Савельев В.С. (ред) 80 лекций по хирургии

Подождите немного. Документ загружается.

Огнестрельные проникающие ранения груди

не выявляется серьезных повреждений, еще в 35—40%

выполняется лишь ушивание ран легкого и атипичная

резекция легкого, в 8—10%— лобэктомии и пневмон-

эктомии и только в 5% всех торакотомий — вмеша-

тельства по поводу жизнеугрожающих ранений сердца,

перикарда, крупных сосудов средостения, а также тра-

хеи, крупных бронхов и пищевода.

Закрытое дренирование плевральной полости поз-

воляет избежать осложнений, связанных с торакотоми-

ей, однако не дает возможности произвести остановку

внутриплеврального кровотечения, тщательную сана-

цию плевральной полости, полноценную хирургичес-

кую обработку ран грудной стенки и легкого. Поэтому

промедление и упование на ожидаемый эффект от

закрытого дренирования плевральной полости в ряде

случаев может стать фатальным для раненого, при-

вести к осложнениям вследствие нарушения оттока из

плевральной полости и неадекватного расправления

легкого. Чаще всего в таких ситуациях диагностируется

свернувшийся гемоторакс, отграниченный пневмото-

ракс и бронхиолярные свищи, которые приводят к раз-

витию гнойных плевральных осложнений. Перспектива

в дальнейшем совершенствовании диагностики и лече-

ния ОПРГ заключается в применении новой техноло-

гии— оперативной видеоторакоскопии.

Оперативная видеоторакоскопия (ОВТС) включает

комплекс диагностических и оперативных манипуляций,

выполняемых в грудной полости с использованием сов-

ременной видеотелевизионной техники и эндоскопи-

ческих хирургических инструментов. Наибольшее рас-

пространение имеют аппараты и инструменты фирмы

«Auto Suture (Tyco)», «Karl Storz», «Эндомедиум».

ОВТС стала часто применяться с начала 90-х годов

прошлого столетия, а в передовых госпиталях при лече-

нии раненых — с 1996 г. (Брюсов П.Г. и соавт., 1998). За

короткий промежуток времени этот метод стал досто-

янием крупных больниц и выступает сегодня методом

выбора при многих травмах и ранениях груди мирного

времени.

Все видеоторакоскопические операции выполняют-

ся под эндотрахеальным наркозом с раздельной инту-

бацией бронхов двухпросветной трубкой, что позволяет

выключать из вентиляции легкое на стороне операции.

При этом происходит коллапс легкого, не требующий,

как правило, дополнительного нагнетания воздуха в

плевральную полость под давлением, и создаются бла-

гоприятные условия для визуализации и работы в груд-

ной полости.

Достоинство метода заключается в возможности

выполнить детальный осмотр грудной полости. Он осу-

ществляется в строгой последовательности: вначале

осматривают перикард и область переднего средосте-

ния, затем сосуды корня легкого, верхнюю полую вену с

притоками и подключичные сосуды; далее легкое отво-

дят кпереди и осматривают область заднего средосте-

ния и позвоночно-реберного перехода, задние отделы

гемиторакса, затем, отводя нижнюю долю легкого квер-

ху, все отделы купола диафрагмы, особенно вниматель-

но— задний и передний реберно-диафрагмальные

синусы. Последним обследуют легкое, а при отсутствии

явных признаков его повреждения делают тщательную

ревизию вначале передних, затем задних его сегментов.

При этом с помощью атравматического зажима и дис-

сектора осторожно разводят края легкого на границе

долей, чтобы осмотреть область междолевой щели и

исключить повреждение междолевой вены.

Ревизия раневого канала в легком, а также в облас-

ти ран грудной стенки и в свободной плевральной

полости, позволяет отчетливо локализовать первичные

ранящие снаряды (металлические осколки, фрагменты

пуль), а также другие инородные тела (мелкие костные

обломки, крупные частицы почвы, обрывки одежды и

т.д.), вызвавшие повреждения легкого вторично под

действием большой ударной силы ранящих снарядов.

Но главная задача видеоторакоскопии на этапе диа-

гностики заключается прежде всего в достоверном под-

тверждении или исключении ранения жизненно важных

органов — сердца, трахеи, крупных бронхов, пищевода,

а также крупных сосудов средостения, корня легко-

го и подключичной области. Повреждение указанных

структур считаем абсолютным показанием к конверсии

видеоторакоскопии в торакотомию, которая должна быть

выполнена незамедлительно. Используемая строгая пос-

ледовательность осмотра грудной полости и средостения

позволяет, в первую очередь, определить или отвергнуть

эти показания, затратив всего лишь 1—2 минуты време-

ни, необходимого также для эвакуации жидкой крови из

плевральной полости с целью ее реинфузии. И в том и в

другом случае видеоторакоскопия позволяла избежать

ошибок, связанных как с переоценкой тяжести ранения,

когда выполнялась напрасная торакотомия, так и с объ-

ективными трудностями диагностики, когда повреждения

жизненно важных органов выявлялись несвоевременно,

а необходимая операция задерживалась.

С помощью оперативной видеоторакоскопии при

огнестрельных проникающих ранениях груди выполня-

ются следующие вмешательства:

• остановка кровотечения из сосудов грудной стен-

ки в ране и на протяжении с использованием элек-

трокоагуляции и клипирования;

• ушивание ран легкого с наложением герметичного

ручного узлового шва;

341

Торакальная хирургия

т краевая и клиновидная резекция легкого с помо-

щью сшивающего аппарата;

• удаление свернувшегося гемоторакса в ранние

сроки (3—5 суток) с использованием механичес-

кой и гидравлической его фрагментации;

• торакоскопическая хирургическая обработка ран

легкого и грудной стенки с удалением нежизнеспо-

собных тканей, свободно лежащих костных отлом-

ков, вскрытием и дренированием субплевральных

гематом;

• удаление ранящих снарядов (пули, металлические

осколки) при тщательной и осторожной ревизии

раневого канала;

• превентивная санация плевральной полости и ее

направленное дренирование с контролем рас-

правления легкого в конце операции.

