Савельев В.С. (ред) 80 лекций по хирургии

Подождите немного. Документ загружается.

Хирургии гношшго iiepuinuiiuiiiu

по поводу распространенного перитонита. Поступление

щадящих и сбалансированных питательных субстратов

служит адекватным раздражителем пищеварительной

системы, содействующим ускоренному восстановлению

е функциональной активности.

Таким образом, решение проблем хирургии тяжелых

форм перитонита в определяющей мере сопряжено с

внедрением новых медицинских технологий и разра-

боткой конкретных, дифференцированных клинических

показаний к их использованию.

Литература

1. Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагнос-

тика, антимикробная терапия / Под ред B.C. Савельева,

Б.Р. Гельфанда. М.:Литтерра, 2006, с. 166.

Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. Перитонит. М.:

Медицина, 1992, 273 с.

3. Ерюхин И.А., Белый В.Я., Вагнер В.К. Воспаление как обще-

биологическая реакция. На основе модели острого перито-

нита. Л.: Наука, 1989, 259 с.

Ерюхин И.А., Шляпнино/i С.А. Перитонит. Руководство но

неотложной хирургии органов брюшной полости / Под

ред. Савельева B.C. М.: Медицина, 2004, с. 461—494.

5. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Филимонов

М.И., Бурневич С.З. Абдоминальный сепсис: современная

концепция и вопросы классификации / Анналы хирургии,

1999, № 6, с. 14—18.

Симонян К.С. Перитонит. М.: Медицина, 1971, 294 с.

7. Федоров В.Д. Лечение перитонита. М.: Медицина, 1974.

229 с.

8. Bone R.C., Balk A.B., Cerra F.B. et al. American Collage of

Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine Consensus

Conference: Definitions for sepsis and organ failure and guide-

lines for use innovative therapies in sepsis. Crit. Care Med.

1992, v. 20, №. 6, p. 864—874.

9. Nathens A.B., Rotstein O.D., Marshall J.C Tertiary Peritonitis

Clinical features of a complex nosocomial infections / World,

J. Surg., 1998, v. 22, p. 158—163.

10. Weiss G., Meyer F., Lippert H. Infectiological diagnostic

problems in tertiary peritonitis / Langenbecks Arch. Surg.,

2006, 391, p. 73—482.

711

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

СЕПСИСА

Б.Р. Гельфанд, О.А. Мамонтова, Е.Б. Гельфанд, О.В. Игнатенко

Эффективная интенсивная терапия сепсиса немыс-

лима без полноценной хирургической санации очага

инфекции и мощной антимикробной терапии. Именно

адекватность антимикробной терапии и хирур-

гическая санация гнойно-воспалительного очага

являются необходимыми условиями благоприятно-

го исхода у больных сепсисом. Вместе с тем поддер-

жание жизни больного, предотвращение и устранение

полиорганной дисфункции/недостаточности, возмож-

ность безопасного выполнения нередко многократных

хирургических вмешательств невозможны без про-

ведения целенаправленной адекватной интенсивной

терапии.

Основная цель интенсивной терапии — оптими-

зация транспорта кислорода в условиях его повы-

шенного потребления, характерного для тяжелого

сепсиса и септического шока. Это направление лече-

ния реализуется с помощью гемодинамической и рес-

пираторной поддержки. Важную роль играют и другие

аспекты интенсивной терапии: нутритивная поддержка,

иммунокорригирующие воздействия, коррекция нару-

шений гемокоагуляции и профилактика тромбоза глу-

боких вен и тромбоэмболических осложнений, а также

профилактика образования стресс-язв и возникнове-

ния желудочно-кишечных кровотечений.

С целью оценки обоснованности подходов к лече-

нию сепсиса в клиническую практику как за рубежом,

так и в нашей стране внедрена идеология и методо-

логия доказательной медицины (медицины, основан-

ной на доказательствах — Evidence Based Medicine).

Основной принцип доказательной медицины сформу-

лирован одним из ее основоположников D.L. Sackett

(1989): «Медицина, основанная на доказательствах,—

добросовестное, точное и осмысленное использование

лучших результатов клинических испытаний для выбора

лечения конкретного больного». Не имея возможности

здесь подробно осветить различные аспекты доказа-

тельной медицины, остановимся лишь на тех вопросах,

которые относятся к дальнейшему изложению.

Основу доказательной медицины составляют дан-

ные клинических исследований эффективности раз-

личных медицинских вмешательств, особенно лекарс-

твенных средств. Эти контролируемые, рандомизиро-

ванные испытания, результаты которых обработаны

с помощью современных биостатистических методов,

позволяют исключить из практики неэффективные и

часто опасные методы и средства лечения. При этом

следует иметь в виду, что доказательная медицина

допускает существование различного уровня дока-

зательств, принимая во внимание, что многие методы

интенсивной терапии и хирургии не могут быть оцене-

ны с помощью рандомизированных, контролируемых

(в том числе слепых) испытаний. Правильная трактовка

уровня доказательств эффективности лечения поз-

воляет выделить основные направления и повысить

результативность проводимой терапии. Кроме того

использование методологии ЕВМ позволяет повысить

экономическую эффективность медицинской помощи

за счет уменьшения затрат на необоснованные методы

и средства лечения.

Уровень доказательств.

