Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных

Подождите немного. Документ загружается.

Мы наблюдали 5 женщин, оперированных по поводу опухоли

почки. У одной больной в 19 лет диагностирована аденокарцинома

почки. Возникшая беременность способствовала росту опухоли. Бе-

ременность прервана и произведена нефрэктомия. В 20 лет - вторая

беременность, от прерывания которой больная отказалась. Беремен-

ность протекала без осложнений, ребенок здоров. Еще у двух жен-

щин беременность наступила через 5 и 6 лет после нефрэктомии, за-

кончилась благополучно. Четвертой больной в возрасте 4 лет удале-

на почка, пораженная опухолью Вильмса. В 19 лет наступила бере-

менность, завершившаяся кесаревым сечением в 36-37 недель. Ребе-

нок родился с признаками морфофункциональной незрелости. Через 4

года - вторая беременность, протекающая с частыми обострениями

пиелонефрита, пришлось поставить постоянный катетер-стент. Пятая

больная в 3 года оперирована также по поводу опухоли Вильмса; в

дальнейшем наблюдался пиелонефрит единственной почки, редко

обострявшийся. Функция почки была сохранена. Беременность и

роды особенностей не имели. Опухоль Вильмса - это врожденная не-

фробластома, возникшая из эмбриональных зачатков. Чем раньше ее

удалают, тем прогноз лучше. У детей старшего возраста частота 5-

летней выживаемости колеблется от от 30 до 50%, у детей в возрасте

до 1 года она достигает 80-90%. У ребенка, прожившего после опе-

рации 2 года, можно ожидать хороший прогноз (Лопаткин Н.А.,

1977). Несмотря на удовлетворительные исходы беременности для

матери и плода у наблюдавшихся нами женщин, вызывает тревогу

возможность метастазирования через 15-20 лет после нефрэктомии.

Эхинококкоз почки довольно редкое заболевание, которым болеют

чаще женщины детородного возраста. Хирургическое лечение предусмат-

ривает органосохраняющую операцию; нефрэктомия производится в слу-

чае полной гибели почечной паренхимы. Прогноз после операции благо-

приятный. Мы наблюдали 2 женщин, перенесших нефрэктомию. Одна из -

них родила после операции дважды (вторая беременность осложнилась не-

фропатией); первый ребенок родился с признаками гипотрофии, второй -

здоровым. У второй больной наблюдался пиелонефрит единственной поч-

ки. Беременность у женщин, прернесших удаление почки по поводу эхин о- .

коккоза, не вызывает возражений, если оставшаяся почка полноценна.

Нефрэктомия по поводу кисты почки производится не часто, только

при гигантских кистах, приводящих к резко выраженной атрофии па-

ренхимы почки, малигнизации стенки кисты, сочетании кисты и рака

почки, тяжелых формах артериальной гипертензии. Мы наблюдали

одну больную. У нее было обострение хронического пиелонефрита

580

единственной почки, тем не менее она смогла доносить беременность.

Кесарево сечение произведено в связи с преждевременной отслойкой

нормально расположенной плаценты, начавшейся внутриутробной

гипоксии плода. Ребенок родился в состоянии асфиксии с явлениями

синдрома нервно-рефлекторной возбудимости. Вопрос о допустимос-

ти беременности у женщин, перенесших удаление почки по поводу

кисты, решается индивидуально.

К сожалению, не всегда удается выяснить причину нефрэктомии.

Это создает определенные сложности в определении тактики ведения

беременности, в выборе объема обследования женщин. Под нашим

наблюдением было 4 таких женщины. Всем нефрэктомия была произ-

ведена в детстве, задолго до беременности. Все четверо страдали

хроническим пиелонефритом единственной почки, а одна также и

гидрокаликозом. Двое больных родили самостоятельно. Один ребе-

нок родился с симптомами внутриутробной инфекции, другой с при-

знаками гипотрофии. Двоим больным сделано кесарево сечение в

связи с отслойкой сетчатки (ребенок родился здоровым) и острой ги-

поксией плода (ребенок родился с признаками морфофункциональной

незрелости, гипотрофии II степени, двухсторонней косолапости).