То есть ОВТС позволяет оказать раненным в грудь

специализированную хирургическую помощь в полном

объеме, а само вмешательство, несмотря на экстрен-

ность, предстает одномоментным и окончательным.

У раненых, оперируемых с помощью видеоторакоско-

пии, не отмечается гнойных осложнений. Невыраженный

болевой синдром в послеоперационном периоде, ран-

ние сроки удаления дренажей, определяемые быстрым

и полным расправлением легкого и восстановлением

стойкого аэростаза после ОВТС, способствуют ранней

активизации и сокращению сроков лечения и реабили-

тации пострадавших.

Применение новой технологии при лечении раненых

позволило прийти к выводу, что оперативная видеото-

ракоскопия является малотравматичным и эффектив-

ным методом диагностики и лечения ОПРГ, по своим

задачам и возможностям не уступающая торакотомии.

Выполнение ее в большинстве случаев позволяет отка-

заться от торакотомии, что особенно важно у раненых

с тяжелыми торакоабдоминальными и другими соче-

танными ранениями груди. Изменение хирургической

тактики, быстрая доставка раненых в многопрофильный

госпиталь или больницу, своевременное выполнение

специализированных хирургических вмешательств при-

вели к улучшению результатов лечения со снижением

количества гнойных осложнений до 14,7%, а летально-

сти — до 8% (Брюсов П.Г., Уразовский Н.Ю., 2001).

Заключение. В настоящее время стандартным неот-

ложным хирургическим пособием на самых ранних

этапах лечения раненых является торакоцентез и дре-

нирование плевральной полости. С накоплением опыта

лечения раненных в грудь частота широких торако-

томий уменьшается и составляет не более 10—15%.

Перспективным направлением в совершенствовании

диагностики и лечения ОПРГ является оперативная

видеоторакоскопия с использованием современной

аппаратуры и инструментария. При некардиальной

травме груди она является альтернативой широкой

торакотомии, и при ее повсеместном внедрении отме-

чается изменение концепции хирургического лечения

раненых с ОПРГ, что сопровождается снижением час-

тоты торакотомий до 3—б% и улучшением исходов

лечения.

Литература

1. Брюсов П.Г., Курицын А.Н., Уразовский Н.Ю., Тариверди-

ее М. Л. Оперативная видеоторакоскопия в хирургиче-

ском лечении огнестрельных проникающих ранений груди

на этапах медицинской эвакуации в локальном воен-

ном конфликте / Эндоскопическая хирургия, 1998, № 3,

с. 10—14.

2. Брюсов П.Г., Уразовский Н.Ю. Оказание неотложной хирур-

гической помощи при огнестрельных проникающих ране-

ниях груди. Военно-мед. журнал, 2001, № 2, с. 29—39.

Ьялик В.Л. Причины смерти на поле боя по данным пато-

логоанатомических вскрытий. Опыт советской медицины

в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.: В 35 Т. М„

Медгиз, 1949, т. 35, с. 4.

4. Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди. М.: Медицина,

1981.

5. Вагнер Е.А. /ред./ Лечение пораженных в грудь на госпи-

тальном этапе. Пермь: Изд-eo Пермского университета,

1994.

6. Колесов А.П., Бисенков Л.Н. Хирургическое лечение огне-

стрельных повреждений груди. Л.: Медицина, 1986.

7. Mattox K.L., Walt M.J., Pickard LR. Thoracic Trauma: General

Considerations and Indications for Thoracotomy. In: D.V. Feli-

ciano, E.E. Moore, K.L. Mattox (eds) Trauma. Appleton a. Lan-

ge. Stamford, Connecticut, 1996.

342

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕВРЫ ПРИ ТРАВМЕ ГРУДИ

В.А. Черкасов

Проблема травмы груди была и остается в центре

внимания научной и практической хирургии. Несколько

аспектов делают ее актуальной. Во-первых, повсемес-

тно нарастает число пострадавших от травм, а среди

них — удельный вес имеющих повреждения органов

грудной клетки. Во-вторых, среди госпитализирован-

ных растет доля пострадавших, имеющих сочетанные

поражения. Именно в этой группе формируются контин-

генты больных, имеющих поздние осложнения, среди

которых гнойные заболевания плевры составляют

29,5%. Кроме того, имеется значительная по численнос-

ти группа пострадавших с относительно благоприятным

течением травмы (малый и средний гемопневмоторакс),

но требующих оптимизации хирургической тактики с

позиций медико-экономических последствий.

Сегодняшние представления об анатомии и физио-

логии плевры позволяют расценивать факт накопления

в плевральной полости воздуха и крови не только как

основные синдромы травмы груди, но и рассматривать

их как основные признаки повреждения самой плевры.

Плевра представляет собой серозную оболочку, по-

крывающую грудную полость, средостение, диафрагму

и легкие, на которые она переходит в области корня, по-

вторяя все углубления борозды и щели. Таким образом,

образуются 2 замкнутые, не сообщающиеся между собой

щелевидные полости, в которых находится небольшое

количество жидкости. Сама по себе полость является

«микроскопической», слой жидкости — капиллярным.

Его предназначение не имеет однозначного толкования,

однако полагают, что он дополняет механизм сцепления

между париетальным и висцеральным листками плев-

ры, обеспечивая свободное «скольжение» поверхности

легкого относительно грудной стенки.