• I — большие рандомизированные исследования с

отчетливыми результатами, низкий риск ложнопо-

ложительных и ложноотрицательных ошибок;

• II — небольшие рандомизированные исследова-

ния с неопределенными результатами. Риск лож-

ноположительных и ложноотрицательных ошибок

от умеренного до высокого;

• III — нерандомизированные, с одновременным

контролем;

• IV — нерандомизированные, с ретроспективным

контролем (анализ историй болезни, мнение экс-

пертов);

• V — анализ серии случаев, неконтролируемые

исследования, мнения экспертов.

Категории доказательств эффективности медицинс-

ких вмешательств и лекарственных средств.

• А — основанные по крайней мере на двух иссле-

дованиях I уровня;

• В — основанные на одном исследовании I уровня;

• С — основанные на исследованиях только

II уровня;

• D — основанные по крайней мере на одном иссле-

довании III уровня;

• Е — основанные на исследованиях IV—V уровня

доказательности.

712

Интенсивная терапия сепсиса

Коррекция нарушений

транспорта кислорода

при сепсисе

Оптимизация транспорта кислорода при сепсисе

достигается с помощью двух направлений терапии:

гемодинамической и респираторной поддержки.

Основной целью гемодинамической поддержки при

тяжелом сепсисе и септическом шоке (СШ) является

восстановление эффективного кровоснабжения тканей

с целью нормализации клеточного метаболизма.

При тяжелом сепсисе и СШ нарушения тканевого

кровотока связаны в первую очередь с микроциркуля-

торными расстройствами на фоне перераспределения

системного кровообращения при нормальном или даже

повышенном сердечном выбросе. Кроме потери нор-

мальной функции микроциркуляции, повреждение кле-

ток при сепсисе связано с цитотоксическим воздейс-

твием взрывного медиатоза, с вовлечением в процесс

многочисленных гуморальных факторов (включая цито-

кины, оксид азота, активаторы эндотелия, кислородные

радикалы и т.д.). Поэтому СШ в отношении конечной

эффективности коррекции нарушений гемодинамики

на различном уровне представляют намного более

сложную проблему по сравнению с другими вида-

ми шока, при которых только гипоперфузия является

основным этиопатогенетическим фактором ухудшения

транспорта кислорода.

Инфузионная терапия

при тяжелом сепсисе

и септическом шоке

i Инфузионная терапия у больных с тяжелым сеп-

, сисом и СШ является одним из жизнеспасительных

направлений интенсивной терапии. Это мероприятие

первого выбора для поддержания сердечного выброса

и гемодинамики в целом (доказательства II и III уров-

ней). Согласно закону Франка—Старлинга, повышение

' преднагрузки под влиянием инфузионной терапии, при

сохранении сократительной способности миокарда,

• приводит к стабилизации кровотока, артериального

(АД) и центрального венозного давления (ЦВД).

t При выраженном воспалительном процессе, вусло-

f виях нарушенного гомеостаза, деструктивные эффекты

» цитокинов и других медиаторов воспаления прева-

j лируют, что приводит к нарушению проницаемости

и функции эндотелия капилляров, запуску синдрома

диссеминированного внутрисосудистого свертывания

(ДВС), формированию отдаленных очагов системного

воспаления, развитию полиорганной дисфункции.

В физиологичных условиях движение жидкости

между капилляром и интерстицием определяется урав-

нением Старлинга:

v=Kfc[(P

c>p

-P

ini

)-od(7r

cip

-n,„

)],r

Kfc — коэффициент фильтрации в капилляре (результат

взаимодействия между площадью поверхности капил-

ляра и гидравлической проводимости);

Р — гидростатическое давление;

П — онкотическое давление;

ой —коэффициент отражения (от 0 до 1; 0 — капилляр

свободно проницаем для белка, 1 — капилляр непрони-

цаем для белка).

Однако в условиях выраженной воспалительной

реакции и значительного усиления проницаемости

капилляров распределение жидкости и коллоидной

части плазмы между секторами перестает быть уравно-

вешенным.

Развивающееся поддействием цитокинов нарушение

микроциркуляции и развитие так называемого «эндоте-

лита» (повреждение эндотелия, активация эндотелио-

цитов с набуханием и экспрессией адгезивных молекул)

являются причиной вазодилатации, увеличения прони-

цаемости, капиллярной «утечки» и потери жидкости.

Эти патофизиологические изменения приводят к гипо-

волемии вследствие перераспределения жидкости, что

является причиной снижения преднагрузки у больных

тяжелым сепсисом.

Основными задачами инфузионной терапии у

больных с сепсисом являются:

• восстановление и поддержание гемодинамики

посредством увеличения ОЦК;

• улучшение микроциркуляции и доставки кислоро-

да к тканям;

• восстановление нормального распределения жид-

кости между секторами организма — внутрикле-

точным, интерстициальным и сосудистым;

• коррекция расстройств гомеостаза;

• снижение концентрации медиаторов септического

каскада и токсических метаболитов с целью пре-

дотвращения активации каскадных систем, в том

числе коагуляции;

• поддержание адекватного уровня коллоидно-

осмотического давления (КОД) плазмы;

• профилактика реперфузионных повреждений;

• поддержание мочеотделения.

Проведенные исследования в 70—80-х годах про-

шлого столетия в клинике факультетской хирургии им.

