Ратнер А.Ю. Неврология новорожденных

Подождите немного. Документ загружается.

Глава VII

ОСОБЕННОСТИ ПАТОЛОГИИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

Мы упоминали в начале нашей книги о том, как скромны пока

успехи неврологии новорожденных, как мало публикаций на эту те-

му, и все это в сочетании с огромным количеством больных ново-

рожденных. Но особенно мало исследований в неврологии недоно-

шенных. Педиатры углубленно изучают причины, приводящие к не-

доношенности (но и тут успехи мизерны), но именно у

недоношенных особенно часты неврологические нарушения, кото-

рые без всякого углубленного анализа огульно объясняются прояв-

лениями «незрелости». Монография Ю. И. Барашнева, посвященная

неврологии недоношенных, не отвечает ни на один из вопросов, да и

сам автор не является неврологом — потому и претензии к нему ли-

шены оснований: монография свелась к обзору фактов, полученных

другими исследователями.

Даже диссертационные публикации, посвященные неврологии

недоношенных, исчисляются единицами. Одно из исследований на

эту тему было выполнено в нашей клинике Т. Б. Абрашкиной (1983).

Автору удалось обнаружить ряд новых фактов в представлении об

изменениях нервной системы у недоношенных детей. Часть из них

мы приведем в данной главе.

В различных странах число недоношенных детей в разной сте-

пени все продолжает увеличиваться, и оно до последнего времени

колебалось от 3% до 18% (Игнатьева Р. К., 1973; Прро, 1919; Rus-

sel, 1952; Gros, 1952; Katona, 1975 и др.). Предпринимаются меры,

направленные на борьбу с преждевременными родами, создаются

комитеты по борьбе с недоношенностью, но рост числа прежде-

временных родов в большинстве стран продолжается. Как ни

странно, до сих пор нет полного единодушия в оценке понятия не-

доношенности. Один из крупнейших исследователей проблемы

недоношенности финский педиатр Прро писал: «Статистические

данные различные, так как различно понятие преждевременных

родов». Кстати, Прро был одним из первых, кто, изучая проблемы

недоношенных детей, углубился в неврологические исследования

(будучи педиатром) и внес очень много нового в неврологию не-

доношенных детей.

В 1961 г. комитет экспертов по проблеме недоношенности ВОЗ

принял решение, что «недоношенным считается ребенок, родивший-

ся ранее 37 недель беременности». До этого существовали в основ-

ном весовые критерии — вес ниже 2500 г. Однако и в настоящее

время нередко недоношенными считают новорожденных, имеющих

140

недостаточную массу тела при рождении. А. И. Хазанов (1981),

В. А. Таболин (1981) при определении зрелости недоношенных де-

тей указывают, что созревание мозга во внутриутробном периоде

коррелирует не только с нарастанием массы тела, но зависит прежде

всего от гестационного возраста.

Патофизиологическими и морфологическими исследованиями

доказано, что темп морфологического созревания нервной системы

и становление сенсорных функций у недоношенных детей ускорены.

В первые месяцы жизни быстро созревает венозная система на по-

верхности полушарий, резко перестраивается эпителиальный строй,

покров сосудистых сплетений боковых желудочков. Любопытны ис-

следования Amiel-Tison (1980), доказывающего, что неблагоприят-

ные внутриматочные условия могут ускорить созревание, развитие

центральной нервной системы плода.

У недоношенного ребенка, как подчеркивают все авторы, не-

смотря на сроки гестации, с первых дней жизни выявляются

различные физиологические рефлексы. Так, ротовые рефлексы явля-

ются самыми постоянными и появляются наиболее рано. К 28 неде-

лям беременности плод превращается в достаточно развитый меха-

низм, обладающий всеми основными функциональными системами

новорожденного. Доказано, что с первых дней жизни недоношенные

дети способны реагировать на раздражение любого рецептора, но ре-

акция их характеризуется большой генерализованностью.