Сведения о количестве жидкости в плевральной

полости противоречивы (обычно считается, что ее не

более 1—2 мл), химический состав близок к тканевой

жидкости. Ее постоянство в количественном отношении

поддерживается постоянной фильтрацией в просвет

плевральной полости и эвакуацией (резорбцией), при

этом активность резорбции может превышать актив-

ность фильтрации в 20 раз. Логично предложить, что в

нормальных условиях рециркуляция является главным

механизмом, обеспечивающим естественную защиту

плевры от инфицирования (по аналогии с другими

полыми образованиями организма).

Плевральная жидкость образуется в апикальных

отделах париетальной плевры, а эвакуация ее проис-

ходит через лимфатические поры (люки), расположен-

ные преимущественно в медиастинальной и диафраг-

мальной ее зонах. Механизм фильтрации, описанный

Старлингом, обеспечивается достаточно высоким гид-

равлическим давлением в капиллярах париетальной

плевры, относящихся к системе большого круга крово-

обращения, а также наличием субатмосферного давле-

ния в самой плевральной полости. Что касается меха-

низмов реализации дренажной функции плевры, то она

обеспечивается генерацией субатмосферного давления

уже внутри лимфатической системы плевры, за счет

активности грудного лимфатического протока гладких

мышц лимфатических сосудов плевры и давления тка-

ней внутри грудной клетки в период респираторного

цикла (Чучалин А.Г., 1999).

Другая особенность плевральной полости заключа-

ется в ее участии по реализации биофизических меха-

низмов дыхания, и, прежде всего, вентиляции легких.

Разумеется, этот механизм обеспечивается не только

плеврой: проходимостью дыхательных путей, рабо-

той дыхательных мышц, каркасностью грудной стенки.

Последний фактор реализует себя в зависимости от

герметичности плевральной щели, отсутствия в ней

скоплений жидкости, крови, сгустков, расправляемости

синусов и подвижности диафрагмы, которые при травме

страдают больше всего как в остром периоде, так и в

период поздних осложнений или даже в отдаленном

периоде. Тем более важно прогнозировать такой исход

и предупреждать адекватными лечебными приемами.

Уже давно сформулированы главные составляющие

травмы груди: гемоторакс, пневмоторакс, подкожная

эмфизема и эмфизема средостения. Однако накоплен-

ный опыт торакоскопических исследований показал,

что почти у 6% пострадавших при закрытой травме

груди выявляются субплевральные гематомы, требу-

ющие их опорожнения, а субплевральные кровоизли-

яния встречаются каждый раз при переломах ребер.

Следовательно, у большинства пострадавших при трав-

мах груди, особенно закрытых, как раз страдают пути

эвакуации жидкости из полости плевры, на что спра-

ведливо указывает И.А. Шарипов (2003). Вопросы диа-

гностики повреждений плевры как будто бы решены,

однако последовательность их применения, так же как

343

Торакальная хирургия

и выбор лечебных мероприятий, продолжает оставаться

предметом поиска.

Главная проблема, стоящая перед хирургом при трав-

ме груди, — это комплексная оценка всех составляющих

(повреждение мягких тканей грудной стенки, переломы

ребер, повреждение диафрагмы, легких, органов сре-

достения), выявление жизнеугрожающих поражений

и состояний, планирование и организация лечебных

мероприятий с учетом возможных вариантов течения

каждого из выявленных повреждений. Выделение из

общей массы повреждений плевры является вполне

своевременным и актуальным, с одной стороны, ввиду

нарастающего удельного веса этих поражений (по мате-

риалам торакального отделения Пермской областной

клинической больницы среди госпитализированных в

разные годы от 70 до 83% больных имели гемо-, пневмо-

или гемопневмоторакс), а с другой — разным подходом

к выбору лечебно-диагностической тактики, от «дина-

мического» наблюдения до срочной торакотомии.

Показания к срочной торакотомии давно опре-

делены и не пересматривались уже около 25 лет. Ими

являются:

1. Гемостатические показания: 1) прогрессирую-

щее внутриплевральное кровотечение (большой или

нарастающий гемоторакс при положительной пробе

Рувилуа—Грегуара); 2) внутриперикардиальное кро-

вотечение с развитием тампонады сердца; 3) кро-

воизлияния в клетчатку средостения со сдавлением

воздухопроводящих путей, смещением и сдавлением

магистральных кровеносных сосудов.

2. Аэростатические показания возникают при

безуспешном откачивании пневмоторакса или беспре-

рывном восстановлении пневмоторакса, несмотря на

дренажи и постоянно действующую эндоплевральную

аспирацию. В особо срочном порядке надо оперировать

пострадавших с напряженным пневмотораксом, сопро-

вождающимся смещением средостения, нарастающей

эмфиземой последнего и развитием экстраперикарди-

альной тампонады сердца.

3. Дополнительные показания: 1) повреждение

диафрагмы; 2) прогрессивное ухудшение состояния

пострадавшего, несмотря на применение комплекса

консервативных мер.

Общим критерием, определяющим выбор в пользу

экстренной операции, является тяжесть повреждения

с формированием жизнеугрожающих расстройств или

безуспешность активных попыток справиться с ними.

В отношении тактики при малом и среднем гемо- и

пневмотораксе такого единства взглядов нет. Именно

этот раздел и требует более детального обсуждения.

Основные клинические проявления поражения плевры

и необходимые для обоснования лечебной тактики све-

дения могут быть представлены следующей схемой.

Клинические признаки поражения плевры и вопро-

сы, ответы на которые помогут сформулировать тактику

лечения:

• Гемоторакс:

— величина;

— источники кровотечения;

— наличие сгустков;

— возможная трансформация скоплений крови и

сгустков.

