркулезом. Лицам молодого возраста с отрицательной реак-

цией на пробу Манту с 2 ТЕ проводят ревакцинацию БЦЖ.

Детям, подросткам и взрослым, находящимся в контакте с

бактериовыделителями, назначают химиопрофилактику.

Дезинфекционные мероприятия в очаге туберкулезной ин-

фекции — необходимый компонент санитарной профилакти-

ки туберкулеза. При их проведении важно учитывать высокую

устойчивость МБТ к факторам внешней среды. Наиболее гу-

бительно воздействуют на микобактерии ультрафиолетовое

облучение и хлорсодержащие дезинфицирующие средства.

Для дезинфекции в очагах туберкулезной инфекции в основ-

ном применяют 5 % раствор хлорамина, 0,5 % раствор акти-

вированного хлорамина, 0,5 % раствор активированной хлор-

ной извести. Если нет возможности пользоваться дезинфици-

рующими средствами, рекомендуется широко применять ки-

пячение, особенно с добавлением кальцинированной

соды.

Дезинфекцию в очаге туберкулезной инфекции подразде-

ляют на текущую и заключительную. Текущую дезинфекцию

организует противотуберкулезная служба, а осуществляют

больной и члены его семьи. Периодический контроль за ее

качеством проводит эпидемиолог. Заключительную дезинфек-

цию выполняет по заявке фтизиатра центр Госсанэпиднадзора

при госпитализации, выезде или смерти больного либо при

снятии его с учета как бактериовыделителя.

Текущую дезинфекцию в очаге проводят в окружении ин-

фекционного больного с момента его выявления. Она вклю-

чает повседневную уборку помещения, проветривание, обез-

зараживание посуды и остатков пищи, предметов личного

пользования, а также дезинфекцию биологического материа-

ла, содержащего МБТ.

В комнате больного ограничивают число предметов повсе-

дневного пользования. По возможности используют предметы

и вещи, которые легко поддаются очистке, мытью и обеззара-

живанию. Мягкую мебель закрывают чехлами.

При уборке помещения, где проживает больной, обеззара-

живании посуды, остатков пищи родственникам больного

следует переодеваться в специально выделенную для этой це*

395

ли одежду (халат, косынка, перчатки). При смене постельного

белья необходимо надевать маску из 4 слоев марли. Спецоде-

жду собирают в бак с плотно закрытой крышкой отдельно от

белья членов семьи и обеззараживают.

Квартиру больного ежедневно убирают ветошью, смочен-

ной в мыльно*содовом или дезинфицирующем растворе, при

открытых дверях и окнах. Предметы сантехники, дверные

ручки обеззараживают двукратным протиранием дезинфици-

рующим раствором. Проветривание помещения осуществляют

не менее 2 раз в сутки по 30 мин. При наличии в помещении

мух до дезинфекции проводят дезинсекционные мероприятия.

Мягкую мебель регулярно чистят пылесосом.

После еды посуду больного, очищенную от остатков пищи,

сначала обеззараживают кипячением в 2 % растворе кальци-

нированной соды 15 мин (без соды 30 мин) или погружением

в вертикальном положении в один из дезинфицирующих рас-

творов, а затем промывают в проточной воде. Пищевые отхо-

ды кипятят в течение 30 мин в воде или в течение 15 мин в

2 % растворе соды. Дезинфекцию пищевых отходов можно

осуществлять с помощью дезинфицирующих растворов. Для

этого остатки пищи заливают дезинфицирующим средством в

соотношении 1:5 на 2 ч.

Постельные принадлежности необходимо периодически

выколачивать через мокрые простыни, которые после уборки

следует прокипятить. Грязное

белье больного собирают в спе-

циальный бак с плотно закрытой крышкой отдельно от белья

членов семьи. Обеззараживание белья осуществляют путем за-

мачивания в дезинфицирующем растворе (5 л на 1 кг сухого

белья) или кипячением в течение 15 мин в 2 % растворе соды

или в течение 30 мин в воде без добавления соды. Рекоменду-

ется отпаривание одежды (костюм, брюки) 1 раз в неделю.

Летом вещи больного следует по возможности долго держать

под открытыми лучами солнца.

Предметы ухода за больным и уборочный инвентарь обез-

зараживают после каждого их использования дезинфицирую-

щим средством.

