Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных

Подождите немного. Документ загружается.

Поликистоз почек - тяжелая двусторонняя аномалия развития. За-

болевание имеет доминантный тип наследования. Почка представляет

собой орган, в котором паренхима почти полностью замещена множе-

ственными кистами различной величины. Около 70% детей с поликис-

тозом почек рождаются мертвыми. При незначительном количестве

пораженных нефронов дети жизнеспособны, но почечная недостаточ-

ность возникает у них при присоединении инфекции и развитии пиело-

нефрита. По данным Комитета по трансплантации почки США, поли-

кистоз почек встречается у 1 из 500 больных заболеваниями почек и

занимает третье место как причина терминальной стадии хроничес-

кой почечной недостаточности. Поликистоз почек может сочетаться с

поликистозом легких, яичников, печени, поджелудочной железы.

Выделяют 3 стадии клинического течения поликистоза почек.

I стадия - компенсированная, проявляется тупыми болями в об-

ласти почек, общим недомоганием, незначительными функцио-

нальными нарушениями;

II стадия - субкомпенсированная, которой свойственны боли в

пояснице, сухость во рту, жажда, головная боль, тошнота, связанные

с почечной недостаточностью и артериальной гипертензией;

III стадия - декомпенсированная, при которой выражены призна-

ки хронической почечной недостаточности, функциональное состоя-

ние почек резко угнетено. Это подтверждается падением фильтра-

ционной и концентрационной способности почек, задержкой азотис-

тых шлаков в организме, анемией.

Почки обычно пальпируются как крупные бугристые образования,

всегда двусторонние в отличие от опухолей почек. Больные рано начи-

нают жаловаться на боли в пояснице. Гематурия появляется у половины

больных. На эхограммах отмечается увеличение почек и появление в

них множественных эхонегативных зон разных форм и размеров. Иног-

да кисты занимают почти всю паренхиму почек. При выраженном поли-

кистозе нередко выделяют одну-три большие кисты диаметром 3-6 см и

множество более мелких кист. Чашечно-лоханочная система обычно не

визуализируется. При прогрессировании поликистоза у беременных на

первый план выступает артериальная гипертензия. Анемия может быть

обусловлена повторными кровопотерями или нарушениями кроветво-

рения вследствие почечной недостаточности. Частота гестоза возраста-

ет, и он нередко приобретает тяжелое течение.

Сообщения о беременности при поликистозе почек редки, что

свидетельствует о тяжести заболевания и о риске беременности для

матери и плода. Благоприятный исход беременности при тяжелой

стадии поликистоза впервые описали Катэ ег а1. (1979).

590

Вопрос о целесообразности сохранения беременности при полики-

стозе почек до сих пор дискутируется. Существует мнение, что данной

группе больных беременность противопоказана, так как при ней

обостряется хронический пиелонефрит. X.Кремлинг и соавт. (1985) от-

метили уменьшение массы тела новорожденных по мере снижения фун-

кции почек. Отмечают, что 1/3-1/2 больных унаследовали поликистоз

почек от матери. Вместе с тем существует мнение, что при отсутствии

почечной недостаточности беременность допустима. Обращают внима-

ние на возраст больных, считая, что им лучше рожать до 25 лет, так

как симптомы поликистоза в основном появляются в конце третьего

или начале четвертого десятилетия жизни. М.Н.Кочи и соавт. (1986)

наблюдали постепенное прогрессирование поликистоза почек, особен-

но после 40 лет, однако у беременных быстрое ухудшение функции

почек отмечали раньше - после 30 лет. Они же иногда диагностирова-

ли поликистоз только после нескольких беременностей. Н.А.Лопаткин

и А.Л.Шабад (1985) считают крайне нежелательными беременность и

роды у женщин, страдающих поликистозом почек.

В связи с высокой вероятностью передачи этого порока потом-

ству рекомендовать беременность женщинам, страдающим поликис-

тозом почек, не следует, поскольку у таких больных рано развивает-

ся хроническая почечная недостаточность, которая усугубляется

состоянием беременности и хроническим пиелонефритом, часто ос-

ложняющим течение поликистоза.

