Ратнер А.Ю. Неврология новорожденных

Подождите немного. Документ загружается.

Глава XVII

НОЧНОЙ ЭНУРЕЗ —ОДНО ИЗ ПОЗДНИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

РОДОВОЙ ТРАВМЫ

Заметим сразу, что речь идет не о всех случаях ночного энуре-

за, а лишь о небольшой части больных, страдающих этим распро-

страненным заболеванием детского возраста. Попытки найти при-

чину болезни предпринимались всеми авторами, но успехи в ре-

шении этой многотрудной проблемы пока невелики. Нужно

сказать, что даже публикации на эту тему сравнительно немного-

численны, а в существующих работах очень мало упоминаний

о собственно неврологических находках — об энурезе пишут

урологи, электрофизиологи, курортологи и очень редко невроло-

ги. Сформировался устойчивый стереотип в мышлении на этот

счет, исследователи в чем-то смирились с существующими пред-

ставлениями о патогенезе ночного энуреза и со скромными перс-

пективами в терапии, несмотря на огромное число предлагавших-

ся терапевтических методик. Б. И. Ласков и А. Я. Креймер (1975)

справедливо подчеркивают, что до сих пор нет ни четких воззре-

ний на патогенез ночного энуреза, ни общепризнанных высокоэф-

фективных методов лечения. В то же время предлагаемая этими

авторами трактовка патогенеза более чем условна: «Патогенети-

ческая основа энуреза заключается в неправильно сформирован-

ном стереотипе условно-рефлекторной регуляции функции моче-

испускания во время сна». Во всяком случае практическому врачу

сделать из этого выводы трудно. А как же лечить, если причины

энуреза в большинстве своем неясны?

Распространенность энуреза весьма велика: от 2,2% (Жис-

лин М. Г., 1969) до 28,1% (Сенкевич Э. М., 1952), причем у мальчи-

ков энурез встречается чаще, чем у девочек (Simonds, 1977; Holshuli-

der, 1979). По понятным причинам частота ночного энуреза с годами

убывает, причем сведения о частоте энуреза у подростков и взрос-

лых не всегда надежны. Во всяком случае Э. М. Сенкевич убежден,

что «более половины энуретиков остаются таковыми и к призывно-

му возрасту». Все это делает проблему в известной мере и социаль-

ной: обладатели энуреза мучительно переживают свой дефект, осо-

бенно пребывая в коллективе (пионерские и спортивные лагеря, во-

инская служба), где скрыть его невозможно.

Первое описание энуреза принадлежит Petit (1774), но и за эти

два столетия большого прогресса в понимании этого «загадочного

заболевания» не наметилось. Теорий патогенеза множество, одна

противоречит другой. А. Я. Духанов (1940) подчеркивает: «Почти

нет железы внутренней секреции, нарушение функции которой тот

290

или иной автор не приписал бы этиологической роли в энурезе». А

ведь за каждой такой теорией следовала попытка проведения патоге-

нетической терапии!

Б. И. Ласков принципиально выделяет 2 вида энуреза: первич-

ный, существующий с раннего детства, и вторичный, отсроченный,

возникающий через несколько лет после рождения. С. Н. Давиден-

ков считал, что в основе первичного энуреза лежит функциональный

дефект коры... «в виде отсутствия своеобразной выработки нормаль-

ной нервной функции». Б. И. Ласков и А. Я. Креймер (1975) относят

энурез к группе системных неврозов, возникающих в связи с различ-

ными неблагоприятными внешними и внутренними факторами.

Большинство авторов сходится на том, что энурез — мультифак-

торное заболевание, и в каждом случае важно уточнить, какова при-

чина конкретно у данного больного, если врач рассчитывает полу-

чить хоть какой-то эффект от лечения. Среди причин называются на-

рушения со стороны мочеиспускательного аппарата, психогенные

факторы, генетические дефекты, наследственная патология, задерж-

ка темпов развития детского организма.

