Ратнер А.Ю. Неврология новорожденных

Подождите немного. Документ загружается.

ванную кожу, и все эти особенности способствуют механическому

повреждению черепа и мозга в процессе родов.

Позволим себе перечислить несколько публикаций, касающихся

особенностей родов при крупноплодной беременности. Роды круп-

ным плодом все авторы относят к акушерской патологии (Нуркасы-

мов Ж. Н., 1971; Dietel, 1961). Ohlenroth (1964) указывал, что неред-

ко такие роды плодом-гигантом становятся просто невозможными

из-за несоответствия размера плода и таза матери. Наиболее частое

осложнение в таких случаях — раннее отхождение околоплодных

вод. А. С. Слепых подчеркивал, что при таком осложнении плод те-

ряет «гидравлическую защиту» и испытывает избыточное действие

родовых сил. По Ettingaus, затруднения прохождения головки удли-

няют процесс изгнания на несколько часов — это ведет к слабости

родовой деятельности. Е. Т. Михайленко (1978) связывает слабость

родовой деятельности при крупноплодии с перерастяжением мат-

ки — учащаются показания к оперативному родоразрешению. Кеса-

рево сечение приходится производить чуть ли не в половине всех на-

блюдений. Акушеры хорошо знают, что крупные плоды очень редко

рождаются в тазовом предлежании. При рождении в головном пред-

лежании очень трудно проходят плечики, что резко затрудняет их

высвобождение. Об этом писал акушер М. Д. Гютнер еще в 1945 г.:

«Интересно, что головка чрезмерно крупного плода рождается бес-

препятственно, застревают же в тазу плечики, окружность которых

может достигать 40 см». С. Л. Ващилко посвятил специальную пуб-

ликацию трудностям при прохождении крупного плода в процессе

родов. Smellie еще в 1730 г. указал на смертельную опасность этого

осложнения в родах. Многие иностранные авторы касаются той же

темы. Zondek (1932) называет это осложнение «драматической ситу-

ацией». По мнению А. А. Хасанова (1983), тракция за голову при вы-

свобождении плечиков является одной из важных причин поврежде-

ния спинного мозга у новорожденных. При чрезмерной тяге с одно-

временной тракцией (Божко О. Л., 1981; Хасанов А. А., 1983;

Ellenberg, 1979) при «хорошем темпераменте акушерки» (Fischer,

1970) нередко возникают переломы костей плечевого пояса, верх-

неспинальные травмы с нарушениями дыхания и парезами.

Интересно несколько необычное указание Е. Б. Кравец (1984),

который установил, что «иммунологический статус новорожденных

детей, родившихся с крупной массой, характеризуется дисфункцией

иммуногенеза».

Неврологических исследований по проблеме крупноплодных детей

в литературе очень мало. Н. Е. Верескова (1977) обнаружила невроло-

гические осложнения лишь у 10% новорожденных, имевших крупную

массу. Эта цифра необычно мала. Еще одна неожиданность в работе

150

Т. К. Набухртного (1982), где сопоставлены степень тяжести невроло-

гических изменений и масса при рождении и показано, что в группе де-

тей, имевших массу при рождении 4 кг, преобладают функциональные

(?) изменения центральной нервной системы, тогда как при большей

массе плода чаще встречаются тяжелые органические изменения нер-

вной системы. Остается совершенно непонятным, что такое функцио-

нальные неврологические нарушения у новорожденных?

Таким образом, в литературе существует достаточно публика-

ций, касающихся акушерской стороны проблемы крупноплодных

детей, очень мало — педиатрической стороны и практически нет ра-

бот о неврологии детей, родившихся с крупной массой.

Первое такого рода исследование выполнено в нашей клинике

(Н. Я. Егорова, 1986). Поскольку других специальных исследований

нет, то мы коснемся несколько подробнее полученных результатов,

так как эти данные поневоле являются исходными для всех последу-

ющих исследователей проблемы неврологии крупноплодных детей.

Главное, что нам удалось подтвердить, — окружность головки у

новорожденных, имеющих крупную массу при рождении, мало от-

личалась от таковой в контрольной группе доношенных детей, имев-

ших обычную массу. В то же время окружность плечиков у крупно-

плодных детей существенно превышает этот показатель у новорож-

денных с нормальной массой (соответственно 40,27 и 32,43 см). Это

имеет принципиальное значение для понимания патогенеза родовых

повреждений у таких детей: головка, будучи почти обычных разме-

ров, проходит родовые пути с теми же затруднениями, что и при

нормальных родах у доношенных детей, а плечики (40,27 вместо

32,43 см) «застревают», и на шейный отдел позвоночника падает не-

померно большая нагрузка.