У 11 из 19 наблюдавшихся нами больных было обострение пие-

лонефрита, у 5 - хроническая почечная недостаточность, у 4 - моче-

каменная болезнь. Кроме того, поликистоз почек ведет к развитию

симптоматической артериальной гипертензии (у 7 из 19 женщин), так-

же ухудшающей течение беременности и развитие плода. У 8 бере-

менных возникла нефропатия, у 1 - преэклампсия. Своевременные

роды произошли у 8 женщин, преждевременные - у 2. Четырем боль-

ным произведено кесарево сечение, и стольким же беременность пре-

рвана в связи с функциональной недостаточностью почек.

Имея в виду эти данные и наследственный характер заболевания, по-

ликистоз почек следует считать противопоказанием для беременности.

Ультразвуковое исследование позволяет диагностировать полики-

стоз не только у женщины, но и у ее плода. Учитывая наследственный

характер заболевания, это необходимо делать и с точки зрения целесо-

образности продолжения беременности, и с точки зрения выбора мето-

да родоразрешения: самопроизвольные роды могут быть невозможны

вследствие увеличения живота у плода (Кремлинг X. и соавт., 1985).

591

Солитарная киста почки - одиночное кистозное образование.

Киста может быть врожденной или приобретенной. Эта аномалия не

носит наследственного характера и является односторонней. Увели-

чение размеров кисты ведет к атрофии паренхимы почки, нарушению

гемодинамики в почке и развитию артериальной гипертензии.

Больные жалуются на тупую боль в пояснице. Увеличенная почка

пальпируется. Наблюдается пиурия или гематурия. Кисты легко вы-

являются при эхографии. Они имеют вид четко очерченного эхонега-

тивного образования с ровными внутренними контурами округлой

или овальной формы, лишенного внутренних эхоструктур. При от-

сутствии почечной гипертензии беременность не противопоказана.

Мы наблюдали 5 больных с солитарной кистой почки. У одной на-

гноившаяся киста была обнаружена в 8 недель беременности во время

операции (как предполагалось, по поводу карбункула). У другой была

киста удвоенной левой почки (она же была оперирована ранее по по-

воду уретероцеле). У третьей больной за год до беременности был резе-

цирован полюс почки (два карбункула). Беременность протекала бла-

гополучно, лишь у одной больной была угроза выкидыша и у одной -

водянка беременных. Двум беременным сделано кесарево сечение, у ос-

тальных были своевременные роды. Дети родились здоровыми. Функ-

ционально полноценные почки, несмотря на хронический пиелонефрит,

в состоянии обеспечить потребности организма беременной женщины.

Губчатая почка (мультикистоз почек) - аномалия, при которой

в почечных пирамидах образуются многочисленные кисты. Заболева-

ние двустороннее, проявляется гематурией, пиурией, болями в облас-

ти поясницы. Почечная недостаточность обычно не развивается.

Эхографически губчатая почка по размерам и форме не отличается

от здоровой. Единственный эхографический признак - множествен-

ные четкие эхопозитивные структуры небольших размеров, располо-

женные вдоль всей поверхности почки. Беременность при этой ано-

малии почек не противопоказана. Мы наблюдали 5 больных, у кото-

рых беременность и роды протекали благополучно, несмотря на обо-

стрение пиелонефрита во время беременности у двух из них.

Дермоидная киста почки, дивертикул лоханки и окололоханочная

киста - очень редкие аномалии развития.

Врожденный гидронефроз у наблюдавшихся нами 17 беременных

женщин был вызван стриктурой лоханочно-мочеточникового сегмен-

та (у 10), перегибом мочеточника (у 3), рефлюксом (у 1) и аномалия-

ми почечных сосудов Гидронефрозу посвящен отдельный раздел.

Аномалии развития мочеточников и мочевого пузыря столь же

разнообразны, как аномалии развития почек. Наблюдаются аплазия

592

лоханки и мочеточника как составная часть почечной аплазии, удвое-

ние лоханки и мочеточника, иногда сочетающееся с полным удвоением

почки. Уретероцеле - внутрипузырное грыжеподобное выпячивание ин-

трамурального отдела мочеточника. Уретероцеле может быть причиной

расширения верхних мочевых путей, пиелонефрита, уролитиаза. Экто-

пия устья мочеточника - аномальное расположение устья мочеточника

в задней части мочеиспускательного канала, своде влагалища, в облас-

ти наружных половых органов или прямой кишки. Эта аномалия харак-

теризуется недержанием мочи из одного мочеточника (нередко только

во время беременности или родов, особенно после наложения щипцов

или вакуум-экстракции плода). Из второго мочеточника моча поступа-

ет в мочевой пузырь, который периодически естественно опорожняется.