И все же на практике каждый врач многократно убеждается,

что недоношенные дети развиваются очень по-разному: одни от-

стают очень резко, несмотря на небольшую степень недоношенно-

сти, другие, глубоко недоношенные, быстро догоняют в общем

развитии своих доношенных сверстников. В литературе нет даже

четких доказанных сведений о том, когда же недоношенный ребе-

нок должен начать удерживать головку, сидеть, ходить. Попытки

найти корреляцию со степенью гестации чаще всего не оправды-

вают себя, хотя опять-таки на практике врачи связывают даже су-

щественное отставание в моторном развитии недоношенных с не-

зрелостью. В этом смысле исследование М. А. Петрова-Маслакова

(1966) выгодно отличается от большинства других публикаций по

проблеме недоношенных детей: «Нередко объяснение имеющейся

симптоматики в период новорожденности, как результат незрело-

сти, оказывалось ошибочным. Впоследствии у этих детей выявле-

ны четкие признаки органического поражения нервной системы.

Скудная неврологическая симптоматика обязывает к тщательному

ведению этого ребенка». Даже у глубоко недоношенных детей, по

мнению В. И. Бисяриной, все проявления тяжелого состояния не-

льзя объяснить только одной недоношенностью — чаще всего они

141

обусловлены патологическим течением беременности и осложне-

ниями в родах.

Взгляды на возможность ранней топической диагностики у недо-

ношенных детей расходятся: Ю. И. Барашнев (1973), Narbouton

(1967), Blaim (1974) ее отрицают, другие считают, что это не всегда

легкая, но возможная задача (Illingworth, 1971; Katona, 1975; Bennett,

1981). Следует ли этому удивляться, если применительно к доно-

шенным детям большинство авторов до сегодняшнего дня сомнева-

лось и сомневается в возможности (и в надобности) выявления очага

повреждения нервной системы. Понятно, что в неврологии недоно-

шенных детей скептиков намного больше, хотя исследователей на-

много меньше. Б. Д. Тастанбеков (1979) обнаружил, что гипертонус

в конечностях у недоношенных детей обнаруживается при наиболее

тяжелых повреждениях мозга, а выраженная мышечная гипотония

прогностически весьма неблагоприятна.

Г. П. Аюпова (1969) при оценке состояния недоношенных детей

пользуется такими не неврологическими терминами, как «симптом

возбуждения» и «симптом угнетения» нервной системы, сопутству-

ющими родовой черепно-мозговой травме. Среди симптомов остро-

го периода автор называет тяжелое общее состояние, повторные

приступы асфиксии, судороги, крупный тремор, клонус стоп, ни-

стагм и др. И в то же время неожидан вывод автора, что серьезные

неврологические нарушения у недоношенных можно выявить лишь

в возрасте 8-9 месяцев. Данные Т. Б. Абрашкиной и наши наблюде-

ния позволяют утверждать, что и недоношенных детей необходимо

обследовать неврологически в первые же дни жизни — возможны и

топическая диагностика, и прогнозирование, хотя трудностей при

обследовании недоношенных, конечно же, много больше.

Немало дополнительных трудностей при неврологическом об-

следовании недоношенных детей возникает в результате выражен-

ных сопутствующих соматических нарушений, а истинная причина

тяжести состояния ребенка маскируется патологией легких, желу-

дочно-кишечного тракта и т. д. И даже эти соматические нарушения

связывали лишь с незрелостью, с недоразвитием дыхательного цент-

ра, хотя почти никто не упоминает при этом, где дыхательный центр

у новорожденных находится. А. И. Хазанов (1981) убежден, что

«синдром дыхательных расстройств» у недоношенных детей обу-

словлен инфекционными пневмопатиями и внутриутробной пневмо-

нией. В то же время Kotlarek (1980) всех недоношенных детей обсле-

довал томографически, в очень большом проценте случаев обнару-

жил внутричерепную геморрагию, и именно у этих детей в первые

часы их жизни отмечались особенно грубые дыхательные наруше-

ния. И лишь Г. Е. Луценко в 1955 г. упоминает о травматизации по-

142

звоночных артерий у недоношенных детей: «У недоношенных детей

кровоизлияния в позвоночный канал ведут к нарушению дыхания».

В то же время акушеры знают, что преждевременные роды отли-

чаются высокой травматичностью. Чуть ли не в половине всех преж-

девременных родов отмечены аномалии родовой деятельности, ме-

ньше средняя продолжительность схваток, чаще наблюдается преж-

девременное отхождение вод.