Еще одна неожиданная особенность: у детей, родившихся с

крупной массой, очень часто обнаруживалось захождение костей че-

репа (57%), тогда как в контрольной группе — всего у 20%. В то же

время ни у одного из крупных детей мы не встретили деформацию

костей черепа. Роды в большинстве наблюдений протекали тяжело

И, как и следовало ожидать, только 40% новорожденных были при-

ложены к груди в первые сутки, тогда как в контрольной груп-

пе — 86% новорожденных. Соответственно в группе крупных детей

Почти в 40% наблюдений выписку из родильного дома пришлось су-

щественно отложить, тогда как в контрольной группе — лишь у 2%

[Новорожденных.

Мы упоминали выше, что судить о причинах рождения детей с

Крупной массой — задача неблагодарная. К единому мнению никому

Из авторов прийти не удалось, и мы не стали исключением. Но нельзя

•Игнорировать тот факт, что почти в половине наших наблюдений ро-

151

дители или ближайшие родственники имели массу тела при рожде-

нии, превышающую 4000 г. Большая часть матерей была старше 25

лет. Обратило на себя внимание то обстоятельство, что беременность

у матерей крупноплодных детей в 75% наблюдений протекала без

особенностей (в контрольной группе — 80%), и ни у одной из них не

было диабета, хотя очень часто авторы пытаются связать крупную

массу новорожденного именно с этим обстоятельством. Несколько ча-

ще, чем в контрольной группе, отмечалось перенашивание.

Преобладающее число обследованных детей родилось от повтор-

ных родов — этот факт отмечают все исследователи. Реже, чем

обычно, роды были в тазовом предлежании. В то же время нормаль-

ное течение родов отмечено у 12% матерей, тогда как в контрольной

группе — у 51% матерей. Оперативное родоразрешение потребова-

лось в 4 раза чаще, чем при рождении детей, имевших нормальную

массу. У 60% матерей основной группы околоплодные воды отошли

преждевременно. Эти три важных фактора отмечали и до нас акуше-

ры, описывавшие особенности рождения детей с крупной массой.

Мы специально изучали все детали механизма рождения круп-

ных и гигантских плодов (совместно с А. А. Хасановым). Головка

таких плодов встречает при рождении не больше затруднений, чем

при родах обычного доношенного ребенка. Что касается плечиков,

то они, как мы показали выше, существенно шире, чем в контроль-

ной группе, и в этих условиях после рождения головки выведение

плечиков встречает значительно больше препятствий. Акушер вы-

нужден усиливать тягу за голову, что крайне опасно, так как нарас-

тает опасность травмирования шейного отдела позвоночника и по-

звоночных артерий, кровоснабжающих жизненно важные области

ствола мозга и дыхательный центр спинного мозга. Раннее отхожде-

ние вод увеличивает опасность этого повреждения.

Все эти обстоятельства объясняют причины столь частых невро-

логических находок у новорожденных, имеющих крупную массу

при рождении. Касаясь собственно клинической картины, мы не

останавливаемся снова на тех симптомах и синдромах, которые бы-

ли подробно описаны нами в предыдущих главах. Остановимся

лишь на основных особенностях и закономерностях. У новорожден-

ных, имевших крупную массу, только 30% детей не имели невроло-

гических нарушений, тогда как в контрольной группе не имели не-

врологической симптоматики 63% детей.

Всех новорожденных с крупной массой мы условно разделили

на три группы. Первую группу составили 12% детей, у которых в

основном были церебральные нарушения — превалировали призна-

ки патологии ствола мозга (нистагм, косоглазие, плавающие движе-

ния глазных яблок, повреждение лицевого нерва). Вторую группу

152

составили 30% новорожденных, где неврологическая симптоматика

указывала на патологию спинного мозга, преимущественно в шей-

ном его отделе (верхний вялый парапарез или монопарез, нередко в

сочетании со спастическими парезами в ногах). Третью группу со-

ставили новорожденные с сочетанными церебральными и спиналь-

ными нарушениями (28,5%), где причудливо сочетались и церебра-

льные, и спинальные симптомы. Симптоматика эта была нами выше

подробно описана, и мы отсылаем читателя к этим главам.