Нервно-мышечная дисплазия мочеточников (мегалоуретер) - комбина-

ция врожденного сужения устья мочеточника с нервно-мышечной дисп-

лазией нижнего цистода. Вышележащие отделы мочеточника расширя-

ются и удлиняются, образуя мегалоуретер. Кинетика мочеточника рез-

ко нарушена, сократительная способность замедлена или отсутствует.

Все варианты аномалий развития мочеточников способствуют нару-

шению уродинамики, развитию пиелонефрита, гидронефроза, почечной

недостаточности. Среди наблюдавшихся нами 19 больных с аномалия-

ми мочеточников у 14 была стриктура мочеточника, следствием кото-

рой у 6 беременных был гидронефроз с почечной недостаточностью у 1

из них. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс был выявлен у 2 больных: у

одной он сочетался с гидронефрозом, удругой - с сужением и перегибом

мочеточника. У 2 больных был мегалоуретер, у 1 - удвоение мочеточ-

ника (мы не учитываем в данном случае удвоение лоханок и мочеточни-

ков у многочисленньгх женщин с удвоением ночек). Все женщины стра-

дали хроническим пиелонефритом, причем у 13 из 19 произошло обо-

стрение пиелонефрита во время беременности, у 1 наблюдалась почеч-

ная недостаточность. Беременность удалось доносить всем женщинам,

кроме больной с почечной недостаточностью. 2 больным произведено

кесарено сечение по акушерским показаниям.

Аномалии развития мочевого пузыря разнообразны. Встречаются

удвоение мочевого пузыря, дивертикул мочевого пузыря - мешковидное

выпячивание стенки, экстрофия мочевого пузыря - отсутствие пере-

дней стенки пузыря и др. Мы наблюдали 7 беременных: с аплазией пу-

зыря, атонией его, недоразвитием пузыря и 4 больных с экстрофией пу-

зыря (первые трое из них подробнее описаны Козаченко А.В., 1994).

Все наблюдавшиеся нами женщины с аномалиями развития моче-

вого пузыря и часть больных с пороками формирования мочеточников

593

перенесли корригирующие урологические операции, часто нео-

днократные, что улучшило их состояние и позволило многим ре-

шиться на беременность и роды.

Следует отметить ухудшение в течении болезней органов мочевы-

деления во время беременности и сложность выбора метода и срока ро-

доразрешения при аномалиях мочевого пузыря. Беременность, как

правило, сопровождается обострением хронического пиелонефрита. У

этих больных велика опасность выкидыша, выпадения половых орга-

нов. Кесарево сечение со стерилизацией А.Г.Малетин и соавт. (1988)

считают методом выбора при определении тактики родоразрешения.

Одной из находившихся под нашим наблюдением больной с аплазией

мочевого пузыря и пересадкой мочеточников в прямую кишку при-

шлось произвести малое кесарево сечение в 30 недель беременности;

другой, перенесшей пластику мочевого пузыря, кесарево сечение было

сделано при доношенной беременности. Двум больным с экстрофией мо-

чевого пузыря возникла необходимость беременность прервать в по-

здние сроки путем малого кесарева сечения, двум - операция кесарева

сечения была произведена при доношенной беременности.

Наблюдения за течением родов у женщин с аномалиями развития

мочеточников и мочевого пузыря малочисленны, тактика ведения

беременности и родов не разработана. В большинстве случаев при-

ходится индивидуально у каждой больной решать вопрос о возмож-

ности сохранения беременности, сроке и методе родоразрешения.

Безусловно противопоказана беременность, если пиелонефрит сопро-

вождается хронической почечной недостаточностью.

Диагностика аномалий развития почек основывается на данных

хромоцистоскопии, ультразвукового исследования, экскреторной

урографии, пневморетроперитонеума, радиоизотопного сканирова-

ния почек. Во время беременности допустимо применение только пер-

вых двух методов. При аномалии развития мочеточников ультразву-

ковой метод неинформативен, поэтому их диагностировать во время

беременности практически невозможно; диагноз ставится до бере-

менности или ретроспективно при обследовании после родов.

