Ратнер А.Ю. Неврология новорожденных

Подождите немного. Документ загружается.

жения. Этот рефлекс в норме хорошо вызывается у всех новорож-

денных. Дуга этого рефлекса замыкается на уровне сегментов пояс-

ничного утолщения спинного мозга и потому снижается при

спинальной патологии на этом уровне. Исчезает шаговый рефлекс

постепенно к 2 месяцам жизни.

13. Рефлекс ползанья Бауэра. Новорожденному, уложенному на

живот, врач слегка давит на подошвы — в ответ ребенок рефлектор-

но выполняет движения ползанья. Дуга рефлекса также замыкается

на уровне поясничного утолщения спинного мозга. Наши исследова-

ния подтверждают, что этот рефлекс очень надежен и существует у

всех здоровых новорожденных.

14. Защитный рефлекс, несмотря на его несомненную значи-

мость, меньше освещен в литературе. Публикаций о нем мало.

Суть рефлекса состоит в том, что уложенный на живот

новорожденный сейчас же поворачивает голову в сторону и пыта-

ется ее приподнять. Л. И. Ткачук (1984) подтверждает выражен-

ность этого рефлекса с первого дня жизни ребенка, причем у всех

без исключения здоровых новорожденных. Т. А. Тальвик (1979),

Г. А. Нестерова (1986) обнаруживали снижение защитного рефлек-

са у детей, «родившихся в асфиксии», у детей с «энцефалопатией»,

но при этом ничего не сообщают о локализации поражения. Дуга

защитного рефлекса замыкается на уровне верхних шейных сег-

ментов спинного мозга, и потому особенно часто рефлекс исчезает

при натальной цервикальной травме.

Ранее мы (Ратнер А. Ю., 1985) наблюдали исчезновение защит-

ного рефлекса при двух уровнях поражения: несколько реже при

патологии головного мозга у ребенка (за счет нарушения высших

регуляторних механизмов рефлекторной деятельности) и особенно

грубо при поражении верхних шейных сегментов спинного мозга

(за счет перерыва первичной рефлекторной дуги защитного реф-

лекса) (рис. 26).

Защитный рефлекс у здоровых новорожденных выражен очень

постоянно, а после полутора месяцев ребенок пытается удерживать

голову сам.

15. Рефлекс отдергивания. Если поочередно уколоть каждую

подошву иглой, происходит одновременное сгибание бедер, голе-

ней и стоп. Babinski называл это «рефлексом защиты». В немецкой

литературе (Peiper, 1962) его называют «рефлексом укорочения но-

ги или рефлексом бегства». Дуга рефлекса замыкается на уровне

сегментов поясничного утолщения спинного мозга. П. С. Бабкин

(1982) наблюдал снижение этого рефлекса при парезах ног. Мы,

как и остальные авторы, у всех здоровых новорожденных убеди-

лись в его надежности.

120

Рис. 26. Отсутствие защитного рефлекса у ребенка с цервикалъным уровнем

поражения. Симптом «кукольной ножки»

16. Перекрестный рефлекс экстензоров. Этот рефлекс вызыва-

ет большой интерес, особенно если есть основание предполагать па-

тологию поясничного утолщения спинного мозга. В то же время в

специальной литературе о нем очень мало сказано. Вызывается он

следующим образом. Одна нога пассивно разгибается, и в области

подошвы наносится укол — в ответ происходит разгибание и легкое

приведение другой ноги. Дуга рефлекса также замыкается на уровне

ясничного утолщения спинного мозга.

17. Шейно-тонические рефлексы. Известные голландские фи-

зиологи Magnus и de Kleijn (1912) открыли особые тонические реф-

лексы, определяющие положение тела в покое и при движении.

Асимметричный шейно-тонический рефлекс заключается в том, что

при повороте головы в сторону в конечностях с челюстной стороны

повышается тонус в разгибателях и с затылочной стороны — в сги-

бателях. Симметричный шейно-тонический рефлекс характеризует-

ся тем, что при запрокидывании головы повышается тонус в разги-

бателях рук и сгибателях ног, а при опускании головы — наоборот.

В отличие от всех предыдущих эти рефлексы непостоянны, обнару-

живаются примерно у половины всех новорожденных. В наших на-

блюдениях у здоровых доношенных новорожденных шейно-тониче-

ские рефлексы вызывались лишь в 70% случаев, а у недоношенных

вызывались ярче и убедительнее. Вот почему эти рефлексы теряют

диагностический смысл, так как их отсутствие еще ни о чем врачу

не говорит.