Мы считаем интересным сопоставить массу новорожденных при

рождении и превалирование того или иного неврологического симп-

томокомплекса. Результаты этого сопоставления оказались для нас

неожиданными. Так, у детей с массой 4000-4500 г церебральные

симптомы обнаруживались чаще и грубее, чем у детей с большой

массой. У многих была и спинальная патология, но церебральные

симптомы преобладали.

У новорожденных второй весовой группы (с массой

4500-5000 г) лишь у 5,5% выявлены изолированные церебральные

нарушения, у 11% детей было сочетание церебральных и спиналь-

ных симптомов, а у 40% детей имелась изолированная спинальная

патология. Особенно демонстративными были изменения в третьей

весовой группе (более 5000 г). В целом спинальная патология выяв-

лена у 78,6% новорожденных, причем у 57,1% новорожден-

ных — изолированная. Именно у детей третьей весовой группы осо-

бенно часто «застревали» плечики при их появлении на свет.

Отдельно изучалась динамика неврологических нарушений, об-

наруженная у детей, родившихся с крупной массой тела. 3. И. Якубо-

ва еще в 1979 г. обратила внимание на то, что такие дети на первом

году жизни очень часто болеют различными простудными заболева-

ниями и у них много чаще обычного встречается аллергический диа-

тез. В наших наблюдениях частые простудные заболевания обраща-

ли на себя внимание у 65% новорожденных, а аллергические реак-

ции— у 20% новорожденных. Выявлена еще одна важная

закономерность: среди всех обследованных нами крупноплодных

новорожденных простудные и аллергические заболевания преобла-

дали (в 2 раза) среди тех, где у детей имелись доказательства тяже-

лой родовой травмы, особенно часто — цервикальной локализации.

Это, пожалуй, и не должно вызывать удивления, поскольку именно у

таких пациентов много чаще нарушена васкуляризация гипотала-

мо-стволовых образований и шейного отдела спинного мозга — от-

сюда и патология дыхания (дыхательный центр ствола и шейного от-

дела), и патология иммуногенеза. Какой простор для последующих

педиатрических и иммунологических исследований у детей открыва-

153

ют приведенные нами факты, если у новорожденных с родовыми по-

вреждениями так часты различные соматические нарушения!

Не удалось нам обнаружить и особых отличий в антропометри-

ческих показателях детей, родившихся с крупной массой, в процессе

их последующего развития. У этих детей мы даже не смогли выя-

вить типичного утраивания массы тела к году, и потому ссылки на

роль акселерации для объяснения большой массы тела у ребенка при

рождении кажутся нам неубедительными.

В заключение этой небольшой главы мы можем еще раз подчерк-

нуть особый риск — и для матери, и для ребенка — рождения детей с

крупной массой тела. Выше мы уже обсуждали, как часто травмиру-

ется плод даже в процессе так называемых физиологических родов

при нормальных размерах плода. При рождении крупного, а тем бо-

лее гигантского плода эта опасность многократно увеличивается:

здесь чаще опасность расхождения костей таза, разрывов промежно-

сти, раннего отхождения вод. Значительно возрастает частота травма-

тизации плода. Явное увеличение окружности плечиков усложняет

извлечение туловища ребенка (плечики застревают), усиливается тяга

за головку, и потому родовые травмы шейного отдела спинного мозга

особенно часты. Отсюда частота соматических осложнений — про-

студных и аллергических заболеваний, нарушений дыхания и т.д.

Проблема из узкоспециальной превращается в государственную —

увеличивается заболеваемость детей, ограничивается трудоспособ-

ность матерей и т. д., и т. п. Совершенно очевидно, что ведение родов

при крупном плоде — предмет особого внимания акушеров. Необхо-

димы принципиально новые подходы, так как мало решить первую

задачу — «добыть» крупный плод, нужно оградить его и от почти не-

избежной родовой травмы, грозящей ребенку инвалидностью.