Помимо аномалий почек и мочевых путей, существуют аномалии

развития почечных сосудов, которые сказываются на функции почек и

состоянии здоровья женщины, а значит, могут повлиять на гестацион-

ный процесс. Добавочная, двойная или множественные почечные арте-

рии, артерии, имеющие нетипичное направление, так же, как и допол-

нительные или атипично направленные вены, сдавливают мочеточники,

нарушая уродинамику и способствуя формированию гидронефроза,

594

уролитиаза, пиелонефрита и нефрогенной гипертензии. В развитии

артериальной гипертензии при множественных почечных артериях

могут играть роль 3 фактора, вызывающие активацию ренин-ангио-

тензинной системы: 1) гашение пульсовой волны при прохожде-

нии ее через несколько мелких артерий; 2) несоответствие притока

крови венозному оттоку; 3) нарушения уродинамики.

Аномалии развития почечных сосудов могут быть диагностирова-

ны методами ангиографии, аортографии, недопустимыми во время

беременности. Поэтому диагноз ставится обычно до беременности. У

беременных лишь ультразвуковое обследование в ряде случаев по-

могает диагностике. Подтверждать диагноз с помощью рентгено-

логических методов, как правило, приходится после родов или пре-

рывания беременности.

Мы наблюдали 10 женщин со стенозом почечной артерии вслед-

ствие фибромускулярной гиперплазии. Первые 4 больные были описаны

в книге М.М.Шехтмана, И.З.Закирова, Г.А.Глезера "Артериальная ги-

пертензия у беременных" (1982). Стеноз почечной артерии вызывает

стабильно высокое артериальное давление (200-250/120-140 мм рт. ст.),

не корригируемое медикаментозной терапией. Беременность обычно со-

провождается тяжелым гестозом, угрозой выкидыша, заканчивается

внутриутробной гибелью плода или самопроизвольным абортом, мерт-

ворождением. Поэтому единственно правильным решением является

прерывание беременности и хирургическое лечение реноваскулярной ги-

пертензии. Резекция или пластика почечной артерии (иногда бужирова-

ние) ведут к нормализации артериального давления и благополучному

течению беременности и родов. Все наблюдавшиеся нами женщины

после операции родили живых детей, причем одна - трижды.

Неправильное эмбриональное развитие вольфовых протоков обус-

ловливает ненормальное формирование мочеточника и всей ренальной

системы. Очень часто наблюдается связь между врожденной аплазией

почки и уродствами гениталий. Дело в том, что вольфов проток разви-

вается несколько раньше, чем мюллеров проток, и дефект или отсут-

ствие вольфова протока задерживают рост вниз мюллерова протока. В

результате этого маточные трубы, матка и влагалище развиваются не-

правильно. Это объясняет тот факт, что при недоразвитии почки на той

же стороне часто наблюдаются аномалии матки и маточных труб. Пе-

регородка в матке - дефект, появляющийся у плода поздно (на 11-17-й

неделе), редко сопровождается уродствами почки. Однорогая матка или

какой-либо дефект маточного рога отражают задержку развития плода

на ранней стадии (5-7 нед.) и нередко сопровождаются дефектом

595

вольфова протока с последующим уродством почки. Аномалии уро-

генитальной системы возникают обычно к 33-му дню беременности.

Таким образом, выявление аномалии строения внутренних половых

органов позволяет заподозрить неправильное развитие почек. Ис-

следование внутренних гениталий (гидросальпингография, лапа-

роскопия, лапаротомия) возможно только вне беременности, и, если

оно производилось, полученные данные должны быть использованы

для диагностики аномалий развития почек. Более ценным является

ультразвуковое сканирование во время беременности.

Общность эмбриогенеза мочевых и половых органов создает

предпосылки для развития аномалий в обеих системах. Н.А.Лопат-

кин и А.Л.Шабад (1985) считают, что сочетание аномалий развития в

обеих системах достигает 25-40%, и указывают на следующие законо-

мерности: существование внутренней зависимости органогенеза моче-

вых и половых органов у женщин, сторона аномалий развития почки

совпадает со стороной аномалий гениталий. Подобное сочетание ано-

малий двух систем объясняется одно- или двусторонним нарушением

развития мезонефрального и парамезонефрального протоков в онтоге-

незе. А.Г.Курбанова (1983), обследовав 665 больных с пороками раз-

вития половых органов, у 149 (22,4%) выявила пороки развития моче-

выделительной системы. При аплазии влагалища и матки сочетанная

мочеполовая аномалия встречается в 32% случаев в виде аплазии или

эктопии почки. При аплазии влагалища в сочетании с функционирую-

щей и рудиментарной маткой у 50% больных аплазия почки встречает-

ся на стороне рудиментарной матки. При наличии добавочного

замкнутого частично аплазированного влагалища аплазия почки на

стороне замкнутого влагалища встречается в 100% случаев.