Чем бы ни была вызвана нефрэктомия, возможность сохранения

беременности зависит прежде всего от состояния оставшейся почки.

Поэтому необходимо тщательно исследовать функцию почки (водовы-

делительную, концентрационную, азотовыделительную способность,

клубочковую фильтрацию). Проведенное нами обследование беремен-

ных с одной почкой, включавшее в ряде случаев помимо указанного

необходимого минимума анализов также исследование сердечно-сосу-

дистой системы (ЭКГ, показатели общей гемодинамики: минутный

объем крови, объем циркулирующей крови, плазмы и эритроцитов, пе-

риферическое сопротивление кровотоку, скорость кровотока), состоя-

ние сосудов глазного дна, электролитов плазмы и мочи, кислотно-ще-

лочного состояния крови, общего белка и белковых фракций крови,

показателей почечной гемодинамики и функции почек (почечный кро-

воток, сопротивление кровотоку в сосудах почек, почечная фракция

минутного объема, фильтрационная фракция, канальцевая реабсорб-

ция), показало, что у 2/3 больных не было существенных отклонений

от нормы. Лишь у отдельных больных обнаружены признаки выражен-

ных нарушений функции оставшейся почки.

Очень важно выявить наличие инфекции мочевых путей. Ряд ис-

следователей находили пиелонефрит у каждой четвертой и даже у

каждой второй беременной с единственной почкой. Нами пиелонефрит

581

диагностирован у 28 из 53 (50%) беременных, перенесших нефрэкто-

мию. Пиелонефрит значительно ухудшает прогноз заболевания и ста-

вит под сомнение возможность донашивания беременности. Если

почка была удалена по поводу туберкулеза, следует обязательно

проверить мочу на наличие микобактерий туберкулеза.

Отсутствие одной почки не влияет на продолжительность беремен-

ности. Явления угрожающего выкидыша мы наблюдали обычно у жен-

щин с большим количеством искусственных или самопроизвольных або-

ртов в анамнезе. У женщин, у которых произошел самопроизвольный

выкидыш (в 20 и 28 нед. беременности), функция почки во время бере-

менности и после родов оставалась нормальной. У всех женщин роды

наступили своевременно, за исключением тех случаев, когда они были

вызваны досрочно в связи с тяжестью общего состояния больных. Роды

и операции кесарева сечения у всех женщин были неосложненными.

Послеродовой период в большинстве случаев протекает благопо-

лучно. Акушерские осложнения (метроэндометрит) и ухудшение со-

стояния органов мочевыделения наблюдаются редко и не обусловле-

ны предшествовавшей нефрэктомией.

Таким образом, большинству женщин с одной почкой, сохранив-

шейся после нефрэктомии вследствие различных заболеваний, можно

разрешить беременеть и рожать без ущерба для их здоровья. Повтор-

ные роды в этих случаях не ухудшают состояния. Беременность проти-

вопоказана, если функция почки резко снижена, особенно при наличии

азотемии и артериальной гипертензии, а также при туберкулезе и пие-

лонефрите единственной почки.

Лечение инфекции мочевыводящих путей у женщин с одной поч-

кой производится по тем же принципам, что и лечение пиелонефрита.

При отсутствии пиелонефрита беременные, перенесшие нефрэктомию,

обычно в лечении не нуждаются.

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Под аномалиями развития мочевыводящих путей подразумевают-

ся аномалии почек, мочеточников, мочевого пузыря и почечных со-

судов. Эта патология встречается довольно часто, во всяком случае,

аномалии развития почек занимают первое место среди врожденных

пороков развития различных органов и систем, составляя 12,9-40%

всех врожденных пороков. У женщин аномалии почек встречаются

чаще, чем у мужчин (Лопаткин Н.А., Шабад АЛ., 1985). Аномалии

в 3 раза чаще диагностируют у детей, рожденных женщинами стар-

ше 40 лет, чем у детей, матери которых моложе 30-летнего возраста.