При наличии мокроты необходимо обеспечить ее сбор и

обеззараживание. Для этого больной должен иметь 2 специ-

альных контейнера для сбора мокроты (их часто называют

плевательницами). В один контейнер больной должен соби-

рать мокроту, а другой, заполненный мокротой, обеззаражи-

вать. Для этого контейнер с мокротой подвергают кипячению

в течение 15 мин в 2 % растворе соды или без соды в течение

30 мин. Дезинфекцию мокроты можно осуществлять и путем

погружения контейнера с мокротой в дезинфицирующий рас-

твор. Время экспозиции колеблется от 2 до 12 ч в зависимо-

сти от используемого дезинфицирующего средства.

При обнаружении микобактерий в выделениях больного

396

(моче, фекалиях) их также подвергают обеззараживанию. Для

этого выделения заливают или засыпают дезинфицирующими

средствами, строго соблюдая указанные в инструкции реко-

мендации и время экспозиции.

Заключительную дезинфекцию осуществляют во всех слу-

чаях выбытия больного из домашнего очага, но не реже 1 раза

в год. При перемене места жительства дезинфекцию проводят

до переезда больного, когда обрабатывают квартиру или ком-

нату с вещами, и повторно — после переезда (обработка пус-

той комнаты, квартиры). Внеочередная заключительная де-

зинфекция осуществляется перед возвращением родильниц из

роддомов; перед сносом старых домов, где проживали боль-

ные туберкулезом; в случае смерти больного от туберкулеза на

дому и когда умерший не состоял на учете в диспансере.

Заключительную дезинфекцию в учреждениях проводят во

всех случаях выявления больного активной формой туберкуле-

за среди детей и подростков, а также среди сотрудников дет-

ских дошкольных учреждений, школ и им подобных учебных

заведений. Она обязательна в не профилированных под тубер-

кулез роддомах и других лечебных учреждениях при выявлении

туберкулеза у рожениц и родильниц, а также у медицинских

работников и лиц из числа обслуживающего персонала.

Гигиеническое воспитание больных и членов их семей —

необходимое условие эффективной санитарной профилактики

в очаге туберкулезной инфекции. Медицинский персонал

противотуберкулезного диспансера должен обучить больного

правилам личной гигиены, методам текущей дезинфекции,

правилам пользования контейнерами для мокроты и повысить

его общую санитарную и медицинскую грамотность. Важно,

чтобы это обучение имело уважительный характер и по воз-

можности формировало у больного стойкую мотивацию к

строгому выполнению всех правил и рекомендаций. Необхо-

димы повторные беседы с больным, направленные на коррек-

цию возможных ошибок и сохранение привычки соблюдать

необходимые гигиенические нормы. Аналогичную работу

нужно проводить с членами семьи больного.

В условиях напряженной эпидемической ситуации велика

вероятность госпитализации больных туберкулезом в учрежде-

ния общей лечебной сети, что способствует увеличению

удельного веса туберкулеза во внутрибольничных инфекциях.

Для предупреждения формирования эпидемического туберку-

лезного очага в учреждениях общей лечебной сети проводят

следующие мероприятия:

• амбулаторное обследование лиц из групп высокого риска

по туберкулезу;

• обследование на туберкулез всех больных, находящихся

длительное время на лечении в стационарах не фтизиат-

рического профиля;

397

• оперативную локализацию и перевод источника туберку-

лезной инфекции в лечебные учреждения фтизиатриче-

ского профиля;

• ежегодные медицинские осмотры с флюорографией со-

трудников общей лечебной сети; диспансерное наблюде-

ние за лицами с повышенной восприимчивостью к МБТ

и инфицированными;

• полноценный контроль за соблюдением установленного

для лечебных учреждений санитарного режима.

В лечебных учреждения общей лечебной сети с длитель-

ным пребыванием больных при эпидемической вспышке ту-

беркулеза наряду с другими противоэпидемическими мерами

устанавливается карантин не менее чем на 2 мес.

Строгое выполнение правил санитарии в противотуберку-

лезных учреждениях является одним из важных разделов про-

филактики туберкулеза. Контроль за соблюдением санитарно-

го режима возложен на центры Госсанэпиднадзора.