Среди наблюдавшихся нами беременных с аномалиями развития ор-

ганов мочевыделения у 24 (14,1%) обнаружены пороки развития поло-

вых органов. Чаще всего они выявлялись у женщин с аплазией почки (у

13): у 2 была седловидная матка, у 1 перегородка во влагалище, у 6 -

удвоение матки, у 1 рудиментарный рог матки и левой трубы и у 3 - со-

четание указанных аномалий. Из пяти женщин с удвоением почек трое

имели двурогую матку и двое удвоение матки. У одной из двух жен-

щин с гидронефрозом выявлена седловидная матка и у другой - удвое-

ние матки. У беременной с дистопией почки имелось удвоение матки и

перегородка во влагалище. У 1 женщины с мегалоуретером была дву-

рогая матка, у женщины с недоразвитием мочевого пузыря обнаружена

седловидная матка, у больной с аплазией мочевого пузыря - перегород-

ка во влагалище. К сожалению, не все женщины с аномалиями разви-

596

тия мочевыводящих путей могли быть нами обследованы с целью

выявления пороков развития гениталий.

Сочетанная патология ставит перед акушером-гинекологом, на-

блюдающим беременную женщину, новые задачи, вносит изменения в

тактику ведения беременности и родов, влияет на прогноз исхода бе-

ременности, поэтому уточнение ситуации имеет большое значение.

Поскольку во время беременности оно в большинстве случаев невоз-

можно, то его следует произвести до беременности, во время наблюде-

ния женщин в женской консультации по какому-либо другому поводу.

Некоторые пороки развития ночек имеют наследственное про-

исхождение, поэтому необходимо ультразвуковое обследование пло-

да, особенно его ночек. При поликистозе почек у матери нередко вы-

являлось это заболевание у плода. Лечение аномалий развития мо-

чевыводящих путей хирургическое. Во время беременности его не

производят. У беременных женщин лечение проводится при таких ос-

ложнениях, как пиелонефрит, артериальная гипертензия и почечная

н е д остато ч н ост ь.

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

В АКУШЕРСТВЕ

Острая почечная недостаточность (ОПН) - обратимое, быстрое (в

течение нескольких часов или дней) нарушение гомеостатической

функции почек, преимущественно ишемического или токсического

генеза. Чаще всего острая почечная недостаточность возникает при

тяжелом гестозе, сепсисе различной этиологии, маточном кровотече-

нии, преждевременной отслойке нормально расположенной плацен-

ты, гемотрансфузионных и других осложнениях.

По мнению большинства исследователей, ОПН развивается в ре-

зультате острого нарушения внутрипочечного кровообращения, ише-

мии коркового слоя почек и последующего возникновения некроти-

ческих измененений элементов нефрона. Острая ишемия почек возни-

кает при шоке любого происхождения, а также может быть следстви-

ем выраженных нарушений водно-электролитного баланса.

Запоздалая диагностика этого осложнения может оказаться фа-

тальной, т.к. гиперкалиемия с остановкой сердца иногда развивается

уже через 1,5 суток после возникновения ОПН.

В клинической картине острой почечной недостаточности обычно

выделяют 4 стадии:

597

Раздел написан совместно с В Л Черниковым

I - стадия начальных симптомов Характеризуется острой сосу-

дистой недостаточностью и нарушением функции паренхиматозных

органов;

II - стадия олигоанурии Для нее характерно преобладание симп-

томов почечной недостаточности;

III - стадия восстановления диуреза, при которой наблюдаются

развитие полиурии и водно-электролитные расстройства,

IV - стадия выздоровления; характеризуется улучшением функ-

ции почек, печени и умеренной анемией.