ь 18. Рефлекс Бабинского по праву считается одним из самых из-

вестных, диагностически очень важных и надежных. Вопрос в дру-

гом: мы ведем речь о рефлексах физиологических, типичных для

нормальных здоровых новорожденных, тогда как рефлекс Бабин-

121

сксто у взрослых считается несомненным признаком патологии пи-

рамидных путей. Что касается новорожденных, то все без исключе-

ния исследователи считают рефлекс Бабинского нормой для перво-

го года жизни на том лишь основании, что он очень часто

встречается. Так норма ли рефлекс Бабинского или патология?

Этот вопрос принципиально важен, и мы коснемся его подробно

несколько ниже (рис. 27).

В 1881 г. Wernice описал так называемый нормальный подо-

швенный рефлекс. Он вызывается раздражением подошвы и про-

являет себя сгибанием пальцев. Babinski (1898) описал рефлекс,

получивший мировое признание и названный его именем. Смысл

рефлекса заключается в том, что в ответ на такое же подошвенное

раздражение вместо флексии пальцев происходит выраженная эк-

стензия большого пальца и веерообразное расхождение осталь-

ных. Babinski расценивал этот рефлекс как явный признак патоло-

гии пирамидного пути. В клинической неврологической литерату-

ре нет монографии, в которой рефлекс Бабинского не упоминался

бы как надежный признак при различных заболеваниях нервной

системы у взрослых. Он входит в общепризнанное понятие «синд-

рома пирамидной недостаточности» и ни у кого не вызывает ника-

ких сомнений.

Что касается рефлекса Бабинского у новорожденных, то мы уже

упоминали, что все авторы убеждены в его «физиологичности»

(Херсонский Р. А., 1926; Рабинович Я. С, 1927; Футер Д. С, 1965;

Тур А.Ф., 1967; Бабкин П. С, 1982; Wartenberg, 1944; Paradise-,

1959; Peiper, 1962 и др.). В публикациях П. С. Бабкина этот рефлекс

рекомендуется при осмотре новорожденных в комплексе с другими

физиологическими рефлексами. М. С. Скобло пытался объяснить

рефлекс Бабинского у новорожденных и грудных детей недостаточ-

ной миелинизацией, незрелостью пирамидных путей, и это совер-

шенно необычное и морфологически неподтвержденное предполо-

жение нашло среди клиницистов множество единомышленников.

Peiper (1962) единственный высказал сомнение в справедливости

этой теории незрелости, но его одинокий голос никем не был услы-

шан. Никто не придал значения тем фактам, что еще Нрро (1919),

Schwartz (1926), Dollinger (1926) в разное время и в разных странах

находили рефлекс Бабинского у новорожденных с внутричерепны-

ми кровоизлияниями, с последствиями вакуум-экстракции, в комп-

лексе с грубым нистагмом и судорогами.

Мы придаем исследованию рефлекса Бабинского у новорожден-

ных очень большое значение, и результаты наших наблюдений при-

ведем несколько ниже. Решающими в наших исследованиях были

результаты осмотра контрольной группы, где ни у кого из детей не

122

Рис. 27. Рефлекс Бабинского

было никакой неврологической симптоматики (именно этого и не

сделал никто из наших предшественников). И здесь выявилось нео-

жиданное: за исключением нескольких детей, ни у кого не было

рефлекса Бабинского ни в первые дни жизни, ни в последующем.

Если причина существования рефлекса Бабинского кроется в незре-

лости пирамидного пути, то как объяснить его отсутствие у подав-

ляющего большинства здоровых новорожденных? «Созрели» пира-

мидные пути? И почему тогда так удивительно часто выявляется

этот рефлекс у новорожденных, находящихся в тяжелом состоянии?

Этими вопросами подталкиваем нашего читателя к ответу и поста-

раемся ниже доказать, что, как это ни странно, но применительно к

представлениям о рефлексе Бабинского у новорожденных в невро-

логии совершена принципиальная ошибка. Быть может, нашему чи-

тателю трудно с этим согласиться, но рефлекс Бабинского является

патологическим, «пирамидным» уже с первых дней жизни ребенка,

и это исключительно важное обстоятельство лишь подчеркивает ве-

личие открытия Бабинского.

Итак, мы дали характеристику основных безусловных рефлек-

сов новорожденных и ниже приведем результаты наших многолет-

них наблюдений за четырьмя группами новорожденных, выделен-

ных по принципу локализации очага поражения в центральной нер-

вной системе.