Глава IX

ДИНАМИКА НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ,

ВЫЯВЛЕННЫХ В ПЕРИОДЕ НОВОРОЖДЕННОСТИ

В предьщущих главах этой книги мы подробно описали все дета-

ли неврологического осмотра новорожденных, постарались пока-

зать, что неврологическое обследование вполне возможно и в пер-

вый день жизни ребенка, что возможна топическая диагностика, а

обнаруженные изменения необходимо предупреждать (если знать,

отчего они происходят).

По мере роста новорожденных возможности их неврологическо-

го обследования все более увеличиваются, диагностика и дифферен-

циальная диагностика облегчаются, и тем не менее, по нашему опы-

ту, на практике допускается огромное количество ошибок, которые

ни в одной другой клинической дисциплине просто невозможно себе

представить. Задумываясь над причинами сложившегося положения,

невозможно даже понять, почему все каноны классической невроло-

гии полностью забываются, когда речь идет о детях любого возрас-

та. Спасительным аргументом сторонников противоположной точки

зрения является то, что и за рубежом положение дел в детской не-

врологии сходно с нашим. Это действительно так. И тем грустнее

для детской неврологии и для самих детей, нуждающихся в невроло-

гической помощи. Мы убеждены, что у детей может быть поставлен

четкий и точный диагноз, тем более в век ядерно-магнитно-резонан-

сной томографии.

Неврологический диагноз должен быть поставлен уже в ро-

дильном доме, и именно это было лейтмотивом всех предыдущих

глав нашей монографии. Тем не менее до сих пор существуют обоб-

щающие диагнозы, не требующие от врача каких-либо знаний не-

врологии вообще. Так, например, понятие о «резидуальной энцефа-

лопатии» после перевода на русский язык вообще теряет всякий

смысл.

И еще несколько принципиальных замечаний по поводу диагнос-

тики «детского церебрального паралича» — понятия, применяемого

для всех детей, перенесших в периоде новорожденное™ какую-либо

неврологическую патологию. Несколько десятилетий тому назад,

когда детская неврология еще не существовала как самостоятельная

дисциплина и неврологическое обследование детей осуществлялось

педиатрами, возникло необычное обобщающее понятое «детский це-

ребральный паралич» (ДЦП). Необычное потому (в клинической ме-

дицине ему нет аналогов), что любые неврологические нарушения у

ребенка старше 1 года, возникающие в антенатальном, интранаталь-

ном периодах и даже посгнатально (!), вне зависимости от локализа-

155

ции поражения в нервной системе укладываются в это понятие. Для

этого диагноза врач не нуждается в специальных неврологических

знаниях, поскольку, пользуясь этим диагнозом практически, не воз-

никает нужды и в дифференциальной диагностике с другими заболе-

ваниями нервной системы. Что касается заболеваний нервной си-

стемы, возникших постнатально (энцефалиты, менингиты, ушибы

головы и др.), то отнесение их и их последствий тоже в эту сборную

группу не укладывается вообще ни в какие неврологические пред-

ставления. Наконец, до последнего времени было непреложным хотя

бы то, что все синдромы и формы детского церебрального паралича

объединены своей резидуальностью, что все это — остаточные явле-

ния перенесенного ранее неврологического заболевания. Теперь ста-

ли появляться публикации, доказывающие, что детские церебраль-

ные параличи могут и прогрессировать. В этом случае в понятие

«ДЦП» могут быть при желании уложены вообще все заболевания

нервной системы детского возраста.

В то же время, когда эти дети подрастают и достигают 15-летне-

го возраста, то диагноз «ДЦП» уже не может быть поставлен (пара-

лич уже не детский), хотя клиническая картина остается той же са-

мой. Приходится врачу возвращаться к настоящей неврологии, ста-

вить настоящий диагноз. Но не поздно ли? Совершенно очевидно,

что во всей клинической медицине без учета причины заболевания,

без знания места поражения не может быть ни клинического диагно-

за, ни сколько-нибудь эффективной терапии. Паллиативная, симпто-

матическая терапия — это признак нашей беспомощности.

Достаточно привести в пример гиперкинетическую форму дет-

ского церебрального паралича. В неврологической литературе опи-

сано более 24 видов гиперкинезов, и каждый из них характерен для

повреждения совершенно определенных структур головного мозга.