О частоте неврологических нарушений у недоношенных детей

мало кто пишет, но в тех немногочисленных публикациях, где об

этом сообщается, поражает расхождение в оценке частоты этой па-

тологии — от 3 до 73%. Kiely (1981) пытается объяснить эти расхож-

дения тем, что нет единого подхода к критериям диагностики, к от-

бору наблюдаемых новорожденных. Л. В. Оболенская (1977) при не-

врологическом обследовании недоношенных детей трехмесячного

возраста выявила неврологическую патологию в 38% наблюдений, а

спустя еще 9 месяцев — у 23,6% детей. Ellenberg (1979) справедливо

отмечает, что низкая масса тела при рождении и глубокая недоно-

шенность — важные факторы риска развития церебрального парали-

ча. При современном начале адекватного лечения частоту патологии

нервной системы у недоношенных детей удается резко снизить

(Stogmann, 1971). .

В клинической картине поражения нервной системы у не-

доношенных детей на первом месте по частоте стоят спастические

парезы и параличи. Eastman (1962) считает, что среди детей, страда-

ющих спастической параплегией, три четверти составляют дети, ро-

дившиеся недоношенными. Bennett (1962) вообще рассматривает

спастическую параплегию как особую форму перинатальной патоло-

гии недоношенных детей, причина которой представляется неясной.

Е. С. Бондаренко, Э. А. Эдельштейн (1982), Driscoll (1981), Cam-

field (1981) обратили внимание на то, что у детей, родившихся недо-

ношенными, часто встречается гипертензионно-гидроцефальный

синдром. Частота повреждений головного мозга не может не отрази-

ться на психическом развитии недоношенных детей, но и в этом во-

просе поражает удивительное расхождение во взглядах исследовате-

лей. Hatt, Bethenod и др. считают, что у большинства недоношенных

детей психическое развитие не отличается от нормы, тогда как Прро,

Riegel и др. обнаруживают дефекты психики в 56% всех наблюде-

ний. Прро писал еще в 1919 г.: «Интеллектуальные дефекты у недо-

ношенных очень часты. Этим детям диагноз может быть поставлен в

первые месяцы жизни».

И все же число неврологических исследований у недоношенных

детей очень невелико, а те, что имеются, основаны на тех же обоб-

щающих представлениях, которые лишают возможности понять, где

143

же и какие нарушения имеются. Мы приведем основные результаты

исследования, выполненного нами совместно с Т. Е. Абрашкиной, и

постараемся показать, что к недоношенным детям возможны те же

неврологические подходы, что и к доношенным.

Кости черепа у недоношенных детей мягки и податливы, и пото-

му в процессе родов у них особенно часты деформации черепа и на-

хождение костей черепа друг на друга (в наших наблюдениях соот-

ветственно в 15 и 50% случаев). Этот факт заслуживает особого вни-

мания, так как у таких детей имеется особый риск повреждения

головного мозга. Почти у всех наших пациентов большой родничок

был открыт, тогда как малый родничок, наоборот, у 92% детей ока-

зался закрыт. Что касается неврологического обследования, то мы

считаем необходимым исходить из тех же принципов, которые были

приведены выше применительно к доношенным детям. Мы, как и

другие авторы, можем отметить указания на частоту предшествую-

щих выкидышей и медицинских абортов. Патология беременности

была отмечена почти в 50% наших наблюдений, очень часто были

указания на угрозу прерывания беременности. В то же время указа-

ния на тяжелое течение родов имелось в 73% (!) наблюдений. Здесь

и стремительные роды, и слабость родовой деятельности, затяжные

роды.

Чисто условно мы разделили всех недоношенных новорожденных

по тяжести поражения на 4 группы. КI группе отнесены новорожден-

ные, у которых грубая очаговая неврологическая симптоматика соче-

талась с тяжелым общим состоянием (периодическое апноэ, одышка,

стонущий крик, постоянное беспокойство). II группу составили дети,

у которых общее состояние оставалось относительно благополучным,

но очаговые неврологические симптомы были очень грубыми (пара-

личи и парезы, стволовые симптомы и т. д.). КIII группе отнесены те

новорожденные, у которых неврологические симптомы были те же

самые, но относительно негрубо выраженные. IV группу составили

дети, у которых неврологическая симптоматика была минимальная и

к моменту выписки из родильного дома исчезала.