• Пневмоторакс:

— степень коллапса легкого;

— источник поступления воздуха в плевральную

полость;

— перспективы герметизации плевры.

Величина гемоторакса давно определена термина-

ми: малый, средний, большой (Куприянов П.А., 1958).

Она может быть оценена путем стандартной прямой

обзорной рентгенографии грудной клетки. Затруднения

иногда возникают у пострадавших, имеющих отде-

льные сращения и спайки легкого с грудной стенкой

вследствие перенесенных ранее болезней или травм.

Для выявления точной локализации всех скоплений у

этой категории больных иногда приходится прибегать

к компьютерной томографии. Альтернативой может

быть ультразвуковая эхолокация всех скоплений крови,

которую приходится выполнять до и после эвакуации

крови любым из способов. Однако и эта методика быва-

ет малоинформативной у пострадавших с подкожной

эмфиземой. Оценивая возможности рентгенографичес-

кого метода в выявлении малого гемоторакса и особен-

но в установлении факта «свернувшегося гемоторакса»

следует привести такие данные. По материалам клини-

ки за последние 5 лет оказалось, что у каждого второго

пострадавшего, госпитализированного по поводу пнев-

моторакса, при торакоскопии в момент госпитализации

выявлен гемоторакс в объеме 150—170 мл, а у 6,6%

обследованных выявлены сгустки, которые не опреде-

лялись другими методами. Эти соотношения почти не

менялись независимо оттого, когда была осуществлена

госпитализация: в первые сутки после травмы, спустя

2—4 или 4—10 дней.

Что касается проблемы определения источника

кровотечения, то таковым могут быть мягкие ткани

грудной стенки и межреберные сосуды, легкие при их

повреждении, губчатая кость ребра в тех случаях, когда

в зоне переломов при свободной плевральной щели

повреждается плевра. Клинико-рентгенологические

методики позволяют предположить лишь интенсивность

кровотечения по величине гемоторакса и времени,

3-44

Повреждения плевры при травме груди

прошедшего после травмы. При дренированной плев-

ральной полости и продолжающемся кровотечении

обычно ведут почасовую регистрацию оттекающей по

дренажам крови. При этом интенсивность кровопо-

тери в 250 мл/час является показанием к переходу

к более активным методам диагностики и лечения.

При менее интенсивной кровопотере продолжается

наблюдение, хотя это может быть обусловлено и просто

«закупоркой» дренажных отверстий сгустками крови.

Отношение к так называемому свернувшему-

ся гемотораксу в последние годы также поменялось.

Бытовавшее ранее представление о возможности само-

произвольного или под влиянием фибринолитических

препаратов полного «растворения» сгустков не прошло

подтверждения практикой. Не случайно, в материа-

лах международной конференции «Новые технологии

в военно-полевой хирургии и хирургии поврежде-

ний мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006) среди

26 публикаций по теме травмы груди лишь в 2 приведен

опыт применения стрептокиназы с целью «растворе-

ния» сгустков крови в плевральной полости.

В специальном исследовании, выполненном сотруд-

ником нашей клиники А.В. Касатовым в начале 90-х

годов, было установлено, что сгустки крови очень

рано (спустя 3—5 дней) инфицируются как аэроб-

ной, так и анаэробной флорой. Кроме того, уже

спустя 10 суток после травмы имеются призна-

ки выраженного продуктивного воспаления плев-

ры, препятствующие расправлению легкого после

удаления сгустка и определяющие необходимость

декортикации легкого.

Пневмоторакс, как и гемоторакс, может быть малым,

средним, большим (по Куприянову П.А.). Частота воз-

никновения каждого из них составляет 20—25%, 33—

35% и 35—40% соответственно (Шарипов И.А., 2003).

Ограниченные скопления воздуха обозначают по месту

компрессии легкого (верхушечный, пристеночный,

базальный, междолевой). Как изолированное пора-

жение плевры пневмоторакс встречается у 10—15%

потерпевших. Гораздо чаще, по нашим данным, у 60%

госпитализированных имеет место одновременное

скопление в плевральной полости воздуха и крови.

Источником накопления воздуха может быть рана

грудной стенки, повреждение легочной ткани или круп-

ного бронха, разрыв пищевода. Иногда формируется

клапанный механизм поступления воздуха в плевру,

который может создаваться как за счет тканей грудной

стенки (наружный клапан), клетчаткой и листком плев-

ры средостения или самой тканью легкого (внутренний

клапан). Наличие клапанного механизма может приво-

дить к формированию напряженного пневмоторакса,

частота которого достигает 15—20%, главным образом

у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.

При скоплении воздуха в плевральной полости и

планировании лечебных мероприятий каждый раз воз-

никает 2 вопроса: где источник поступления воздуха

и каковы перспективы его герметизации? Традиционно

ответ на эти вопросы получают путем оценки эффек-

тивности комплекса лечебных мероприятий, состоящего

из дренирования плевральной полости и налаживания

системы активной аспирации. При этом имеется в виду,

что легкое обладает высокой способностью к регене-

рации. Это действительно так, особенно у молодых лиц

и детей, при отсутствии вентиляционных нарушений,

объединяемых сегодня термином «обструктивный син-

дром». В последнем случае «выдох» через рану легко-

го осуществляется «проще», чем через естественные

дыхательные пути, и сроки восстановления герметич-

ности легочной ткани удлиняются. При этом стреми-

тельно нарастает опасность инфицирования плевраль-

ной полости.