582

Клиническое значение аномалий развития ночек определяется

тем, что при них в 43-80% случаев создаются условия для присоеди-

нения вторичных заболеваний, которые протекают тяжелее, чем в

почках обычного строения. При аномалиях развития почек хроничес-

кий пиелонефрит развивается в 72-81% случаев, причем он имеет

упорное течение, при нем часто повышается артериальное давление

и быстро прогрессирует почечная недостаточность.

Причиной частого возникновения пиелонефрита при аномалиях

почек большинство авторов считают или врожденную неполноцен-

ность самих почек, или нарушение уро- и гемодинамики, сочетание

различных видов аномалий почек с пороками развития нижних моче-

вых путей, в частности с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

И.Танчев (1975) выявил пиелонефрит у 41,9% больных с аномалиями

почек, а мочекаменную болезнь - у 19,1%. О предрасположенности

аномальных почек к туберкулезу свидетельствует тот факт, что при

односторонней аномалии туберкулез в 5 раз чаще развивается в ано-

мальной почке, чем в противоположной. Часто аномалии почек впер-

вые проявляются во время беременности (ЛетпагаЧ et а1., 1980).

Основным заболеванием, по поводу которого производят об-

следование больных, является пиелонефрит. Д.К.Курбановым, про-

изводившим ультразвуковое обследование беременных, страдающих

пиелонефритом, у 20 из 161 женщины (12,4%) диагностированы

аномалии развития почек и почечных сосудов (аномалии нижних мо-

чевых путей этим методом не выявляются).

По данным А.Я.Абрамяна и соавт. (1980), наиболее часто встре-

чающимися видами аномалий развития (вне беременности) являются

удвоение почек, лоханок и мочеточников (23%), поликистоз почек

(16,5%), поясничная дистопия (14,2%), подковообразная почка

(13,7%). Остальные виды аномалий встречаются реже и составляют

от 0,2 до 8,1% каждая. Частота регистрируемых аномалий почек за-

висит и от трудностей их диагностики. Так, Сге1ге1 (1977) агенезию

почки выявил лишь у 40% больных, имевших эту аномалию, а врож-

денный гидронефроз - лишь у 5%, что установлено при анализе

данных патологоанатомического исследования.

Нами наблюдались аномалии развития мочевыводящих путей у 171

беременной женщины. Большинство из них поступили в стационар по

поводу пиелонефрита, существовавшего до беременности или возник-

шего во время нее. Аномалии развития почек установлены у 135 бе-

ременных, аномалии развития мочеточников и мочевого пузыря - у 26,

аномалии развития почечных сосудов - у 10. Удвоенная почка диагно-

583

стирована у 48, врожденная единственная почка - у 19, гипоплазия

почки - у 7, врожденный гидронефроз - у 17, поликистоз почек - у 19,

солитарная киста почки у 5, губчатые почки - у 5, сросшиеся поч-

ки - у 8, дистопия почки - у 7 больных.

Среди аномалий мочеточников и мочевого пузыря чаще всего

нами наблюдалась стриктура мочеточника (у 14), перегиб мочеточ-

ника был у 2, удвоение мочеточника - у 1, мегалоуретер - у 2, пу-

зырно-мочеточниковый рефлюкс - у 2 и пороки развития мочевого

пузыря (аплазия, атония, недоразвитие, экстрофия) - у 7 беременных

женщин. Аномалии развития почечных сосудов у всех 10 женщин

заключались в одно- или двустороннем стенозе почечных артерий.

104 из 153 женщин (не считая больных гидронефрозом, о которых

говорится в отдельной главе) страдали пиелонефритом, у 17 отмечалась

нефрогенная гипертензия, у 11 больных - почечная недостаточность.

