Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных

Подождите немного. Документ загружается.

Как уже отмечалось, при различных патологических состояниях,

вызвавших внепочечную олигурию, повышается секреция альдосте-

рона, который усиливает реабсорбцию натрия и экскрецию калия.

Эти процессы достаточно закономерны, и уменьшение соотношения

На/К мочи нередко используется для диагностики повышенной экск-

реции альдостерона. При нарушении функции почек эти взаимоотно-

шения изменяются. Поэтому изучение концентрации натрия и калия

мочи, а также их соотношения дают определенные представления о

функциональном состоянии почек. Так, концентрация натрия в моче

до 15 ммоль/л и ниже указывает на высокую сохранность функции

почек по активной реабсорбции натрия и служит одним из призна-

ков, определяющих внепочечный характер олигурии.

Одним из основных ионов, обмениваемых на ион натрия при его

активной реабсорбции, является ион калия, поэтому концентрация

последнего в моче возрастает. Следовательно, отношение концентра-

ции натрия к концентрации калия мочи может служить диагностичес-

ким тестом функциональной способности почек при олигурии. Пока-

затель отношения На/К мочи менее 0,2 свидетельствует о внепочеч-

ном характере олигурии, а его увеличение до 3,0 и более - на тяже-

лое органическое поражение почечной паренхимы.

Показатели функционального состояния почек, исследуемые в со-

стоянии олигурии и анурии, в зависимости от тяжести почечных по-

ражений, представлены в таблице 47.

В повседневной практике приведенные показатели функциональ-

ного состояния почек колеблются в широких пределах, но в условиях

Таблица 47

Показатели функционального состояния ночек при острой олигурии и

анурии в зависимости от тяжести поражения ночек

Показатель

функционального

состояния почек

Олигурия без

почечной

недостаточности

Острая почечная недостаточность

Показатель

функционального

состояния почек

Олигурия без

почечной

недостаточности

Функциональная

Органическая

Относительная плотность

1027

1018

1012 и ниже

мочи

Концентрационный индекс

30 10

3 и ниже

мочевины

Концентрационный индекс

2,5

1.3

1,1 и ниже

осмотического давления

Концентрация натрия в

до 15

85 и выше

моче, ммоль/л

Отношение концентрации

0,18

0,39

3,5

натрия к концентрации

калия в моче

600

олигурии и анурии они могут достаточно быстро дать необходимое пред-

ставление о состоянии функции почек для проведения неотложной терапии.

Не всегда возможно осуществить весь комплекс предлагаемых

исследований. Признавая важность и необходимость исследования

электролитного состава крови и мочи в терапии острой олигурии и

анурии, следует учитывать, что показатели относительной плотности

мочи и концентрационного индекса мочевины дают достаточную ин-

формацию о концентрационной функции почек и, следовательно, оп-

ределяют возможность и целесообразность стимуляции диуреза.

При обследовании больных острой почечной недостаточностью в

скудном количестве мочи можно обнаружить незначительную протеи-

нурию; гематурии нет; в осадке единичные гиалиновые и зернистые

цилиндры, иногда - очень широкие восковидные "цилиндры почеч-

ной недостаточности". Артериальное давление нормальное или сни-

женное, что отличает ОПН от острого диффузного гломерулонефри-

та (Кремлинг X. с соавт., 1985).

Для решения вопроса о необходимости введения жидкости и ее

объеме следует учитывать результаты общепринятых в реани-

мационной практике тестов показателя артериального и цент-

рального венозного давления, гематокрита, концентрации калия и

натрия в плазме и эритроцитах, кислотно-щелочного состояния и др.

При недостаточности кровообращения и выраженной гипергидра-

тации введение осмотических диуретиков (особенно маннитола) следует

признать опасным, так как они вызывают быстрое поступление жидкости

из клеточного пространства во внеклеточное, что сопровождается даль-

нейшим нарастанием недостаточности кровообращения. В этих случаях

целесообразно применение натрийуретиков (1-2 мг/кг фуросемида).