Спасокукоцкого доказали, что ранняя целенаправлен-

ная инфузионная терапия снижает летальность больных

713

Хирургическая инфекция

с сепсисом и септическим шоком. Позже, с развитием

принципов доказательной медицины, было продемонс-

трировано, что применение протокола ранней целенап-

равленной терапии у этой категории пациентов снижает

госпитальную летальность на 16%. При соблюдении

этого протокола необходимо стремиться к следующим

показателям:

• центральное венозное давление (ЦВД) 8—12 мм рт. ст.;

• среднее артериальное давление (АДср) более

65—75 мм рт. ст.;

• диурез 0,5мл/кг/ч, гематокрит более 30%;

• сатурация смешанной венозной крови (Sv0

) не

менее70%.

Доказано, что поддержание АДср. на уровне 65 мм рт.

ст. и более, a Sv0

не менее чем 70% у больных тяжелым

сепсисом является предиктором благоприятного исхода.

Увеличение концентрации сывороточного лактата до

4 ммоль/л и более, как результат метаболических наруше-

ний вследствие неадекватной перфузии тканей на фоне

гиповолемии, сопровождающейся гипотензией, является

прямым показанием для проведения инфузионной тера-

пии с целью восстановления тканевой перфузии.

Объем инфузионной терапии при сепсисе определя-

ется индивидуально, на основании комплексной оценки

показателей гемодинамики (АД, ЧСС, ЦВД, диуреза).

При этом во избежание развития отека легких инфузию

следует проводить таким образом, чтобы давление

заклинивания в легочных капиллярах не превышало

коллоидно-осмотическое давление плазмы (категория

доказательности С).

Особое значение в этих случаях имеет динамическое

определение ЦВД, оценка его изменений на дозирован-

ное введение жидкости (проба с объемной нагрузкой),

предложенная М. Weil и соавт. в 1979 году, или так назы-

ваемое «правило 5—2 см вод. ст.». Больному в течение

10 минут вводят внутривенно тест — дозу жидкости:

• 200 мл при исходном ЦВД 8 см вод. ст.;

• 100 мл — при ЦВД в пределах 8—10 см вод. ст.;

• 50 мл — при ЦВД 14 см вод. ст.

Если ЦВД увеличилось более чем на 5 см вод. ст.,

и при этом АДср сохраняется на уровне не более 65 mm

Hg, инфузию прекращают и решают вопрос об инотроп-

ной поддержке, поскольку такое повышение свидетель-

ствует о нарушении сократимости. Если же ЦВД уве-

личилось не более чем на 2 см вод. ст., то продолжают

инфузионную терапию без инотропной поддержки, т.к.

причиной низкого ЦВД служит гиповолемия.

При наличии катетера в легочной артерии и возмож-

ности измерения давления в легочной артерии реакцию

гемодинамики оценивают по аналогичному правилу:

«правилу 7—3 мм рт. ст.».

Несмотря на определенные разногласия о целе-

сообразности катетеризации легочной артерии при

лечении больных с тяжелым сепсисом, следует при-

знать, что определение давления в легочной артерии

(ДЛА) и давления заклинивания легочных капилляров

(ДЗЛК), а также сердечного выброса с помощью кате-

тера Свана—Ганца значительно расширяет возмож-

ности мониторного контроля и оценки эффективности

гемодинамической терапии. Более того, этот контроль

является одним из дополнительных факторов, способс-

твующих повышению эффективности лечения боль-

ных с тяжелым сепсисом. Показанием к катетеризации

легочной артерии являются выраженные нарушения

функции сердечно-сосудистой системы, при которых

целесообразно применение дополнительных объектив-

ных методов оценки сердечного выброса (СВ) и тех фак-

торов, которые его определяют: преднагрузки, сократи-

мости, постнагрузки.

Ультразвуковая допплерография позволяет опре-

делить СВ и постнагрузку за счет изменения линейной

скорости кровотока в аорте. Малая инвазивность мето-

да является основным его преимуществом.

Более современным методом мониторинга гемоди-

намики является транспульмональная термодилюция.

В отличие от катетера Свана—Ганца, термодилюция

носит транспульмональный характер, т.е. охлажден-

ный раствор проходит через все отделы сердца, лег-

кие и аорту. Преимуществами метода служат непре-

рывное измерение сердечного выброса, определение

внутригрудного объема крови, а также индекса вне-

сосудистой воды легких. Эти показатели являются

важными ориентирами при проведении инфузион-

ной терапии у больных в критических состояниях.

Благодаря меньшей инвазивности этой методики зна-

чительно снижается количество связанных с ней

осложнений.

Доказано, что внедрение в практику отделений

интенсивной терапии алгоритмов лечения, основанных

на показателях гемодинамики, позволяет оптимально

корригировать сердечно-сосудистую недостаточность

и волемический статус, а также может улучшить резуль-

таты лечения в целом.

Использование

инфузионных сред

Решение вопроса о характере инфузионной терапии

всегда требует ответа на следующие вопросы:

• тип инфузионной среды (коллоиды или кристал-

лоиды);

714

Интенсивная терапия сепсиса

и объем и темп инфузии (зависит от волемического

статуса);

• конечная цель инфузии (АДср не менее 70 мм. рт. ст.

и ЧСС менее 110 а минуту);

• безопасность как самих препаратов, так и их

эффектов.

В лечении тяжелого сепсиса практически с одина-

ковыми результатами влияния на летальность и другие

показатели эффективности лечения применяют крис-

таллоидные и коллоидные инфузионные растворы

(категория доказательности В и С). Вместе с тем

тщательный анализ рандомизированных исследова-

ний демонстрирует преимущество коллоидных рас-

творов у пациентов с сепсисом и септическим шоком.