Л. О. Бадалян (1984) подчеркивает значение именно генетиче-

ской неполноценности, тем более, что во многих наблюдениях эну-

рез отмечен и у одного из родителей. Sohn (1979) предпринял серьез-

ное многолетнее исследование таких больных с использованием ме-

тодики урорадиографии и обнаружил значительные анатомические

нарушения мочевыводящих путей, причем у многих из этих детей

автор обнаружил в анамнезе инфекционные заболевания мочевого

тракта.

Предпринимались попытки связать энурез с наличием фимоза,

водянки, крипторхизма, глистов, но позднее оказалось, что в контро-

льной группе обследованных детей частота энуреза колеблется при-

мерно в тех же пределах. Schapiro (1978), Schmit (1982) отмечают,

что энурез чаще всего встречается у детей из неблагополучных се-

мей, где родители находятся в разводе, и материальное благополу-

чие отсутствует. Полной противоположностью выглядит утвержде-

ние Б. И. Ласкова и А. Я. Креймера, что энурез встречается чаще не

«у рахитичных и золотушных», а у «развитых, крепких, красноще-

ких». По данным этих же авторов, второгодничество и неуспевае-

мость среди детей, страдающих энурезом, в три раза выше, чем у

остальных детей (выделяется даже специальная форма заболевания,

связанная с умственной задержкой), а в то же время Bisher (1945) не

обнаружил здесь никакой закономерности, полагая, что энурез мо-

жет быть у всех — «от профессора до идиота».

Даже краткое знакомство с литературой обнаруживает очень

много общего с проблемой, например, сколиозов у детей, о которой

291

мы писали выше: та же полярность взглядов, та же «загадочность»,

те же взаимоисключающие методы лечения. Но именно в этих слу-

чаях, по нашим наблюдениям, больше простора для неожиданных

находок.

Было странно, если бы никто из неврологов вообще не упоминал

о неврологическом статусе у детей, страдающих энурезом. Так,

Н. Н. Топорков в 1927 г. считал органические находки со стороны

ЦНС при энурезе обязательными, но удивительно объяснил их все

одним фактором — врожденным сифилисом... Г. С. Васильченко

(1969) отмечает «причудливую игру» органических неврологических

симптомов у больных энурезом, но чаще других (до 80% наблюде-

ний) изменялись ахилловы и подошвенные рефлексы. На этом осно-

вании автор делает совершенно неожиданный вывод, что патологи-

ческий процесс при энурезе локализуется в парацентральной дольке

коры мозга. Это предположение весьма вероятно, но оно никак не

вытекает из обнаруженного факта столь большой частоты угиетений

ахилловых и подошвенных рефлексов. Наоборот, этот факт дает по-

вод для совершенно иных предположений.

В начале нынешнего столетия Fuchs (1909) н Mattaushek незави-

симо друг от друга пришли к убеждению, что в основе энуреза ле-

жит патология нижних отделов спинного мозга, где расположены

спинальные центры регуляции деятельности мочевого пузыря. При-

чиной этой спинальной патологии авторы считали «сдавление спин-

ного мозга» в результате spina bifida. Эта теория, получившая назва-

ние теории миелодисплазии Фукса—Маттаушека, привлекает нас

первой своей частью — попыткой локализовать поражение в спин-

ном мозгу, хотя предположение о сдавлении спинного мозга у таких

больных кажется невероятным. Скорее всего, авторы наблюдали та-

ких же больных, каких видели и мы, но объясняли возникновение

спинальной патологии столь неожиданным образом. Во всяком слу-

чае, они отмечали у своих пациентов и слабость мышц ног, и соот-

ветствующие изменения рефлекторной сферы.