123

ОСОБЕННОСТИ БЕЗУСЛОВНЫХ РЕФЛЕКСОВ

У НОВОРОЖДЕННЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

По логике вещей следовало предполагать, что среди новорож-

денных с патологией головного мозга можно ожидать снижение или

исчезновение тех безусловных рефлексов, которые замыкаются на

уровне ствола головного мозга, тогда как рефлексы, замыкающиеся

в спинном мозге, должны были остаться сохранными. Результаты

нашего исследования показали следующее.

Поисковый рефлекс у пациентов этой группы отсутствовал более

чем в половине всех наблюдений. Лишь у 10% всех детей этой груп-

пы он был сохранен, а у остальных снижен в той или иной степени.

В последующие несколько дней поисковый рефлекс начинает вос-

станавливаться, причем явно прослеживаются корреляции с выра-

женностью неврологической симптоматики: чем тяжелее был пора-

жен ствол мозга, тем медленнее восстанавливался поисковый реф-

лекс. К 7-му дню рефлекс появился у всех новорожденных, но в

половине наблюдений он все же оставался сниженным.

Много тонкостей можно выделить внутри этой группы. Так, у

новорожденных с поражением лицевого нерва по периферическому

типу можно предполагать перелом основания черепа. Именно у этой

группы пациентов был особенно грубо снижен поисковый рефлекс,

отличался асимметрией и очень плохо восстанавливался. Вспомним

многих наших предшественников, расценивающих патологию VII

нерва у новорожденных как следствие врожденной незрелости яд-

ра, — в этом случае нет никаких оснований быть грубо нарушенным

поисковому рефлексу. Среди новорожденных с поражением лицево-

го нерва по центральному типу ни у кого поисковый рефлекс не по-

страдал — этот факт, с нашей точки зрения, очень показателен.

Очень сходны изменения хоботкового рефлекса: он вызывался

обычно также лишь у 10% новорожденных этой группы. У осталь-

ных детей рефлекс был резко снижен или отсутствовал, причем об-

ращала на себя внимание значительная асимметрия хоботкового

рефлекса. Так же как и поисковый рефлекс, хоботковый в большин-

стве случаев восстановился к 7-му дню жизни. Это относительно бы-

строе восстановление и поискового, и хоботкового рефлексов ни-

чуть не уменьшает их значимости для оценки неврологического ста-

туса новорожденного: их отсутствие или снижение позволило

подтвердить церебральную локализацию поражения, оценить тя-

жесть поражения, а по темпу восстановления в ближайшие дни мож-

но в известной мере прогнозировать дальнейшее течение неврологи-

ческих нарушений. Ничуть не удивительно, что у новорожденных с

поражением лицевого нерва по периферическому типу хоботковый

124

рефлекс исчезает особенно часто и особенно надолго — повреждена

непосредственно дуга хоботкового рефлекса, а потому и асимметрия

рефлекса особенно значительна.

Сосательный рефлекс по уровню замыкания может отражать функ-

цию V, VII, IX, X, XII нервов—при поражении любого из них возмож-

но снижение или отсутствие этого рефлекса. Удалось обнаружить инте-

ресный факт: нормального сосательного рефлекса не было ни у одного

ребенка (он был снижен у всех), но и полного отсутствия его мы также

не обнаружили ни в одном наблюдении. К 7-му дню сосательный реф-

лекс восстановился лишь у половины новорожденных.

Следует отметить общеизвестную истину, что сосательный реф-

лекс является одним из наиболее важных (жизненно важных!) рефлек-

сов новорожденного — отсутствие сосания (без медицинской помо-

щи) лишает ребенка шансов на выживание. Быть может, именно это

обеспечивает ребенку столь высокую сохранность сосательного реф-

лекса даже при церебральных поражениях, хотя нормального сосате-

льного рефлекса мы и не обнаружили ни у одного из этих пациентов.

Отсюда вытекает очень важный практический вывод, что малейшее

затруднение сосания, малейшее снижение сосательного рефлекса у

новорожденного требует немедленной консультации квалифициро-

ванного невролога.

У пациентов с непосредственным повреждением одного из пере-

численных выше черепно-мозговых нервов сосательный рефлекс

снижается особенно грубо — чаще всего приходится переходить на

искусственное кормление.

Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина, как мы отмечали, имеет два

уровня замыкания — в области ствола мозга и в области шейного

утолщения спинного мозга — и потому может быть снижен при той

и при другой локализации поражения. Наши наблюдения показали,

что в первый день жизни у детей с церебральной патологией этот

рефлекс вызывался обычно лишь у 7% новорожденных, а у почти

половины всех детей вообще не вызывался. В то же время обращает

на себя внимание довольно хороший темп восстановления рефлекса

Бабкина: к 7-му дню жизни у большинства он мог быть вызван.