Кроме того, для достижения аналогичных эффектов

при применении только кристаллоидных препаратов

требуется чрезмерно большой объем инфузии, что

сопровождается повышением экстравазации жидкос-

ти и формированием отека тканей. Генерализованный

отек в свою очередь ухудшает транспорт кислорода

и, соответственно, поддерживает органную дисфунк-

цию. Поэтому выбор соотношения кристаллоидных и

коллоидных растворов при проведении инфузионной

терапии у больных с сепсисом зависит от оценки кон-

кретной клинической ситуации и четкого понимания

цели и задач лечения.

Одно из существенных преимуществ кристаллоид-

ных препаратов — их невысокая стоимость. При этом

считается, что большинство из них изотоничны плазме.

Они свободно проникают через эндотелий капилляров

и снижают онкотическое давление. Распределение

кристаллоидов после инфузии определяется КОД

плазмы и интерстициального пространства. Поэтому

в условиях выраженной капиллярной «утечки» объем

инфузии кристаллоидов в 3—4 раза превышает экви-

валентный объем коллоидов, а их эффект весьма

непродолжителен.

Применение больших объемов солевых раство-

ров может быть небезопасно, особенно у пациен-

тов с органной дисфункцией. Так осмолярность 0,9%

раствора NaCL (физиологический раствор) состав-

ляет 308 мосм/л, в то время как осмолярность плаз-

мы 285—295 мосм/л, а большое содержание ионов

С1" способно вызвать гиперхлоремический ацидоз,

что имеет большое значение при почечной недоста-

точности. Раствор лактата Рингера гипоосмолярен

(273—254 мосм/л). Именно поэтому использование

этого препарата в больших объемах может привести к

внутриклеточному отеку внутренних органов и глав-

ным образом к отеку головного мозга и повышению

внутричерепного давления.

Таблица 1. Распределение инфузионных растворов

мри различном капиллярной проницаемости и

клеточной дисфункции

Раствор

Объем распределения (%) в пространстве

внутрисосудистом

инесосудистом

Норм;

ишная проницаемость капилляров

Кристаллоиды

20 80

Коллоиды

Повышенная капиллярная

проницаемость

Кристаллоиды

15-20

80-85

Коллоиды

60-70

30-40

Повышенная капиллярная проницаемость +

дисфункция клеточной мембраны

Кристаллоиды

10-15

85-90

Коллоиды

50-60

40-50

Коллоидные инфузионные среды достаточно быст-

ро и эффективно восполняют внутрисосудистый объем

и в меньшей степени способствуют развитию отечно-

го синдрома. Тем не менее остаются разногласия

в выборе коллоидного препарата. Коллоиды весьма

разнообразны по своей молекулярной массе, скорости

гидролизации и соответственно по продолжитель-

ности эффекта, что и определяет их безопасность и

эффективность. Выбор коллоидных растворов для

лечения больных с сепсисом определяется свойствами

препарата, клинической эффективностью, безопас-

ностью и стоимостью.

В настоящее время к современным коллоидным пре-

паратам предъявляют следующие требования:

• оптимальная плазмозамещающая способность, т.е.

коррекция и поддержание КОД и внутрисосудис-

тая персистенция макромолекул;

• модулирующий эффект на каскадные системы

свертывания и ССВР;

• влияние на лейкоцитарно-эндотелиоцитарные

взаимодействия, т.е. на микроциркуляцию;

• максимальная безопасность, т.е. низкий потенци-

альный риск развития неблагоприятных анафи-

лактоидных реакций.

Исследования подтверждают, что коллоиды дейс-

твительно более эффективны в коррекции волемичес-

ких расстройств и значительно улучшают микроцир-

куляцию, но их применение связано с риском разви-

тия осложнений (влияние на гемостаз, аллергические

реакции, повреждение структур нефрона). Эти побоч-

ные эффекты наиболее выражены при применении

декстранов.

По данным исследований, минимальные влияния на

систему гемостаза оказывают среднемолекулярные крах-

малы и растворы модифицированного жидкого желатина.

715

Хирургическая инфекция

Эти же препараты являются и наименее аллергенными.

Современные растворы гидроксиэтилкрахмалов (ГЭК)

обладают определенными преимуществами:

• эффективно восполняют объем;

ш редко оказывают побочные эффекты, связанные с

влиянием на систему гемостаза;

• не оказывают неблагоприятного влияния на фун-

кцию почек.

Кроме того, такие эффекты, как улучшение рео-

логических свойств крови; снижение капиллярной

утечки за счет ингибирования активации эндоте-

лиоцитов и «запечатывающего эффекта»; снижение

выброса ксантин-оксидазы после ишемии-реперфу-

зии; ослабление системной воспалительной реакции,

вероятно, вследствие улучшения микроциркуляции со

снижением активации эндотелиоцитов и поврежде-

ния эндотелия в целом, позволяют использовать их в

качестве препаратов выбора при гиповолемии и шоке

на фоне ССВР.

Современные растворы модифицированного жид-

кого желатина не влияют на свертывающую систему

крови, даже если объем инфузии превышает более 4 л

за 24 часа. Они обладают определенными преимущест-

вами при исходной гипокоагуляции и/или тромбоцито-

пении, а также в ситуациях с высоким риском развития

ДВС-синдрома. Особого внимания заслуживает преиму-

щество препаратов желатина по сравнению с другими

синтетическими коллоидами у больных с почечной

недостаточностью.