Наши сомнения относительно происхождения части случаев

ночного энуреза у детей возникли не на пустом месте. Наблюдая за

многочисленными больными как с церебральными, так и со спиналь-

ными поражениями, возникшими в родах, мы у многих из них встре-

чали синдром энуреза. У одних детей энурез был с раннего детства,

без «светлого промежутка», у других — появился несколько позд-

нее. Мы, как и другие авторы, во многих случаях были не в состоя-

нии объяснить развитие энуреза какими-то конкретными изменения-

ми в нервной системе, но у части детей сумели обнаружить опреде-

ленные неврологические закономерности. Так, обращало на себя

внимание то, что энурез очень часто обнаруживается у тех детей, ко-

292

торые начали с опозданием сидеть и ходить, у кого обнаруживалось

положение ног в «позе лягушки», где выявлялась рекурвация в ко-

ленных суставах, словом, там, где невропатолог мог предполагать

перинатальную патологию каудальных отделов спинного мозга.

Случайно ли такое совпадение?

В этой связи приходится вспомнить, что регуляция деятельно-

сти мочевого пузыря осуществляется не только высшими отдела-

ми нервной системы, но и сегментами S3-S5 спинного мозга, по-

вреждение которых дает клинический симптомокомплекс истин-

ного недержания мочи. Любой невропатолог и неонатолог

сталкивались иногда с такой картиной и у новорожденных (выде-

ление мочи по каплям при натальном поражении нижних отделов

спинного мозга). Но истинное недержание мочи у маленьких де-

тей должно быть все же отнесено к редкостям. Другое дело, что

по мере лечения таких больных, по мере их выздоровления недер-

жание мочи сменялось тем самым синдромом, который трактуется

в литературе как ночной энурез. Это и дало повод для углубления

наших исследований. Перед нами возник вопрос: не может ли

быть, что среди многочисленных пациентов, страдающих ночным

энурезом, имеется группа больных с натальной патологией кауда-

льных отделов спинного мозга, где нарушения мочеиспускания

являются логичным следствием дисфункции S

-S

-cerMeHTOB? Ес-

ли это так, то тогда возможна попытка локального терапевтиче-

ского воздействия на неполноценные структуры спинного мозга

со значительно большим эффектом.

Приходится напомнить читателю, не знакомому с неврологией и

с современными представлениями о кровоснабжении спинного моз-

га (они на сегодняшний день существенно пересмотрены), что конус

и эпиконус спинного мозга получают васкуляризацию из радику-

ло-медуллярной артерии Депрож-Готтерона, проникающей в спин-

номозговой канал на уровне Ьз-Ьз-позвонков и поднимающейся

вверх к конусу спинного мозга.

В процессе тяжелых родов, при акушерских пособиях, при тяге

плода за тазовый конец может легко возникнуть минимальная дис-

локация L

или L

позвонка, что приводит к вовлечению в патологи-

ческий процесс артерии Депрож-Готтерона; развивается ишемия в

области конуса и эпиконуса с формированием синдрома недержания

мочи. Постепенно по мере восстановления утраченных функций не-

держание мочи сменяется менее грубым симптомокомплексом: ребе-

нок начинает (хотя и с некоторым опозданием) сидеть, стоять и хо-

дить, он в определенной мере может контролировать функции моче-

испускания, но во время сна в результате имеющейся патологии

спинного мозга происходит упускание мочи, опорожнение пузыря

293

по мере его наполнения. В доступной литературе ни специальных

работ, ни даже упоминаний о такой возможности не существует.