Суммарный эффект функциональных и анатомичес-

ких поражений плевры, обусловленный травмой груди,

может быть сведен к нескольким проблемам: а) наруше-

ние рециркуляции жидкости в плевральной полости за

счет субплевральных кровоизлияний, гематом, накоп-

ления в ней крови и сгустков или продолжающегося

кровотечения; б) нарушение герметизма плевральной

полости; в) уменьшение объема плевральной полости

при организации фибринозных наложений или сгуст-

ков крови в синусах, что одновременно ограничивает

и экскурсии диафрагмы; г) нарушение целостности

диафрагмы с перемещением органов брюшной полости

в плевральную.

Современные диагностические возможности позво-

ляют достоверно регистрировать каждое из перечис-

ленных нарушений. К сожалению, они развиваются не

одновременно, и сама по себе констатация, например,

ограничения подвижности диафрагмы, спустя несколь-

ко недель после травмы, уже ничего изменить не может.

Однако накопленный опыт позволяет определить подхо-

ды к выбору комплекса диагностических мероприятий

при травме груди, начиная с раннего периода.

В основе диагностики плевральных нарушений

после общепринятого клинического обследования пос-

традавшего лежит рентгенологическое исследова-

ние, включающее в себя выполнение прямой и боковой

рентгенограмм, иногда дополняемых последующей рент-

геноскопией легких или выполнением рентгенограмм в

латеропозиции больного. Все это возможно выполнить

при относительно нетяжелых травмах, которые, впро-

чем, среди госпитализированных составляют от 70 до

345

Торакальная хирургия

83%. В результате этого комплекса исследований уда-

ется установить наличие пневмоторакса, выявить при-

знаки напряженного пневмоторакса в 100% случаев.

Гемоторакс достоверно выявляется при количестве

крови не менее 150—250 мл. Установить факт нали-

чия сгустков крови рентгенологическим исследованием

можно, но, как оказывается, не чаще чем у 52% больных,

имеющих это осложнение (Касатов А.В., 1993). При

этом уже спустя 4—5 суток после травмы появляются

рентгенологические признаки, которые наряду с лихо-

радкой и изменениями в анализах крови иногда оши-

бочно расцениваются как деструктивная нижнедолевая

пневмония.

Рентгенологическое исследование позволяет досто-

верно оценить наличие и характер поражения реберного

каркаса, заподозрить формирование гематомы грудной

стенки или субплевральной гематомы. Использование

компьютерной томографии позволяет более точно оце-

нить плевральные поражения.

Несмотря на высокую информативность, простоту

использования ультразвуковой эхолокации, все чаще

применяемой в клинической практике, она все еще

недоступна в широкой практике неотложной хирургии.

Эта методика оказывается незаменимой при выявлении

локальных отграниченных скоплений жидкости в плев-

ральной полости, однако характер и объем травмати-

ческих изменений плевры и осложнений остается неиз-

вестным. Таким образом, клиническое обследование с

использованием лучевых методов визуализации не дает

ответа на главные вопросы: что является источником

кровотечения, остановлено ли кровотечение, имеются

ли сгустки крови, каковы изменения париетального и

висцерального листков плевры и диафрагмы. При пнев-

мотораксе мы сможем констатировать лишь факт его

существования. Иногда при поздней госпитализации

больных в специализированный стационар на серии

снимков мы можем отметить склонность к постепенному

расправлению легкого или, наоборот, отсутствие такой

тенденции, несмотря на повторные пункции или даже

налаженную систему дренирования плевры.

Среди инвазивных методов диагностики хотя и оста-

ется пункция плевры, но она имеет одно предназна-

чение: определить характер содержимого плевральной

полости в ситуациях, которые до последнего времени

обозначаются как «гидроторакс» (скопление жидкости

в полости плевры). В остром периоде, применительно

к травме груди, эта манипуляция помогает определить:

продолжается кровотечение или нет? Если в крови,

полученной при пункции, образуется сгусток, кро-

вотечение продолжается (проба Ревилуа—Грегуара).

В условиях, где нет других технических возможностей,

346

и сегодня этот метод должен быть использован, однако

достоверно судить о характере повреждений парие-

тальной и висцеральной плевры на основании резуль-

татов пункции не представляется возможным.

Выход из положения в последние годы решает-

ся в пользу видеоторакоскопических вмешательств.

Достоинства торакоскопии в неотложной груд-

ной хирургии блестяще изложены в монографии

О.М. Авиловой, В.Г. Гетьмана, А.В. Макарова, вышедшей

из печати ровно 20 лет назад. Прошедшие годы под-

твердили все позиции авторов в отношении показаний

и эффективности методики. Сегодняшняя эндоскопи-

ческая хирургия располагает куда более совершенны-

ми комплексами и инструментарием, позволяющими

в ранние сроки после травмы получить объективную

достоверную диагностическую информацию. Прежде

всего она касается характера повреждений висцераль-

ной и париетальной плевры, содержимого ее полости,

источников кровотечения и стойкости гемостаза, «гер-

метичности» легкого и характера его повреждений,

приводящих к накоплению воздуха в плевре. Именно

поэтому в клиническую практику внедряется поня-

тие «неотложная торакоскопия». В это понятие входит

выполнение вмешательства сразу после госпитали-

зации больного, предварительного общеклинического

обследования и установления факта плевральных изме-

нений при травме груди. Аналогично поступают при

спонтанном пневмотораксе и экссудативном плеврите.

Торакоскопия как диагностическая операция использо-

валась и ранее, однако перемещение этого этапа в пер-

вый эшелон диагностических мероприятий преследует

и лечебные цели.