Инфузионная терапия должна быть индивидуали-

зирована для каждого пациента. В большинстве ситу-

аций, когда необходимо восполнить внутрисосудистый

объем, коллоиды — оптимальный выбор, в то время как

кристаллоиды незаменимы для коррекции внесосудис-

того дефицита жидкости. Доказано, что ранняя и адек-

ватная инфузионная терапия способствует выживанию

больных с сепсисом.

Применение растворов

альбумина

Использование препаратов альбумина в терапии

тяжелого сепсиса до сих пор остается дискутабельным

вопросом, несмотря на то что в настоящее время про-

ведено более 80 рандомизированных исследований,

посвященных этому вопросу. Доказано, что снижение

концентрации альбумина в плазме является предик-

тором развития осложнений, увеличения летальности

и длительности пребывания в отделении интенсивной

терапии, тем не менее коррекция гипоальбуминемии не

снижает летальность реанимационных больных.

ССВР часто сопровождается развитием относитель-

ной гиповолемии, при которой применение альбумина

может быть оправданно. Вместе с тем обсуждаются

возможные причины негативного влияния альбумина

на выживаемость. Это основано на том, что инфузия

этого препарата больным с повышенной проницае-

мостью капилляров может сопровождаться осложне-

ниями вследствие его проникновения в интерстиций,

приводя к отеку тканей и органов, нарушению окси-

генации и развитию полиорганной недостаточности

(ПОН). Тем не менее исследования на моделях повышен-

ной капиллярной проницаемости и клинические данные

у больных с септическим шоком (СШ) и острым респира-

торным дистресс-синдромом (ОРДС) не подтверждают

факта увеличения объема жидкости в легких или ухуд-

шения легочной функции при введении коллоидов. Так,

по данным исследований Martin G.S., применение 25%

альбумина у больных с гипоальбуминемией с последу-

ющим введением фуросемида способствует оптимиза-

ции вентиляционно-перфузионных отношений путем

уменьшения объема внесосудистой воды в легких,

стабилизации гемодинамики и модуляции оксидант-

ного стресса и/или системной воспалительной реак-

ции. В результате проведения 2 рандомизированных

контролируемых исследований установлено, что аль-

бумин по сравнению с растворами кристаллоидов

значительно снижает частоту развития отека легких

и уменьшает фракцию внутрилегочного шунтирова-

ния.

Способность альбумина оказывать такие эффек-

ты, как удаление свободных радикалов, связывание

металлов и неконъюгированного билирубина, связы-

вание оксида азота, модуляция генов воспалительной

реакции, объясняет его клиническую эффективность.

Вместе с тем рутинное использование альбумина

для коррекции гипоальбуминемии и гиповолемии не

может быть рекомендовано. Альбумин в настоящее

время следует рассматривать как препарат, име-

ющий свою «нишу», т.е. определенные показания

для определенных категорий больных в критических

состояниях.

Гемотрансфузия

Поддержание гематокрита на достаточном уровне

(Ht > 30%), с целью оптимальной доставки кислорода,

входит в стандарт целенаправленной терапии пациен-

тов с тяжелым сепсисом. В настоящее время рекомен-

дуемый целевой уровень гемоглобина (Но) для больных

с тяжелым сепсисом 80—100 г/л (категория доказа-

тельности С).

716

Интенсивная терапия сепсиса

Переливание аллогенной крови или ее препара-

тов может сопровождаться развитием многих побоч-

ных реакций, однако большинство из них наблюдает-

ся достаточно редко. Результаты рандомизированных

исследований демонстрируют, что летальность среди

больных, находящихся в критическом состоянии, не

зависит от объема переливаемой эритроцитарной

массы. У больных с низким уровнем НЬ значительно

страдает доставка кислорода, но к наиболее грозным

осложнениям относятся ишемия и инфаркт миокарда.

Показания к гемотрансфузии следует определять инди-

видуально, с учетом величины артериального транспор-

та кислорода и основной его детерминанты — сердеч-

ного индекса. Согласно проведенным исследованиям,

снижение гемоглобина на 1 г% должно сопровождаться

возрастанием СИ на 400 мл/мин/м

. В противном случае

наблюдаются признаки неадекватной тканевой оксиге-

нации, что требует трансфузии эритроцитарной массы

или инотропной поддержки с последующей гемотран-

сфузией, когда последняя не может быть выполнена в

срочном порядке.

Одним из наиболее значимых осложнений гемотран-

сфузии является развитие острого легочного повреж-

дения (TRALI — Transfusion-related acute lung injury).

Этот синдром характеризуется развитием острого пов-

реждения легких и/или острого респираторного дист-

ресс синдрома в течение 3—4 часов после гемотранс-

фузии. Частота развития TRALI варьирует от 1:1000 до

1: 560 000 гемотрансфузии по разным источникам.

С целью профилактики возможных осложнений реко-

мендовано применение эритроцитарной массы (лей-

коцитредуцированной крови), что не сопровождается

увеличением летальности больных, снижает количество

осложнений, связанных с гемотрансфузией, а также

уменьшает число случаев назначения антибиотиков.

Вместе с тем показания к трансфузии должны быть

строго индивидуализированы, в частности, на основа-

нии анализа уровня преднагрузки, сердечного выброса,

электрокардиографии, параметров кислотно-основного

состояния, содержания лактата плазмы крови.

Трансфузия свежезамороженной плазмы (СЗП) реко-

мендуется при наличии доказательств коагулопатии

потребления со снижением содержания факторов свёр-

тывания, с увеличением протромбинового времени (ПТВ)

или АЧТВ в сочетании с клинически манифестированным

кровотечением или без такового перед инвазивными

процедурами (категория доказательности В и С).