Одновременно с этим безусловные рефлексы новорожденных,

замыкающиеся на уровне шейного утолщения спинного мозга, у де-

тей с церебральным поражением оказались либо мало измененными,

либо вообще сохранными. Это касается, в частности, хватательного

рефлекса — более чем у 86% всех новорожденных этой группы он

оказался сохранным и не зависел от выраженности патологии цереб-

ральных структур. При этом нам удалось заметить одну любопыт-

ную особенность — у нескольких пациентов этой группы из-за гру-

бой спастики в мышцах рук палец врача, вложенный в ладонь ребен-

125

ка, удерживался с такой силой, что его было трудно вынуть. Мы

назвали этот вариант рефлекса «повышенным хватательным рефлек-

сом», хотя вряд ли можно этот феномен расценивать как истинное

усиление хватания — кисть так сжата в кулачок вследствие грубого

повышения мышечного тонуса.

Все, что мы сообщили об особенностях хватательного рефлекса

у данной группы пациентов, полностью касается и рефлекса Робин-

зона — у большинства детей он был сохранен.

Мы упоминали о том, какое большое значение в диагностике

следует придавать рефлексу опоры у новорожденных с любым уров-

нем поражения. У детей контрольной группы без каких-либо невро-

логических нарушений рефлекс опоры был всегда хорошо выражен.

Мы считаем опору хорошей, если она сохраняется не менее 10 сек.

Среди детей с церебральной патологией опора отсутствовала либо

была снижена лишь у 20% детей (рис. 28), а в остальных случаях

рефлекс опоры был хорошо выражен. Как и следовало ожидать, у

значительной части этих пациентов опора не только была сохран-

ной, но осуществлялась с перекрестом и на цыпочках (в зависимости

от степени мышечного гипертонуса).

Рефлекс автоматической ходг>бы очень интересен сам по себе,

но мало что прибавляет для диагностики, поскольку очень сходен в

своих проявлениях с рефлексом опоры — закономерности выявля-

ются те же самые. Полученные нами результаты даже в цифрах поч-

ти не отличаются от анализа выраженности рефлекса опоры. Оказа-

лось, что даже у пациентов с грубыми спастическими парезами ног

рефлекс автоматической ходьбы сохранялся нормальным, но с яв-

ным перекрестом ног при ходьбе за счет выраженного повышения

тонуса в них.

Рефлекс Галанта замыкается в спинном мозгу, и потому у по-

давляющего большинства обследованных детей с церебральной па-

тологией он был хорошо сохранен. Сохранность этого рефлекса у

представителей данной клинической группы в какой-то мере может

быть полезной тем, что свидетельствует об отсутствии очага пораже-

ния в спинном мозгу.

Как мы указывали выше, рефлекс Моро исследуют обычно даже

те неонатологи, которые не очень стараются выявить все закономер-

ности безусловных рефлексов новорожденных. К сожалению, чаще

всего выводов из этого исследования не делается (пусть извинят нас

те, кого это не касается): вызывается рефлекс Моро — хорошо, не

вызывается — «бывает и так». На самом деле выводы из результатов

исследования рефлекса Моро могут быть сделаны, и весьма важные

для клинициста. Поскольку рефлекс замыкается на уровне сегментов

шейного утолщения спинного мозга, то правомерно было предпола-

126

Рис. 28. Отсутствие рефлекса опоры

НЄ(

гать, что у пациентов с очагом поражения в головном мозгу рефлекс

Моро должен быть сохранным. Наши исследования это полностью

подтвердили. В первые сутки жизни рефлекс Моро отсутствовал

лишь у 7% новорожденных этой группы. У остальных он был либо

несколько снижен, либо хорошо выражен.

127

Удалось нам обнаружить и две особенности рефлекса Моро у та-

ких больных, что представляется важным для клинической практи-

ки. Непонятно, почему о них не упоминается в литературе, хотя

ничего неожиданного в этих особенностях, казалось бы, нет. Пер-

вая — при наличии спастического пареза в руке рефлекс Моро вы-

зывается отчетливо асимметрично (не за счет снижения рефлекса, а

за счет гипертонуса мышц руки). Эта асимметричность рефлекса

Моро очень помогает сразу же заподозрить спастический парез. Вто-

рая — при выраженной спастике в руках рефлекс Моро был пара-

доксально грубым, вызывался спонтанно на любой звук. Следовате-

льно, неонатолог может получить важную информацию на основа-

нии рефлекса Моро.