Беременность осложнилась гестозом у 44 человек, угрожающим

выкидышем - у 16. Девяти больным беременность пришлось прервать

в разные сроки из-за тяжести состояния. 28 роженицам произведено

кесарево сечение, главным образом, по акушерским показаниям, но

некоторым из-за серьезности патологии органов мочевыделения.

Аномалии развития почек подразделяют на 4 группы: аномалии

количества, положения, взаимоотношения и структуры.

К аномалиям количества относятся аплазия почки, гипоплазия

почки, удвоение почек, добавочная третья почка.

Различают агенезию почки - полное отсутствие органа как ре-

зультат необнаруживаемого эмбрионального зачатка, и аплазию

почки - эмбрионально нарушенный, но обнаруживаемый нефункцио-

нирующий зачаток органа. На 1000-1500 вскрытий отмечается один

случай агенезии почки.

При врожденном отсутствии одной почки прогноз хуже, чем у

женщин с единственной почкой, оставшейся после удаления контрла-

теральной. Единственная врожденная почка может быть дефектной:

раздвоенной, эктопической или поликистозной, что неоднократно

приходилось нам наблюдать. Часто она сочетается с другими анома-

лиями мочеполовой системы.

Больные с врожденными аномалиями почек, с отсутствием од-

ной почки, достигшие взрослого возраста, обычно не ощущают су-

щественных неудобств. Однако во время беременности у них нередко

возникает инфекция мочевых путей, значительно повышаются пери-

натальная смертность и рождение незрелых новорожденных.

Роды у женщин с врожденной аплазией почки не представляют

особенностей, и кесарево сечение приходится делать в основном по

584

акушерским показаниям. Исключение составляет эктопическое

расположение почки в малом тазу, что часто приводит к ненор-

мальному расположению плода и может препятствовать самопро-

извольным родам. Тогда становится неизбежным кесарево сечение.

Следует добавить, что аплазия почки сопровождается обычно гиперт-

рофией контралатерального органа. На эхограмме одна из почек отсут-

ствует, а другая гораздо больших размеров. При нормальной ее функции

почечная недостаточность не развивается. Единственная почка более

подвержена различным заболеваниям, чем каждая из нормальных почек.

Инфекция этой единственной почки проявляется болями в поясничной об-

ласти, лихорадкой, пиурией, гематурией, анурией. Почечная недостаточ-

ность развивается у 25-63% больных с единственной врожденной почкой.

Отмечают редкость возникновения беременности при пояснично-крестцо-

вой дистопии единственной почки. При тазовой дистопии вагинальные

операции (щипцы, вакуум-экстрактор) противопоказаны. Стимулировать

самопроизвольные роды не следует, целесообразно произвести абдоми-

нальное кесарево сечение (Кремлинг X. и соавт., 1985).

Из наблюдавшихся нами 19 женщин с аплазией у 12 почка была по-

ражена пиелонефритом, у 1 - мочекаменной болезнью; у 2 заболевание

сопровождалось артериальной гипертензией и у 2 - хронической по-

чечной недостаточностью. У 13 женщин были обнаружены пороки раз-

вития половых органов: седловидная матка, двурогая матка, удвоение

матки и влагалища, добавочный рудиментарный рог матки, перегород-

ка во влагалище, отсутствие правых придатков, рудиментарное влага-

лище, сочетание указанных пороков. Беременность осложнилась нефро-

патией у 2 больных и угрожающим выкидышем - у 7. Одной больной

был сделан аборт в связи с почечной недостаточностью, 10 произвели

кесарево сечение по акушерским показаниям, у 8 женщин были своев-

ременные роды и у 1 преждевременные. Родилось 11 здоровых детей, 7

в состоянии гипотрофии и 1 с признаками внутриутробной инфекции.