Для предупреждения заболеваний туберкулезом среди ме-

дицинского персонала, обслуживающего больных с активным

туберкулезом, предусмотрены следующие меры:

• в противотуберкулезные учреждения принимают на ра-

боту лиц в возрасте не моложе 18 лет с обязательным

предварительным медицинским обследованием. После-

дующие контрольные осмотры на туберкулез выполня-

ются каждые 6 мес;

• лица, не инфицированные МБТ, при отрицательной ре-

акции на туберкулин подлежат вакцинации БЦЖ. До-

пуск их к работе возможен только после появления пост-

вакцинальной аллергии и соответственно формирования

устойчивого иммунитета;

• при поступлении на работу и в последующем не реже

1 раза в год главный врач или заведующий отделением

проводит со всеми сотрудниками инструктаж о правилах

внутреннего распорядка для персонала и

больных по

предупреждению заражения туберкулезом;

• администрация противотуберкулезных диспансеров и

стационаров под контролем службы Госсанэпиднадзора

обеспечивает проведение дезинфекционных меропри-

ятий;

• работники противотуберкулезных учреждений наблю-

даются в противотуберкулезном диспансере в IVБ груп-

пе учета с целью регулярных обследований на туберку-

лез.

В зоонозных очагах туберкулезной инфекции плановый

контроль за прохождением животноводами обязательных об-

следований на туберкулез осуществляет служба Госсанэпид-

надзора. Больных туберкулезом к работе по обслуживанию

скота и птиц не допускают. Для лиц, не инфицированных

398

МБТ, предусмотрено проведение противотуберкулезной вак-

цинации. Молоко от животных из неблагоприятных по забо-

леваемости туберкулезом ферм подвергается двойной обра-

ботке пастеризацией и подлежит контролю. Мясо и другие

продукты из неблагоприятных хозяйств подвергаются терми-

ческой обработке. Больные туберкулезом животные подле-

жат забою с тщательным контролем ветеринарной и сани-

тарно*эпидемиологической служб за состоянием убойных

площадок и последующим проведением оздоровительных ме-

роприятий в неблагополучных по заболеваемости туберкулезу

хозяйствах.

Динамическое наблюдение за очагами туберкулезной ин-

фекции осуществляют с учетом их эпидемической опас-

ности.

Врач*фтизиатр посещает очаги первой группы не реже

1 раза в квартал, медицинская сестра — не реже 1 раза в ме-

сяц, врач*эпидемиолог — 1 раз в полгода. Очаги второй груп-

пы врач*фтизиатр посещает 1 раз в полгода, медицинская се-

стра — 1 раз в квартал, врач*эпидемиолог — 1 раз в год. Ми-

нимальный риск заражения в очагах третьей группы позволя-

ет врачу*фтизиатру и эпидемиологу посещать эти очаги 1 раз

в год, медицинской сестре — 1 раз в полгода. Четвертую груп-

пу эпидемических очагов туберкулезной инфекции после пер-

вичного обследования специалисты фтизиатрической службы

и центра Госсанэпиднадзора посещают в случаях специальных

показаний. Зоонозные очаги (пятая группа) врач*фтизиатр и

врач*эпидемиолог посещают 1 раз в год, медицинская сестра

диспансера — при наличии показаний.

Динамическое наблюдение за очагом обеспечивает кон-

троль происходящих в нем изменений и своевременную кор-

рекцию в проведении противоэпидемических мероприятий.

Ежегодно составляемый план оздоровления очага отражает

организационную форму, длительность, характер лечения и

его результаты, качество проводимой текущей дезинфекции и

сроки заключительной дезинфекции, своевременность обсле-

дования и регулярность профилактических мероприятий в от-

ношении контактов, а также эффективность санитарно*про*

светительной работы в очаге. Результаты динамического на-

блюдения за очагом регистрируют в эпидемиологической

карте.

Принято считать, что больной туберкулезом после эффек-

тивного основного курса лечения, но не ранее чем через

12 мес после прекращения бактериовыделения, не представ-

ляет эпидемической опасности. Отсутствие выделения мико-

бактерий необходимо подтвердить двумя последовательными

отрицательными бактериоскопическими и культуральными

исследованиями с промежутком 2—3 мес. Нужны также рент*

генотомографические данные о закрытии полости распада.

399