Показанием для назначения тромбоцитарной массы

является снижение уровня тромбоцитов менее 30 х

Ю'/л или менее 50 х 10

/л перед оперативным вмеша-

тельством (рис. 1).

Респираторной ^_ Катетеризация цент- __^- Седоция, миопжгия

поддержка j рспшой вены, артерии| («ли проводик.я ИВЛ)

цвд

САД

| >

*w рт сг

j Инфузиоиная терапия

препараты

65 HW

рт

»»-

j Ваэооктйеные

препараты

-90». рт

j Ваэооктйеные

препараты

-90». рт Пт

0%] Трансфузия эритрацигарной

массы до Ht > 30%

Инотропная поддержка яобу-

томином [до 20 мкг/кг/мин)

ScvO-,

Эффект

Рис. 1. Алгоритм ранней целенаправленной' терапии

Выбор лекарственных

препаратов

Низкое перфузионное давление требует немедлен-

ного включения препаратов, повышающих сосудистый

тонус и/или инотропную функцию сердца. Допамин

и/или норадреналин являются препаратами первооче-

редного выбора для коррекции гипотензии у больных с

септическим шоком (категория доказательности С).

Допамин повышает АД прежде всего за счет увели-

чения сердечного выброса с минимальным действием

на системное сосудистое сопротивление (в дозах до

10 мкг/кг/мин). В дозе выше 10 мкг/кг/мин преоблада-

ет а-адренергический эффект допамина, что приво-

дит к артериальной вазоконстрикции, а в дозе менее

5 мкг/кг/мин допамин стимулирует дофаминергические

рецепторы в почечном, мезентериальном и коронар-

ном сосудистом русле, что приводит к вазодилатации,

увеличению гломерулярной фильтрации и экскреции

натрия.

Норадреналин повышает среднее артериальное

давление и увеличивает гломерулярную фильтрацию.

Оптимизация системной гемодинамики под действием

норадреналина ведет к улучшению функции почек без

применения низких доз допамина. Работы последних

лет показали, что применение норадреналина в сравне-

нии с комбинацией — допамин в высоких дозировках +

норадреналин ведет к статистически значимому сниже-

нию летальности (категория доказательности С).

Адреналин — адренергический препарат с наиболее

выраженными побочными гемодинамическими эффек-

тами. Он обладает дозоэависимым действием на ЧСС,

среднее АД, сердечный выброс, работу левого желу-

дочка, доставку и потребление кислорода. Однако это

действие адреналина сопровождается тахиаритмиями,

ухудшением спланхнического кровотока, гиперлактате-

717

Хирургическая инфекция

Сердечный индекс

3,5-4 л/мим/м^ Sv0

> 70%

Допомин

или норадреналин

Сердечный индекс

< 3,5 п/мин/м

5v0

< 70%

Добутамин

(если САД < 70 мм рт. ст.

i комбинации с норадреналином

или допамином]

Рис. 2. Алгоритм выбора адренергических средств

мией. Поэтому его применение должно быть ограничено

случаями полной рефрактерности к другим катехола-

минам.

Добутамин должен рассматриваться как препарат

выбора для увеличения сердечного выброса и доставки

и потребления кислорода при нормальном или повы-

шенном уровне преднагрузки. Благодаря преимущест-

венному действию на Р

рецепторы, добутамин в боль-

шей степени, чем допамин, способствует повышению

данных показателей.

В экспериментальных исследованиях доказано, что

катехоламины помимо поддержки кровообращения

могут вмешиваться в течение системного воспаления,

влияя на синтез ключевых медиаторов, обладающих

дистантным эффектом. Под действием адреналина,

допамина, норадреналина и добутамина снижался син-

тез и секреция TNF-a активированными макрофагами.

Респираторная терапия

при сепсисе

Легкие очень рано становятся одним из первых

органов-мишеней, вовлекаемых в патологический про-

цесс при сепсисе. Острая дыхательная недостаточность

(ОДН)— один из ведущих компонентов полиорганной

дисфункции. Клинико-лабораторные проявления ОДН

при сепсисе соответствуют синдрому острого повреж-

дения легких (ОПЛ), а при прогрессировании патологи-

ческого процесса — острому респираторному дистресс-

синдрому (ОРДС). Показания к проведению ИВЛ при

тяжелом сепсисе определяются развитием паренхима-

тозной дыхательной недостаточности (ОПЛ или ОРДС):

при снижении респираторного индекса (pa02/Fi0

) ниже

200 показаны интубация трахеи и начало респиратор-

ной поддержки. При респираторном индексе выше 200

показания определяются в индивидуальном порядке.

Большую клинико-диагностическую и прогности-

ческую значимость имеет разработанная в США шкала

оценки повреждения легких — Lung Injury Score — LIS

(табл. 2). Проспективные клинические исследования

показали, что при величине LIS более 3,5 летальность

больных составляет 82%; при величине LIS — 2,5—

3,5 — 41%; и при величине менее 1,1 — 34%.

Наличие адекватного сознания, отсутствие высоких

затрат на работу дыхания, выраженной тахикардии (ЧСС до

120 в минуту), нормализация венозного возврата крови и

Sp02 > 90% на фоне кислородной поддержки спонтанного

дыхания вполне позволяют воздержаться от перевода на

ИВЛ, но не от строгого контроля за динамикой состояния

больного. Оптимальный уровень насыщения крови кисло-

родом (~ 90%) можно поддерживать с помощью различ-

ных методов кислородотерапии (лицевые маски, носовые

катетеры) при использовании нетоксичной концентрации

кислорода (Fi0

< 0,6). Больным, которым показана ИВЛ,

неинвазивная респираторная поддержка противопоказа-

на (категория доказательности В).