При дегидратации и гиповолемии введение натрийуретиков опас-

но: эти препараты, нарушая реабсорбцию натрия, приведут к увели-

чению диуреза, усугубят гиповолемию и усилят гипоксию паренхи-

матозных органов, в том числе и почек, что будет способствовать

развитию олигурии и анурии почечного генеза. Консервативная те-

рапия предполагает восстановление нарушенного водно-солевого

баланса и волемии под контролем артериального, центрального ве-

нозного давления и показателя гематокрита (переливание крови,

плазмы, декстранов, солевых растворов, введение сердечных, сосу-

дорасширяющих средств, при необходимости - кортикостероидов).

Обычно такое лечение бывает достаточным и диурез восстанавли-

вается. При необходимости экстренной коррекции гиповолемии и вос-

полнения внеклеточной жидкости возможно введение осмотических

601

диуретиков (маннитол). Эти средства быстро восстанавливают вне-

клеточную недостаточность жидкости за счет клеточной дегидрата-

ции и, следовательно, увеличивают объем циркулирующей крови,

улучшая тем самым и почечный кровоток. В таких случаях необхо-

димо на фоне восстановления диуреза не только возместить потери

воды и солей, ориентируясь на диурез, но под контролем кровяного

давления (как артериального, так и центрального венозного) и пока-

зателей гематокрита восполнить имеющийся дефицит жидкости и со-

лей. В противном случае видимое нарастание диуреза сменяется его

падением вследствие прогрессирующей дегидратации.

Степень поражения почек и продолжительность олигурической или

анурической стадии зависит от длительнсти и тяжести шока или интокси-

кации. При благоприятном течении диурез всстанавливается через 3-5 су-

ток. Однако анурия может длиться 6 или 7 суток и гораздо дольше, вслед-

ствие чего уремическая интоксикация становится опасной для жизни.

Острая почечная недостаточность - неспецифический синдром,

который проявляется быстро нарастающей азотемией, нарушением

водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного состояния как

на фоне олигурии и анурии, так и без четко отмеченного снижения

суточного диуреза.

В зависимости от тяжести почечного поражения выделяют функ-

циональную и органическую острую почечную недостаточность.

Если в первом случае консервативная терапия, как правило, бывает

эффективной, то в последнем чаще не дает желаемого результата.

Переход функциональной почечной недостаточности в органическую

протекает достаточно быстро, что диктует необходимость проведе-

ния экстренных терапевтических мероприятий с целью профилактики

тяжелых органических изменений в почечной паренхиме.

Для проведения адекватной терапии при функциональной острой по-

чечной недостаточности общие принципы интенсивной терапии, направ-

ленной на восстановление нарушенного равновесия воды и солей, дол-

жны проводиться под контролем гематокрита, артериального и венозно-

го давления в сочетании с обязательной стимуляцией диуреза.

Восстановление диуреза при функциональной острой почечной не-

достаточности после восполнения объема циркулирующей плазмы воз-

можно при применении как осмотических диуретиков, так и натрийу-

ретиков. При этом необходимый терапевтический результат отмечают

при использовании 5-10 мг/кг фуросемида, 1-1,5 г/кг маннитола. И

после достижения форсированного диуреза следует учитывать основ-

ную причину, вызвавшую олигурию. При развитии свежего внутрисо-

602

судистого гемолиза в результате сепсиса, гемотрансфузионных осложне-

ний, необходимо дополнительно ввести 500-1500 мл 4-5% раствора

гидрокарбоната натрия для ощелачивания плазмы крови, так как ал-

калоз препятствует переходу гемоглобина (миоглобина) в солянокислый

гематин (солянокислый миоглобин), являющийся нефротоксическим ядом.

При прогрессировании поражения почек и снижении концентра-

ционного индекса мочевины до 5 и более введение осмотических ди-

уретиков не дает, как правило, необходимого диуретического эффек-

та, так как наблюдается значительное снижение клубочковой фильт-

рации и глубокая депрессия функции канальцевого аппарата почек.

Вместе с тем введение маннитола - активного осмотического веще-

ства - способствует увеличению жидкости в межклеточном простран-

стве, возрастанию нагрузки на сердце, межклеточному отеку парен-

химатозных органов, который в свою очередь усиливает гипоксию и

содействует прогрессированию почечных поражений.