Неврологическую симптоматику мы попытались оценить в за-

висимости от степени недоношенности, чтобы понять, какова кор-

реляция обнаруживаемой патологии и предполагаемой незрело-

сти. Среди новорожденных, родившихся в первой стадии недоно-

шенности, картина выявилась следующая. Прежде всего, в

отличие от доношенных новорожденных, где преобладает спина-

льная симптоматика, у недоношенных явно преобладали церебра-

льные нарушения над спинальными (43 : 23), не касаясь значите-

льной группы детей, где неврологическая симптоматика была со-

четанной. Положение здоровых недоношенных первой группы не

144

отличалось от позы доношенных детей, за исключением пациен-

тов с неврологической симптоматикой. У недоношенных при спа-

стических парезах точно так же преобладала гиперфлексия и ги-

пертонус с перекрестом ног и феноменом «цыпочек», тогда как

При вялых парезах обращала на себя внимание «распластанность»

ребенка, поза лягушки и т. д. Не будем перечислять все симпто-

мы, описанные в предыдущих главах, они так же надежны и в пе-

риоде новорожденности. Оценивать, есть ли парезы у недоношен-

ного, конечно, несколько труднее, чем у доношенного ребенка, и

потому нам пришлось выделить особую небольшую группу детей,

где окончательное суждение о наличии или отсутствии патологии

пришлось на 2-3 недели отложить: картина была не совсем ясной.

В то же время один важный факт привлек наше внимание. Среди

этой группы детей объем активных движений в конечностях у

56% был полным и парезов не выявилось. У остальных 44% детей

в исследовании двигательных функций были явные отклонения от

нормы. Следовательно, при одинаковой степени недоношенности,

и потому, вероятно, при одинаковой степени незрелости, более

чем у половины детей этой группы никаких парезов не было. Это

позволяет по-иному оценивать тех пациентов, где неврологиче-

ские нарушения обнаружены. Кстати, и аномалии развития у об-

следованных недоношенных были редкостью — всего в 5% на-

блюдений.

В процессе развития недоношенных новорожденных в ближай-

шие месяцы жизни по-прежнему отмечалось преобладание церебра-

льной патологии над спинальной, и становился ярче гипертензион-

ный синдром: так, среди повторно осмотренных патология только

головного мозга была выявлена у 45% недоношенных детей, а толь-

ко спинного мозга — у 16% детей. Обратило на себя внимание и то

обстоятельство, что среди недоношенных очень часто и очень грубо

был выражен рубральный тремор, причем в первые месяцы жизни

он даже нарастал. Некоторые особенности есть у проявлений гипер-

тензионно-гидроцефального синдрома — он также несколько нарас-

тал в первые месяцы жизни, сопровождался отчетливым симптомом

«заходящего солнца», но к концу первого года жизни в большинстве

случаев рост головки превышал норму, хотя гидроцефальная форма

головы сохранялась.

Для оценки обоснованности неврологических выводов у ново-

рожденных вообще и у недоношенных новорожденных в частности

очень важны повторные осмотры — сохраняется ли обнаруженная

неврологическая симптоматика, та ли она по сути и по выраженно-

сти. Наши наблюдения показали, что и в последующие недели и ме-

сяцы жизни неврологическая симптоматика у недоношенных детей

145

сохраняется. Это подтверждает, что неврологический осмотр первых

дней жизни надежен и на него можно полагаться.

И еще одно очень важное обстоятельство. Двигательное разви-

тие недоношенных детей осуществляется по-разному, но не в зави-

симости от зрелости или незрелости и не столько от гестационного

возраста, а от наличия, выраженности и локализации неврологиче-

ской симптоматики — эти корреляции наиболее надежны.

Итак, у детей с первой степенью недоношенности неврологиче-

ская симптоматика встречается существенно чаще, чем в контроль-

ной группе доношенных детей. В то же время очевидно, что у мно-

гих детей с той же степенью недоношенности нет неврологической

патологии, и они развиваются с минимальным отставанием в двига-

тельном развитии. Сопоставление деталей акушерского анамнеза с

выявленной неврологической симптоматикой обнаруживает явную

корреляцию: там, где роды протекали тяжелее, где оказывались аку-

шерские пособия, там чаще выявлялись признаки патологии нервной

системы, хотя объясняются они чаще всего самой недоношенно-

стью, незрелостью, а не травматизацией.