Учитывая результаты исследований, доказывающих

возможность усиления секреции цитокинов легкими

и увеличение тяжести синдрома П0Н на фоне высо-

кообъемной ИВЛ (дыхательный объем (ДО) — 12 мл/

кг), следует избегать подобных режимов при подборе

параметров респираторной поддержки. Необходимо

придерживаться концепции безопасной ИВЛ (катего-

рия доказательности А), в соответствии с которой она

малоагрессивна при соблюдении следующих условий:

пиковое давление в дыхательных путях ниже 35 см вод.

ст., инспираторная фракция кислорода ниже 60%, ДО

меньше 6 мл/кг, неинвертированное соотношение вдоха

Таблица 2. Шкала оценки повреждения легких (Lung Injury Score — LIS) (при расчете сумму баллов делят на

количество выявленных признаков)

Показатель

Баллы

Рентгенография легких

Нет инфиль-

тратов

1 квадрант

2 квадранта

3 квадранта

4 квадранта

Коэффициент PaO,/FiO,

>300

225-299

172-224

100-173

< 100

Положительное давление в конце выдо-

ха (см. Н,0) при проведении ИВЛ

5 6-8 9-11

12-14

Величина податливости легких

(Cstat) (мл/см/ Н,0)

60-79

40-59

20-139

713

Интенсивная терапии сепсиса

к выдоху. Подбор параметров дыхательного цикла осу-

ществляется до достижения критериев адекватности

ИВЛ: РаО, больше 60 мм рт. ст., Sa0

больше 93%, pv0

—

35—45 мм рт. ст., SV0

больше 55%.

Одним из эффективных методов оптимизации газооб-

мена является проведение ИВЛ в положении на животе

(Prone Positioning). Пронпозиция может иметь эффект

у наиболее тяжелых пациентов (стратифицированных

по балльным шкалам оценки тяжести состояния), хотя

снижение летальности в отдаленном периоде статисти-

чески незначимо (категория доказательности В).

Другие направления и средства

интенсивной терапии сепсиса

Нутритивная поддержка

Проведение искусственной питательной поддержки

является крайне важным компонентом лечения и вхо-

дит в комплекс обязательных лечебных мероприятий.

Нутритивная поддержка рассматривается в качестве

метода, предотвращающего развитие тяжелого исто-

щения (белково-энергетической недостаточности) на

фоне выраженного гиперкатаболизма и гиперметабо-

лизма. Включение энтерального питания в комплекс

интенсивной терапии предупреждает транслокацию

микрофлоры из кишечника, развитие дисбактериоза,

повышает функциональную активность энтероцита и

защитные свойства слизистой оболочки, снижая сте-

пень эндотоксикоза и риск возникновения вторичных

инфекционных осложнений.

При проведении нутритивной поддержки целесооб-

разно ориентироваться на следующие рекомендации

(категория доказательности С):

• энергетическая ценность — 25—35 ккал/кг/24 ч —

острая фаза;

• 35—50 ккал/кг/24 ч — фаза стабильного гипер-

метаболизма;

• глюкоза — менее б г/кг/24 ч;

• липиды — 0,5—1 г/кг/24 ч;

• белки — 1,2—2,0 г/кг/24 ч (0,20—0,35 г азота/кг/

24 ч), тщательный контроль за азотистым балансом;

• витамины — стандартный суточный набор + вит. К

(10 мг/24 ч) + вит. В

и В

(100 мг/24 ч) + вит. А, С, Е;

ш микроэлементы — стандартный суточный набор +

Zn (15—20 мг/24 ч + 10 мг/л при наличии жидкого

стула);

• электролиты — Na

, К\ Са

соответственно балансным

расчетам и концентрации в плазме + Р

(> 16 ммоль/

24 ч) + Мд

(> 200 мг/24 ч).

Раннее начало нутритивной поддержки в сроки 24—

36 ч более эффективно, чем с 3—4-х суток интенсивной

терапии. Особенно это касается протоколов раннего

и позднего начала энтерального зондового питания

(категория доказательности В).

Выбор метода нутритивной поддержки зависит от

степени выраженности питательной недостаточности

и состояния функций желудочно-кишечного тракта:

пероральный прием энтеральных диет, энтеральное

зондовое питание, парентеральное питание, паренте-

ральное + энтеральное зондовое питание.

Пероральный прием энтеральных смесей (сиппинг

в виде напитка в сочетании с естественным питани-

ем) применяют в тех ситуациях, когда больной может

питаться самостоятельно через рот, но потребнос-

ти в белковых и энергетических нутриентах высокие

либо больной не может усвоить весь объем лечебно-

го рациона. В качестве смесей энтерального питания

по показаниям могут быть использованы стандартные

полимерные смеси высокой питательной плотности.

Среднесуточный объем готовой смеси — 500—1000 мл

(1 мл = 1 ккал). Доля энтерального питания в суточном

рационе составляет от 25 до 75%.

В условиях, когда функции ЖКТ сохранены, но

нарушены акт глотания и сознание, внутрижелудоч-

ное зондовое питание сбалансированными рационами

полностью обеспечивает энергетические и пластичес-

кие потребности организма в условиях повышенных

энерготрат.