Значительное увеличение объема внеклеточной жидкости клинически

выражается в остром отеке мозга и легких. Поэтому при тяжелых пора-

жениях почек, подтвержденных лабораторными исследованиями крови и

мочи, применение осмотических диуретиков не только бесполезно, но и

опасно. В то же время натрийуретики не вызывают осложнений и могут

быть использованы при острой почечной недостаточности, причем дозы

препаратов должны быть прямо пропорциональны тяжести поражения по-

чек. При отсутствии нарушений гемодинамики и выраженной гиповоле-

мии возможно назначение фуросемида до 20-30 мг/кг в сутки. Однако при

тяжелой органической острой почечной недостаточности терапевтичес-

кий эффект этого препарата незначителен и непостоянен. При отсутствии

диуретического эффекта после назначения большой дозы натрийуретика

дальнейшее введение препарата нецелесообразно.

Современные диагностические возможности исследования функци-

онального состояния почек в условиях острой олигурии и анурии дают

возможность своевременно и достаточно оперативно выяснить функцио-

нальное состояние почек и определить объем адекватной терапии.

Этиология ОПН разнообразна, и тактика ведения больных в свя-

зи с этим неодинакова. Остановимся на основных причинах этого па-

тологического состояния и соответствующей лечебной тактике.

Генитальный сепсис развивается чаще всего после внеболь-

ничного аборта или использования в условиях стационара несовре-

менных методов искусственного прерывания беременности в поздние

сроки (интраамниальное введение растворов натрия хлорида, глюко-

зы, заоболочечного вливания асептических растворов).

603

Как правило, через несколько дней после криминального вмеша-

тельства повышается температура тела до 38-40° С, появляются боли

внизу живота и кровянистые выделения из влагалища. Самочувствие

женщины резко ухудшается, и ее в тяжелом состоянии госпитализи-

руют в гинекологические отделения больниц. По нашим данным,

40% больных поступали в клинику в крайне тяжелом состоянии с яв-

лениями бактериемического шока и внутрисосудистого гемолиза,

71% - с разлитым перитонитом; остальные 53% поступили в стацио-

нар по поводу септического аборта с высокой лихорадкой, но ста-

бильными гемодинамическими показателями.

Основная причина развития ОПН у больных генитальным сеп-

сисом - бактериемический и гемолитический шок. Продолжитель-

ность и тяжесть шока поддерживаются возбудителями инфекции, на-

ходящимися в матке. Поэтому своевременному опорожнению матки

придается решающее значение в успехе проводимой терапии. Удаля-

ют очаг инфекции путем выскабливания матки.

В последние годы появились сообщения о преимуществах экстирпа-

ции матки с целью ликвидации очага инфекции, при этом авторы реко-

мендуют полностью отказаться от выскабливания матки. Операция эк-

стирпации матки, произведенная женщине в детородном возрасте, вызы-

вает оправданное возражение. Мы считаем, что для ликвидации очага

инфекции вполне достаточно выскабливания матки с проведением пред-

варительной и последующей антибактериальной терапии. Удовлетвори-

тельные результаты получены при использовании пенициллина (до

10 ООО 000-12 000 000 ЕД в сутки) или полусинтетических его анало-

гов: оксациллина, ампициллина (по 3-6 г в сутки), а также цефалоспо-

ринов (до 6 г цепорина в сутки). Аминогликозиды (канамицин, гентами-

цин, тобрамицин и др.) нефротоксичны; их применение в 5-20% случаев

осложняется умеренной и в 1-2% выраженной ОПН (Ермоленко В.М.,

1986). Удалить матку целесообразно при лапаротомии по поводу перфо-

рации ее или разлитого гнойного перитонита. Методом выбора объема

оперативного вмешательства следует считать экстирпацию матки с тру-

бами. Только при очень тяжелом состоянии больных возможна надвла-

галищная ампутация матки. Однако в данном случае необходимо про-

вести кольпотомию для лучшего дренирования брюшной полости.

Таким образом, при генерализации септического процесса (бактери-

емический шок, внутрисосудистый гемолиз) необходимость удаления ис-

точника инфекции, находящегося в матке, путем ее выскабливания не

вызывает сомнения. Это вмешательство должно проводиться во всех

случаях как единственно действенный метод лечения. Это положение,

604

высказанное нефрологами, нашло широкое применение в лечении

большинства больных септическим абортом.

Из наблюдавшихся нами больных с септическим абортом и явле-

ниями шока в гинекологические отделения поступило только 40%.