Есть еще одна важная особенность у недоношенных новорож-

денных, пока до конца не понятая. В ряде случаев неврологическая

симптоматика у таких детей в первые два-три месяца не столь оче-

видна, а становится явственной лишь спустя 2-3 месяца, и потому

результаты неврологического обследования недоношенных в первые

дни их жизни в известной мере следует считать предварительными:

выявленные неврологические нарушения не вызывают сомнений, а

отсутствие изменений в первые дни еще не позволяет отвергать их

существование.

В группе детей, родившихся с недоношенностью II степени, об-

наружены те же закономерности, что и у новорожденных I степени

недоношенности, но более ярко выраженные. Церебральные симпто-

мы и здесь преобладали над спинальными. У 13% новорожденных,

несмотря на II степень недоношенности, не обнаруживалось даже

минимальной неврологической симптоматики, хотя с точки зрения

теории «незрелости» патология должна была существовать и у них.

И в этой группе недоношенных неврологическая симптоматика,

прежде всего спинальная, через 2-3 месяца становилась более яркой.

Среди церебральных симптомов обращала на себя внимание частота

выраженного тремора нижней челюсти и конечностей. Необычна ди-

намика обнаруживаемых глазодвигательных нарушений: косоглазие

(обычно сходящееся) в первые дни жизни выявлялось лишь у еди-

ничных новорожденных, а спустя год — у 30% (!) детей. Это непо-

нятно и с позиций незрелости, и с позиций родовой травмы. Тем не

менее это важный факт, с которым нельзя не считаться.

146

Значительно больше проблем возникает при неврологическом

осмотре глубоко недоношенных детей. Перинатальная смертность у

таких детей особенно велика. Тяжесть состоянияу таких новорожден-

ных обусловлена и незрелостью различных систем организма, не го-

нтового к внеутробным условиям жизни (несовершенство терморегуля-

ции, нарушения дыхания, конъюгационная желтуха), и тяжелой не-

врологической патологией, которая у таких детей в процессе родов

возникает особенно легко. Мы многократно отмечали, что у недоно-

шенных детей можно и должно' оценивать детали неврологического

статуса. Но среди глубоко недоношенных новорожденных мы впер-

вые выделяем довольно значительную группу, у которых в первые

две-три недели жизни просто не представляется возможным судить о

неврологической патологии (особенно при массе тела менее 1000 г).

Положение глубоко недоношенного ребенка в первые дни

жизни резко отличается от положения доношенного: они лежат

с разогнутыми конечностями, находящимися в супинаторном со-

стоянии. Лишь через 1-2 недели начинает формироваться флек-

сорное положение конечностей (вначале рук, позднее ног). Поэто-

му если у глубоко недоношенного ребенка с первых дней жизни

имеется гиперфлексия, то обычно можно оценить и мышечный ги-

пертонус — это вызывает подозрение на спастический тетрапарез,

а через 2-3 недели неврологическая картина становится более

очевидной. Важно учесть и такую особенность. У многих глубоко

недоношенных новорожденных симптом падающей головки, опи-

санный нами выше, является не локальным, указывающим на цер-

викальную локализацию поражения, а общим, то есть проявлени-

ем диффузной мышечной гипотонии, следствием тяжести общего

состояния ребенка. Диагностическое значение этот симптом так-

же приобретает с 2-3 недель жизни.

Снижение безусловных рефлексов у глубоко недоношенных счи-

таем важным симптомом, который мы наблюдали лишь там, где для

этого были неврологические причины. Мы перечисляли выше, сни-

жение каких физиологических рефлексов о чем свидетельствует. У

глубоко недоношенных новорожденных эти закономерности в

основном сохраняются и помогают врачу уже на столь ранних эта-

' пах заподозрить неврологическую патологию определенной локали-

зации.