Важно учесть, что при острой ишемии в каудальных отделах

спинного мозга коллатеральное кровоснабжение частично осуществ-

ляется за счет артерии Адамкевича (артерии поясничного утолще-

ния). По аналогии с синдромом обкрадывания в сосудах головного

мозга, в сосудах каудальных отделов спинного мозга могут развива-

ться сходные изменения: артерия Адамкевича частично компенсиру-

ет нарушенный кровоток в системе артерии Депрож-Готтерона, но

при этом «обкрадывается» зона поясничного утолщения. У такого

ребенка можно ожидать развития сегментарных неврологических на-

рушений, типичных для патологии поясничного утолщения: наруше-

ния походки, слабость в ногах, гипотония и гипотрофия мышц ног и

т. д. У детей более старшего возраста может быть предпринята по-

пытка исследовать аногенитальную зону, для того чтобы выявить

вовлечение в процесс и других структур конуса спинного мозга. На-

конец, важно предпринять попытки электромиографического обсле-

дования таких больных, чтобы с помощью этого адекватного элект-

рофизиологического метода попытаться доказать, что нижние отде-

лы спинного мозга у ребенка вовлечены в процесс, что клиническое

предположение вполне обоснованно.

Наконец, еще одна важная задача, которая стоит в таких случаях

перед исследователем, заключается в том, чтобы разработать мето-

дику лечения таких больных, если подтвердится предположение о

локализации очага поражения в спинном мозгу, если подтвердится

роль нагально обусловленной ишемии в его происхождении. Если

предположение оправдано, то терапия должна дать значительный

эффект лечения, и этот довод будет так же подтверждать обоснован-

ность выдвинутой концепции патогенеза части случаев ночного эну-

реза, как эффект от целенаправленной терапии «цервикальной мио-

пии» доказывает ее существование.

Исследование этой проблемы, значимость которой совершенно

очевидна, выполнено в нашей клинике Е. Т. Магомедовой; ей же

принадлежит первая публикация о нагально обусловленном энурезе

у детей (1985).

Всего нами было обследовано 300 детей в возрасте от 3 до 10

лет, находящихся под наблюдением врачей по поводу ночного эну-

реза. У всех был тщательно исследован неврологический статус,

оценены акушерский анамнез и темп физического развития на пер-

вом году жизни. У 180 детей мы не нашли никакой существенной

неврологической симптоматики. У 46 из них ночной энурез был и у

родителей, и хотя этот довод не мог считаться решающим, но все же

в этих случаях мы имели основание подозревать наследственную

294

отягощенность. У остальных действительно трудно было найти ка-

кую-то одну причину для объяснения жалоб: в одних случаях в ана-

мнезе были указания на перенесенную инфекцию мочеполовой сфе-

ры (хотя это и не доказывает ее патогенетической роли), в дру-

гих— были основания предполагать некоторое отставание в

развитии высших корковых функций, но чаще всего причин для объ-

яснения развития энуреза найти не удавалось.

Акушерский анамнез не выявлял никаких закономерностей, кро-

ме уже привычных для изучаемой патологии частоты отягощенных

родов — 34,8%. Случайным это обстоятельство считать нельзя. 64 из

120 детей отличались некоторой задержкой в темпе физического

развития, но какого-то серьезного внимания этому факту врачи по-

ликлиники не придали.

Жалобы таких больных достаточно типичны, и у основной изу-

чаемой нами группы из 120 больных они не были исключением.

Правы те авторы, которые считают, что правильнее говорить не о

ночном энурезе, а о сонном энурезе: мочеиспускание у таких детей

не столько связано с ночью, сколько с самим крепким сном вне зави-

симости от времени суток: 60% наших пациентов упускали мочу и

во время дневного сна.

Как и у многих, перенесших органические заболевания спинного

мозга, у 75% обследованных нами больных были указания на то, что

и в период бодрствования позывы на мочеиспускание были импера-

тивными. Дети отмечали постоянную боязнь «не добежать до туале-

та». Мы полагаем, что в этой жалобе много «органического», да и

речь идет о больных с обнаруженными достаточно выраженными

неврологическими симптомами. В таком же проценте случаев такие

дети «заигрываются»: не часто, но при увлеченных играх они отме-

чали упускание мочи, иногда небольшое. Это накладывает большой

отпечаток на психику ребенка, такие дети начинают сторониться

друзей, избегают общества, иногда становятся угрюмыми. Такие

вторичные особенности поведения могут быть легко приняты за

врожденную психопатологию,... объясняющую возникновение эну-

реза.