Выполнение торакоскопии целесообразно про-

водить при удовлетворительном или среднетяже-

лом состоянии больного. При тяжелом состоянии

пострадавших, обусловленном массивным внут-

риплевральным кровотечением, показана сроч-

ная торакотомия. В последние годы мы расширили

показания к торакоскопии при ограниченных, малых

и средних гемо- и пневмотораксах, что позволило

повысить точность выявления плевральных осложне-

ний травмы груди почти на 34% и установить точный

характер внутригрудных поражений у 96% постра-

давших. Сравнительный анализ историй болезни при

использовании традиционной методики лечения и при

тарокоскопической диагностике показал, что в первой

группе характер внутригрудных повреждений после

первичного обследования (без торакоскопии) оставал-

ся неясным у 82% госпитализированных.

Особенности неотложной торакоскопии при

травме груди. Общеклиническое обследование roc-

Повреждения плевры при травке груди

питализированных в торакальное отделение позволяет

выполнять все хирургические вмешательства, включая

торакоскопию. Выбор анестезии определяется общим

состоянием больного и предполагаемыми повреждени-

ями внутригрудных органов. Лучшие условия для реви-

зии всех отделов плевральной полости и выполнения

торакоскопических манипуляций в различных ее отде-

лах (ушивание ран легкого, опорожнение субплевраль-

ных гематом, лоскутная париетальная плеврэктомия,

обширный плевродез трихлоруксусной кислотой и др.)

создает наркоз с возможностью выполнения одноле-

гочной вентиляции. Нельзя исключить и возможность

перехода к торакотомии, потребность которой возникла

даже при малом и среднем гемопневмотораксе в 2,8%

случаев. Лишь в редких случаях при торакоскопи-

ях, которые иногда приходится выполнять по поводу

длительно накапливающегося экссудата после пере-

несенной легкой травмы груди, возможно выполнение

операции под местной анестезией.

Величина пневмоторакса не играет роли.

Накопленный к сегодняшнему дню опыт и опублико-

ванные материалы, касающиеся подготовки и выпол-

нения неотложной торакоскопии, указывают, что она

не требует даже инсуфляции воздуха в плевральную

полость, он в нее поступает сам после введения троа-

кара. Определенные сложности возникают при отсутс-

твии пневмоторакса в месте его введения (гемоторакс,

свернувшийся гемоторакс). В этом случае введению в

плевральную полость гильзы троакара предшествует

пункция. Формирование раневого канала до плевры

производится с помощью электрохирургических инс-

трументов, а проникновение в плевральную полость

осуществляется пальцем. При поздней госпитализации

больных с подобными поражениями плевры (после

10 суток) место возможного введения инструментов

следует попытаться определить эхолокацией, компью-

терной томографией, имея в виду, что у половины из

них от торакоскопии придется отказаться в пользу

торакотомии.

Характер внутриплевральных вмешательств имеет

свои особенности при проникающих ранениях и закры-

той травме груди. Клиника к настоящему времени рас-

полагает опытом торакоскопических вмешательств

более чем у 1000 больных, подавляющему большинству

из которых операция выполнялась в первые сутки или

тотчас после госпитализации больного. Выполнение

операции в ранние сроки создает оптимальные условия

для осуществления внутриплевральных манипуляций,

т.к. в этот период еще нет воспалительных изменений в

легком и организации сгустков крови. Опубликованные

нами ранее материалы, касающиеся 294 пациентов,

имевших проникающие ранения груди, свидетельству-

ют, что у 154 из них торакоскопия была направлена

на остановку кровотечения: коагуляция раны легкого

(28), коагуляция сосудов грудной стенки (34), ушивание

поверхностных дефектов легкого (27), выполнение лос-

кутной париетальной плеврэктомии или плевродез 33%

раствором трихлоруксусной кислоты (13), удаление

крови из полости плевры (52). Двум больным одновре-

менно выполнено ушивание ран диафрагмы. Почти так

же часто (140) операция заканчивалась ревизией плев-

ральной полости и направленным дренированием ее.

Этим термином мы обозначаем введение дренажа под

контролем торакоскопа в максимально нижнем отделе

плевральной полости по задней подмышечной линии

таким образом, чтобы его первое боковое отверстие

было не далее 0,5—1,0 см от плевры. Так же устанавли-

вается и передне-верхний дренаж для эвакуации воз-

духа и использования его для проточного промывания,

если в этом возникает необходимость.

Торакоскопия позволила выявить внутригрудные,

в том числе внеплевральные, поражения у 96% ране-

ных. Необходимость в торакотомии для ликвидации

этих повреждений на нашем материале составила 6,6%.

Среди больных, у которых лечение осуществлялось тра-

диционными методами, торакотомия была выполнена

23% пострадавших.

При закрытой травме груди изолированных плев-

ральных поражений практически не бывает. Все они

сочетаются или бывают обусловлены повреждения-

ми париетальной плевры и легкого отломками ребер,

скоплением крови под плеврой с образованием суб-

плевральных гематом, значительными разрушениями

диафрагмы с перемещением желудка или печени в

плевральную полость. Относительная частота таких

манипуляций, как удаление крови из полости плев-

ры, промывание и дренирование плевральной полости,

держится на таком же уровне (18,4%; 49,6%), как и при

проникающих ранениях. Другие, такие как коагуляция

раны легкого, плевродез зоны легкого, коагуляция сосу-

дов грудной стенки, выполняются вдвое реже. Почти

у 6% пациентов возникает необходимость вскрытия и

опорожнения субплевральных гематом грудной стен-

ки, и в 2,9% случаев были показания к декомпрессии

напряженной эмфиземы средостения. В литературе

имеются сообщения о герметизации ран легкого путем

ушивания дефектов механическим швом, с помощью

пластин Тахо-Комб, лазерной коагуляцией и др.