При структурных и функциональных нарушениях

ЖКТ применяют внутрикишечное введение питательной

смеси. В зависимости от степени кишечной недоста-

точности на первом этапе применяют полуэлементные

(олигопептидные) смеси в возрастающей концентра-

ции: 10—15—20% объемом до 2000—3000 мл. По мере

восстановления основных функций ЖКГ переходят на

энтеральное введение стандартной смеси в тех же объ-

емах и концентрации.

Для эффективного синтеза эндогенного белка важно

соблюдение метаболического соотношения: небелко-

вые калории/общий азот в диапазоне 1 г азота к 110—

130 ккал. Углеводы не должны вводиться в дозе более

б г/кг/сут в связи с тем, что существует риск развития

гипергликемии и активации процессов катаболизма

в скелетных мышцах. При парентеральном введении

жировых эмульсий рекомендуется режим круглосу-

точного введения. Необходимо отдавать предпочтение

жировым эмульсиям второго поколения типа МСТ/ЛСТ,

которые демонстрируют более высокую скорость ути-

лизации из кровеносного русла и окисления у больных с

тяжелым сепсисом (категория доказательности С).

719

Хирургическая инфекция

Противопоказания к нутритивной поддержке:

• рефрактерный шок (доза допамина более 15 мкг/

кг/мин и сист. АД менее 90 мм рт. ст.);

• непереносимость сред для проведения нутритив-

ной поддержки;

• тяжелая некупируемая артериальная гипоксемия;

• некорригированная гиповолемия;

• декомпенсированный метаболический ацидоз.

Контроль гликемии

Важным аспектом комплексной интенсивной тера-

пии тяжелого сепсиса является постоянный контроль

уровня гликемии и инсулинотерапия. Высокий уровень

гликемии и необходимость в инсулинотерапии явля-

ются факторами неблагоприятного исхода у больных

с диагностированным сепсисом (категория доказа-

тельности С). В этой связи необходимо стремиться

к поддержанию уровня гликемии в пределах 4,5—

6,1 ммоль/л. При уровне гликемии более 6,1 ммоль/л

должна проводиться инфузия инсулина (в дозе 0,5—

1 ЕД/ч) для подержания нормогликемии. Контроль

концентрации глюкозы проводят каждые 1—4 ч в

зависимости от клинической ситуации. При выполне-

нии данного алгоритма регистрируется статистически

значимое повышение выживаемости (категория дока-

зательности В).

Кортикостероиды

Главным итогом как зарубежных, так и собственных

исследований является получение высокого уровня

доказательств, которые можно суммировать следую-

щим образом:

• использование кортикостероидов в высоких дозах в

терапии септического шока нецелесообразно в связи

с отсутствием влияния на снижение летальности и

увеличением риска госпитальных инфекций;

• добавление гидрокортизона в дозах 240—

300 мг/сут на протяжении 5—7 дней к комп-

лексу терапии СШ позволяет ускорить момент

стабилизации гемодинамики, отмены сосудистой

поддержки, а также снизить летальность в попу-

ляции больных с сопутствующей относительной

надпочечниковой недостаточностью (категория

доказательности В).

Необходимо отказаться от необоснованного эмпи-

рического назначения преднизолона и дексаметазо-

на. При отсутствии лабораторных доказательств разви-

тия относительной надпочечниковой недостаточности

к использованию гидрокортизона в дозе 300 мг/сут (на

3—б введений) следует прибегать при рефрактерном

СШ или при необходимости введения для поддержа-

ния эффективной гемодинамики высоких доз катехо-

ламинов.

Эффективность гидрокортизона при СШ может быть

связана главным образом со следующими механиз-

мами действия ГКС в условиях системного воспале-

ния: активацией ингибитора ядерного фактора (IkB-a)

и коррекцией относительной надпочечниковой недо-

статочности. В свою очередь торможение активности

ядерного фактора (NF-kB) ведет к снижению синтеза

индуцибельной NO-синтетазы (N0 — наиболее мощ-

ный эндогенный вазодилататор), а также образования

провоспалительных цитокинов, циклооксигеназы и

молекул адгезии.

Применение глюкокортикоидов при отсутс-

твии септического шока и/или признаков адрена-

ловой недостаточности на фоне сепсиса необос-

нованно.

Активированный протеин С

(дротрекогин-альфа

активированный, Зигрис)

Одним из характерных проявлений сепсиса является

нарушение системной коагуляции (активация коагуля-

ционного каскада и угнетение фибринолиза), которое

в итоге приводит к гипоперфузии и органной дисфун-

кции. Воздействие активированного протеина С (АПС)

на систему воспаления реализуется через несколько

механизмов:

• снижение присоединения селектинов к лейкоци-

там, что сопровождается предохранением цель-

ности сосудистого эндотелия, играющего важней-

шую роль в развитии системного воспаления;

• снижение высвобождения цитокинов из моно-

цитов;

• блокирование высвобождения TNF-a из лейкоци-

тов;

• ингибирование выработки тромбина, который

потенцирует воспалительный ответ.

Антикоагулянтное, профибринолитическое и проти-

вовоспалительное действие АПС обусловлено:

• деградацией факторов Va и Villa, что ведет к

подавлению тромбообразования;

• активацией фибринолиза за счет подавления PAI-1

(ингибитора активатора плазминогена);

• прямым противовоспалительным эффектом на

эндотелиальные клетки и нейтрофилы;

• защитой эндотелия отапоптоза.

720