При обсуждении проблемы мы все время ведем речь только о на-

рушении мочеиспускания. В то же время единая регуляция функций

и мочеиспускания, и дефекации обязывает к исследованию и этих

нарушений, если они есть. Обычно нарушения дефекации наблюда-

ются в наиболее тяжелых случаях и при корковой, и при спинальной

локализации поражения. Даже у грудных детей при тяжелом натель-

ном повреждении каудальных отделов спинного мозга обнаружива-

ется наряду с недержанием мочи постоянное отхождение кала с

очень характерным для маленьких пациентов симптомом «зияющего

295

ануса». При постепенном восстановлении этих функций по мере ро-

ста ребенка раньше исчезает непроизвольная дефекация, за исключе-

нием наиболее тяжелых случаев, где неврологическая патология со-

храняется неизменной на долгие годы. В наших наблюдениях 32%

больных описываемой группы не только упускали мочу во время

ночного сна, но и «пачкали трусики», причем иногда то же самое от-

мечалось и в период бодрствования. Мы придаем этой жалобе важ-

ное значение в оценке тяжести и прогноза заболевания.

Получается, что ночной энурез как самостоятельное заболева-

ние — и не только «ночной», и не только «энурез», и чаще всего не

самостоятельная нозологическая единица!

У 48% больных детей было не только упускание мочи по ночам,

но они упускали иногда (пусть редко) мочу и днем, и вне сна, и вне

заигрывания. Это позволяет, во всяком случае применительно к дан-

ным больным, отказаться от теории, придающей основное значение

в патогенезе энуреза необычно крепкому сну. Что касается предпо-

лагаемой нами локализации поражения в области конуса спинного

мозга, то эта жалоба вполне объяснима.

Все перечисленные особенности жалоб, которым не всегда при-

дается должное значение при собирании анамнеза, очень важны для

окончательного диагноза. Иногда все перечисленные варианты отме-

чаются у одного и того же больного, свидетельствуя о серьезности

заболевания, иногда этих жалоб меньше. Интересно, что у четверти

всех больных весь этот симптомокомплекс отмечен не с рождения, а

появился через 2-3 года либо без видимых причин, либо после физи-

ческой перегрузки. В этой связи следует сразу же оговорить и роль

инфекции в клинической манифестации описываемой патологии.

Мы часто наблюдали нарастание и даже появление энуреза после

случайных инфекций (даже после уроинфекций). И все же мы дале-

ки от мысли считать такую инфекцию во всех случаях основным па-

тогенетическим фактором. Если у таких больных видим достаточно

четкую неврологическую патологию, позволяющую предполагать

вовлечение в процесс сакрального отдела спинного мозга, если ана-

лизы мочи не выявляют отклонений от нормы, то перенесенную ра-

нее инфекцию следует признать лишь провоцирующим фактором и

не упустить истинного характера заболевания. У больных детей с на-

рушенной иннервацией сфинктера мочевого пузыря, которую мы

предполагаем при изучаемой патологии, инфекция легко может быть

той «последней каплей», которая приводит заболевание к клиниче-

ской манифестации. Немало детей с аналогичной неврологической

патологией, где каждое инфекционное или простудное заболевание

приводит к повторному обострению компенсировавшегося нейро-

генного энуреза.

296

Выше мы отмечали, какой механизм развития энуреза можно

предполагать у детей с натальной патологией каудальных отделов

спинного мозга. В этих случаях за счет вовлечения в процесс арте-

рии Депрож-Готтерона ишемия может распространиться на область

поясничного утолщения с соответствующими жалобами на слабость

и другие неприятные ощущения в ногах. Важно учесть, что эти жа-

лобы не «кричащие», их приходится уточнять, выискивать (в хоро-

шем смысле этого слова), оберегаясь и возможности внушения. В то

же время не нужно доказывать, как важно обнаружить у ребенка,

страдающего энурезом, жалобы на существующую к тому же и сла-

бость в ногах — это меняет весь ход мысли врача и позволяет совер-

шенно по-иному оценить данное заболевание. Если признать откро-

венно, то в условиях обычной поликлинической деятельности дети,

страдающие энурезом, далеко не всегда попадают к невропатологу,

и далеко не всегда при сборе анамнеза у такого ребенка и его роди-

телей возникают вопросы о наличии слабости в ногах, о парестезиях

в них, об императивности мочеиспускания.