Гипоплазия - врожденное уменьшение размеров почки. Почка может

быть рудиментарной и карликовой. Рудиментарная почка - это склеро-

зированный, небольшой структурно и функционально недоразвитый

орган. Карликовая почка - уменьшенная в размерах нормальная почка.

Диспластическая форма карликовой почки характеризуется избыточ-

ным развитием фиброзной ткани в ущерб паренхиматозной; такая ано-

малия часто сопровождается нефрогенной гипертензией, нередко злока-

чественной. Диагностика гипоплазии почки затруднена, т.к. она может

быть принята за сморщенную почку, образовавшуюся под влиянием

воспалительного процесса. Эхокардиографически измеренные размеры

585

нормальных почек на продольных срезах составляют 10-12x3,5-4,5

см, на поперечных срезах 5-6x3,5-4,5 см. Толщина коркового слоя

паренхимы находится в пределах 0,5-0,8 см, мозгового (почечных пи-

рамид) - 0,7-1,2 см (Игнашин Н.С., 1988). На эхограмме при гипоп-

лазии почки размеры уменьшены, контуры ее ровные, соотношение

паренхимы почки и ее чашечно-лоханочной системы не изменяются.

Ренально-кортикальный индекс при нефросклерозе всегда больше

50%, а при гипоплазии почки остается нормальным (20-22%).

У 2 из 7 беременных с гипоплазией почки, наблюдавшихся нами,

было повышено артериальное давление; 2 больным произведена не-

фрэктомия нефункционирующей гипоплазированной почки; у 6 бере-

менных был пиелонефрит, обострившийся у 4 из них. У 2 больных

развилась хроническая почечная недостаточность. Произошло 5

своевременных родов и 1 роды наступили преждевременно (родился

мертвый ребенок). Одной больной сделано кесарево сечение. Роди-

лось 5 живых детей, один с явлениями гипотрофии.

Удвоение почки - часто встречающаяся аномалия. Увеличенная в

размерах почка может иметь удвоенные лоханки, сосуды или моче-

точники; может быть одновременное удвоение всех элементов - пол-

ное удвоение почки. Встречается удвоение одной из почек или обеих.

Каждая из половин удвоенной почки является как бы самостоятель-

ным органом, и патологический процесс поражает обычно одну из

них. Это может быть гидронефроз, пиелонефрит, мочекаменная бо-

лезнь, туберкулез (в 5 раз чаще туберкулез поражает верхнюю часть

удвоенной почки (Лопаткин Н,А., Шабад А.Л., 1985)), Причиной

указанных заболеваний удвоенной почки чаще всего бывает пузыр-

но-мочеточниковый рефлюкс, по поводу которого некоторых боль-

ных оперируют. При эктопии добавочного мочеточника во влагали-

ще или шейку матки наблюдается непроизвольное мочеиспускание.

Эхография при удвоенной почке позволяет получить лишь ориен-

тировочное представление о наличии данной патологии: значитель-

ное увеличение длины почки и присутствие в ней двух раздельно

расположенных чашечных структур (последний признак удается выя-

вить не всегда) (В.Н.Демидов и соавт., 1989). Надежнее рентгено-

контрастное исследование, противопоказанное беременным.