В стадии начальных симптомов резко выражены нарушения гоме-

остаза с явлениями острой сердечно-сосудистой недостаточности,

вызванной геморрагическим, бактериемическим, гемолитическим шо-

ком (возможно их сочетание) либо вазомоторным коллапсом, обус-

ловленным значительным поражением печени у больных тяжелым ге-

стозом. В этот период ведущими в клинической картине являются ге-

модинамические нарушения. Олигурия, наблюдаемая в этой стадии

заболевания, обусловлена нарушением общей гемодинамики. До-

вольно часто после стабилизации гемодинамических показателей

олигурия сохраняется. Для проведения адекватной терапии необхо-

димо экстренно решить вопрос, является ли возникшая олигурия про-

явлением защитной функции организма по сохранению гомеостаза

или имеет место нарушение структуры нефрона с развитием ОПН.

Гиповолемия, сопровождающая острую сосудистую недостаточность,

всегда вызывает активацию системы ренин-ангиотензин, которая стиму-

лирует секрецию альдостерона, повышает периферическое сопротивление

кровотоку и нередко поддерживает артериальное давление даже в усло-

виях дегидратации и тяжелой гиповолемии на нормальном и даже повы-

шенном уровне В результате увеличенной секреции альдостерона усили-

вается реабсорбция натрия в канальцевом аппарате почек, а следова-

тельно, предотвращается его потеря и сохраняется объем внеклеточной

жидкости, что способствует активации антидиуретического гормона.

Значительное снижение диуреза при острой олигурии не позволяет

охарактеризовать функциональное состояние почек при помощи обычно

определяемых показателей клубочковой фильтрации и канальцевой ре-

абсорбции, а также другими клиренс-тестами Для диагностики олигу-

рии (суточное количество мочи менее 400 мл) и анурии (суточное коли-

чество мочи менее 100 мл) не следует ориентироваться только на суточ-

ный диурез. Снижение минутного диуреза до 0,35 мл (21 мл/ч) указы-

вает на возможность развития олигурии, а минутный диурез 0,07 мл (4

мл/ч) является явным признаком анурии Олигурия нередко выявляется

598

лишь через 24-48 ч после развития ОПН. Поэтому целесообразно

ежедневное определение в плазме уровня калия, мочевины и креати-

нина у внушающих подозрение больных.

Анурия сама по себе в первые 5-6 суток не угрожает жизни. Если

в этот период возникло угрожающее жизни состояние или наступает

смерть, то это не связано с острой почечной недостаточностью. В та-

ких случаях решающую роль играют шок, инфекция, отравление или

другое тяжелое заболевание.

Наиболее доступным показателем, определяющим концентрационную

способность почек, является относительная плотность мочи. При олигу-

рии без почечной недостаточности она превышает 1027. Высокая относи-

тельная плотность мочи, наблюдаемая при нарушении функции почек,

может быть обусловлена глюкозурией и нротеинурией. Кроме того,

этот показатель может быть повышен у больных, которым вводили ос-

мотические диуретики (маннитол) или рентгеноконтрастные вещества.

Снижение относительной плотности мочи до 1010 при остро развив-

шейся олигурии служит диагностическим тестом, свидетельствующим о

возможности тяжелого поражения паренхимы почек. Более достоверным

тестом функционального состояния почек, проведение которого доступ-

но в любом лечебном учреждении, является концентрационный индекс

мочевины (отношение концентрации мочевины мочи к концентрации мо-

чевины крови). Высокие цифры концентрационного индекса мочевины

(30 и более) даже при значительном снижении диуреза дают основание

полностью исключить почечный генез олигурии. Снижение этого пока-

зателя до 10 и ниже указывает на нарушение функции почек. Степень

снижения концентрационного индекса мочевины обычно пропорцио-

нальна тяжести поражения паренхимы почек.

Осмотическое давление мочи и концентрационный индекс осмоляр-

ности (отношение показателя осмолярности мочи к показателю осмо-

лярности крови) являются основными критериями способности почек к

осмотическому концентрированию. Высокие показатели осмотическо-

го давления мочи (выше 800 мосм/л) и концентрационного индекса ос-

молярности (2,5 и более) указывают на внепочечный характер олигу-

рии. При развитии олигурии почечного генеза осмотическое давление

мочи значительно снижается и может достигать показателя осмотичес-

кого давления плазмы. Соответственно, и концентрационный индекс

осмолярности снижается до 1 и более, при этом его снижение соответс-

твует нарастанию тяжести почечного поражения.

Следует учитывать, что показатель осмотического давления мочи

и крови увеличивается с повышением концентрации сахара крови и

его появлением в моче, а также при использовании осмотических ди-

уретиков и практически не зависит от протеинемии и протеинурии.

599