Итак, трудности в неврологическом обследовании недоношен-

ных новорожденных, несомненно, существуют, и они достаточно ве-

лики. Чем меньше гестационный возраст ребенка, тем труднее оце-

нивать все детали неврологического статуса, а у глубоко недоношен-

ных — в особенности. Нередко только повторные осмотры

формируют окончательное представление о клинической картине, но

147

все это не дает оснований отказываться от неврологического осмот-

ра и от попыток топической диагностики. Очень важна серия работ

М. К. Михайлова и М. А. Пукина, рентгенологически обследовав-

ших большое число недоношенных разной степени гестации. Никог-

да у доношенных новорожденных не обнаруживаются такие грубые

признаки травмы черепа и позвоночника, какие выявились у недоно-

шенных, — отрывы затылочной кости, отрыв и перелом поперечных

или остистых отростков шейных позвонков и многие другие рентге-

новские симптомы. Этот факт лишь подтверждает несомненно трав-

матический характер неврологической патологии, легче возникаю-

щей на фоне незрелости всех систем организма.

Но главный вывод — недоношенные новорожденные нуждаются

в неврологическом обследовании не меньше, чем доношенные. В бо-

льшинстве случаев возможен и топический диагноз. Антенатальная

неполноценность, безусловно, облегчает травматизацию головного и

спинного мозга недоношенного ребенка. Исследования, направлен-

ные на предупреждение недоношенности, должны быть дополнены

акушерскими мероприятиями по борьбе с родовыми травмами у не-

доношенных. О результатах этой стороны деятельности сообщает

лишь А. А. Хасанов (1983): пересмотр акушерской тактики позволил

ему снизить число неврологических осложнений у недоношенных в

два раза. Все это сулит новые перспективы в неврологии новорож-

денных.

Глава VIII

ОСОБЕННОСТИ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ У ДЕТЕЙ,

РОДИВШИХСЯ С КРУПНОЙ МАССОЙ

В неврологии новорожденных существует множество проблем,

не только не решенных, но и не решаемых. Частота неонатальной

смертности растет, неврологические изменения у новорожденных по

крайней мере не убывают, и все это предопределяет лицо будущего

поколения. Мы упоминали в предыдущих главах книги, что публи-

кации о неврологии недоношенных крайне немногочисленны, а мо-

нографические исследования вообще единичны. Что касается невро-

логии детей, родившихся с крупной массой, то даже журнальные

статьи на эту тему являются редкостью. Любой врач знает, что роды

крупным плодом несут в себе очень большую опасность и для плода,

н для матери. Это один из самых существенных факторов риска, но

именно он наименее изучен. Известно, что смертность крупных пло-

дов составляет от 1,31 до 3,95% (Стеколышкова Г. Г., 1979). Родо-

вые повреждения при рождении крупных новорожденных

обнаруживаются с частотой до 15,5% (Омельяненко А. И., 1978);

Исмаилова А. С, 1982 и др.), но исследования этой проблемы чаще

всего базируются лишь на катамнестическом материале.

Причины рождения крупных плодов по-прежнему представля-

ются неясными, а частота таких родов даже нарастает — по разным

авторам, от 2 до 19%. Существуют еще и роды гигантскими детьми,

где масса плода превышает 4500 г. Риск повреждения таких плодов в

процессе родов особенно велик.

Одни авторы (Кулакова Т. А., 1966; Малышева Р. А., 1981; Kirc-

hoff,

1967) считают, что рождение крупноплодных детей — следст-

вие акселерации и улучшения условий жизни, другие (Abdul-Karim,

1974; Plesse, 1980) придают решающее значение генетическим фак-

торам. Причины называются многочисленные: крупный рост матери,

повторные роды, возраст матери старше 30 лет. Предпринимались

попытки увязать рождение крупных плодов с различными географи-

;

Ческими условиями тех или иных регионов, но статистически досто-

верных закономерностей установить не удалось.

Несколько работ в литературе посвящено взаимоотношению на-

гонений

углеводного и жирового обмена у матери с рождением

крупного ребенка. Упоминается значение ожирения матери, мало-

подвижного образа жизни в процессе беременности, однако и тут су-

ществуют полярные мнения. По вполне понятным причинам рожде-

нию крупного плода способствует переношенность. При переношен-

$1ой беременности плод отличается большими размерами, имеет

'*ШОтные кости черепа, малые размеры родничков, сухую мацериро-

149