Принято считать, что удвоенная почка является наимение серьезным

вариантом аномалий развития с точки зрения течения беременности и

родов. Наши исследования показывают, что это не совсем так. Удвоен-

ная почка во время беременности склонна к развитию пиелонефрита (у

25 из 48 наблюдавшихся женщин), причем возможно упорное течение

586

заболевания. Часто (у 6 из 48 больных) удвоенная почка сопровожда-

ется нефрогенной гипертензией, которая неблагоприятно влияет на

течение беременности и развитие плода. У 8 женщин удвоение почки

сочеталось с мочекаменной болезнью. У половины женщин с удвоен-

ной почкой (у 25 из 48) развился гестоз, иногда тяжело протекавший

и плохо поддававшийся терапии. Беременность у большинства жен-

щин закончилась благополучно. 43 женщины родили своевременно, 1

- преждевременно, и четырем сделали кесарево сечение (3 по акушерс-

ким показаниям). Родилось 43 здоровых ребенка, трое с признаками

гипотрофии и двое в состоянии асфиксии. Беременные с удвоенной

почкой нуждаются в диспансерном наблюдении у терапевта женской

консультации и уролога. Даже больным с умеренной артериальной

гипертензией при адекватном лечении удается сохранить беременность

и завершить ее рождением здорового ребенка. Почечной недостаточ-

ности у беременных с удвоением почки мы не выявили.

Добавочная третья почка - редкая аномалия, диагностируется с

трудом, проявляет себя, только когда она поражена гидронефрозом,

пиелонефритом, раком. У беременных обычно это случайная находка

при обследовании женщины по другому поводу.

Аномалия положения или дистопия может быть тазовой, под-

вздошной, поясничной, торакальной и перекрестной, одно или дву-

сторонней. Тазовая дистопия - это расположение почки глубоко в

тазу между маткой и прямой кишкой. При бимануальном обследо-

вании по соседству с задним сводом влагалища выявляется плотное

гладкое образование. При дистопии почки в подвздошную ямку мо-

гут возникнуть боли, нередко в период менструации. При пальпации

почка может быть принята за кисту яичника. Тазовая и крестцовая

дистопия почек встречаются у 1 из 10 000-12 ООО женщин (Памфами-

ров Ю.К., Кичикханов С.Ш., 1991). Пояснично-дистопированная

почка прощупывается в области подреберья. Торакальная дистопия

- очень редкая аномалия - является случайной находкой во время

рентгеноскопии. При перекрестной дистопии почка смещена на про-

тивоположную сторону. Дистопическая почка может сдавливать со-

седние органы, сосуды, нервные стволы. Тогда отмечается боль.

При эхографии дистопированная почка имеет более округлую

форму и значительно меньшие размеры, чем нормально расположен-

ная. Особенностью дистопии почки в отличие от нефроптоза являет-

ся значительно меньшая ее смещаемость, обусловленная коротким

мочеточником. Нефроптоз характеризуется большей подвижностью

почки по сравнению с нормой (В.Н.Демидов и соавт., 1989).

587

Дистопия почек вне беременности составляет 1/5 всех аномалий

развития почек, причем 2/3 случаев приходятся на поясничную дис-

топию. Дистоиированные почки во время беременности могут про-

явить себя болями в животе, если они поражены гидронефрозом, пие-

лонефритом, нефролитиазом, причем чем ниже дистопия, тем чаще

вторичное заболевание почек. У больных с дистопией почек может

быть нарушена деятельность кишечника.

Д.В.Кан (1987) считал, что аномалии положения примерно в 10-15%

наблюдений нарушают родовую деятельность. Мы полагаем, что бере-

менность и роды не представляют особенностей при всех вариантах дис-

топии почек, кроме тазовой. В этом случае чаще возникает поперечное

или косое положение плода. Если дистоиированная почка находится

латеральнее или выше безымянной линии, возможны самопроизвольные

роды. Расположение почки в тазу, перед мысом может стать препятстви-

ем для естественного родоразрешения; в такой ситуации показано пла-

новое кесарево сечение. Частота его при тазовой дистопии достигает

28%. После самопроизвольных родов возможно нарушение функций

дистопированной почки. В связи с опасностью разрывов ее паренхимы

родоразрешение путем применения щипцов или вакуум-экстрактора

противопоказано (Кремлинг X. и соавт., 1985).

У наблюдавшихся нами 6 больных с поясничной дистопией и 1 - с

тазовой дистопией беременность сопровождалась угрозой ее прерыва-

ния у 6 женщин, пиелонефрит был у всех, гидронефроз - у 3, мочека-

менная болезнь - у 1, гестоз - у 3. Роды протекали благополучно.