Таким образом, основные составляющие плевраль-

ных поражений травмы груди, такие как кровотечение

и скопление крови в ней, скопление воздуха при пов-

реждении легкого, повреждение диафрагмы, должны

347

Торакальная хирургия

и могут быть установлены в ближайшие сутки после

госпитализации больного. Используемые для этого рент-

генологическое исследование и пункция плевры не

могут дать исчерпывающей информации. Особенное

беспокойство и активность необходимы при обосно-

ванных подозрениях на наличие свернувшегося гемо-

торакса, т.к. возможность эвакуации сгустков крови

путем малотравматичных вмешательств стремительно

уменьшается и к 10-м суткам практически исчезает.

Параллельно возрастает опасность развития фиброто-

ракса или эмпиемы плевры, которые потребуют значи-

тельно больших усилий.

Что касается восстановления герметичности лег-

кого, то здесь прослеживается также определенная

закономерность. Замечено, что у здоровых до травмы

лиц молодого возраста даже значительные повреж-

дения легкого при налаженной эвакуации воздуха из

плевральной полости достаточно быстро становятся

герметичными. В клинике это легко контролируется

простой пробой: «продувание» по дренажам при дыха-

нии (1), при разговоре (2), при кашле (3). Если с первых

дней отмечается динамика от 1 к 3, т.е. есть все осно-

вания ожидать полной герметизации в ближайшие дни.

Задержка на каком-то уровне или «динамика наобо-

рот» являются показанием к временной окклюзии

бронха пораженной стороны, поскольку длительная

негерметичность плевры также создает опасность

эмпиемы.

Среди лечебных манипуляций при торакоскопии

многие хирурги указывают на «туалет» и направленное

дренирование плевральной полости. Смысл этой про-

цедуры вытекает из понимания особенностей рецип.

куляции жидкости в плевре. Поражение париетальной

плевры за счет субплевральных гематом, кровоизли-

яний в области межреберий и тканей грудной стенки

повреждения диафрагмы, эмфизема средостения резко

нарушают систему резорбции жидкости из полости

плевры. Именно поэтому процесс эвакуации экссудата в

остром периоде после травмы должен быть смоделиро-

ван, пока, как показывает опыт, количество оттекающей

по дренажам жидкости за сутки не будет 100 и менее

миллилитров.

Опыт показал, что использование торакоскопических

методик санации плевральных повреждений при травме

позволяет сократить продолжительность госпитального

этапа лечения почти на 30%. Таким образом, активная

тактика выявления и лечения повреждений плевры

при травме груди с использованием малотравматичных

эндохирургических технологий становится стандартом

оказания медицинской помощи.

348

ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ПИЩЕВОДА

М.Ф. Черкасов

Использование видеоэндохирургической техники в

лечении заболеваний пищевода началось несколько

позже, чем операции на других органах, что обуслов-

лено анатомическими особенностями расположения

пищевода и тесной взаимосвязью с жизненно важными

органами в заднем отделе средостения и верхнем этаже

брюшной полости.

История видеоэндоскопической

хирургии пищевода

Широкое внедрение малоинвазивных технологий

в хирургию пищевода происходит с начала 90-х годов

XX века.

В 1991 году первые результаты лечения ахалазии

кардии путем выполнения лапароскопической эзофа-

гокардиомиотомии сообщили S. Shimi, L.K. Nathanson и

A. Cuschieri в статье: «Laparoscopic cardiomyotomy for

achalasia».

С 1992 года в мировой печати появляются сообще-

ния о применении в лечении ахалазии кардии торако-

скопического подхода (Pellegrini С.A. et al.).

Первые сообщения о выполнении видеоэндо-

скопической фундопликации относятся к 1991 году

(Dallemagne B. etal.).

К этому же периоду относятся первые видеоэндохи-

рургические операции при дивертикулах, диффузном

спазме, доброкачественных новообразованиях пище-

вода.

Дальнейшее совершенствование техники, накопле-

ние опыта видеоэндохирургических операций позволи-

ло приступить к более сложным оперативным вмеша-

тельствам, таким как экстирпации и резекции пищево-

да. В 1992 году техника оперативного вмешательства и

результаты лечения этой категории пациентов описаны

в статье A. Cuschieri, S. Shimi и S. Banting «Endoscopic

oesophagectomythrougharightthoracoscopicapproach».

В этом же году сообщение о субтотальной экстирпации

пищевода под контролем торакоскопии и лапароскопии

сделали В. Dallemagne с соавт. Первые торакоскопичес-

кие экстирпации и резекции пищевода были выполнены

по поводу рака и Рубцовых стриктур, в дальнейшем

появились сообщения о применении таких операций и

при запущенных формах ахалазии кардии.

В России первые видеоэндохирургические опера-

ции при заболеваниях пищевода начали выполняться

в середине 90-х годов XX века. Значительную роль в

развитие этого направления эндоскопической хирургии

внесли А.Л. Андреев, А.С. Балалыкин, Ю.И. Галлингер,

А.А. Гуляев, СИ. Емельянов, В.А. Кубышкин, В.А. Марий-

ко, В.И. Оскретков, Е.И. Сигал, И.В. Федоров, М.Ф. Чер-

касов и др.

Анатомия пищевода

Пищевод представляет собой полую мышечную

трубку, соединяющую глотку с желудком (рис. 1).

Верхняя граница пищевода находится на уровне ниж-

него края перстневидного хряща, что соответству-

ет расположению VI шейного позвонка. На уровне

XI грудного позвонка пищевод переходит в желудок.

Длина пищевода зависит от возраста, пола, анатоми-

ческих особенностей и составляет в среднем у мужчин

24,5—26 см, у женщин 23,5—24 см. Вход в пищевод

отстоит от переднего края верхних резцов на 14—

16 см — «рот пищевода».