Иногда врач на основании характера гиперкинеза может решить во-

прос, какой патологический процесс лежит в основе гиперкине-

за— летаргический энцефалит или ревматизм, гемолитическая бо-

лезнь или родовая травма. Если же врач поставил диагноз «гиперки-

нетическая форма детского церебрального паралича», то не

требуется ни уточнения характера гиперкинеза, ни причин, его вы-

звавших. Мы убеждены, что это сложившееся положение в детской

неврологии противоестественно и требуется решительный пере-

смотр этих взглядов.

В отчете международного комитета по инсультам (1973) термин

«ДЦП» был назван «туманным ярлыком». Jates (1959), как мы упо-

минали, убежден, что в центре проблемы детского церебрального

паралича лежит родовая травма позвоночных артерий, Нрро еще в

1919 г. усмотрел непосредственную связь между натальными по-

156

вреждениями спинного мозга и синдромом Литтля. Но речь идет не

о противопоставлении церебральных симптомов спинальным, а о не-

допустимости объединения всех перинатальных нарушений в одну

группу.

Прежде чем обсудить все особенности неврологических изме-

нений, обусловленных перинатальными повреждениями, необхо-

димо сделать еще одно отступление. Несмотря на все наши призы-

вы к ранней неврологической диагностике в первые дни жизни ре-

бенка, эти пожелания мало где осуществляются (нет штатов, нет

специалистов, нет желания). Вот почему неврологическая диагно-

стика в случае перинатальных повреждений очень часто оказыва-

ется запоздалой — врач не в состоянии понять (в том числе и по

медицинским документам), когда впервые появились неврологи-

ческие симптомы, какова их динамика.

Нередко родители начинают бить тревогу лишь только тогда,

когда ребенок не может вовремя держать голову, сидеть или ходить.

Но очень трудно задним числом установить, были ли эти симптомы

сразу после рождения или появились недавно и прогрессируют. Су-

ществовавшие в выписных документах указания на «энцефалопа-

тию» ничего не меняют, ибо каждый вкладывает в это понятие соб-

ственное понимание. Попробуем разобрать основные особенности

неврологических изменений у детей грудного и более старшего воз-

растов, возникших вследствие перинатальной патологии.

Критерии нормального физического и психологического разви-

тия детей на первом году жизни хорошо известны из многих педиат-

рических учебников, монографий, журнальных публикаций. Но есть

важная деталь, которую мы с успехом используем в суждении о не-

врологическом диагнозе, — это темп развития ребенка. Он даже мо-

жет дать косвенную информацию о наличии неврологической пато-

логии у ребенка и указать возможный уровень поражения. Так, нор-

мальный доношенный ребенок должен к 2-месячному возрасту

устойчиво удерживать голову, лежа на животе. Некоторое опереже-

ние этого срока иногда возможно, но опоздание с удержанием голо-

вы всегда является тревожным симптомом. Конечно, причины могут

быть и «общесоматическими» — следует уточнить, не перенес ли

новорожденный пневмонию, кишечную инфекцию или что-то иное,

и все же самая частая причина отставания — это неврологическая

патология, и незамедлительная консультация опытного невролога

совершенно обязательна. Ссылка на все объясняющее «так бывает»

здесь не выдерживает критики.

Если ребенок вовремя не начал держать голову, то это может

быть признаком и церебральной патологии, и цервикальной спина-

льной патологии. При той или иной неполноценности структур го-

157

ловного мозга ребенок обязательно отстает с удерживанием головки,

и иногда очень значительно. Если же этот рубеж преодолен благопо-

лучно, то предположение о церебральной патологии у новорожден-

ного становится маловероятным. И наоборот, чем дольше ребенок не

держит голову, тем грубее неполноценность церебральных структур.

При травме шейного отдела спинного мозга новорожденный также

начинает позднее держать голову прежде всего из-за локальной сла-

бости мышц шеи и плечевого пояса. Но если в первом случае отста-

вание в темпе может быть и на несколько месяцев, то при патологии

шейного отдела мы никогда не видели опоздания с удерживанием

головы более чем на 1-2 месяца. Этот признак следует обязательно

использовать в дифференциальной диагностике, если случай сложен

и есть сомнения в уровне поражения. Ребенок, имеющий патологию

нижних отделов спинного мозга, начинает держать голову в 2 меся-

ца, поскольку церебральные функции сохранены и локальной церви-

кальной патологии также нет.