Выскабливание матки произведено в день поступления 44% больных,

на 2-й день - 28%, на 3-й - 16%, на 4-й день - 6% больных. Не произ-

водилось инструментального опорожнения матки 6% больных с явле-

ниями разлитого перитонита. Таким образом, у 72% больных выс-

кабливание матки было произведено в первые сутки после поступле-

ния в стационар. Маточное кровотечение явилось показанием к опе-

ративному вмешательству только у 12% больных.

Через 2-6 ч после инструментального опорожнения матки, произ-

веденного без достаточной антибактериальной терапии (как прави-

ло, больные получают пенициллин и стрептомицин в дозе 1 ООО ООО

ЕД в сутки), у 52% женщин состояние резко ухудшилось. Больные

стали вялыми и адинамичными. Появилась выраженная гиперемия

кожных покровов с последующим желтушным их окрашиванием,

пульс стал нитевидным, до 120-140 в минуту. Артериальное давление

снизилось до 60/0-80/30 мм рт. ст. Развилась олигоанурия. При иссле-

довании крови определялся свежий внутрисосудистый гемолиз.

Приведенные данные указывают на необходимость строго ин-

дивидуально решать вопрос о целесообразности экстренного выскаб-

ливания матки у больных внебольничным абортом без генерализации

септического процесса.

Лечение начальной стадли ОПН направлено на стабилизацию

гомеостаза, борьбу с инфекцией и восстановление нарушенных функ-

ций паренхиматозных органов.

Антибактериальная терапия проводится антибиотиками ши-

рокого спектра действия. Однако следует учитывать большое рас-

пространение антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов и

нарушение функции почек. Чаще всего применяются пенициллины,

цефалоспорины, тетрациклины, левомицетин.

Пенициллины обладают способностью полностью всасываться, быс-

тро создавать в крови максимальную концентрацию антибиотика, вы-

водиться преимущественно ночками. Они мало токсичны и хорошо пе-

реносятся больными. Однако при передозировке бензилпенициллина

возможно развитие нейротоксикоза, обусловленного кумуляцией анти-

биотика в организме. Полусинтетические пенициллины (оксациллин,

ампициллин, карбенициллин) выводятся преимущественно почками, но

при почечной недостаточности возможно участие внепочечных меха-

605

низмов очищения. Гемодиализ уменьшает концентрацию полу-

синтетических антибиотиков в крови в среднем на 35-70%.

Цефалоспорины (клофоран, фортум и др) обладают низкой ток-

сичностью, хорошо переносятся, быстро всасываются, создавая макси-

мальную концентрацию в крови через 30-60 мин. после введения. Вы-

водятся из организма преимущественно почками. Гемодиализ ускоряет

выведение этих антибиотиков из организма в среднем на 30-40%.

Тетрациклины при почечной недостаточности могут оказывать

гепатотоксическое и нефротоксическое действие. Гемодиализ суще-

ственно не влияет на скорость выведения тетрациклинов из организ-

ма. Тетрациклины назначают по 0,5-1 г в день. Больным ОПН эти

антибиотики нельзя вводить ежедневно, как это обычно делается при

неизмененной функции почек.

Левомицетин быстро всасывается из желудочно-кишечного трак-

та и выводится из организма в основном почками. Левомицетин не

обладает кумулятивными свойствами, малотоксичен. Суточная доза

может достигать 2 г. Препарат более целесообразно применять в ста-

дии восстановления диуреза.

С целью стабилизации гемодинамических показателей показано

проведение следующих мероприятий. 1) удаление очага инфекции на

фоне антибактериальной терапии; 2) применение стероидных гормонов

(гидрокортизон до 2 г в сутки) в течение 2-3 дней, после ликвидации яв-

лений шока гормоны полностью отменяют; 3) назначение препаратов,

увеличивающих объем циркулирующей крови и улучшающих микро-

циркуляцию: полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, концентрированная

плазма в разведении 1:3 (до 300-500 мл), 100-200 мл 20% раствора

альбумина, глюкозо-новокаиновая смесь (250 мл 10% раствора глюко-

зы, 250 мл 0,25% раствора новокаина и 5 ЕД инсулина). Количество

вводимой жидкости зависит от показателей артериального и централь-

ного венозного давления и в первые сутки может достигать 2-3 л; 4) пе-

реливание свежей одногруппной крови 200-400 мл; 5) введение сердеч-

ных средств (0,25 мл 0,05% раствора строфантина или 0,5 мл 0,06%

раствора коргликона 2 раза в сутки), антигистаминных препаратов (2

мл 1% раствора димедрола 2-3 раза в сутки), наркотиков (1 мл 2% ра-

створа промедола 2 раза в сутки), 5% раствор аскорбиновой кислоты

до 20 мл в сутки; 6) при внутрисосудистом гемолизе показано вливание

до 1500-2000 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия.