В основной группе обследованных нами больных оказалось, что

у 38% из них имелись жалобы на чувство усталости в ногах, особен-

но при быстрой ходьбе. Бегают такие дети плохо, отстают от сверст-

ников, что, оказывается, замечали и родители, и воспитатели в дет-

ском саду, но не придавали этому должного значения. У 15% детей

при длительном сидении на одном месте появлялись неприятные па-

рестезии— жалоба не частая, но важная для понимания сути про-

цесса. При оценке частоты этих ощущений приходится помнить, что

с учетом возраста наших пациентов истинная частота этих неприят-

ных ощущений в ногах точно оценена быть не может.

Что же дает неврологический осмотр? Оговоримся сразу, что гру-

бой, бросающейся в глаза неврологической патологии нет и не может

быть, ведь и жалобы можно расценивать как негрубое свидетельство

возможной неполноценности S3-S5-cerMeHTOB спинного мозга.

С учетом знания неврологической симптоматики, типичной для

поражения конуса и поясничного утолщения спинного мозга, пере-

численные ниже симптомы представляют несомненный интерес.

Они имеются далеко не у всех больных в «одном наборе», но важно,

что они встретились в разных вариантах у всех 120 больных, и это

позволило нам прийти к определенным клиническим выводам. Так,

У трети всех этих больных мы обнаружили отчетливые гипотрофии

мышц тазового пояса и обеих ног. Нередко эти гипотрофии были

асимметричными, несколько преобладая с одной стороны. У детей

заметно уплощение ягодичных складок (более очевидное при асим-

метрии поражения), дряблость самих ягодичных мышц, меньшее их

напряжение при стойке «смирно» (у более старших детей). В 75%

297

наших наблюдений была отчетливая гипотония мышц ног, сопро-

вождаемая рекурвацией в коленных суставах, легким складыванием

в «позе лягушки». У этих детей легко выполняются два диагностиче-

ских теста, не осуществимых в норме: врачу без труда удается при-

вести пятки ребенка к ягодицам в положении его на животе, а также

коснуться пятками аногенитальной области в положении на спине.

Объясняется эта возможность лишь выраженностью гипотонии.

Гипотрофию мышц бедер и голеней не так легко оценивать лишь

потому, что изменения эти чаще всего двусторонние. Тем не менее в

выраженных случаях она очевидна и более заметна в мышцах бедер,

чем в мышцах голеней. Вспомним, что Fuchs и Mattaushek находили

именно эти же симптомы, сочли их спинальными, но расценили как

следствие миелодисплазии. Но в 1909 г. родовые повреждения спин-

ного мозга невропатологам не были известны, и кроме предположе-

ния о миелодисплазии иного и быть не могло.

Аногенитальную гипестезию мы могли зарегистрировать лишь в

единичных наблюдениях, но чувствительные нарушения при ишеми-

ях спинного мозга вообще встречаются нечасто. В то же время у 60%

больных ахилловы рефлексы оказались резко сниженными, причем в

30% наблюдений — в необычном сочетании с патологическими стоп-

ными рефлексами (и это сочетание типично для спинальных ишемий).

В 25% наблюдений был снижен анальный рефлекс — симптом топи-

чески очень важный, хотя и не частый. У 42% детей были снижены и

брюшные, и кремастерные рефлексы, что легко объяснимо с позиций

вовлечения в процесс бассейна артерии Адамкевича.