Женщине с тазовой дистопией было сделано кесарево сечение. Дети

родились здоровыми. В большинстве случаев допустимо сохранение

беременности у женщин с дистопией почек. Однако неправильно рас-

положенные почки подвержены инфекции, и обострение пиелонефри-

та возникает повторно в гестационном периоде. Больные с дистопией

почек нуждаются в наблюдении терапевта и уролога на всем протя-

жении беременности для своевременного выявления и лечения ослож-

нений. Дистопия врожденной единственной почки является показанием

для прерывания беременности, если почка поражена пиелонефритом.

За дистопию почки можно принять нефроптоз - приобретенное в

течении жизни опущение почки, ее патологическую подвижность. Не-

фроптоз в 10-15 раз чаще встречается у женщин и преимуществен-

но в детородном возрасте, поскольку его происхождение нередко свя-

зано с беременностью и родами. Выраженный нефроптоз приводит к

нарушению уро- и гемодинамики, ишемии почки, венной гипертензии,

воспалительному процессу в ночке. Нефроптоз имеет более выражен-

588

ную клиническую картину, чем дистопия почки: почечная колика,

проходящая в горизонтальном положении тела, протеинурия, гемату-

рия, пиурия. Среди осложнений встречаются пиелонефрит, гидронеф-

роз, форникальное кровотечение, артериальная гипертензия. Ультра-

звуковое исследование, произведенное в горизонтальном и верти-

кальном положении больной, позволяет дифференцировать нефроп-

тоз и дистопию. С точки зрения сочетания с беременностью нефроп-

тоз хуже. Из 13 женщин с нефроптозом у 12 был пиелонефрит, у 2 -

мочекаменная болезнь, у 2 - артериальная гипертензия. Беремен-

ность сопровождалась гестозом у 4 и угрожающим выкидышем у 5

женщин. Своевременные роды произошли только у 5 рожениц, у од-

ной они были преждевременными и 7 пришлось сделать кесарево се-

чение. Только половина детей (7) родились здоровыми; у 3 новорож-

денных были признаки гипотрофии, у остальных явления гипоксии,

морфофункциональной незрелости, у двух детей имелись косола-

пость, дисплазия тазобедренных суставов.

Аномалии взаимоотношения почек - это сращения почек между собой.

Различные варианты сращения почек придают этому конгломерату фор-

му галетообразной, Б-образной, Ь-образной и подковообразной почки.

Такие почки очень подвержены воспалительному процессу, гидронефро-

зу, могут быть источником почечной гипертензии. Причинами артериаль-

ной гипертензии в этом случае являются хронический пиелонефрит, гид-

ронефроз, аномальное кровоснабжение, высокая внутриночечная гипер-

тензия (Лопаткин Н.А, Шабад А.Л., 1985). Галетообразно сросшиеся

почки при крайне низком расположении в малом тазу могут быть препят-

ствием для нормального родоразрешения. Аномалии взаимоотношения

трудно диагностировать ультразвуковым методом, приходится ориенти-

роваться на рентгенограммы, сделанные до беременности. При аномали-

ях взаимоотношения беременность допустима, если отсутствует почечная

недостаточность. Мы наблюдали 6 женщин с Ь-образной почкой и двух с

подковообразной почкой. У всех был пиелонефрит, у одной - гидронеф-

роз и у одной нефункционирующая одна из почек. Беременность протека-

ла с нефропатией у 4 и угрозой выкидыша у 2 женщин. У одной больной

были показания для прерывания беременности, поскольку часто реци-

дивировавший пиелонефрит протекал с хронической почечной недоста-

точностью. Остальные женщины родили своевременно, причем одной

сделано кесарево сечение. Дети родились здоровыми.

К аномалиям структуры почек относятся поликистоз и мульти-

кистоз ночек (губчатая почка), дермоидная и солитарная киста, ди-

вертикул лоханки и окололоханочная почечная киста.

589