Мы отказались от обменных переливаний крови при септическом

аборте с внутрисосудистым гемолизом. После ликвидации очага инфек-

ции внутрисосудистый гемолиз обычно прекращался в течение 1-2 сут.

606

Гипоксию, вызванную резким уменьшением количества эрит-

роцитов вследствие гемолиза, удается купировать переливанием све-

жей крови в количестве 400-800 мл.

Особенностью лечебной тактики у больных ОПН после внеболь-

ничного аборта в стадии олигоанурии является борьба с уремией и

сепсисом. С целью уменьшения проявлений уремической интоксика-

ции мы применяем ранний программный гемодиализ, который предот-

вращает развитие тяжелой азотемии, гиперкалиемии, нарушений кис-

лотно-щелочного состояния крови, диспепсического синдрома. Об

антибактериальной терапии при сепсисе говорилось выше.

В.И.Кулаков и соавт. (1998) подчеркивают значение экстракорпо-

ральной детоксикации (плазмафереза, гемофильтрации, энтеросорбции)

в лечении акушерского сепсиса. Сущность сорбционных методов зак-

лючается в том, что детоксикационный эффект достигается путем про-

пускания биологических жидкостей (крови, плазмы, лимфы) через спе-

циальные сорбенты. Сорбция позволяет устранить критическую концен-

трацию токсических легандов массой от 500 до 1000 дальтон, обеспечи-

вая в первую очередь восстановление дезорганизованных энергетичес-

ких прои ссов, уровня цАМФ, предупреждает действие кислых лизосо-

мальных ферментов. Это обеспечивает не только поддержание функцио-

нальных резервов печени, но и других жизненно важных функций орга-

низма и предупреждает развитие необратимых изменений.

Для оценки эффективности лечения сепсиса показатели лей-

коцитоза крови пригодны мало, так как у всех больных независимо от

причины, вызвавшей ОПН, отмечается выраженный лейкоцитоз (до 40

000 и более) с преобладанием нейтрофилов (до 90-98%), сдвигом лей-

коцитарной формулы влево, лимфоцитопенией. Большее значение в

оценке динамики септического процесса у больных, которым был при-

менен программный гемодиализ, имеют степень белкового катаболиз-

ма, рост азотемии, гиперкалиемии. У 10% больных отмечался бурный

рост азотемии, гиперкалиемии, отсутствовала тенденция к восстанов-

лению диуреза. Подобная клиническая картина и лабораторные дан-

ные, характеризующиеся нарастанием азотемии, гиперкалиемией, ука-

зывают на наличие септического очага в организме больных. По-

скольку источником сепсиса является матка, мы считаем необходимым

у больных, имеющих такую симптоматику, производить повторное

выскабливание матки с целью ликвидации очага инфекции. После по-

вторного опорожнения матки мы наблюдали прекращение нарастания

азотемии, снижение гиперкалиемии, восстановление диуреза.

Таким образом, бурное развитие азотемии и гиперкалиемии у

больных, находящихся на программном гемодиализе, по нашему мне-

607

нию, прежде всего обусловлено выраженными воспалительными из-

менениями в матке и является показанием к повторному выскаблива-

нию матки, если нет необходимости в других хирургических вмеша-

тельствах. Лечение больных ОПН в стадии олигоанурии заключает-

ся в коррекции водно-электролитных и кислотно-щелочных наруше-

ний, в мероприятиях, направленных на улучшение функций сердеч-

но-сосудистой, дыхательной систем и деятельности паренхиматозных

органов, на очищение крови от азотистых шлаков, на ликвидацию и

профилактику инфекционных осложнений, на борьбу с анемией.