Рефлексы Магнуса—Клейна у детей с церебральной патологией

обычно хорошо сохраняются, и это при том, что у здоровых ново-

рожденных, как мы уже указывали, и асимметричный, и симметрич-

ный шейно-тонические рефлексы вызываются далеко не во всех слу-

чаях. Все это позволяет нам рекомендовать врачу исследовать эти

рефлексы во всех случаях, но не строить на полученных результатах

серьезных выводов — диагностическая ценность их невелика.

Рефлекс Переза в норме, по нашим данным, имеет далеко не все

компоненты, которые фигурируют в описании автора. В частности,

непроизвольное мочеиспускание у новорожденного при вызывании

рефлекса Переза мы наблюдали лишь у одного ребенка, а дефека-

цию — ни разу. Остальные компоненты рефлекса (апноэ, крик, ги-

пертонус, приподнимание головы) у пациентов этой группы встрети-

лись с той же частотой, что и в контрольной группе, — примерно у

половины всех обследованных, только у больных детей вместо ха-

рактерного громкого крика возникал слабый писк. Итак, рефлекс Пе-

реза может отсутствовать и в норме, и при церебральной патологии,

он мало информативен для топической диагностики.

О рефлексе ползанья Бауэра мы упоминали выше. Добавим

лишь, что дута рефлекса замыкается на уровне поясничного утолще-

ния спинного мозга, и потому нет основания ждать снижения этого

рефлекса при церебральной патологии. С другой стороны, у немалой

части детей этой «церебральной» группы существуют спастические

парезы ног, и тогда снижение или отсутствие рефлекса Бауэра совер-

шенно объяснимо: мало иметь сохранную рефлекторную дугу, но

для ползанья необходимо, чтобы в ногах была сила. И тем не менее

у подавляющего числа пациентов данной клинической группы реф-

лекс Бауэра был выражен хорошо.

Защитный рефлекс по своей сути очень тонок и диагностически

важен: ребенок сам себя защищает от такой грозной опасности, как

случайное удушение. При сохранных функциях нервной системы за-

128

щитный рефлекс имеется, и опасность ребенку не грозит, а вот при

патологии структур нервной системы новорожденного опасность

становится весьма реальной. Среди пациентов данной «церебраль-

ной» группы защитный рефлекс чаще всего (75%) отсутствовал, у

остальных — был сниженным. Даже к 7-му дню жизни защитный

рефлекс восстановился лишь у четверти всех наших пациентов, но о

нормализации его у всех больных речи не было. Все это позволяет

относить снижение и, тем более, отсутствие защитного рефлекса к

весьма ранним и тонким показателям патологии нервной системы у

новорожденных.

Мы не останавливаемся подробно на результатах исследования

рефлексов отдергивания, перекрестного рефлекса экстензоров и

нижнего хватательного. Все они замыкаются на уровне пояснично-

го утолщения спинного мозга, и все они у новорожденных с патоло-

гией головного мозга вызывались безукоризненно. Это хоть и кос-

венный, но полезный симптом при установлении топического диа-

гноза.

Вопрос о диагностической ценности рефлекса Бабинского был

уже нами поставлен. У новорожденных без неврологической патоло-

гии мы не обнаружили и рефлекса Бабинского, и этот простой факт,

с нашей точки зрения, разрушает все предположения о роли «незре-

лости» пирамидного пути, о «недостаточной миелинизации». Можно

только недоумевать, что такой опытный исследователь безусловных

рефлексов, как П. С. Бабкин, отнес рефлекс Бабинского к физиоло-

гически безусловным рефлексам.

Мы придали исследованию этого вопроса особое значение и

смогли констатировать следующее. При вызывании рефлекса Бабин-

ского удается установить пять разновидностей ответной реакции:

1) подошвенное сгибание всех пальцев — нормальный подо-

швенный рефлекс;

2) тыльное сгибание и веерообразное расхождение всех пальцев

стопы;

' 3) тыльное сгибание I-IV пальцев и подошвенное сгибание

V пальца;

4) тыльное сгибание 1-ІЙ и подошвенное сгибание IV-V паль-

цев;

5) тыльное сгибание только I пальца.

Отдельно следует выделить спонтанный рефлекс Бабинского.

В отличие от новорожденных контрольной группы, где все они

были неврологически благополучны и где не было рефлекса Бабин-

ского, у пациентов данной группы с церебральными нарушениями

Рефлекс Бабинского был обнаружен практически у всех детей, при-

чем в трети случаев он вызывался спонтанно. Эти закономерности

5—3771 129