I ш 1

Рис. 1. Расположение пищевода в средостении

По топографическому признаку различают три отде-

ла пищевода: шейный, грудной и брюшной.

Шейный отдел пищевода (длина его составляет

5—8 см) начинается на уровне VI шейного позвонка и

простирается до уровня II грудного позвонка.

349

Торакальная хирургия

Грудной отдел пищевода протяженностью 15—

18 см заканчивается у диафрагмы. Различают верхнюю

треть — от II грудного позвонка до верхнего края дуги

аорты, среднюю треть, соответствующую дуге аорты и

бифуркации трахеи, и нижнюю треть — от бифуркации

трахеи до диафрагмы (X грудной позвонок).

Брюшной отдел протяженностью 1—7 см расположен

между пищеводным отверстием диафрагмы и входом в

желудок и соответствует расположению X—XI грудных

позвонков, отличается наибольшей изменчивостью как

длины, так и топографии.

Различают три физиологических сужения пище-

вода и расположенные между ними два расширения.

Верхнее (глоточно-пищеводное) сужение находится в

месте перехода глотки в пищевод. Среднее (бифурка-

ционное, аортальное) сужение соответствует уровню

бифуркации трахеи и месту перекрещивания пищевода

с дугой аорты. Нижнее (диафрагмальное) сужение

располагается в области прохождения пищевода через

диафрагму. Ширина просвета пищевода в области суже-

ний у взрослых составляет 15—20 мм, в других отде-

лах пищевода — 25—30 мм. Физиологические сужения

являются местами наиболее частой локализации пато-

логических процессов (дивертикулы, рубцовые стено-

зы, рак, нервно-мышечные заболевания).

Во фронтальной плоскости пищевод занимает сре-

динное положение только в своем начальном отделе

и на уровне IV—V грудных позвонков. В шейном отде-

ле пищевод располагается позади трахеи. На уровне

VII шейного позвонка пищевод отклоняется влево и

левым краем выступает из-за трахеи. Как справа, так

и слева в пищеводно-трахеальных бороздах распола-

гаются возвратные нервы. По бокам от пищевода про-

ходят общие сонные артерии, причем левая непосредс-

твенно прилежит к пищеводу, правая отделена от него

слоем жировой клетчатки. На небольшом протяжении

с пищеводом соприкасается левая доля щитовидной

железы. Сзади пищевод прилежит к предпозвоночной

фасции и рыхлой жировой клетчатке (позадиорганное

клетчаточное пространство). Позади предпозвоночной

фасции проходит симпатический ствол.

Через верхнюю апертуру грудной клетки на уров-

не II грудного позвонка пищевод входит в грудную

полость, где располагается в заднем средостении, при-

ходя в тесное соприкосновение с расположенными там

жизненно важными органами. На этом уровне более

выражено отклонение пищевода влево. Слева непос-

редственно у пищевода находятся левая подключич-

ная и левая общая сонная артерии, возвратный нерв,

грудной лимфатический проток, снизу— дуга аорты.

Справа пищевод отграничен от медиастинальной плев-

ры непарной веной, которая впадает в верхнюю полую

вену. На уровне III—IV грудных позвонков пищевод

делает незначительный изгиб вправо, располагаясь

вначале позади дуги аорты, а затем, занимая правую

позицию по отношению к нисходящей части дуги аорты,

опять приближается к срединной линии. Здесь он рас-

положен позади трахеи, затем после ее деления пере-

крещивается с левым главным бронхом. На уровне

IV—VI грудных позвонков пищевод отклоняется вправо

от срединной линии. Этот отдел пищевода отделен от

позвоночника непарной и полунепарной венами, груд-

ным лимфатическим протоком, правыми межреберными

венами, проходящими позади грудного протока. Слева

и сзади к пищеводу прилежит нисходящая часть аорты,

справа и сзади — непарная вена. На уровне VIII груд-

ного позвонка пищевод располагается впереди аорты,

затем проходит впереди и левее аорты.

В нижней трети грудного отдела кпереди от пище-

вода располагаются перикард и небольшой участок

задней стенки левого предсердия, не покрытый пери-

кардом. В этом отделе пищевод на значительном протя-

жении соприкасается с правой плеврой, которая покры-

вает его правую и частично заднюю поверхность. Левая

плевра прилежит к пищеводу только в самом нижнем

его отделе. На уровне X грудного позвонка через одно-

именное отверстие диафрагмы пищевод проникает в

брюшную полость. Пищевод фиксирован к отверстию

диафрагмы с помощью соединительнотканных связок,

проходящих спереди и сзади пищевода и охватываю-

щих его в виде футляра.

Абдоминальный отдел пищевода спереди и с боков

покрыт брюшиной, справа и спереди к нему прилегает

левая доля печени, слева может прилегать верхний

полюс селезенки.

Стенку пищевода образуют четыре слоя: слизис-

тая, подслизистая, мышечная и наружная соединитель-

нотканная (адвентициальная) оболочка.

Слизистая оболочка представлена многослойным

плоским неороговевающим эпителием, который пере-

ходит в цилиндрический желудочный эпителий, образуя

зубчатую линию.

Подслизистый слой представлен рыхлой подвижной

эластичной соединительной тканью, в которой находят-

ся сосуды и нервы.

Мышечная оболочка состоит из внутренних цирку-

лярных и наружных продольных волокон, между кото-

рыми располагаются сосуды и нервы. В верхней трети

пищевода оба слоя состоят из поперечно-полосатой

мускулатуры, в средней трети — из поперечно-поло-

сатой и гладкой, в нижней трети они представлены

гладкими мышцами.

350