Три следующих симптома имеют в оценке синдрома ночного

энуреза особое значение. О них никто не упоминает применительно

к данной патологии, а мы считаем их очень важными. Так, у 80% де-

тей описываемой группы имелось достаточно выраженное защитное

напряжение паравертебральных мышц на уровне поясничного отде-

ла позвоночника. Это напряжение очевидно даже на глаз: пояснич-

ная область кажется уплощенной, напряженной, а при пальпации это

напряжение не вызывает сомнений. Возникает мысль об аналогии

между защитным напряжением шейно-затылочных мышц у детей с

последствиями натальной патологии на уровне шейного отдела по-

звоночника и таким же защитным напряжением люмбальных пара-

вертебральных мышц у детей с последствиями натальных поврежде-

ний каудального отдела спинного мозга. При выявлении этого симп-

тома предположение о «спинальном энурезе» следует считать

весьма вероятным и предпринять необходимое электромиографиче-

ское исследование (о нем речь чуть ниже).

Второй симптом из этой группы своеобразен, обнаружен всего у

15% больных, но ни разу не встречался у больных остальных клини-

298

ческих групп. Это позволяет считать его довольно типичным. В ли-

тературе он не был описан. Речь идет о том, что такие дети не могут,

а точнее «не любят» ровно сидеть на стуле, опираясь, как обычно, на

спинку стула. Они постоянно «сползают» и могут долго сидеть, ка-

саясь спинки стула лопатками, а ягодицы оказываются у края сиде-

ния стула. При этом нижнегрудной и поясничный отделы позвоноч-

ника как бы «вывешиваются» в воздухе, больной старается не прика-

саться ими к спинке стула. Патогенетически понять смысл этого

симптома нетрудно.

Третий симптом был для нас не менее неожиданным, чем два

предыдущих. У 28 из 120 больных с энурезом мы обнаружили отчет-

ливые фибриллярные подергивания в области тех же длинных мышц

спины на уровне поясничного отдела позвоночника. Эта часть т. ег-

rector trunci иннервируется как раз из сегментов S3-Ss-cromHoro моз-

га, и появление фибрилляций на этом отрезке мышцы доказывает,

что процесс локализуется именно в данном отделе спинного мозга.

Тем не менее мы решили проверить и подтвердить это клиническое

предположение с помощью электромиографии (С. А. Широкова). Во

всех случаях, где мы обнаружили фибриллярные подергивания, дан-

ные ЭМГ свидетельствовали о вовлечении в процесс сегментарных

структур спинного мозга. Более того, убедившись в стопроцентной

корреляции клинических данных с электромиографическими и обна-

ружив адекватную зону для записи ЭМГ при подозрении на патоло-

гию каудальных отделов спинного мозга, мы решили использовать

эту методику и для электрофизиологической оценки клинически ме-

нее ярких случаев, где нет видимых фибрилляций. Результаты пре-

взошли наши ожидания. Мы обнаружили характерные изменения на

ЭМГ, записанной с т. errector trunci и этим подтвердили клиниче-

ские предположения. Этот тест в дифференциальной диагностике

оказался одним из очень надежных.

У таких больных мы обязательно проводим и электромиографи-

ческое исследование мышц ног с той же целью: выявить вовлечение

в процесс сегментарных образований спинного мозга. Неврологиче-

ская симптоматика, как мы отмечали выше, свидетельствует об эле-

ментах нижнего вялого парапареза, о слабости и гипотонии в ногах,

и потому электромиография здесь призвана подтвердить или отверг-

нуть клинические данные. У 2/3 всех наших больных результаты

ЭМГ-обследования подтвердили вовлечение в процесс структур по-

ясничного утолщения спинного мозга и тем самым верифицировали

клиническую оценку обнаруженных неврологических симптомов.

Рентгенологическое обследование таких больных представляло

определенный интерес в связи с утверждением ряда авторов о том, что

в патогенезе энуреза большую роль играют конгенитальные измене-

299