Второй важный рубеж в физическом развитии ребенка на первом

году жизни — в 6 месяцев он должен самостоятельно, устойчиво си-

деть. Особенно опаздывают с преодолением этого рубежа опять-та-

ки те дети, у которых неврологическая патология обусловлена пора-

жением головного мозга — иногда они не могут сесть до 9-12 меся-

цев. Дети с цервикальным уровнем поражения, в том числе с

описанным выше миатоническим синдромом, начинают сидеть с

опозданием на 1-2 месяца. Что касается детей, получивших травму

на уровне поясничного утолщения спинного мозга, то нередко толь-

ко на этом этапе и возникают у родителей запоздалые сомнения от-

носительно его здоровья: роды, кажется, протекали благополучно,

вовремя начал держать голову, но никак не садится. Для этого отста-

вания неопытный врач всегда находит какое-либо объяснение («так

бывает»), явная неврологическая симптоматика не обнаруживается

или недооценивается, и самое благоприятное время для начала лече-

ния упущено.

Диссоциация между началом удерживания головки и началом са-

мостоятельного сидения может быть еще в одном случае — при раз-

витии прогрессирующего нервно-мышечного заболевания, особенно

при спинальной амиотрофии Вердикта—Гоффмана: ребенок вовре-

мя начал держать голову, а сидеть в 6 месяцев не может. Выявление

грубой мышечной гипотонии с арефлексией, дополненное электро-

миографическим исследованием, окончательно ставит диагноз.

Третий решающий этап — начало самостоятельной ходьбы. Ре-

бенок, не имеющий неврологической патологии, должен начать са-

мостоятельно ходить к 12-месячному возрасту. В последние годы

мы нередко встречаемся с более ранним развитием — некоторые де-

158

ти начинают ходить и к 10-11 месяцам жизни, но рубежный срок все

же годовалый возраст. Если ребенок в 12 месяцев, в крайнем случае

в 13 месяцев, не начал самостоятельно ходить, неврологическое об-

следование его следует считать обязательным. Запаздывание с нача-

лом ходьбы возможно при всех трех уровнях поражения. Дети с це-

ребральной патологией могут задержаться с началом ходьбы на мно-

го месяцев, и первые шаги делают на цыпочках, с наклонностью к

перекресту ног. Дети с патологией шейного отдела спинного мозга

также позднее начинают ходить, но это отставание несравненно ме-

нее значительное, менее грубое. В частности, у пациентов с миато-

ническим синдромом есть такая особенность — они могут начать

ходить почти вовремя или с небольшим отставанием, но очень часто

падают, быстро устают, ходят неустойчиво. Дети с патологией пояс-

ничного утолщения спинного мозга непременно запаздывают с ходь-

бой, поскольку у них основным синдромом является вялый парез

ног: чем грубее парез, тем позднее ребенок начинает ходить.

Итак, физическое развитие ребенка на первом году жизни дает

важную неврологическую «информацию к размышлению». Диагноз

на этом основании поставить, разумеется, невозможно, но использо-

вать получаемую информацию как очень важный скриннинг-тест не-

обходимо.

Есть еще одна очень важная особенность в детской неврологии,

которую не всегда учитывают врачи. У детей, перенесших ту или

иную патологию перинатального периода, симптоматика постепенно

убывает до какого-то определенного предела, и восстановление на

этом заканчивается. Это фаза остаточных явлений. Но ребенок, в от-

личие от взрослых, продолжает расти, и паретичная конечность су-

щественно отстает в росте (особенно при одностороннем пораже-

нии), симулируя прогрессирование неврологической симптоматики.

И при центральных, и при периферических парезах, особенно у час-

ти пациентов, даже слегка паретичная конечность кажется атрофич-

ной, и диагнозы у таких детей уже целиком зависят от фантазии ле-

чащего врача («прогрессирующая гемиатрофия», «гипоталамическая

недостаточность» и т. д.).

Как мы указывали выше, чем старше ребенок, тем легче обычно

решать вопрос о локализации и характере поражения нервной систе-

мы. Важно отойти от всех обобщающих диагнозов и решить вопрос,

поражен ли головной мозг или спинной мозг, на каком уровне, чем

эта патология себя проявляет (каков неврологический симптомоком-

плекс) и чем эта патология вызвана.

Повреждения головного мозга (как анте-, так и интранатальные)

обычно сопровождаются более тяжелой клинической картиной, по-

скольку наряду с двигательными нарушениями той или иной выра-

159