При олигурии достаточно часто применяется паранефральная ново-

каиновая блокада по Вишневскому, основанная на прерывании патоло-

гических импульсов, идущих от пораженных почек в центральную не-

рвную систему. Однако при развивающейся ОПН происходит выражен-

ный отек почечной ткани, почки значительно увеличиваются в разме-

рах, и введение раствора новокаина в паранефральную клетчатку под

давлением может привести к надрыву почечной ткани с массивным кро-

вотечением из паренхимы почек Остановить такое кровотечение быва-

ет крайне трудно. Мы наблюдали больную после кесарева сечения,

произведенного по поводу преждевременной отслойки нормально распо-

ложенной плаценты. Больной была сделана паранефральная блокада в

связи с олигурией. У женщины отмечалась быстро нарастающая ане-

мия, причем источник кровотечения был неясен. Больная умерла, и толь-

ко на вскрытии в правом паранефрии обнаружено около 2000 мл крови.

Мы считаем целесообразным исключить из лечебного арсенала у боль-

ных ОПН паранефральную блокаду и при необходимости вводить но-

вокаин внутривенно в виде глюкозо-новокаиновой смеси.

После стабилизации гемодинамических показателей с целью вос-

становления диуреза можно использовать осмотические диуретики и

натрийуретики с учетом функционального состояния почек.

Гестоз - одна из наиболее частых причин ОПН. Патофизиологичес-

кие изменения, возникающие у беременных при гестозе, характеризуют-

ся генерализованным спазмом мелких сосудов с нарушением микроцир-

куляции, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови,

гипоксией органов и тканей, гиповолемией, нарушением функций внут-

ренних органов, особенно почек и печени. Про1рессирующие функцио-

нальные нарушения приводят к морфологическим изменениям в парен-

химатозных органах. Морфологические изменения, происходящие в

почках при гестозе, вплоть до кортикального некроза, в первую оче-

редь касаются нарушений структуры клубочков, однако дегенератив-

ные процессы захватывают и эпителий извитых канальцев. В результа-

608

те развивается тяжелая почечная недостаточность. Изменения, проис-

ходящие в печени, характеризуются не только жировой дистрофией,

выраженной в различной степени, но отмечаются также и перифери-

ческие долевые геморрагические некрозы.

Столь тяжелые патофизиологические изменения в организме бере-

менной позволяют считать, что гестоз является пограничным с ОПН

состоянием. Даже незначительное кровотечение, вазомоторный кол-

лапс и другие патологические нарушения, возникающие на фоне тяже-

лого гестоза, могут привести к срыву компенсации и развитию ОПН.

Тяжесть гестоза, раннее его развитие на фоне экстрагенитальных

заболеваний, безуспешность консервативной терапии, слабость родо-

вой деятельности, гипотония мускулатуры матки, кровотечение в

последовом и раннем послеродовом периодах, преждевременная от-

слойка нормально расположенной плаценты - все это усугубляет тя-

жесть заболевания и способствует развитию ОПН.

Клинические и патоморфологические исследования позволяют

считать, что основной причиной развития ОПН при тяжелых формах

гестоза является острая сосудистая недостаточность, которая разви-

вается на фоне уже имевшихся сосудистых расстройств, сопровожда-

ющихся патологией микроциркуляции и внутрисосудистым наруше-

нием свертывающей и антисвертывающей систем.

Отрицательное влияние острой сосудистой недостаточности на

почки в дальнейшем поддерживается действием токсических ве-

ществ, существование которых обусловлено нарушением анти-

токсической и других функций печени. Гемоглобинемия и гемог-

лобинурия играют определенную роль в поддержании гемодинами-

ческих нарушений в почке. Выраженные изменения внутрипочечного

кровообращения приводят к морфологическим нарушениям канальце-

вого и клубочкового аппарата почек, т. е. к развитию ОПН.

Частыми осложнениями гестозов являются атоническое маточное

кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах и преж-

девременная отслойка нормально расположенной плаценты. Поэтому

целесообразно остановиться на тактике лечения острой почечной не-

достаточности у таких больных.

Начальный период заболевания характеризуется нарушением ге-

модинамики с развитием клинической картины шока, обусловленного

массивным маточным кровотечением или выраженной печеночной не-

достаточностью. Маточное кровотечение в последовом или раннем

послеродовом периоде (кровопотеря от 600 до 4000 мл) мы наблюдали

у 53,1% больных. Ведущими у них были симптомы геморрагического

609